Rabochaya tetrad dlya samostoyatelnoy rabotyi studentov
реклама
Государственное автономное профессиональное образовательное учреждение Республики Башкортостан «Бирский медико-фармацевтический колледж» Рабочая тетрадь для самостоятельной работы студентов ПМ. 01 МДК.01.01 Здоровый человек и его окружение Раздел 1 Здоровый ребенок Тема: Недоношенный новорожденный. Уход за недоношенным новорожденным. специальность 34.02.01 Сестринское дело Составитель: Колонских Е.Г., преподаватель ГАПОУ РБ «Бирский медико-фармацевтический» 2015 Методическая разработка рассмотрена и одобрена на заседании цикловой комиссии профессиональных модулей специальности Сестринское дело Протокол № 3 от «25» ноября 2015г _________________ Председатель ЦМК Ю.П. Зорина Составлена в соответствии с требованиями ФГОС СПО по специальности 31.02.01 Сестринское дело, утвержденным приказом Министерства образования и науки РФ от 12 мая 2014 года № 502 _____________________________ Зам. директора по учебной работе Т.Г.Зотова Автор: Е.Г. Колонских, преподаватель ГАПОУ РБ «Бирский медико-фармацевтический колледж» Рецензенты: 1. И.С. Балякова, кандидат педагогических наук, председатель цикловой методической комиссии профессиональных модулей специальности Акушерское дело ГАПОУ РБ «Бирский медико-фармацевтический колледж» 2. Э. Х. Аюпова, врач высшей квалификационной категории, заведующий детским отделением ГБУЗ РБ Бирская ЦРБ 2 Пояснительная записка Рабочая тетрадь по выполнению самостоятельной работы при изучении ПМ. 01 МДК.01.01 Здоровый человек и его окружение предназначена в помощь студентам для успешного усвоения лекционного материала и для подготовки к последующим занятиям, развивающим и закрепляющим знания, полученные на данном занятии. Рабочая тетрадь составлена в соответствии ФГОС СПО специальности 34.02.01 Сестринское дело и соответствует рабочей программе ПМ. 01 МДК.01.01 Здоровый человек и его окружение. В соответствие с требованиями к результатам освоения профессиональной программы медицинская сестра должна обладать профессиональными компетенциями, соответствующему виду деятельности Проведение профилактических мероприятий: ПК 1.1. Проводить мероприятия по сохранению и укреплению здоровья населения, пациента и его окружения. ПК 1.2. Проводить санитарно-гигиеническое воспитание населения. ПК 1.3. Участвовать в проведении профилактики инфекционных и неинфекционных заболеваний. В результате изучения МДК.01.01 Здоровый человек и его окружение Раздел Здоровый ребенок студент должен: иметь практический опыт: - проведения профилактических мероприятий при осуществлении сестринского ухода; уметь: - проводить и осуществлять оздоровительные и профилактические мероприятия; - консультировать по вопросам рационального и диетического питания; - организовывать мероприятия по проведению диспансеризации; знать: - современные представления о здоровье в разные возрастные периоды, возможные факторы, влияющие на здоровье, направления сестринской деятельности по сохранению здоровья; основы иммунопрофилактики различных групп населения; принципы рационального и диетического питания. Данная рабочая тетрадь способствует развитию познавательной и мыслительной деятельности, развивает умения самостоятельно находить правильные ответы на вопросы, выделять главное из представленной преподавателем информации. Использование методических указаний при выполнении самостоятельной работы делает ее более точной, понятной, рациональной. 3 Задания составлены в лаконичной форме, что позволит студентам четко осознать поставленные перед ними задачи. К каждому заданию в тестовой форме и контрольным задачам приведены эталоны ответов, что позволит студентам провести контроль усвоенного материала и обучит их строить ответ в соответствии с современными требованиями. 4 Актуальность рабочей тетради Недоношенность является одной из основных причин смертности среди новорожденных. У выживших недоношенных детей наблюдается значительно повышенная вероятность развития острого или хронического заболевания и различных неврологических нарушений в старшем возрасте. Эти факты заставляют отнестись к эпидемиологии недоношенности как к проблеме исключительной важности. Статистика свидетельствует о несоразмерно высоком количестве недоношенных детей в общем числе выживших новорожденных, которые страдают физической, интеллектуальной и эмоциональной неполноценностью. Недоношенность приводит к возникновению этических проблем, связанных со стоимостью и действенностью лечения, взаимоотношениями