ponimanie_i_lechenie_samoagressii

Понимание и лечение самоагрессии
Автор Стивен М. Эдельсон, кандидат наук
Самоагрессия – это один из самых разрушительных видов поведения людей с нарушениями
развития. К самым распространенным проявлениям такого поведения относятся: битье
головой, кусание рук, чрезмерное расчесывание и царапанье собственного тела. Существует
множество возможных причин самоагрессии – от биохимических до социальных. В этой работе
рассматриваются многие из причин самоагрессии и предлагаются возможные меры в
зависимости от причины такого поведения.
Функциональный анализ
Прежде всего, функциональный анализ нужно проводить для того, чтобы составить подробное
описание самоагрессивного поведения индивида и определить возможную взаимосвязь
между поведением и его/ее физическим и социальным окружением (см. Уэкер, Нортуп и
Ламберт, 1997 г.). Информация, полученная в результате функционального анализа, должна
включать сведения: Кто присутствовал? Что происходило до, во время и после приступа
самоагрессии? Когда это случилось? Где это случилось? Будем надеяться, что ответы на эти
вопросы позволят определить причину(ы) самоагрессии.
До сбора данных очень важно выделить тот тип поведения, который нас интересует. Основным
объектом функционального анализа должно быть определенное действие (например, кусание
запястий), а не тип поведения (например, самоагрессия). Если несколько типов
самоагрессивного поведения объединить в один общий вид, будет сложно определить
причины каждого конкретного действия. Например, если ребенок кусает свои запястья и
сильно расчесывает себя, причины каждого из этих действий могут быть разными (см.
Эдельсон, Таубман и Ловаас, 1983 г.). Кусание запястий может быть реакцией на
разочарование, тогда как сильное расчесывание может оказаться самостимуляцией.
Во время сбора данных нужно зафиксировать главные параметры самоагрессивного
поведения, такие как частота, продолжительность и интенсивность. Данные также должны
включать информацию о физическом и социальном окружении пациента. Физическое
окружение включает: обстановку (например, классная комната, кафе, игровая площадка),
освещение (естественный свет, флуоресцентное освещение, лампы накаливания) и звуки
(например, работающая газонокосилка, крик другого ребенка). Кроме того, нужно записать
имена (или обозначения) всех лиц, находившихся в пределах физического окружения, таких
как учителя, родители, обслуживающий персонал, посетители и студенты/пациенты. Прочие
факторы, которые нужно записать, - это время суток и день недели.
Физиологические причины самоагрессивного поведения
Биохимические
Некоторые исследователи предполагают, что уровень определенных нейротрансмиттеров
ассоциируется с самоагрессией. Бета-эндорфины - это эндогенные опиатные соединения,
содержащиеся в мозге, а самоагрессия может повышать продукцию и/или выделение
эндорфинов. В результате индивид испытывает состояние, подобное анестезии, и, по всей
видимости, не чувствует боли при самоагрессии (Сандман и др., 1983 г.). Более того,
выделение эндорфинов может вызывать у пациента состояние, подобное эйфории. Такое
объяснение подтверждается исследованиями, которые доказали, что лекарство, блокирующее
окончания опиатных рецепторов (например, налтрексон или налоксон), эффективно уменьшает
число эпизодов самоагрессии (Герман и др., 1989 г.).
Исследования лабораторных животных, также как и исследования, в которых лекарства
назначались людям, подтверждают, что низкий уровень серотонина или высокий уровень
допамина ассоциируется с самоагрессией (ДиЧиара и др., 1971 г.; Мюллер и Ниган, 1982 г.). В
своем исследовании разнородной выборки лиц с умственной отсталостью Гринберг и Колеман
(1976 г.) назначали лекарства, такие как резерпин и хлорпромазин, для снижения уровня
серотонина. Эти исследователи наблюдали сильное увеличение случаев как агрессий, так и
самоагрессий. Как показывает опыт, лекарства, повышающие уровень допамина, такие как
амфетамины и апоморфин, увеличивают число случаев самоагрессии (Мюллер и Ниган, 1982 г.;
Мюллер и др., 1982 г.).
Особый интерес представляет исследование Колемана (1994 г.) группы аутичных детей с
низким содержанием кальция (т.е. гипокальцинурией). Они часто терли глаза. После введения
дополнительного кальция такое поведение заметно уменьшилось. Кроме этого, улучшились
речевые навыки.
