16 острая кишечная непроходимость русский
реклама
Кафедра факультетской и госпитальной хирургии лечебного факультета Ташкентской Медицинской Академии ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ Актуальность http://medicalplanet.su/xirurgia/157.html Актуальность http://medicalplanet.su/xirurgia/157.html Актуальность Большое внимание изучению острой непроходимости кишечника уделяется советскими хирургами, о чем свидетельствуют монографии И. М. Перельмана (1937), П. Н. Маслова (1953), Д. П. Федорова (1954), П. Л. Сельцовского (1954), Д. П. Чухриенко (1955), http://medicalplanet.su/xirurgia/157.html К. С. Симоняна (1961), А. С. Альтшуля (1962) Кишечная непроходимость Кишечная непроходимость - заболевание, которое характеризуется частичным или полным нарушением продвижения содержимого по желудочно - кишечному тракту. Наиболее часто кишечная непроходимость встречается в возрасте 4060 лет. ОКН возрастает в летние и осенние месяцы, что связано с большей нагрузкой на кишечник растительной пищей, которая содержит большое количество клетчатки. Частота ОКН 20% 80% мужчины женщины ОКН - 3,8% острых заболеваний органов брюшной полости РУз - 4-5 больных на 100 тысяч. Муж. : жен.= 4:1 Классификация А.Г. Соловьев (1983) ОКН Механическая непроходимость Динамическая непроходимость Смешанная непроходимость Паралитическая Спастическая Обтурационная Странгуляционная Смешанная кишечная непроходимость (обтурационная + странгуляционная) Инвагинация Мальротация ОКН вследствие пороков развития Дупликация Спаечная непроходимость кишечника Меккелев дивертикул Причины паралитической непроходимости Гнойный перитонит Желчный перитонит Панкреатит Печеночная колика Заворот сальника Терминальный илеит Гемоперитонеум Послеоперационные парезы кишечника Причины спастической непроходимости Печеночная колика Гипопротеинемия Аскаридоз Уремия Почечная колика Авитаминозы Стресс Ацмдоз Причины механической непроходимости Спаечные процессы Заворот кишки Странгуляционная кишечная непроходимость Инвагинация Узлообразование Механическая непроходимость Клубок аскарид Желчные камни Обтурационная кишечная непроходимость Рубцовые стриктуры Инородные тела Механическая непроходимость Туберкулез кишечника Опухоль кишечника Обтурационная кишечная непроходимость Опухоли других органов Сдавление кишки снаружи Общая симптоматология, диагностика острой кишечной непроходимости. Задержка стула и газов Боль Квадрат симптомов Тошнота и рвота Вздутие живота Частота симптома – боль в животе 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 99,6% 100% 83% Петров В.П. Ерюхин И.А. 1989г. Bruce E. Jarrell M.D. 1998г. Седов В.М. Смирнов Д.А. 2001г. Исчезновение боли Задержка стула и газов Боль Квадрат симптомов Или Тошнота и рвота Вздутие живота Частота симптома задержка стула и газов 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 80% 64,7% 65% Петров В.П. Ерюхин И.А. 1989г. Bruce E. Jarrell M.D. 1998г. Седов В.М. Смирнов Д.А. 2001г. Задержка стула и газов Задержка стула и газов Боль есть Квадрат симптомов Тошнота и рвота нет время Вздутие живота Частота симптома – тошнота и рвота 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 80% 73% 60% Петров В.П. Ерюхин И.А. 1989г. Bruce E. Jarrell M.D. 1998г. Седов В.М. Смирнов Д.А. 2001г. Рвота Боль Задержка стула и газов есть Квадрат симптомов Тошнота и рвота нет время Вздутие живота Частота симптома – вздутие живота 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 80% 82,5% 75% Петров В.П. Ерюхин И.А. 1989г. Bruce E. Jarrell M.D. 1998г. Седов В.М. Смирнов Д.А. 2001г. Вздутие живота Задержка стула и газов Боль Спаечная, тонкокишечная и динамическая непроходимость. Квадрат симптомов Вздутие живота Тошнота и рвота Нет Общее вздутие Локальная асимметрия Диагностический алгоритм А. Сбор анамнеза Б. Объективный осмотр больного 1. Общий осмотр 2. Объективный осмотр живота а) ad oculus б) осмотр грыжевых колец в) пальпация г) перкуссия д) аускультация е) симптомы свойственные ОКН ж) per rectum В. Инструментальные исследования Г. Лабораторные исследования Алгоритм диагностики Анамнез заболевания B. An objective examination of the patient 1. General examination 2. An objective examination of the abdomen a) ad oculus b) examination of hernial rings c) palpation g) percussion d) auscultation e) symptoms typical of IPOs g) per rectum V. Instrumental studies G. Laboratory studies А. Симптом Аншютца (Бувре)вздутие слепой кишки при локализации причины