в семье, затруднениями при обучении и дальнейшем трудоустройстве. Все это дает основание считать, что недоношенность является не только медицинской, но и серьезной социальной проблемой. Термин «недоношенные дети» принят в 1929 году и признан во всем мире. Если строго следовать медицинской терминологии, не всегда недоношенность представляет собой какую-то особую проблему: сам термин означает, что малыш появился на свет прежде, чем провел в мамином животике 38 недель. Иногда даже случается, что рожденный после 36-й недели кроха обладает вполне нормальным здоровьем и неплохим весом, хорошо сосет грудь и активно развивается. Но, увы, бывает и по-другому: чаще всего все-таки преждевременно рожденные детки имеют признаки незрелости и требуют специального ухода. Частота преждевременных родов весьма вариабельна. В большинстве промышленно развитых стран в последние два десятилетия она достаточно стабильна и составляет 5-10% от числа родившихся детей. Выживаемость недоношенных детей непосредственно зависит от срока гестации и массы тела при рождении. Дети с массой тела 1500 г. и ниже (менее 30-31 недели гестации) составляют только 1% от всех живорожденных, но в то же время 70% случаев 5 смерти в неонатальном периоде (за исключением детей с врожденными аномалиями) приходится на детей с массой тела до 1500 г. В 1975 году Всемирная организация здравоохранения рекомендовала считать младенцев жизнеспособными, если они появились на свет, не ранее 22й полной недели и масса их тела достигла 500 г., а недоношенным считается ребенок, рожденный на сроке беременности до 37 полных недель и имеющий все признаки незрелости. На сегодняшний день массу тела и рост относят к условным критериям недоношенности, поскольку многие доношенные дети в силу ряда причин могут иметь массу тела менее 2500 г. и рост менее 45 см. Россия присоединилась к странам, выполняющим рекомендации ВОЗ с 1 января 1993 года. Конечно, дети с экстремально низкой массой тела, по статистике, рождаются редко: от всех недоношенных малышей 0,01%. Если смотреть на цифры, это, конечно, ничтожно мало, но за цифрами стоит судьба маленького человечка и его родителей. Японскими учеными описан случай успешного выхаживания недоношенного ребенка, родившегося с массой 396 гр. Причем, по истечении некоторого времени, он не уступал сверстникам ни в психическом, ни в физическом развитии! 6 Цели 1) Образовательные: контроль и закрепление теоретических знаний по данной теме; выработка навыков использования теоретических знаний в практической работе; формирование навыков систематизации и обобщения полученных знаний. 2) Воспитательные: подготовка студентов к будущей самостоятельной работе; привитие чувства ответственного, бережного индивидуального подхода при выхаживании недоношенных новорожденных; привитие навыков работы в коллективе. 3) Развивающие: развитие логического мышления; развитие познавательного интереса, активного клинического мышления. 4) Методические: организация самостоятельной работы студентов по приобретению практических навыков. Студент должен знать: анатомо-физиологические особенности органов и систем недоношенного новорожденного ребёнка; особенности физиологических состояний недоношенных новорожденных; особенности физического и нервно-психического развития недоношенных детей; универсальные потребности недоношенного новорожденного и способы их удовлетворения: дышать, есть, поддерживать температуру тела. Студент должен уметь: владеть принципами выхаживания недоношенных детей рассчитать разовый и суточный объем пищи владеть навыками кормления недоношенного ребенка через зонд уметь определить степень недоношенности 7 Тема: Недоношенный новорожденный. Уход за недоношенным. Методические указания студентам по выполнению программы самоподготовки: Задание 1. Самостоятельно изучить материал по теме. Недоношенные - дети, родившиеся при сроке беременности 37 недель и менее, с массой тела 2500 г и менее, длиной тела 45 с и менее. Частота преждевременных родов достаточно стабильна и составляет в среднем 5-10% от числа родившихся детей. Классификация по массе тела • I степень — 2 001-2 500 г • II степень — 1 501-2 000 г • III степень — 1 001-1 500 г • IV степень - менее 1 000 г. 8 Анатомо-физиологические особенности недоношенных детей Внешние признаки недоношенности типичны: относительно большая голова, длинная шея, короткие и очень худые нижние конечности, плохое развитие мускулатуры и подкожного жирового слоя, дряблая морщинистая кожа. Все