недоношенная новорожденная: гинекологическая реабилитация

Недоношенная новорожденная:
гинекологическая реабилитация и диспансерное наблюдение
Феоктистова С.С.
СПб, ГУЗ ДГП №19
Модель суженного воспроизводства населения России сопровождается ростом
самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов во всех регионах страны. Среди
последних недоношенность Ш-1У степени достигает 1/3 живорожденных (В.И.Кулаков,
2006). Актуальность вопроса обостряют необходимость выхаживания этих девочек в
отделениях реанимации или на П этапе ведения. Высок удельный вес названной категории
в детских больницах и домах ребенка.
Гинекологическая
реабилитация
недоношенных
начинается
с
осмотра
морфологического развития половых органов, оценки соответствия гестационному
возрасту девочки; с диагностики проявлений перинатальных причин недонашивания,
реанимационных мероприятий на состояние наружных гениталий.
Среди соматических причин недонашивания велика доля патологии мочевыводящих
органов матери с хроническим рецидивирующим течением, как и воспалительных
заболеваний репродуктивных органов инфекциями, передаваемыми половым путём, и
СПИДом.
При неблагоприятном фоне интранатального развития закономерно отставание
формирования и развития гениталий на 2-4 недели к сроку гестации; при массе менее
1000г низкая дифференцировка покровных тканей делает их неустойчивыми к легким
раздражениям.
Морфологическая
незрелость
половых
органов
сопровождается
гистологической и иммунологической ретардацией тканей, легкой ранимостью и высокой
заболеваемостью. Нередки сочетанные аномалии и пороки развития органов мочеполовой
системы. Применение современных репродуктивных технологий (ЭКО, ICI и др.) не
изменило гинекологической характеристики недоношенных новорожденных.
Признаки внутриутробного инфицирования выявляются у большинства девочек
массой менее 2000г, и требуют активной антибактериальной терапии с первых дней. А
терапия кортикостероидами, проводимая для коррекции синдромов дыхательной,
сердечной, почечной недостаточности, тормозят формирование иммунной системы,
созревание печеночных функций.
И зачастую первым гинекологическим диагнозом у недоношенной становится
острый вульвовагинит смешанной этиологии. Вульвоскопия, исследование нативных
мазков в тёмном поле, бактериологические и иммунобиологические исследования секрета
выявляют обычно инфекцию матери, обогащенную грибами.
Наши исследования свидельствуют, что 70% детей с массой менее 1000г, погибших в
перинатальном периоде, имели фоновый генерализованный висцеральный кандидоз
(Бутко Т.А., Феоктистова С.С.,1997).
Часть диагностических гинекологических исследований (УЗИ, половой хроматин и
другие) выполняются по показаниям в отсроченном режиме, как и консультирование по
поводу отставаний формирования половых органов, их асимметрии или аномалий.
Детский гинеколог прогнозирует формирование полового развития недоношенной
девочки в зависимости от суммы перинатальных факторов риска, течения неонатального
периода, составляет план реабилитации девочки вплоть до периода становления её
основных функций.
Первостепенной
задачами
гинеколога
являются
диагностика
и
лечение
вульвовагинита недоношенной, обучение персонала и матери уходу за гениталиями, очень
ответственного из-за высокого риска развития восходящей урологической инфекции и
сепсиса недоношенной.
Неонатологи тщательно контролируют уход за глазками, носовыми и ушными
каналами, хотя последние не испытывают инфекционной нагрузки орошений уриной,
фекальными массами и газами. В условиях памперсного содержания недоношенных
контроль за состоянием гениталий зачастую запаздывает...
Недоношенные девочки дают неострые, но нарастающие, генерализованные
аллергические реакции на памперсы с биологическими добавками. Иногда аллергический
вульвит в виде ожогового отека и десквамации распространяется на промежность, на кожу
ножек и таза до пупка, создавая большие проблемы терапии аллергического вульвита и
ухода. Бытующий миф "о полезной флоре гениталий" не относится к недоношенным. Как
и у незрелых доношенных девочек, у них не бывает гормонального криза: нагрубания
молочных сосков и/или десквамационных молочных белей. В мазках и посевах секрета
вульвы у недоношенных массой менее 2000г не выявляется палочка Додерлейна.
Микропейзаж флоры составляют патогенные и условно-патогенные бактерии и грибы, что
в условиях иммунодефицитного состояния недоношенной вызывают слизисто-гнойный
вульвит, требующий специального лечения.
С первых дней жизни вульва и влагалище контаминируются только флорой мочи и
кишечника. Поэтому рекомендации педиатра "Не мойте без конца, не вымывайте
полезную флору", недоношенным девочкам также неуместны, как и мальчикам.
Гигиенический туалет гениталий недоношенной обязателен перед и после каждого
кормления. Орошения гениталий должны проводиться проточной теплой кипяченой водой
из небольшого кувшина или чайничка. Из средств ухода за недоношенной должны быть
исключены прижигающие растворы марганца, соды, как и средства материнской гигиены.
Тонкая кожа промежности и незрелая слизистая вульвы легко десквамируются с быстрым
последующим образованием защитных спаек (синехий), вплоть до развития механической
задержки
мочи.
При
явлениях
раздражения
вульвы
рекомендуются
орошения
фитосредствами: тёплым настоем антисептического чая, реже отваром трав - по
рекомендации врача. Антисептические растворы фурациллина и пр. усиливают
кандидозную инвазию. По показаниям, используются глазные антисептические капли
и/или мази. После теплой ванночки с фитодобавками введение лекарства в половую щель
проводится тупой глазной пипеткой. Половые губы новорожденной обрабатываются
мазью с помощью гигиенической палочки. У недоношенных девочек недопустима
"терапия пальцем" из-за высокого риска травматизации вульвы и гимена.
Обучение матерей методикам ухода и выхаживания - основной путь реабилитации
репродукционной системы недоношенных девочек.