Анкета ИП. - Экономикс-Банк

СВЕДЕНИЯ О КЛИЕНТЕ ИНДИВИДУАЛЬНОМ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕ,
ФИЗИЧЕСКОМ ЛИЦЕ, ЗАНИМАЮЩЕМСЯ В УСТАНОВЛЕННОМ
ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПОРЯДКЕ ЧАСТНОЙ
ПРАКТИКОЙ
Раздел 1. Заполняется Клиентом Банка
Индивидуальный предприниматель
Физическое лицо, занимающееся в установленном законодательством Российской Федерации порядке
частной практикой
Фамилия, имя отчество (при наличии
последнего)
Дата рождения
Место рождения
Гражданство *
* Если вы не являетесь гражданином Российской Федерации требуется заполнение дополнительных сведений
Имеете ли Вы одновременно с гражданством
Российской Федерации гражданство
иностранного государства?
Имеете ли Вы одновременно с гражданством
Российской Федерации вид на жительство в
иностранном государстве?
Реквизиты
документа,
удостоверяющего
личность: серия (при наличии) и номер
документа, дата выдачи документа, наименование
органа, выдавшего документ, и код подразделения
(при наличии)
Данные миграционной карты: номер карты, дата
начала срока пребывания и дата окончания срока
пребывания в Российской Федерации;
Данные документа, подтверждающего право
иностранного гражданина или лица без
гражданства на пребывание (проживание) в
Российской Федерации: наименование документа
(вид на жительство, виза, разрешение на
временное проживание, иной подтверждающий
документ), серия (если имеется) и номер
документа, дата начала срока действия права
пребывания (проживания) и дата окончания срока
действия права пребывания (проживания)
Адрес места жительства (регистрации) или
места пребывания
ИНН налогоплательщика
Сведения о регистрации в
качестве
индивидуального
предпринимателя
(ОГРНИП)
Вид предпринимательской деятельности (для
индивидуальных предпринимателей) (в том
числе производимые товары, выполняемые
работы, оказываемые услуги)
Да*
Нет
* Требуется заполнение дополнительных сведений (за исключением
гражданства государства – члена Таможенного союза)
Да*
Нет
* Требуется заполнение дополнительных сведений (за исключением
гражданства государства – члена Таможенного союза)
Сведения о лицензии на право осуществления
деятельности, подлежащей лицензированию:
вид, номер, дата выдачи лицензии; кем выдана;
срок действия; перечень видов лицензируемой
деятельности
Нет (отсутствует)
Наличие выгодоприобретателя
(лицо, к выгоде которого действует клиент, в том числе
на основании агентского договора, договоров
поручения, комиссии и доверительного управления или
иного основания):
Да (имеется)*
* Требуется предоставление подтверждающих документов и заполнение
дополнительных сведений (отдельно на каждого выгодоприобретателя)
Имеется. Располагаю сведениями о лицах, имеющих
Наличие бенефициарного владельца
(лицо, косвенно контролирующее действие возможность контролировать мои действия /оказывать прямое или
клиента, в т.ч. имеет возможность определять косвенное (через третьих лиц) влияние на мои решения*
___________________________________________________
решения, принимаемые клиентом)
(Ф.И.О.)
Отсутствует
* Требуется заполнение сведений о Бенефициарном владельце (отдельно на
каждого бенефициара)
Контактная информация (номер телефона,
факса, адрес электронной почты, почтовый адрес
(при наличии)
Представитель клиента (Лицо, при совершении
операции действующее от имени и в интересах или за
счет юридического лица, полномочия которого
основаны на доверенности, договоре, акте
уполномоченного государственного органа или органа
местного самоуправления, законе)
Сведения о платежном агенте:
Имеется*
Отсутствует
* Требуется заполнение дополнительных сведений
Подтверждаю, что осуществляю деятельность по приему
платежей от физических лиц как платежный агент
Не являюсь платежным агентом
Система налогообложения
Имеет ли счета открытые в сторонних банках
(при наличии указать наименование кредитной
организации):
ДА ____________________________________
(указать)
НЕТ
Почему КБ «Экономикс-Банк» (ООО)?








рекомендации партнеров
репутация и имидж банка на рынке
наличие контрагентов, находящихся на
обслуживании в КБ «Экономикс-Банк» (ООО)
требование головной организации
территориальная близость
реклама, СМИ




конкурентные тарифы
возможность эффективно управлять финансовыми
средствами
диверсификация своих рисков на банки
возможность установления долгосрочного сотрудничества
качество и культура обслуживания
другие причины (укажите)
Раздел 2. Заполняется Клиентом Банка однократно, при приеме на обслуживание или по запросу
Банка о предоставлении обновления нижеуказанных сведений
Сведения о целях установления и предполагаемом характере деловых отношений с Банком:
краткосрочный характер (менее 6 месяцев)
среднесрочный характер (до 1-го года)
долгосрочный характер (1 год и более)




безналичные расчеты в рублях
покупка/продажа валюты
международные расчеты
сдача наличных денег в кассу банка