Что искать? Если самоагрессия ассоциируется с биохимическими нарушениями, связь между
физическим/социальным окружением индивида и самоагрессией может быть незначительной
или отсутствовать вовсе. Таким образом, данное поведение может возникать в разных
ситуациях и в окружении разных людей. При этом самоагрессия реже возникает в ситуациях, в
которых поведение человека несовместимо с самоагрессией, например, во время еды, игры
или работы над заданием.
Вмешательство. Для нормализации биохимии индивида можно предпринять медицинские
мероприятия или ввести натуропатию. Хотя для повышения уровня серотонина или снижения
уровня допамина часто используются сильнодействующие лекарства, Институт изучения
аутизма в Сан-Диего располагает отзывами тысяч родителей, которые вводили своим детям
витамин В6, кальций и/или диметилглицин. Эти родители часто наблюдали резкое
уменьшение, а в некоторых случаях – полное прекращение самоагрессии. Кроме того,
родители сообщали о сокращении числа случаев самоагрессии через некоторое время после
ввода диеты, например безглютеновой безказеиновой, или выведения из рациона
определенных продуктов, на которые у ребенка наблюдалась аллергическая реакция.
Судороги
Агрессивное поведение часто ассоциируется с судорожной активностью в лобных и височных
долях (Гедие, 1989 г.; Гедие, 1992 г.). К поведению, которое часто ассоциируется с судорожной
активностью, относится: битье головой, хлопанье по ушам и/или голове, кусание рук, битье по
подбородку, расчесывание лица или рук и в некоторых случаях обхватывание коленей руками.
Поскольку такое поведение возникает непроизвольно, некоторые из таких индивидов
стремятся к определенного рода самоограничению (например, в тот момент, когда их руки
удерживаются или связаны). Судороги могут начаться или стать более заметными в период
полового созревания, возможно, из-за гормональных изменений в организме.
Что искать? Поскольку самоагрессия, вызванная судорогами, возникает непроизвольно, можно
и не заметить связи между поведением человека и его/ее внешней средой. Тем не менее,
поскольку стресс может послужить причиной судорог, взаимосвязь между внешними стресс-
факторами и самоагрессией может существовать. К таким факторам можно отнести слишком
большое количество физических раздражителей (например, свет, шум) и/или социальных
стимулов (например, выговор, просьбы). Продукты питания также могут вызывать судороги
(Рапп, 1991 г.). Если такое поведение появилось или усилилось в период полового созревания,
нельзя исключить наличие судорожной активности, в этом случае пациенту рекомендуется
сделать ЭЭГ.
Вмешательство. Хотя для устранения судорожной активности применяются лекарства, они
зачастую имеют отрицательные побочные эффекты. Существует достаточно подтверждений
того, что диметилглицин снижает судорожную активность без негативных побочных эффектов
(Гаскон и др., 1989 г.; Роуч и Карлин, 1982 г.).
Генетические
Самоагрессия также часто встречается при генетических нарушениях, таких как синдром ЛешНигана, синдром ломкой Х-хромосомы и синдром Корнелии де Ланге. Поскольку эти
генетические заболевания сопровождаются определенным типом структурных повреждений
и/или биохимических дисфункций, такие нарушения также могут приводить к самоагрессии.
Что искать? Лица с синдромом Леш-Нигана часто кусают область вокруг рта, а также пальцы;
лица с синдромом ломкой Х-хромосомы часто кусают себя (включая губы и пальцы); лица с
синдромом Корнелии де Ланге часто кусают себя и бьют по лицу.
Вмешательство. Биохимическое вмешательство, такое как ввод натуропатии и лекарств,
очевидно, является наилучшим лечением для таких пациентов. Возможно, эффективными
окажутся и другие мероприятия, описанные в данной работе. Например, при помощи
модификации поведения можно отучить человека от такого поведения.
Активация (возбуждение)
Часто высказывались предположения, что уровень активации индивида напрямую связан с
самоагрессией. Исследователи предположили, что самоагрессия может повышать или
уменьшать уровень активации человека. Теория низкой активации говорит о том, что
некоторые лица имеют низкий уровень возбуждения (активации), а самоагрессия позволяет
повысить его (Эдельсон, 1984 г.; Баумейстер и Роллингз, 1976 г.). В этом случае самоагрессия
считается крайней формой самостимуляции. И наоборот, согласно теории высокой активации,
некоторые лица испытывают крайне сильное возбуждение (например, волнение,
беспокойство) и прибегают к самоагрессии, чтобы снизить этот уровень. То есть, такое
поведение позволяет снять напряжение и/или беспокойство. Высокая активация может быть
вызвана внутренними физиологическими нарушениями и/или быть реакцией на внешние
раздражители. Уменьшение активации может приносить приятные ощущения, поэтому
индивид проявляет самоагрессию в тех ситуациях, когда сталкивается с раздражителями,
вызывающими ее (Романчук, 1986 г.).