на уровне дистальных отделов толстой кишки. Симптом Шланге – видимая кишечная перистальтика. Симптом Валя Видимая асимметрия Видимая перистальтика Прощупываемая кишечная выпуклость Высокий тимпонит Пальпация Спаечный конгломерат Каловые комки Опухоли Инвагинат, кишечный узел Симптом Мандора – выраженная ригидность брюшной стенки, напоминает консистенцию надутого мяча. Склярова (1923г.) – при легком боковом сотрясении брюшной стенки выслушивается ”шум плеска” Симптом Перкуссия Симптом Кивуля – перкуторный звук с ясным металлическим оттенком Аускультация Симптом Гробовой тишины или Молчащего живота – стихание и исчезновение перистальтических шумов. Симптом Лотейсена (Бейли ) – выслушивание сердечных тонов и дыхательных шумов. Симптом Спасокукоцкого – шум падающей капли. Per rectum Симптом Обуховской больницы или Хогенега Симптом Гиршпрунга Объём исследования I. В обязательном порядке c i t o: - Обший анализ крови - Общий анализ мочи - Биохимия крови - Группа крови и резус принадлежность - Обзорная рентгеноскопия брюшной полости II. По показаниям: - УЗИ брюшной полости - Рентгенография грудной клетки - Пассаж бария ЖКТ - Ирригография - Консультация терапевта и реаниматолога Общий анализ крови - Повышение количества эритроцитов - Повышение гематокрита - Лейкоцитоз со сдвигом влево - Увеличение СОЭ Общий анализ мочи Особых сдвигов не наблюдается, но в поздних стадиях может наступить: протеинурия, индиканурия, цилиндрурия, наличие форменных элементов крови, олигурия вплоть до анурии. Падение содержания хлоридов, белка, кальция Нарастание остаточного азота: мочевины, индикана Биохимия крови Повышение сахара крови, протромбинового индекса КЩР- сначала алкалоз затем ацидоз Нарушение электролитного баланса - калия, натрия Рентгенологическое исследование обязательно всем пациентам с ОКН. Выполняется обзорная Rскопия или R-графия придается положение «стоя» в прямой проекции: При невозможности произвести исследование в положении стоя при тяжелом состоянии больного, допустимо латеропозиция (положение лежа на боку) Наличие на рентгенограмме чащ Клойбера- горизонтальные уровни жидкостей с куполообразным просветлением и контурируемых керкринговских складок (положительный симптом Кейси или «рыбьего скелета») является бесспорным рентгенологическим признаком ОКН. В более ранних стадиях КН рентгенологически может определятся скопление газа (без уровня жидкости) в петле кишки соответственно определяемому клинически симптому Валясимптом Гинтце (Hintze) Скопление газов в виде арки - симптом Штирлина: Контрастные исследования -Ирригоскопия -Полстаканная бариевая проба Шварца Ультразвуковые исследования Дифференциальная диагностика ОКН ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ ИНФАРКТ МИОКАРДА ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ БАЗАЛЬНАЯ ПЛЕВРОПНЕВМОНИЯ ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ ПРОБОДНАЯ ЯЗВА ПОЧЕЧНАЯ КОЛИКА ПЕРЕКРУТ КИСТЫ ЯИЧНИКА ПЕРИТОНИТ ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ТРОМБОЗ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНЫХ СОСУДОВ КОНСЕРВАТИВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ КОНСЕРВАТИВНЫЕ ОКН МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ОКН Рез.Сахибоев Д.П. Рук.Суннатов Р.Ж. Объём консервативных мероприятий ОКН Странгуляцион ной КН Обтурационной КН КМ не проводятся, только кратковременная предоперационная подготовка Динамической КН Полный объем КМ, но не более 2-х часов Сугубо КМ до 3-х дней Недифференцированной КН КМ не более 2-х часов Противопоказания к проведению КМ Все запущенные случаи с наличием каловой рвоты Все случаи с признаками перитонита Все виды КН, когда имеются хотя бы малейшие признаки интоксикации в организме - тахикардия, цианоз, АД ниже 110 мм.рт.ст, признаки обезвоживания - сухой язык, запавшие глаза Основные направление КМ Опорожне ние ЖКТ Воздействия на вегетативную нервную систему Опорожнение ЖКТ Опорожнение дистального отдела кишечника Опорожнение проксимального отдела ЖКТ Сифонная клизма Промывания желудка толстым зондом или назогастральной трубкой Очистительная клизма палцевое удаление каловых камней Интубация кишечника длинной трубкой противопоказаны при всех видах ОКН во 2 и 3 стадии заболевания, когда имеются дистрофические изменения в кишечной стенке. При этом повышается давление в просвете кишки, что может вызвать ее разрыв. Клизмы применение средств, возбуждающих перистальтику кишечника применение ганглиоблокирующих средств паранефральная новокаиновая блокада по Вишневскому антихолинэстеразные средства Воздейст вие на вегетатив ную нервную систему эпидуральная анестезия электростимуляция кишечника Лечение больных ОКН включает три периода: Предоперационная подготовка. Оперативное лечение. Послеоперационное ведение. Задачи предоперационного периода 1. Оценка состояния больного. 