ценные бумаги КБ «Экономикс-Банк» (ООО)
кредитование
лизинг
«зарплатный» проект



снятие наличных денег по чеку
система «Клиент-Банк»
размещение средств в депозит
 эквайринг
 документарные операции (гарантии, аккредитивы, инкассо)
иное (указать)
Сведения о планируемых операциях по расчетному счету в Банке:
количество операций (в месяц):
сумма операций:
Сведения о планируемых операциях по снятию денежных средств в наличной форме:
количество операций (в месяц):
сумма операций:
цели снятия:
Сведения о планируемых операциях по внесению денежных средств в наличной форме:
количество операций (в месяц):
сумма операций:
источники происхождения:
Сведения о планируемых операциях, связанных с переводами денежных средств в рамках
внешнеэкономической деятельности:
количество операций (в месяц):
сумма операций (в ин.валюте):
Виды договоров (контрактов), расчеты по которым планируется осуществлять через Банк:




договоры купли-продажи товаров;
 договоры купли-продажи недвижимости;
договоры об оказании услуг;
 договоры купли-продажи ценных бумаг;
договоры займов;
 договоры о выполнении работ;
договоры (агентские, комиссии, доверительного
 договоры аренды;
управления);
 иные (указать)_______________________________________
Планирует ли Вы осуществлять переводы денежных средств на счета лиц-нерезидентов, не являющихся
ДА
резидентами Республики Беларусь или Республики Казахстан и действующих в своих интересах или по
поручению третьих лиц (далее - контрагенты-нерезиденты), по заключенным с такими контрагентамиНЕТ
нерезидентами внешнеторговым договорам (контрактам), по которым ввоз товаров, ранее
приобретенных у резидентов Республики Беларусь или Республики Казахстан соответственно,
осуществляется с территории Республики Беларусь или Республики Казахстан, а в качестве
подтверждающих документов резиденты в уполномоченные банки представляют товарнотранспортные накладные (товарно-сопроводительные документы), оформленные грузоотправителями
Республики Беларусь или Республики Казахстан:
Мною подтверждается, что представленные сведения достоверны. Предоставляю КБ
«Экономикс-Банк» (ООО) проверить достоверность указанных сведений. Обязуюсь в течение 3 (трех)
рабочих дней с даты наступления соответствующего события уведомить КБ «Экономикс-Банк» (ООО)
о любых изменениях в предоставленной информации с предоставлением соответствующих документов.
Дата: «____» ___________ 20__г.
______________________________
(подпись)
МП (при наличии)
_____________________________
(Ф.И.О.)
«Сведения получены»:
«____»_________________20__г.
____________________________
(должность работника Банка)
__________________________/_________________________/
( подпись)
( Ф.И.О.)
Раздел 3. (заполняется работником Банка)
Уполномоченный работник Банка, заполнивший (обновивший) анкету в электронном виде
1. Проведена проверка:
2. Физические лица, признанные
Банком Бенефициарными
владельцами Клиента (ФИО)
 действительности паспорта гражданина Российской Федерации
на территории Российской Федерации;
 на причастность к терроризму.
 Бенефициарный владелец не выявлен. Бенефициарным
владельцем признано само физическое лицо;
 ________________________________________________________
3. Меры, принятые Банком в
целях выявления и
идентификации Бенифициарного
владельца, в том числе по
установлению в отношении их
сведений:
 сведения о Бенефициарном владельце клиента представлены
Клиентом;
 сведения о Бенефициарном владельце клиента представлены
Клиентом по запросу Банка;
 сведения о Бенефициарном владельце клиента получены Банком
в результате изучения учредительных и иных документов клиента;
 сведения о Бенефициарном владельце клиента получены Банком
на законных основаниях из других источников (указать):
___________________________________________________________
4. Основания для признания
Банком физического лица
Бенефициарным владельцем
Клиента
 физическое лицо имеет право (возможность) на основании
договора с клиентом оказывать прямое или косвенное (через 3-х лиц)
существенное влияние на решения, принимаемые клиентом:
 воздействует на принимаемые клиентом решения об
осуществлении сделок, несущих кредитный риск (о выдаче кредитов,
гарантий и т.д.);
 оказывает влияние на величину дохода клиента;
 иные формы (виды) контроля за действиями клиента (казать
какие): _________________________________________________
5. Бенефициарный владелец не
выявлен по следующим
обстоятельствам, обусловившим
невозможность выявления
Бенефициарного владельца:
 отсутствие сведений о Бенефициарном владельце в ответах на
направленный запрос клиенту, содержащий обращение о
предоставлении сведений, позволяющих идентифицировать
бенефициарных владельцев;
 отсутствие сведений о Бенефициарном владельце во внешних
доступных Банку на законных основаниях источниках;
 организационно-правовая форма собственности юридического
лица не предполагает наличие уставного капитала;
 клиент относится к типам лиц, в отношении которых в
соответствии с Федеральным законом № 115-ФЗ идентификация
Бенефициарного владельца не проводится;
 иные основания (указать) _________________________________
_________________________________________________/_______________________/
(должность)
(подпись)
«___»______________20__ г.
(Ф.И.О.)