это производит впечатление резко истощенного ребенка. Кожа ярко-красная, часто отечная, на лбу, конечностях, шее – дряблая, легко собирается в складку, обильно снабжена пушком (lanugo) на лице, вдоль позвоночника, на сгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей. Кости черепа мягкие, податливые, легко смещаются в родах, нередко находят друг на друга, что легко определяется при пальпации костных швов и родничков; последние могут быть резко уменьшены из-за смещения костей. На лице milia, глаза закрыты; ребенок все время спит, не просыпаясь даже в часы кормления. Уши маленькие, неопределенной конфигурации, часто прижаты к головке (недоразвитие хряща ушной раковины). Шея у недоношенного ребенка тонкая, относительно длинная, пупочное кольцо расположено низко, над лобком; у мальчиков яички нередко не опущены в мошонку; у девочек – большие половые губы не покрывают малые («зияет» половая щель); ногти обычно не заходят за край ногтевой фаланги. Мышечный тонус, как правило, снижен, рефлексы Бауэра, Робинзона, Моро, Бабкина определяются, если недоношенный ребенок здоров. Поведение недоношенных детей резко отличается от такового у доношенных; обращают на себя внимание их резкая вялость, сонливость; крик слабый, пискливый. Терморегуляция. Недоношенные дети по характеру своей терморегуляции приближаются к пойкилотермным организмам (то есть температура их тела зависит от температуры окружающей среды). Они легко перегреваются и охлаждаются. Это особенно резко выражено в первый месяц после рождения. По данным некоторых авторов, у глубоко недоношенных детей неполноценность терморегуляции наблюдается в течение более длительного срока(до 3–4 мес). Основная причина термолабильности – незрелость центра терморегуляции и терморегуляционных механизмов. Имеют значение также большая поверхность тела, очень тонкая кожа, почти полное отсутствие подкожного жирового слоя, низкий метаболизм. Процессы теплообразования недостаточны 9 (низкая мышечная активность, малое количество принимаемой пищи, слабость окислительных процессов). Вместе с тем процессы теплоотдачи усилены, протекают более интенсивно, чем у доношенных, в связи с большей поверхностью тела, очень тонкой кожей, расширением кожной капиллярной сети и слабым развитием подкожной клетчатки. Все это объясняет частоту гипо- и гипертермических состояний у недоношенных, а также отсутствие температурной реакции у них при присоединении инфекции. Знание особенностей терморегуляции недоношенного ребенка ставит перед клиницистами важную задачу – создать такие условия температурного режима, чтобы ребенок не охлаждался и не перегревался. Важным критерием правильного теплового режима является постоянная температура тела выше 36° с колебаниями в течение суток не более 0,4–0,8°. В последние годы зарубежные авторы в борьбе с гипотермией недоношенных предлагают широко использовать гормоны, а также нейроплегические вещества. Эти методы лечения гипотермии вряд ли физиологичны и требуют тщательной экспериментальной и клинической проверки. Система органов дыхания. Асфиктические состояния, приступы цианоза возникают у недоношенных детей довольно часто. Они объясняются незрелостью всего аппарата дыхания, начиная от функциональной неполноценности центра дыхания и до структурного недоразвития легочной ткани: толстые межальвеолярные перегородки, недостаточное количество эластической ткани в легком, недоразвитие альвеол, наличие в большей или меньшей степени участков «зародышевого» ателектаза. Горизонтальное расположение ребер, мягкость и податливость их, узость дыхательных путей, слабость дыхательной мускулатуры – факторы, благоприятствующие появлению расстройств дыхания. Внутриутробные дыхательные движения, которые производит плод в последние месяцы беременности при закрытой голосовой щели, способствуют улучшению процессов кровообращения, питания плода. Внутриутробные дыхательные движения плода – своеобразная тренировка дыхания, которой лишен преждевременно рожденный ребенок. Средняя частота дыхания недоношенных – 34–39 в 1 мин. Поверхностное дыхание, затруднение реализации глубокого вдоха у детей с особенно низким первоначальным весом являются, главным образом, следствием слабой возбудимости дыхательного центра и низкого тонуса дыхательной мускулатуры. Неравномерность дыхания, по-видимому, обусловлена физиологической незрелостью и невысокой возбудимостью центра дыхания, а также, возможно, затруднениями проведения импульсов по центростремительным волокнам 10 блуждающего