Заявление о передаче владельцу акций из доверительного

Приложение 1
к Положению о передаче Автономной
некоммерческой организацией
«Фонд защиты вкладчиков»
акций из доверительного управления
№
.
.
.
присваивается при регистрации заявления
.
В Автономную некоммерческую
организацию «Фонд защиты вкладчиков»
(АНО «ФЗВ) - доверительному
управляющему акциями
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
(полное наименование эмитента)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о передаче владельцу акций из доверительного управления Автономной некоммерческой
организации
«Фонд защиты вкладчиков»
___________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________,
(наименование владельца акций)
имеющий права на указанные ниже акции с номинальной стоимостью в иностранной валюте (далее –
Владелец и акции соответственно)
Вид, категория (тип)
Государственный
Номинальная
Количество, шт.
регистрационный номер
стоимость в
выпуска
иностранной
валюте
в соответствии с частью 2.5 статьи 14 Федерального закона от 2 апреля 2014 г. № 37-ФЗ «Об особенностях
функционирования финансовой системы Республики Крым и города федерального значения Севастополя на
переходный период» (далее – Закон № 37-ФЗ) просит АНО «ФЗВ» (далее – Фонд) передать Владельцу акции
эмитента с номинальной стоимостью в рублях, размещённые в доверительное управление Фонда.
Владелец акций в течение трех рабочих дней с даты получения от Фонда счета на оплату обязуется
возместить Фонду понесённые Фондом расходы по доверительному управлению акциями, расходы по
передаче акций Владельцу.
Владелец акций предоставляет Фонду согласие на обработку персональных данных, предоставленных
Владельцем в соответствии с Законом № 37-ФЗ и/или согласие на поручение обработки предоставленных
персональных данных другому лицу.
Сведения о Владельце (представителе Владельца) акций:
заполняется в случае, если Владелец - физическое лицо
_______________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество полностью)
именуемый(ая) в дальнейшем «Заявитель»,
число, месяц, год рождения «_____» _____________________ _______ г.
действующий документ, удостоверяющий личность
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
вид документа: паспорт или иной документ, удостоверяющий личность
серия _______________ номер ____________________ выдан «___» _________________ _____года
_______________________________________________________________________________________
наименование органа, выдавшего документ, код подразделения
адрес регистрации: __________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
почтовый индекс, город, населенный пункт, улица, дом, строение, корпус, квартира
адрес для почтовых уведомлений: __________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
почтовый индекс, город, населенный пункт, улица, дом, строение, корпус, квартира
2
заполняется в случае, если Владелец - индивидуальный предприниматель
_______________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
именуемый(ая) в дальнейшем «Заявитель»
число, месяц, год рождения «_____» _____________________ _______ г.
действующий документ, удостоверяющий личность
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
вид документа: паспорт или иной документ, удостоверяющий личность
серия _______________ номер ____________________ выдан «___» _________________ _____года
_______________________________________________________________________________________
наименование органа, выдавшего документ, код подразделения
серия, номер свидетельства о регистрации ______________________________
дата выдачи «_____» _______________ ________ г.
наименование выдавшего органа __________________________________________________________,
адрес места жительства: __________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
почтовый индекс, город, населенный пункт, улица, дом, строение, корпус, квартира
адрес для почтовых уведомлений: __________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
почтовый индекс, город, населенный пункт, улица, дом, строение, корпус, квартира
Заполняется в случае, если Владелец - организация
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
(наименование и организационно-правовая форма юридического лица)
именуемое в дальнейшем «Заявитель»,
серия, номер свидетельства о регистрации (ОГРН) ____________________________________________
дата выдачи «____» _______________ ______________ г.
наименование выдавшего органа ___________________________________________________________
адрес местонахождения: __________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
почтовый индекс, город, населенный пункт, улица, дом, строение, корпус, квартира
адрес для почтовых уведомлений: __________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
почтовый индекс, город, населенный пункт, улица, дом, строение, корпус, квартира
Представитель Заявителя1______________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
Документ, удостоверяющий личность ____________________________________________________
серия _______________ номер ____________________ выдан «___» _________________ _____г.
_____________________________________________________________________________________
наименование органа, выдавшего документ, код подразделения
Документ(ы), подтверждающий(ие) полномочия представителя Заявителя
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
(название и реквизиты документа)
Контактный телефон: _______________________________________________________________________
Адрес электронной почты: ___________________________________________________________________
1 Заполняется в случае подачи документов заявителем, являющимся представителем или наследником владельца
акций.
В случае подачи заявления по доверенности, выданной юридическому лицу, указываются данные доверенности, а
также данные документа, подтверждающего полномочия представителя юридического лица.
Прошу денежные средства (при их наличии),3полученные Фондом как – доверительным
управляющим акциями от осуществления прав, закрепленных акциями, перечислить по следующим
реквизитам:
Наименование банка___________________________________________________________________________
БИК _______________________ Идентификационный номер банка (ИНН)__________________________
Корреспондентский счет _______________________________________________________________________
Наименование отделения банка _________________________________________________________________
Расчетный счет _______________________________________________________________________________
Документы2, прилагаемые к Заявлению:
Документы, удостоверяющие личность и
полномочия Заявителя
Оригинал; копия,
удостоверенная
нотариально; копия,
заверенная судом; копия,
заверенная
регистрирующим органом
или уполномоченным
лицом Фонда
Количество
листов
Паспорт или иной документ, удостоверяющий
личность лица, подписавшего заявление
Паспорт или иной документ, удостоверяющий
личность Владельца
Документ, удостоверяющий полномочия
представителя Заявителя
Иной документ, удостоверяющий личность и
полномочия Заявителя, в том числе свидетельство о
праве на наследство, судебные акты и др.
Свидетельство о государственной регистрации
юридического лица
Свидетельство о государственной регистрации
индивидуального предпринимателя
Учредительный документ юридического лица
(с изменениями и дополнениями)
Выписка из ЕГРЮЛ, выданная не ранее одного месяца
до подачи заявления
Выписка из документа, подтверждающего назначение
(избрание) лица, имеющего право действовать от
имени юридического лица без доверенности
Количество
листов
Документы, подтверждающие права на акции с
номинальной стоимостью в иностранной валюте
Решение суда, подтверждающее право на акции
Выписка из реестра акционеров
Выписка по счету ДЕПО
Иные документы, подтверждающие права на акции
(указать наименование)
Общее количество листов в заявлении и прилагаемых документах ________________
_____________________________
подпись заявителя
«___» _______________ 201__ г.
дата подписания заявления
Заявление и документы
проверил и принял
Ф.И.О., должность уполномоченного лица Фонда, принявшего
заявление и документы
«____» _____________ 201___г.
2 Отметить «V» в левом окошке, в правом - указать количество
Подпись
4