Технические особенности безопасного выполнения

Цель исследования. Сравнительная оценка техники выполнения лапароскопической
резекции желудка при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки,
выявление и устранение опасных этапы операции.
Материал и методы исследования. В период с 1994 по 2012 год лапароскопическая
резекция желудка (ЛРЖ) выполнена нами у 84 больным с осложненным течением
язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Оперативные вмешательства
были проведены по методике Бильрот-II (92,9%) и Бильрот-I (7,1%). В период с 1994 по
1999 годы лапароскопически была выполнена 61 резекция желудка. Начиная с 2001 года, в
связи с изменением тактики лечения при язвенной болезни с акцентом на
медикаментозную терапию, количество больных, требующих выполнения резекции
желудка, в том числе лапароскопической существенно снизилось. В период с 2001 по 2012
год ЛРЖ выполнена у 23 больных. С 1997 по 2007 год при длительно не рубцующихся
язвах желудка и двенадцатиперстной кишки 45 больным выполнены лапароскопические
операции с ваготомией (ЛООВ): у 12 больных выполнена лапароскопические СПВ и у 33
больных лапароскопические стволовые ваготомии с дренирующими желудок операциями.
В период с 1997 по 2012 год у 149 больных с перфоративной язвой желудка и
двенадцатиперстной кишки выполнено ушивание перфоративной язвы: 52 больных
оперированы в период с 1997 по 2007 год и более часто – 97 больных в период с 2008 по
2012 год. В последний период при прободных язвах проводилось лапароскопическое
ушивание язвы, с последующим медикаментозным лечением, начиная с раннего
послеоперационного периода.
Результаты и обсуждение. Анализ результатов показал, что после ОРЖ летальность
составила 2,8%, а после ЛРЖ отсутствовала. Общее количество осложнений после ОРЖ
составило 15,4 %, (21 из 136 больных), после ЛРЖ 2,4% (2 из 84 больных). В ближайшем
послеоперационном периоде у 1 больного после ЛРЖ диагностирована гематома передней
брюшной стенки, у второго больного выявлена пневмония. Спектр осложнений после
ОРЖ включал в себя 6 позиций: из них 4 позиции заняли хирургические осложнения (12
больных – 8,8%) и 2 позиции не хирургические осложнения (9 больных – 6,6%).
Сама технология выполнения ЛРЖ позволила исключить из структуры осложнений
нагноение операционной раны Техника ЛРЖ при язвенной болезни двенадцатиперстной
кишки была аналогична ОРЖ. В 4 (7,8%) случаях встретились определенные технические
трудности, обусловленные низким расположением язвы и пенетрацией ее в
поджелудочную железу. Их удалось преодолеть путем тщательной лапароскопической
препаровки тканей «Гармоником»
Из 45 выполненных нами ЛООВ у 2 больных (4,4%) развилась несостоятельность
швов пилоропластики и малой кривизны желудка, которые были диагностированы на 6-е
и 7-е сутки. Отсутствие выраженных проявлений перитонита, поздние сроки
возникновения, а также интраоперационные находки позволили расценить эти
осложнения как результат коагуляционного некроза. У 2 больных (4,4%) после ЛООВ с
иссечением язвы и пилоропластикой развились явления анастомозита, которые
купированы после проведения консервативных мероприятий. Во время ЛООВ не
возникало интраоперационных осложнений. Частота осложнений после традиционных
органосберегающих операций с ваготомией составила 23,1%, после лапароскопических —
8,8%. Летальных исходов в 2х группах не установлено.
После лапароскопических операций по поводу перфоративной язвы осложнения
развились у 5 больных (3,3%). У этих больных при повторной лапароскопии установлена
несостоятельность швов анастомоза, что потребовало повторной операции.
Встретившиеся осложнения, на наш взгляд, обусловлены неправильно выбранной
тактикой ушивания большого перфоративного отверстия (от 0,5 до 0,9 см) при язвах
большого диаметра. В результате наложенные швы при лапароскопическом варианте
оперирования прорезывались в инфильтрированных тканях. В этих случаях негативное
влияние играл небольшой личный опыт оперирующих хирургов при формировании
интраабдоминального шва
Выводы.
Прослеживаются две тенденции в возможности применения
лапароскопических операций при язвенной болезни: сокращение этих вмешательств в
плановых ситуациях из-за применения высокоэффективных ингибиторов протонной
помпы; успех выполнения лапароскопических операций на желудке при язвенной болезни
в настоящее время зависит от используемого инструментария и оборудования, и
правильного выбора показаний для операции.