нерва. Таким образом, дыхание здорового недоношенного ребенка характеризуется по сравнению с доношенными детьми большей частотой, неравномерностью и меньшей глубиной. Устойчивость к гипоксии недоношенных обусловлена возможностью использовать анаэробные источники обмена, а также меньшей чувствительностью организма ребенка к кислородному голоданию. У большинства недоношенных детей с 4–5-го дня жизни во время сна отмечается периодическое дыхание, напоминающее дыхание типа Чейна – Стокса, за счет незрелости центральных дыхательных механизмов. По поводу срока наступления полного расправления легких у недоношенных детей отсутствует единое мнение. По-видимому, этот процесс зависит от степени зрелости плода, сопутствующей патологии, организации ухода и пр. У большей части детей полное расправление легких отмечается лишь спустя несколько недель после родов. Сердечно-сосудистая система. У недоношенных сердечно-сосудистая система развита относительно хорошо; она начинает функционировать еще на ранней стадии внутриутробного развития плода. Все же по сравнению с доношенными детьми у них выявляется функциональная неполноценность сердечно-сосудистой системы в связи с несовершенной регуляцией кровообращения, незаконченностью развития сосудистой стенки. Границы относительной тупости сердца у недоношенных, детей мало отличаются от таковых у доношенных: левая находится на 0,5–1 см кнаружи от левого соска, верхняя – на II ребре, правая – по правой парастернальной линии. Тоны сердца у большинства детей отчетливые, звучные, часто усилен I тон. Нередко на 1–2-м месяце жизни прослушивается систолический шум, который может быть легким, едва уловимым и резким, дующим, даже свистящим. Частота появления таких шумов (почти у 50%), полное исчезновение шумов к 2,5–3 мес жизни свидетельствуют об их функциональном происхождении. Повидимому, имеет значение плохое расправление легких, незаращение некоторых зародышевых путей кровообращения, анемия. Поэтому не следует спешить с диагнозом «врожденный порок сердца» у недоношенного ребенка при наличии даже выраженного систолического шума. Пульс у недоношенных ускорен по сравнению с доношенными детьми (в среднем 120–160 уд/мин), нередко аритмичен, лабилен. Артериальное давление значительно ниже, чем у доношенных, величина его прямо пропорциональна степени недоношенности ребенка. Низкое артериальное давление, значительные индивидуальные колебания и медленное повышение его, значительное колебание частоты пульса характеризуют неполноценность 11 сердечно-сосудистой системы у недоношенных детей (А. Ф. Тур, 1963). Стенки кровеносных сосудов недоношенного ребенка имеют недостаточное количество эластических волокон. Аргирофильные мембраны в мозговых сосудах развиты недостаточно, слабо анастомозируют между собой, непрочны. В связи с этим в мозге недоношенных детей могут возникать кровоизлияния. У глубоко недоношенных детей (вес при рождении до 1500 г) в связи с ателектазом, гипоксией нередко развиваются застойные явления в малом круге кровообращения и возникает тяжелая сердечно-легочная недостаточность – «легочное» сердце. Такие больные погибают при явлениях декомпенсации правого сердца. Электрокардиограмма у недоношенного ребенка отличается более низким вольтажом, отклонением электрической оси вправо. Изменения электрокардиограммы обусловлены анатомо-физиологическими особенностями сердца недоношенного ребенка, а также, возможно, влияниями со стороны вегетативного аппарата и электролитов крови и тканей. Выраженная дыхательная аритмия у недоношенных детей первых 3 мес жизни свидетельствует о тесном взаимоотношении между сердечнососудистым и дыхательным центрами. Сердце недоношенного ребенка устойчиво и выносливо в смысле автоматизма и сократительной функции миокарда. Так, во время асфиктического приступа сердечная деятельность не прекращается, и при смертельном состоянии недоношенного деятельность сердца намного «переживает» дыхание. Мочеполовая система. У недоношенных новорожденных почти никогда не наблюдаются явления полового криза (нагрубание молочных желез, отек и гиперемия в области наружных половых органов) в связи с тем, что материнские гормоны, вызывающие это состояние, поступают в организм ребенка лишь в последние недели беременности. Мочи у недоношенных в первые дни после рождения очень мало; у большинства из них обнаруживается альбуминурия. Вследствие функциональной неполноценности почек значительно снижено выделение хлоридов и ионов Na, в связи с чем происходит