Что искать? Если следовать теории низкой активации, самоагрессия наблюдается в ситуациях,
когда пациенту скучно и/или он не занят стимулирующей деятельностью. Согласно теории
высокой активации, самоагрессия наблюдается в ситуациях, провоцирующих ее, таких как
слишком шумное или светлое помещение. К сильным раздражителям также можно отнести и
социальное взаимодействие.
Вмешательство. Если у индивида низкий уровень активации, можно попробовать повысить его
загруженность какой-либо деятельностью. К примеру, можно выполнить комплекс упражнений
(скажем, на велосипедном тренажере). Если уровень активации индивида высок,
рекомендуется принять меры для снижения его/ее уровня активации, лучше всего до того, как
начнется самоагрессия. К ним относятся: техника релаксации (Каутела и Гроден, 1978 г.),
глубокое давление (Эдельсон и др., 1998 г.), вестибулярная стимуляция (Кинг, 1991 г.) и/или
устранение пациента из провоцирующей среды. Для снижения активации также можно
использовать физические упражнения.
Боль
Еще одной причиной битья головой может быть попытка заглушить боль, например,
вызванную инфекцией в среднем ухе, или головную боль (де Лиссовой, 1963 г.; Гуалтиери,
1989 г.). Все больше подтверждений находит тот факт, что боль из-за желудочно-кишечных
проблем, таких как рефлюкс или вздутие, может сопровождаться самоагрессией. Кроме того,
некоторые лица, страдающие аутизмом, сообщали, что им причиняют боль некоторые звуки,
например, плач ребенка или звук работающего пылесоса. Во всех этих случаях самоагрессия
может приводить к выработке бета-эндорфинов, заглушающих боль. И наоборот, такие
индивиды могут пытаться «перебить» боль. В этом случае стимуляция одной части тела (в
данном случае путем причинения боли самому себе) может снизить или притупить боль в
другой части тела.
Что искать? Самоагрессия может возникать спонтанно. В те дни, когда у индивида
наблюдаются приступы самоагрессии, может казаться, что он заболевает или что ему больно.
Нужно изучить истории болезни членов его семьи и проверить, нет ли у кого-то в семье частых
мигреней. Желательно проверить уши пациента и измерить температуру, чтобы убедиться, что
у него нет заболеваний среднего уха.
Вмешательство. У многих детей потребление молочных продуктов часто ассоциируется с
ушными инфекциями. Определенные продукты в рационе индивида могут вызывать головные
боли. Кроме того, дефицит магния часто ассоциируется с повышенной чувствительностью к
звукам. Магний в виде добавок абсолютно безопасен и позволяет снизить чувствительность
некоторых индивидов к звукам. Рекомендуемая дозировка – это 3-4 миллиграмма на 10
фунтов веса в сутки. Доказано, что аудиоинтеграция также снижает чувствительность к звукам
(Римланд и Эдельсон, 1994 г.)
Сенсорные
Чрезмерное растирание или расчесывание собственного тела может быть крайней формой
самостимуляции. Индивид может не получать нормального объема физических ощущений и в
результате он начинает царапать свою кожу, чтобы получить физические ощущения или
повысить степень активации (Эдельсон, 1984 г.).
Что искать? Кажется, что человек не чувствует боль и, возможно, прикосновение. Такое
поведение может быть менее выраженным, если индивид чем-то занят (например, играет,
работает над заданием), потому что его/ее внимание не обращено на собственное тело.
Вмешательство. Индивиду можно порекомендовать мягкие формы физической стимуляции тех
частей тела, которые он/она усиленно трет или чешет. Можно использовать вибромассажер,
растирать кожу жесткими предметами (например, сухими бобами или макаронами), а также
щеткой. Кроме того, как показывает практика, если на ту часть тела, которая больше всего
подвергается расчесыванию, нанести местный анестетик, то самоагрессия уменьшится.
