Результаты лапароскопического лечения острой кишечной непроходимости.

Результаты лапароскопического лечения острой кишечной
непроходимости.
Сажин А.В., Мосин С.В., Коджоглян А.А., Мирзоян А.Т., Лайпанов Б.К., Юлдошев А.Р.
Москва
Кафедра общей хирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава
Представлены результаты лапароскопического лечения 67 пациентов с
диагнозом «Острая кишечная непроходимость» на фоне спаечного процесса или
других ургентных заболеваний. Определены показания и противопоказания к
лапароскопическим операциям, показания к конверсии и отказу от лапароскопии.
Лапароскопические операции оказались выполнимы у 76,5% пациентов
Цель исследования. Изучение возможностей лапароскопической хирургии в
лечении острой кишечной непроходимости (ОКН).
Материалы и методы. С 2005 по 2010 годы выполнено 67 оперативных
вмешательств по поводу ОКН с использованием лапароскопической техники, что
составило 24,2% от всех операций по поводу ОКН. За 2010 год доля
лапароскопических операций составила 40,4%. Мужчины составили 44,2 %,
средний возраст - 49±16,6 лет. Позднее 24 часов от начала заболевания
поступали 17 (28,3%) пациентов, и 12 (20%) – позднее 48 часов. У 8 пациентов
была ранняя спаечная ОКН. У 12 (20,3%) пациентов диагноз был неясен, при этом
у 5 из них были выявлены УЗ-признаки ОКН.
Результаты и обсуждение. Показанием к выполнению лапароскопии являлась
клиническая картина спаечной тонкокишечной непроходимости при одном или
двух-трех небольших послеоперационных рубцах, при отсутствии положительного
эффекта от кратковременной консервативной терапии, а так же странгуляционная
кишечная непроходимость, обтурационная тонкокишечная непроходимость и
ранняя послеоперационная спаечная непроходимость.
Противопоказаниями
являлись:
распространённый
перитонит;
непроходимость с выраженным (по клинико-рентгенологическим данным) парезом
кишечника, требующим назоинтестинальной интубации; тяжелые водно-электролитные нарушения; наличие нескольких грубых послеоперационных рубцов или
перенесённой ранее операции по поводу спаечной кишечной непроходимости; а
так же общие противопоказания к выполнению лапароскопии-ческих операций.
При наличии послеоперационного рубца, обязательно выполнялась открытая
лапароскопия, в 4-5см латеральнее срединного рубца, а при рубцах другой
локализации – в области пупка. Отказ от лапароскопической операции был
необходим у 14 (5,1%) пациентов. Показаниями к отказу служили: выраженный
спаечный процесс, который иногда определялся уже при пальцевой ревизии
брюшной полости; выявление некроза кишки или других изменений, неустранимых лапароскопически.
У 44 (65,7%) пациентов в анамнезе были перенесенные оперативные вмешательства на животе. Странгуляционная кишечная непроходимость, обусловленная послеоперационными спайками, наблюдалась у 9 (13,4%) пациентов, а
другими причинами – у 13 (19,4%). Разрез в правой подвздошной области
наблюдался у 7 пациентов, лапаротомия по Пфанненштилю – у 6, лапаротомия в
правом подреберье – у 3, срединная лапаротомия – у 10, другие оперативные
доступы – у 2, два и более послеоперационных рубца – у 8 пациентов.
Причинами обтурационной ОКН являлись желчные камни в 2 случаях и
фитобезоары – в 3. Заворот сигмовидной кишки был выявлен у 4 пациентов,
слепой – у одного.
При лапароскопической ревизии органов брюшной полости вводились 2
дополнительных троакара и инструменты. Места введения троакаров выбирались
с учётом выявленных изменений в брюшной полости. Выполнялась пальпаторная
ревизия тонкой и ободочной кишки на всём протяжении, определение причины
непроходимости, а так же оценка других изменений в брюшной полости.
Рассечение спаек производилось острым путём, при необходимости –
применялась прецизионная монополярная коагуляция. При выявлении
обтурационной тонкокишечной непроходимости выполнялось либо смещение
фитобезоара в толстую кишку, либо выведение зоны обтурации через минилапаротомию, с дальнейшей энтеротомией и удалением желчного конкремента.
Выявленный заворот сигмовидной или слепой кишки подлежал «развороту» с
восстановлением пассажа; в 2 случаях выполнена лапароскопическая
мезосигмопликация. Операция заканчивалась дренированием брюшной полости и
установкой назогастрального зонда.
При выполнении релапароскопии при ранней спаечной непроходимости
диагноз подтверждён у 5 пациентов. У 3 пациентов установлен динамический
характер непроходимости, что позволило избежать напрасной лапаротомии. В
остальных случаях выполнено рассечение спаек.
Конверсия выполнена у 5 (7,4%) больных. Причинами конверсии являлись:
конгломерат петель кишки, при котором продолжение лапароскопического
адгезиолизиса сопровождалось высоким риском повреждения просвета кишки, у 2
больных; выявленный после разделения сращений некроз петли тонкой кишки у
2, повреждение просвета тонкой кишки, вовлечённой в конгломерат, у 1 пациента.
У одной пациентки на фоне спаечного процесса в брюшной полости с явлениями
ОКН не была установлена ишемическая стадия мезентериального тромбоза, что
являлось диагностической ошибкой. В дальнейшем потребовалось резекция
тонкой кишки, несколько релапаротомий, что повлекло за собой летальный исход.
Летальность после выполнения лапароскопических операций составила 1,4%.
Течение послеоперационного периода было благоприятным у 65 (97,1%)
больных. Пассаж кишечного содержимого восстанавливался на 2-4 сутки.
Внутрибрюшных послеоперационных осложнений не было. Послеоперационная
пневмония отмечена у 3 (4,5%) больных.
В целом, лапароскопические операции оказались выполнимы у 76,5%
пациентов.
14.12.2010