задержка воды в тканях, и легко возникают отеки. Возможно, что задержка ионов натрия в тканях зависит и от функционального недоразвития коры надпочечников. Покой, тепло, кислородная терапия, назначение большого количества жидкости внутрь (но не солевых растворов), инъекции адреналина (0,15 мл под кожу 0,1% раствора) ' эффективны в борьбе с отеками такого происхождения. Центральная нервная система. Кора головного мозга, подкорковые образования, жизненно важные центры мозга (сердечнососудистый, 12 дыхательный, пищеварения) недоразвиты у недоношенных детей в различной степени (в зависимости от срока внутриутробного развития и влияния патологического течения беременности и родов у матери). Конъюнктивальный рефлекс и рефлекс Пейпера вызываются даже в первые сутки жизни. Глотательный рефлекс, как филогенетически наиболее древний, обычно имеется даже у самых маленьких недоношенных детей, а рефлекс сосания может длительное время отсутствовать. Даже у сильно недоношенных, если они здоровы, наблюдаются хватательный рефлекс Робинзона, рефлекс ползания Бауэра и хоботковый. Вследствие незрелости центральной нервной системы у ряда недоношенных отмечается некоторое двигательное беспокойство (однообразные, размашистые движения верхних и нижних конечностей, сокращения мышц лица, обычно во сне). Такие явления всегда необходимо дифференцировать с внутричерепной родовой травмой. Сила сосания нарастает у недоношенных очень медленно; они нередко сосут «впустую», то есть внешне производят энергичные сосательные движения, но высасывают очень мало молока, так как сила присасывания и сила давления у них очень малы. Поэтому необходимо каждый раз взвешивать ребенка до и после кормления для точного определения количества высасываемого молока. Период нормализации сосательной функции имеет очень широкие пределы и зависит от зрелости ребенка, ухода, условий вскармливания. Появление условных рефлексов (пищевого, оборонительного) возможно уже на 1–3-м месяце жизни и зависит от степени недоношенности, состояния здоровья. На электроэнцефалограмме глубоко недоношенного ребенка в первые 2 мес жизни регистрируется биоэлектрическая активность головного мозга в состоянии полного покоя в виде нерегулярных, низкоамплитудных, медленных колебаний и периодически повторяющихся вспышек пароксизмальных колебаний на фоне полного электрического покоя, что отражает, в основном, процессы жизнедеятельности подкорковых структур. Клинически также четко выявляется преобладание подкорковых рефлексов (поза плода, автоматические движения, генерализованные реакции на внешние раздражители). 13 Задание 2. Выполнить практическую недоношенного ребенка через зонд». манипуляцию «Кормление Задание 3. Пользуясь формулой Роммеля, произвести расчет разового и суточного объема пищи для недоношенного ребенка, родившегося с весом 1800 г. Задание 4. Выполните тесовые задания по теме «Уход за недоношенным новорожденным» Вариант 1 1. Недоношенным считается ребёнок, родившийся при сроке беременности менее …….недель 2. Запишите массу тела при рождении недоношенных детей, характеризующую различные степени недоношенности: а) 1 степень … 3. в) 3 степень … г) 4 степень … Физиологическая желтуха недоношенных детей держится: а) 1 неделю 4. б) 2 степень … б) 1-2 дня в) 4-5 недель г) 2-3 недели Укажите максимальный срок восстановления физиологической потери массы тела недоношенных: а) 3-5 дней в) к 10-14 дню г) к концу 1-го месяца жизни б) к 5-10 дню 5. На какой день отпадает пуповина у недоношенного новорожденного: а) на 2-3 день б) на 5-7 день в) на 3-4 день г) на 4-5 день Вариант 2 1. Срок гестации недоношенного ребёнка составляет: а) 35-22 недели 2. б) 37-22 недели в) 40-38 недель Анатомо-физиологические особенности недоношенного новорожденного при рождении: а) живые безусловные рефлексы б) желудок вмещает 50 мл молока в) конечности короткие (короче туловища) 14 г) ушные раковины эластичные 3. Физическое развитие недоношенных новорожденных: 4. а) разница между окружностью груди и головы 3-4 см б) вес удваивается в 2-3 месяца в) рост увеличивается на 25-30 см г) все ответы верны Выхаживание в родильном доме – это: 5. а) дополнительный обогрев б) купание в родовом зале в) температура в помещении должна быть 20оС При введении зонда ребёнок посинел. Необходимо: а) немедленно извлечь зонд б) продолжить введение зонда в) выждать г) дать увлажнённый кислород Вариант 3 1. При каком сроке беременности ребёнок считается недоношенным: 2. а) 38-40 недель в) 38-41 неделя