Расстройство, разочарование
Обслуживающий персонал и родители часто сообщают о том, что приступы самоагрессии
ребенка возникают тогда, когда он расстраивается. Это вполне соответствует модели
«расстройства и агрессии», предложенной Доллардом и его коллегами (1939 г.). К самым
распространенным сценариям относятся следующие: индивид со слабо развитыми навыками
общения расстраивается из-за того, что не понимает обращенной к нему/ней речи (слабо
развитые навыки восприятия речи), или потому, что окружающие не понимают, что он
говорит/требует, или же индивид с хорошо развитыми навыками общения не получает
желаемого. Эти причины более подробно рассматриваются в следующем разделе.
Социальные причины
Общение
Проблемы в общении часто сопровождаются самоагрессией. Если у индивида плохо развиты
навыки восприятия речи или ее активного использования, это может расстроить его и стать
причиной самоагрессии.
Что искать? Когда у индивида плохо развиты навыки восприятия речи, общение становится
проблематичным, если агрессия возникает после того, как кто-то скажет что-нибудь ему/ей.
Кроме того, если навыки активного использования речи также развиты слабо, самоагрессия
может появляться после того, как индивид сделает попытку к общению, например, при
помощи жеста, но при этом окружающие не поймут его/ее или не отреагируют должным
образом.
Вмешательство. Что касается активной речи, такие лица должны пройти курс обучения
навыкам функционального общения (Даер и Ларссон, 1997 г.). Что касается навыков
восприятия речи, у пациента может быть хроническое заболевание (например, постоянная
головная боль, тошнота), из-за чего он не может сконцентрировать внимание на том, что
говорится. Это может быть вызвано повышенной чувствительностью к определенным
продуктам. Кроме того, как показывает опыт, аудиоинтеграция способствует улучшению
навыков восприятия речи в результате лучшего получения информации из долговременной
памяти (Эдельсон и др., 1999 г.).
Социальное внимание
Большое число исследований посвящено социальным аспектам самоагрессии. Ловаас и его
коллеги смогли контролировать частоту приступов самоагрессии путем управления
социальными последствиями (Ловаас и др., 1965 г., Ловаас и Симмонс, 1969 г.). По сути,
положительное внимание может повысить частоту приступов самоагрессии (например,
положительное подкрепление), тогда как игнорирование такого поведения (т.е. исправление)
может снизить его частоту.
Что искать? После эпизода самоагрессии проанализируйте, каким образом обслуживающий
персонал реагирует на индивида и реагирует ли вообще. Такое внимание может быть
позитивным (например, «Что ты хочешь?») или негативным («Не делай этого»). Обратите
внимание, что индивид может воспринять негативное внимание как позитивное и,
следовательно, это послужит положительным подкреплением такого поведения.
Вмешательство. Если индивид хочет получить внимание после такого поведения, особенно,
если это внимание позитивное, окружающие должны сделать все, чтобы проигнорировать
данное поведение. Если это невозможно из-за того, что индивид может поранить себя,
обслуживающий персонал должен свести контакт с индивидом к минимуму и сохранять
нейтральное выражение лица (ни одобрительное, ни неодобрительное).
Очень важно быть последовательным, поскольку такое поведение будет продолжаться все
время, пока индивид будет получать подкрепление (т.е. внимание) за данное поведение, даже
периодически. На самом деле, поведение будет более устойчивым и труднее поддаваться
исправлению, если будет моментально подкрепляться. Поскольку такие индивиды хотят
получить внимание, что вполне нормально для большинства людей, они должны получить
внимание, но оно не должно зависеть от самоагрессии. Например, обслуживающий должен
уделять внимание индивиду, когда он/она не ведет себя агрессивно (например, позитивное
внимание за каждые 10 минут отсутствия самоагрессий). Существует большое число стратегий
и схем, которым можно следовать, чтобы уделить внимание пациенту (например,
дифференцированное поощрение других типов поведения).
Получение желаемого
Еще одна причина агрессивного поведения пациента – это получение желаемого предмета или
события (Дюран, 1986 г., Дюран и Кремминс, 1988 г.). Например, индивид может хотеть что-то
и, не получив этого, впасть в самоагрессию. В дополнение к этому такое поведение может
подкрепляться положительно, если индивид периодически будет получать желаемый предмет
или событие. Результат исследования Маисто и др. (1978 г.) говорит о том, что 33% лиц
испытывали приступ самоагрессии потому, что они «хотели чего-то».
Что искать? Приступ самоагрессии обычно начинается после того, как человек просит что-то и
не получает этого. Иногда индивид действительно получает то, что хотел, во время или вскоре
после приступа самоагрессии.
