Протеинурию не следует более считать толь

ДИЕТЫ С ОГРАНИЧЕНИЕМ БЕЛКА СОПРОВОЖДАЮТСЯ
СНИЖЕНИЕМ ПРОТЕИНУРИИ: ВЛИЯНИЕ НА ПОЧЕЧНЫЙ
И КАРДИОВАСКУЛЯРНЫЙ ПРОГНОЗЫ
Проф. Michel Aparicio, Франция
Материалы сателлитного симпозиума, ХIV Международный Конгресс
по питанию и метаболизму при заболеваниях почек,
Марсель, Франция, 2008
Протеинурию не следует более считать только следствием поражения почек. Ее роль в
прогрессировании почечной недостаточности
хорошо установлена, и тяжесть заболевания
почек имеет положительную корреляцию со
степенью протеинурии. Совсем недавно в нескольких исследованиях было показано, что
протеинурия является также одним из важных и независимых факторов сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности (1).
Кратковременное снижение протеинурии у
диабетиков, также как и у пациентов без диабета, сопровождалось улучшением почечных
и сердечно-сосудистых исходов (2,3). В этих
разных исследованиях пришли к выводу, что
протеинурия должна быть потенциальной мишенью лечения (4).
В этих исследованиях сообщалось почти исключительно о пациентах, получавших фармакологическое лечение: ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ)
и антагонисты ангиотензина II. В то же время
снижение потребления белка для тех же целей
упоминалось редко или чаще не упоминалось,
хотя диеты с ограничением белка оказывают
положительный эффект на гломерулярное капиллярное давление и следовательно, на протеинурию.
После первого сообщения Kaysen и др. (5),
сделанного более двадцати лет назад, в нескольких исследованиях был описан эффект
малобелковых диет, снижающий протеинурию в среднем на 30-50% (6). Мы получили
подобные результаты в группе 78 больных с 45 стадией хронической болезни почек (ХБП) и
персистирующей протеинурией более 1 г/сут.
Этим пациентам предписывалась диета, обеспечивающая 0,3 г/кг растительного белка
плюс 1 г белка на каждый грамм протеинурии
> 3 г/сут. На фоне диеты назначался комплекс
незаменимых аминокислот и их кетоаналогов
(Кетостерил®, Фрезениус Каби, Германия). В
среднем протеинурия начинала скоро значимо снижаться в течение первого месяца после
начала диеты и достигала своего самого низкого уровня через 3 месяца. Как сообщалось,
изменения протеинурии при лечении ингибиторами ренин-ангиотензиновой системы,
отмечаемые через 3 месяца, являются достоверными предикторами изменений функции
почек в отдаленном периоде (7). Разделение
больных на 4 группы (квортили Q) подтвердило сильную корреляцию между антипротеинурическим ответом и почечным прогнозом:
снижение СКФ и прогрессирование до терминальной стадии болезни почек были самыми
медленными в группе с самым низким уровнем остаточной протеинурии (Q1) и самыми
быстрыми у больных в группе с самым высоким (Q4) (табл.1).
Другой важный факт, что малобелковая диета и антагонисты ренин-ангиотензиновой
системы оказывают совместный эффект на
снижение протеинурии. Антипротеинурическое действие каждого из методов лечения
осуществляется посредством разных механизмов: прегломерулярной вазоконстрикции при
ограничении потребления белка и постгломерулярной вазодилятации для антагонистов ренин-ангиотензиновой системы. Дополняющие
свойства двух методов лечения делают оправданной их комбинацию для уменьшения
протеинурии до самого низкого достижимого
уровня (8).
Хотя до сих пор не сообщалось о связи между уменьшением протеинурии в результате
диетического лечения и кардиоваскулярным
исходом у больных с ХБП, весьма вероятно,
что последствия такого антипротеинурического эффекта также положительны, как и наблюдаемые при терапии, антагонистической формированию ангиотензина или его активности.
Кроме того, положительные действия малобелковых диет на некоторые традиционные и
нетрадиционные факторы риска для сердечно-сосудистой системы, особенно из-за преимущественно или исключительно растительного происхождения потребляемой пищи,
могут внести свой вклад в улучшение мрачного
сердечно-сосудистого прогноза для почечных
больных (9). В будущем надо планировать качественные исследования для выяснения эф-
9
фектов, оказываемых диетическим лечением,
на сердечно-сосудистые заболевания и смертность почечных больных.
Также как все пришли к общему согласию,
что контроль артериального давления является важнейшей частью лечения больных с ХБП,
протеинурию тоже следует считать первичной
целью кардиоваскулярной и ренопротекции.
Кратковременный антипротеинурический от-
вет на низкое потребление белка (снижение
протеинурии и/или остаточной протеинурии)
прямо коррелирует со степенью снижения СКФ
в отдаленном периоде и кардиоваскулярным
прогнозом. Дополняющие эффекты ингибиторов ренин-ангиотензиновой системы и малобелковых диет оправдывают их комбинацию
для снижения протеинурии до самого низкого
уровня, которого можно добиться.
Табл.1 Группы-квортили по остаточной протеинурии и снижение СКФ через 3 мес.
Квортили
Протеинурия
∆ СКФ
Q1
0 – 0,6 г/сут
0,19 ± 0,17 мл/мин/мес
Q2
0,6 – 1,2 г/сут
0,25 ± 0,32 мл/мин/мес
Q3
1,2 – 1,9 г/сут
0,40 ± 0,37 мл/мин/мес
Q4
> 1,9 г/сут
0,67 ± 0,60 мл/мин/мес
p=0,002; χ²=0,001
10
Список литературы
1.de Zeeuw D. : Albuminuria, just a marker for cardiovascular
disease, or is it more? J.Am.Soc.Nephrol.2005;16:1883-1885
2.de Zeeuw D., Remuzzi G., Parving H.H. et al. Albuminuria
a therapeutic target for cardiovascular protection in type 2
diabetic patients with nephropathy Circulation 2004;110:921927
3.Reich H.N., Troyanov S., Scholey J.W., Cattran D.C. for the
Toronto Glomerulonephritis Registry Remission of proteinuria
improves prognosis in IgA nephropathy J.Am.Soc.Nephrol
2007;18:3177-3183
4.de Zeeuw D., Remuzzi G., Parving H.H. et al. Proteinuria a target
for renoprotection in patients with type 2 diabetic nephropathy:
lessons from RENAAL Kidney Int.2004;65:2309-2320
5.Kaysen G.A., Gambertoglio J., Jimenez I. et al. Effect of dietary
protein intake on albumin homeostasis in nephritic patients.
Kidney Int. 1986;29:572-577
6.Walser M., Hill S., Tomalis E.A. Treatment of nephrotic adults
with a supplemented, very low protein diet. Am.J.Kidney
Dis.1996;28:354-364
7.Chauveau Ph., Combe C., Rigalleau V., Vendrely B., Aparicio
M. Restricted protein diet is associated with decrease in
proteinuria: consequences on the progression of renal failure.
J.Ren.Nutr.2007;17:250-257
8.Gansevoort R.T., de Zeeuw D., de Jong P.E. Additive antiproteinuric effect of ACE inhibition and a low-protein diet in
human renal disease. Nephrol.Dial.Transplant. 1995;10:497504
9.Cupisti A., Aparicio M., Barsotti G. Potential benefits of renal
diets on cardiovascular risk factors in chronic kidney disease
patients. Renal Failure 2007;29:1-6
11