б) менее 37 недель г) менее 22 недель Длина недоношенного новорожденного равна: а) 45 см и менее 3. б) 45-50 см в) 48-52 см г) 50-55 см Какая степень недоношенности ребёнка с массой тела 1950 гр.: а) 2 степень б) 1 степень в) 3 степень г) 4 степень 4. Температура воздуха в палате недоношенных новорожденных поддерживается в пределах: а) 21-22 оС б) 22-23 оС в) 25-27 оС г) 24-25 оС 5. Купать недоношенного можно при температуре воды: а) 38-38,5 оС б) 37-37,5 оС в) 36-36,5 оС г) 38-39 оС Задание 5. Выполните проблемно-ситуационные задачи по теме. 15 Задача 1. На первичном патронаже новорожденной девочки 7-дневного возраста с весом 2300 гр. медсестра обнаружила нагрубание молочных желёз диаметром до 1,5 см; кожа над ними не изменена. При надавливании из выводных протоков выделяется жидкость в виде молозива. из половой щели – необильные кровянистые выделения. Общее состояние новорожденной удовлетворительное. Температура тела 36,6о; сосёт активно. Какое состояние отмечается у ребёнка? С чем оно связано? Каковы будут ваши рекомендации по уходу за девочкой? Задача 2. Вы осматриваете новорожденного ребёнка в возрасте 5 дней. Масса тела при рождении 1800 гр., рост 41 см. Масса при осмотре 1600 гр. Кожные покровы с желтушным оттенком. Крик слабый, напоминает писк. Появился глотательный рефлекс, сосательный отсутствует. Определите степень недоношенности. Какие физиологические состояния отмечаются у ребёнка? Чем они обусловлены? Удовлетворите потребность ребёнка есть, правильно выбрав способ кормления и рассчитав разовое количество молока. Задача 3. Мальчик, возраст 3 дня, вес при рождении 1500 гр., рост 48 см. Ребёнок вялый, крик слабый, не сосёт, не глотает. Температура тела неустойчивая. Частые приступы асфиксии. Определите степень недоношенности. Какие потребности нарушены у новорожденного? Удовлетворите их, правильно, выбрав способ кормления, осуществите уход. Задание 6. Ответьте на вопросы по теме. Назовите причины, приводящие к преждевременным родам. Какой ребёнок называется недоношенным Какие морфологические признаки указывают на недоношенность? Перечислите функциональные признаки недоношенного ребёнка По каким критериям определяют степень недоношенности? Расскажите об анатомо-физиологических особенностях органов и систем недоношенного новорожденного 7. Расскажите об особенностях физического и нервно–психического развития недоношенных детей 8. Назовите этапы выхаживания недоношенных новорожденных. 9. Перечислите основные жизненные потребности недоношенного новорожденного. 10. Как организовать кормление недоношенного ребёнка? 1. 2. 3. 4. 5. 6. 16 Приложение 1 Эталоны ответов Тестовые задания 1 вариант 1. Недоношенным считает ребёнок, родившийся при сроке беременности менее 37 недель 2 3 4 5 а) 2500-2001 гр.; б) 2000-1501 гр.; в) 1500-1001 гр.; г) меньше 1000 гр. г в б 2 вариант 1 2 3 4 5 б в г а а, г 3 вариант 1 2 3 4 5 б а а г б Задачи. Задача 1. Недоношенность 1 степени. Половой криз: физиологическая мастопатия, метроррагия, связанная с переходом гормонов от матери к плоду. Рекомендовано проводить ежедневный туалет новорожденной с подмыванием кипячёной водой с добавлением перманганата калия. Задача 2. Недоношенность 2 степени. Физиологическая убыль веса у недоношенных до 12%, свыше 14% – патология. Физиологическая желтуха, связанная с адаптацией ребёнка к внешним условиям и ферментативной незрелостью печени. Желтуха появляется на 2-3 день, исчезает ко 2-3 неделе. Способ кормления – с ложечки. Разовый объём молока 15 мл. Задача 3. Недоношенность 2-3 степени. Нарушены потребности есть, поддерживать температуру тела. Поместить в открытый кувез, обеспечив оптимальные условия температуры, влажности, кислородонасыщения. Проводить ежедневный туалет новорожденного. Перед кормлением давать увлажнённый кислород. Проводить профилактику аспирации молока в дыхательные пути. Кормить через зонд. 17 Приложение 2 Инструмент самопроверки ребенка через зонд» манипуляции «Кормление недоношенного Оснащение: резиновые перчатки медицинская шапочка, маска необходимое количество молока на одно кормление, подогретое до температуры 37-38 С стерильный желудочный катетер зажим стерильный шприц 20,0 мл лоток для оснащения электроотсос или резиновая груша Обязательные условия: размер желудочного зонда зависит от массы тела ребенка: - масса менее 1000 г. - № 4 носовой или № 6 ротовой; - масса 1000-2500 г. - № 6 ротовой и носовой; - масса более 2500 г. № 6 или 10 ротовой. Недоношенному новорожденному ребенку до и