Вмешательство. В этой ситуации лица, ухаживающие за индивидом, не должны давать ему
ничего во время или после эпизода самоагрессии. Важно быть последовательным, так как
данное поведение будет повторяться, даже если индивид будет получать желаемое лишь
изредка. (См. предыдущее обсуждение периодических подкреплений). Кроме того, можно
начать программу модификации поведения и обучить пациента просьбам, чтобы он мог
получить то, что хочет, но это должно происходить систематически в контролируемой
обстановке при отсутствии агрессии (например, предоставляя индивиду возможность сделать
это в разное время суток).
Уклонение/ прекращение
Некоторые индивиды прибегают к самоагрессии, чтобы избежать нежелательного социального
взаимодействия (Карр и др., 1976 г., Эдельсон и др., 1983 г.). Приступ самоагрессии может
начаться прямо перед социальным взаимодействием; таким образом индивид может избежать
социального взаимодействия до того, как оно возникнет. Или же, индивид может прибегнуть к
самоагрессии, чтобы избежать или прекратить социальное взаимодействие, которое уже
началось. Например, индивида могут попросить сделать что-то (например, покинуть игровую
зону), и если он/она не хочет починяться, то может прибегнуть к самоагрессии. Вследствие
этого первоначальная просьба будет забыта или проигнорирована, а все внимание будет
обращено на прекращение такого поведения.
Что искать? В ситуации «уклонения», индивид может начать самоагрессию вскоре после того,
как кто-то войдет в комнату или подойдет к нему. В ситуации «прекращения» индивид может
прибегнуть к самоагрессии во время социального взаимодействия. Просьбы или требования
обслуживающего персонала часто игнорируются после начала приступа самоагрессии.
Вмешательство. В этой ситуации важно, чтобы обслуживающий персонал добился выполнения
своей просьбы или требования к индивиду. Если у индивида начинается приступ самоагрессии,
присматривающее за ним лицо может продолжать выдвигать требование в течение такого
приступа; или же обслуживающий персонал может добиться прекращения такого поведения,
но затем снова обратиться с просьбой и делать это до тех пор, пока индивид ее не выполнит.
Заключительные замечания
Важно понимать, что причины самоагрессии могут быть разными. Эдельсон и др. (1983 г.)
установил три разных типа самоагрессии, которые могут встречаться у одного индивида.
Пациента наблюдали в течение пяти часов, при этом все причины и следствия самоагрессии
фиксировались. Пациент бился головой о колено, а затем получал внимание; пациент щипал
свой живот, после чего обслуживающий персонал просил его сделать что-то; пациент кусал
запястье после того, как он просил что-то, но не получал желаемого.
Кроме того, одна и та же форма самоагрессии может выполнять несколько функций.
Например, пациент может кусать запястье, когда он не умеет выразить свою просьбу и когда он
не получает желаемого.
В некоторых случаях при проведении функционального анализа причины приступов
самоагрессии могут и не быть очевидными. Возможные причины такого поведения,
определенные в результате наблюдений, нужно расположить в порядке убывания их
вероятности, от самой вероятной до наименее вероятной. При помощи такой схемы можно
определить порядок выполнения разных методов вмешательства.
Кроме того, исследования доказывают, что отрицательное подкрепление (т.е. наказание)
может существенно снизить или полностью устранить самоагрессию, если обучить человека
сдерживать такое поведение. Если поведение сильно укоренилось и многочисленные попытки
избавиться от него ни к чему не привели, можно рассмотреть вопрос о применении
отрицательного подкрепления для прекращения такого поведения. Доказано, что зрительное
экранирование (т.е. помещение белой ткани или листа белой бумаги перед лицом индивида)
достаточно эффективно снижает такие тяжелые проявления, как самоагрессия и агрессия
(Джонс и др., 1991 г.). К другим формам отрицательного подкрепления относятся: введение в
рот небольшого количества лимонного сока, разбрызгивание воды в лицо пациента,
запрокидывание пациента на спину, а в некоторых случаях - использование слабого
электрического разряда. Использовать стратегию отрицательных подкреплений следует с
большой осторожностью. Например, нужно быть последовательным, необходима
генерализация в разных обстановках и с участием разных обслуживающих лиц, кроме того,
необходимо предусмотреть предохранительные приспособления для защиты персонала от
возможного нападения.
Внимательно изучив поведение индивида, можно сделать обоснованный вывод относительно
наиболее подходящего метода вмешательства. Такая стратегия значительно лучше, чем метод
проб и ошибок. Любое поведение, даже самоагрессию, в большинстве случаев можно
контролировать.
Переводчик Толстоухова М. И.