Заявление - МОИ ДОКУМЕНТЫ» мо го «усинск»

№ запроса
Администрация МО ГО «Усинск»
Орган, обрабатывающий запрос на
предоставление услуги
Данные заявителя
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Документ, удостоверяющий личность заявителя
Вид
Серия
Выдан
Номер
Дата выдачи
Адрес регистрации заявителя
Регион
Населенный пункт
Индекс
Район
Улица
Дом
Корпус
Квартира
Адрес места жительства заявителя
Регион
Населенный пункт
Индекс
Район
Улица
Дом
Корпус
Квартира
Контактные
данные
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу включить меня,
,
(ф.и.о.)
в список граждан, имеющих право на получение социальных выплат для приобретения
жилья
.
(наименование мест (места), где желает приобрести жилое помещение)
Состав семьи:
супруга (супруг)
(ф.и.о., дата рождения)
проживает по адресу
,
дети:
,
(ф.и.о., дата рождения)
проживает по адресу
,
(ф.и.о., дата рождения)
проживает по адресу
.
Кроме того, со мной проживают:
,
(ф.и.о., дата рождения, степень родства)
.
(ф.и.о., дата рождения, степень родства)
В настоящее время я и члены моей семьи иных жилых помещений на территории
Российской Федерации (жилых помещений на территории Российской Федерации за
пределами районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей *) в собственности
не имеем (имеем, но нуждаемся в улучшении жилищных условий).
(ненужное зачеркнуть)
Сведения об иных жилых помещениях, находящихся в собственности (при их наличии):
Вид, общая
Реквизиты
Родственные
Фамилия, имя,
площадь (кв. м)
свидетельства
отношения лица,
отчество гражданина,
жилого помеще- о праве собственимеющего
подавшего заявление,
Почтовый адрес
ния, которым
ности, другого
№
жилые
члена его семьи,
местонахождения владеет граждадокумента,
п/п
помещения,
имеющих иное жилое
жилого помещения нин, подавший подтверждающего
с гражданином,
помещение
заявление,
право собственподавшим
в собственности
и (или) члены
ности на жилое
заявление
его семьи
помещение
1
2
3
Состою в очереди на улучшение жилищных условий с “
”
в
г.
.**
(место постановки на учет)
Представлены следующие документы
1
2
3
Для граждан, выезжающих из районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей.
Заполняется только гражданами, выехавшими из районов Крайнего Севера и приравненных к ним
местностей.
*
**
Место получения результата
предоставления услуги
Способ получения результата
Данные представителя (уполномоченного лица)
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)
Вид
Серия
Номер
Выдан
Дата выдачи
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)
Регион
Населенный пункт
Индекс
Район
Улица
Дом
Индекс
Район
Улица
Дом
Корпус
Квартира
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)
Регион
Населенный пункт
Корпус
Квартира
Контактные
данные
Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные в заявлении, влекут
отказ в постановке на учет граждан, имеющих право на получение социальных выплат для
приобретения жилья.
Дата
Подпись/ФИО