Заявление №_______о заключении договора № ________ об оказании услуг телефонной связи Оператор связи ЗАО «РАТЕКОМ» Юр. адрес: Московская обл., Ногинский район, г.Черноголовка, Школьный бульвар 1а. Фактический адрес: Московская обл., Ногинский район, г.Черноголовка, Школьный бульвар, 20, а/я 37 1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________________________________________________ 2. Адрес прописки______________________________________________________________________________________ 3. Жилое помещение, подлежащее телефонизации, адрес _______________________________________________________________________________________________________ (отдельная квартира, коммунальная квартира, частный дом и т.п.) 4. Документы, подтверждающие право заявителя на данную жилую площадь_______________________________________________________________________________________________ (договор найма поднайма, свидетельство о праве собственности) 5. Наличие регистрации по месту жительства _паспорт____________________________________________________ __________дата рождения_______________место рождения__________________________________________________ (паспортные данные или данные иного документа, оформленного в установленном порядке и подтверждающего личность заявителя) 6. Наличие льгот у заявителя и лиц, совместно с ним проживающих и зарегистрированных по месту жительства на данной жилой площади или являющихся собственниками данного жилого помещения наравне с заявителем __________________________________________________________________________________________________ (льготная категория, номер документа, подтверждающего льготы, кем и когда выдан документ) ОБОРОТНАЯ СТОРОНА 7. Просьба заявителя о рассмотрении возможности заключения услуг телефонной связи Прошу установить телефонный номер по адресу: - Телефонный аппарат, факс, модем. (указать тип абонентского устройства, которое заявитель намерен использовать для получения услуг телефонной связи) -Предоставление возможности доступа к услугам междугородней и международной сети (да/нет) -Справочник ЗАО «РАТЕКОМ», справочник сети г. Черноголовка, включать/ не включать (включение в справочные данные, нужное подчеркнуть) _______________________ (подпись заявителя) _______________________ (дата подачи заявления) Служебные отметки оператора связи Заявление принято к рассмотрению _____________________________________________________________________________________________________ (дата принятия заявления и регистрационный номер) Решение оператора связи о возможности заключения с заявителем договора об оказании услуг телефонной связи _____________________________________________________________________________________________________ (суть принятого решения) _____________________________________________________________________________________________________ О принятом решении сообщено заявителю ___________________________________________________________________ (дата сообщения) ____________________________________________________________________________________________________ (подпись должностного лица оператора связи)