после кормления необходимо провести кислородотерапию с целью профилактики приступов апноэ. Подготовка к процедуре. Подготовить необходимое оснащение Надеть медицинскую шапочку, маску Вымыть и осушить руки, надеть перчатки Уложить ребенка на бок с приподнятым головным концом, зафиксировать такое положение с помощью валика Выполнение процедуры Измерить глубину введения катетера от мочки уха до кончика носа и от кончика носа до конца мечевидного отростка. Сделать метку. Присоединить к зонду шприц и проверить его проходимость, пропустив через него воздух (следить, чтобы свободный конец катетера был постоянно зафиксирован рукой) Удалить поршень из шприца Поместить шприц в левую руку и пропустить присоединенный катетер между указательным и средним пальцами левой руки, расположив его слепым концом вверх. Заполнить шприц на 1/3 объема грудным молоком. 18 Взять слепой конец зонда в правую руку и , осторожно опуская его вниз, заполнить молоком (до появления первой капли молока из отверстия в области слепого конца зонда). Вернуть зонд в левую руку в исходное положение. Примечание: во время заполнения зонда молоком следить, чтобы слепой конец зонда постоянно был поднят верх. Зажать катетер зажимом на расстоянии 5-8 см. со стороны шприца. Кольцо зажима поместить на большой палец левой руки.. Правой рукой взять зонд на расстоянии 7-8 см от слепого конца. Смочить его в молоке. Вставить зонд через нос по нижнему носовому ходу или рот по средней линии языка до отметки (при введении зонда не прилагать усилий и следить, нет ли одышки, цианоза, поперхивания и т.д.). Добавить в шприц молоко. Приподняв шприц, снять зажим с катетера и медленно (регулируя высоту расположения шприца) ввести молоко в желудок младенца. При достижения молоком устья шприца, вновь наложить шприц на катетер. Зажать катетер большим и указательным пальцами правой руки на расстоянии 2-3 см от ротовой полости и быстрым движением извлечь его через салфетку. Завершение процедуры Положить ребенка на правый бок с приподнятым головным концом. Снять перчатки, вымыть и осушить руки. Использованные инструменты поместить в дезраствор. 19 Приложение 3 Расчет питания недоношенным по формуле Роммеля. В первые дни жизни рассчитывают разовый объем пищи: V раз. — в 1-й день — 5—10 мл; во 2-й день — 10—15 мл; в 3-й день — 15—20 мл. С 4-го по 14-й день рассчитывают суточный объем молока по формуле Роммеля Vc = п +10 100 х M р (в граммах) где п — число дней ребенка. Количество кормлений зависит от общего состояния ребенка, но схематично составляет: при I степени — 6—7 раз в сутки; II степени — 8 раз в сутки; III степени — 9 раз в сутки; IV степени — 10 раз в сутки. С 15-го дня Vcyт составляет: при I—II степени — 1/5 от массы тела; при III—IV степени — 1/7 от массы тела. С 1-го месяца V-,_ =1/5 от массы тела (как и у доношенных новорожденных). 20 Приложение 4 Оптимальные ответы на вопросы к устному контролю исходных знаний 2 3 4 Ответы По данным ВОЗ, существует 3 группы факторов рождения недоношенного ребёнка. 1 группа – социально-экономические факторы: недостаточная медицинская помощь, плохое питание беременной женщины, неудовлетворительные жилищные условия, незарегистрированный брак, вредные привычки и др. 2 группа – социально-биологические факторы: возраст матери (младше 18 лет и старше 30), отягощённый акушерский анамнез 3 группа – клинические факторы: заболевания матери (хронические соматические, гинекологические), иммунологический конфликт между плодом и беременной, плацентарная недостаточность. Заболевания плода, внутриутробные инфекции, хромосомные заболевания. Какой ребёнок Недоношенным считается ребёнок родившийся при сроке называется беременности 37 недель и менее и с весом 2500 гр. и менее; рост недоношенным? меньше 45 см. Морфологические признаки: непропорциональное телосложение; подкожно-жировой слой слабо развит или отсутствует; кожа морщинистая; обильный пушок (лануго) покрывает всё тело; открыт малый и нередко боковые роднички; ногти не доходят до конца ногтевого ложа; пупочное кольцо расположено ниже середины расстояния между мечевидным отростком и лоном; у девочек большие половые губы не покрывают малые, и поэтому половая щель зияет; у мальчиков яички не опущены в мошонку. Функциональные признаки: несовершенство терморегуляции; Перечислите несовершенство акта дыхания, следствием чего являются функциональные частые приступы апноэ, чаще – в период кормления, ЧДД 32-82 в признаки минуту; недоношенного слабость рефлексов (сосательного