Прошу предоставить разрешение на условно разрешенный вид

№ запроса
Орган, обрабатывающий запрос на
предоставление услуги
Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Полное наименование
индивидуального
предпринимателя1
ОГРНИП2
Документ, удостоверяющий личность заявителя
Вид
Серия
Выдан
Номер
Дата выдачи
Адрес регистрации заявителя /
Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя3
Индекс
Регион
Район
Населенный пункт
Улица
Дом
Корпус
Квартира
Индекс
Район
Улица
Дом
Адрес места жительства заявителя /
Почтовый адрес индивидуального предпринимателя4
Регион
Населенный пункт
Корпус
Квартира
Контактные
данные
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить разрешение на условно разрешенный вид использования
земельного участка или объекта капитального строительства (нужное подчеркнуть)
1. Сведения о земельном участке:
1.1. Площадь земельного участка ______________________________________ кв.м.
1.2. Вид права, на котором используется земельный участок ______________________
__________________________________________________________________________
(собственность, аренда, постоянное (бессрочное пользование и др.)
1.3. Ограничения использования и обременения земельного участка: ______________
11
1
Поле заполняется, если тип заявителя «Индивидуальный предприниматель»
2
Поле заполняется, если тип заявителя «Индивидуальный предприниматель»
3
Заголовок зависит от типа заявителя
4
Заголовок зависит от типа заявителя
_____________________________________________________________
1.4. Реквизиты документа, удостоверяющего право, на котором заявитель использует
земельный участок _______________________________________________
(название, номер, дата выдачи,
__________________________________________________________________________
выдавший орган)
1.5. Кадастровый номер _____________________________________________________
2. Сведения об объекте капитального строительства:
2.1. Кадастровый номер_____________________________________________________
3. Территориальная зона в соответствии с Правилами землепользования и застройки
__________________________________________________________________________
4. Условно разрешенный вид использования ___________________________________
__________________________________________________________________________
Представлены следующие документы
1
2
3
Место получения результата
предоставления услуги
Способ получения результата
Данные представителя (уполномоченного лица)
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)
Вид
Серия
Номер
Выдан
Дата выдачи
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)
Индекс
Регион
Район
Населенный пункт
Улица
Дом
Корпус
Квартира
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)
Индекс
Район
Улица
Регион
Населенный пункт
Дом
Корпус
Квартира
Контактные данные
Дата
Подпись/ФИО