2. Определение степени операционного риска. 3. Коррекция нарушенных функций организма. 4. Снижение секреторной функции ЖКТ. 5. Создание медикаментозного фона (премедикация). Очистительная клизма Сифонная клизма Сифонная клизма Принципы коррекции 1. Коррекция волемического и 5.С целью коррекции 7. Коррекция С коррекции целью периоперативной 4.Для энергетического 2. нарушений 6.Кардиореспираторная коррекция 3. Длябелковых устранения 8. Устранение анемии. электролитного баланса свертывающей системы крови антибиотикопрофилактики баланса осуществляется в/вприменяются введением (ингаляция кислорода вплоть до метаболического ацидоза 9. Блокада болевых импульсов. осуществляется введением (0.9 %и необходимо применять применяются цефалоспорины энергетические альбумина 100-200 мл, нутриенты СЗП 200ИВЛ, метаболики, сердечные вводится бикарбонат натрия 10.Введение глюкокортикоидов. р-ра натрия хлорида, 5% р-раи антикоагулянты прямого (цефтазидим, фортум, (раствор глюкозы, витамины, 300 мл, полиглюкина, гликозиды, антиаритмики, трисамин. 11.Улучшение метаболизма глюкозы, реополиглюкина непрямого особенно у Цефуроксим,действияаминокислоты зинацеф, незаменимые реополиглюкин, гемодеза и коферменты). паренхиматозных органов Лактосоль, Дисоль, раствора больных с мериамин,) риском лендацин) развития цефтреаксон, (полиамин, и жиры желатиноля. (рибоксин,10% милдронат, эссенциале Рингера, р-ра (канамицин, хлористого тромбоэмоличеких осложнений аминогликозиды (липифундин, ), антиоксиданты). форте и витамины). калия, 10% р-ра эритромицин хлористого (нефракцированные гепарины, гентамицин), 12.Введение ингибиторов протеаз. кальция,). НМГ клексан, метрид. фраксипарин, фрагмин, аспирин). Паллиативные операции при острой кишечной непроходимости Паллиативные операции – это виды таких операций при которых не устраняется основная причина заболевания, а создаются условия для временного облегчения состояния больного. Показания к применению паллиативных операций при ОКН - тяжелый разлитой перитонит. - тяжелое состояние больного. - неоперабельная раковая опухоль. - локальный спаечный процесс захватывающий 1/3 общей длины тонкой кишки (прочный конгломерат). - массивная инфильтрация брыжейки опухолевой тканью. Паллиативные операции применяемые при тонкокишечной непроходимости - илеостома (трубчатая, губовидная). - обходные анастомозы. - операция Нобля (энтероптиссия). Наложение губовидного свища Подвесная энтеростомия Обходные анастомозы (по Брауну) Энтероптиссия (способ Нобля) Паллиативные операции при толстокишечной ОКН (илиотрансверзостома) Анастомоз бок-бок Анастомоз конец-бок Паллиативные операции при толстокишечной ОКН (трансверзосигмостома) Трубчатый свищ толстой кишки Губовидный свищ толстой кишки Мезосигмопликация (По Гагену-Торну) Постоянный противоестественный задний проход (способ Ламбре) Послеоперационные осложнения и летальность при острой кишечной непроходимости Осложнения со стороны передней брюшной стенки Нагноение раны Отрыв стомы от передней брюшной стенки Флегмона передней брюшной стенки Неадекватное дренирование брюшной полости Неполноценное промывание брюшной полости Абсцессы брюшной полости Накопление диализата в брюшной полости Неадекватная антибактериальная терапия Абсцессы брюшной полости Чрезмерная перевязка сосудов Высоковирулентная микрофлора Несостоятельность кишечных швов Значительное натяжение стенок Наложение анастомоза на заведомо или недостаточно жизнеспособную кишку Нарушение обмена веществ Несостоятельность швов анастомозов Недостаточное дренирование Послеоперационный перитонит Отрыв стомы от передней брюшной стенки Неадекватная санация брюшной полости в интраоперационном периоде Прорыв формирующихся абсцессов Эвентрация Кишечные свищи Cтойкий парез кишечника Нарастани явлений перитонита Грубые нарушения гомеостаза Интоксикация Инфекционнотоксический шок Letalis Истощение больного Причины смерти при неспецифических осложнениях •Инфаркт миокарда •Отёк легких •Кардиогенный шок •ОССН •ОДН •ДВС синдром •Гипостатическая пневмония •Экссудативный плеврит •ОППН •Сепсис •Олигоурия, анурия