и глотательного); ребёнка лабильность сердечно-сосудистой системы (ЧСС 160-180 ударов в минуту) Назовите причины, приводящие к преждевременным родам 1 Вопросы Какие морфологические признаки указывают на недоношенность? № 21 5 7 Расскажите об особенностях физического психического развития недоношенных детей и нервно– 6 По каким критериям определяют степень недоношенности ? Расскажите об анатомофизиологически х особенностях органов и систем недоношенного новорожденного По массе тела при рождении и по сроку гестации (сроку беременности): 1 степень – 37-35 недель, вес 2500-2001 гр.; 2 степень – 34-32 недели, вес 2000-1501 гр.; 3 степень – 31-29 недель, вес 1500-1001 гр.; 4 степень – 28-22 недели, вес менее 1000 гр. Общими чертами незрелости организма недоношенных детей первых месяцев жизни являются: низкая дифференциация ответных реакций, быстрая истощаемость возбудительных процессов в центрах регуляции, недостаточное взаимодействие между системами, замедление процессов метаболической адаптации. Характерны высокие темпы нарастания массы тела по сравнению с доношенными. Недоношенные удваивают массу тела к 2-3,5 месяцам, утраивают – к 5-6 месяцам, а к году масса увеличивается в 4-7 раз. Темпы роста более высокие в первые месяцы: вырастает на 3,5-5 см; в последующем – как у доношенных. За год жизни длина увеличивается на 25-30 см. Окружность головы при рождении на 3-4 см больше окружности груди, к 3-5 месяцам окружность головы равна окружности груди. Далее размеры груди превышают размеры головы. В дальнейшем физическое развитие подчиняется правилам: если ребёнок недоношен 1 месяц, то его масса и рост приближаются к таковым доношенных сверстников в 1-1,5 года; если недоношен на 2 месяца – к 2-2,5 годам; если на 3 месяца – к 3-4 годам. Период «первого вытягивания» и «второго вытягивания» у недоношенных детей наступает на 1-2 года позднее, чем у доношенных. Поэтому у недоношенных в возрасте 5-6 лет и 11-14 лет имеется отставание в массе и росте. Психомоторное развитие недоношенных идёт с некоторым отставанием на 1,5-2 месяца. Позже появляются зрительное и слуховое сосредоточение, удерживание головы, гуление, комплекс оживления, общие движения, движения рук, сидение, стояние. Позже начинают говорить на 1-4 месяца. 22 недоношенных выхаживания Назовите этапы новорожденных 8 9 10 Перечислите основные жизненные потребности недоношенного новорожденного Как организовать кормление недоношенного ребёнка? Выхаживание осуществляется в 3 этапа: 1 этап – выхаживание в специализированном родильном доме с боксированным и кувезным отделениями с целью сохранить жизнь новорожденному; 2 этап – специализированные отделения больницы; основными направлениями являются лечебно–реабилитационные. Лечебные мероприятия направлены на ликвидацию гипоксии, нарушений мозговой гемоликвородинамики, желтухи, пневмопатий, профилактику рахита, анемии. А важным средством реабилитации детей с –поражением ЦНС являются лечебная физкультура, массаж, упражнения в воде; 3 этап – диспансерное наблюдение в условиях поликлиники. Основные задачи диспансерного наблюдения: сохранение грудного вскармливания, контроль за выполнением режима и питания, повышение иммунитета путём регулярного закаливания (прогулки, водные процедуры, общий массаж, гимнастика), профилактика рахита и анемии, проведение профилактических прививок. Основные потребности недоношенного ребёнка: дышать есть, поддерживать температуру тела Способ кормления недоношенного ребёнка зависит выраженности сосательного и глотательного рефлексов 23 от Основная учебная литература: 1. Крюкова, А.А. и др. Здоровый человек и его окружение: учеб. посо-бие для ССУЗов, обучающихся по мед. специальностям.-Ростов н/Д:Феникс, 2012. 2. Волков С.Р., Волкова М.М. Здоровый человек и его окружение. Руководство к практическим занятиям:Учебное пособие –М.:ОАО Издательство –Медицина 2012. 3. Руководство по первичной медико-санитарной помощи/ Под ред. И.Н. Денисова, А.А. Баранова – М. ГЭОТАР-Медиа, 2011. Дополнительные источники: 1. Организация профилактической деятельности амбулаторно- поликлинических учреждений на современном этапе / Под ред. А.И. Вялкова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 2. Охрана здоровья детей и подростков / Под ред. Сопиной З.Е.: Уч. пособ. – М. ГЭОТАР-Медиа, 2011. 3. Руководство для средних медицинских работников / Под ред.Ю.П.Никитина, В.М. Чернышева. – М. ГЭОТАР-Медиа, 2010. 4. Гурвич М.М. Диетология для медсестры: полное руководство. – М.: Эксмо, 2010 24
