Загрузил Эльман Сафаров

Документ Microsoft Word

реклама
Доклад по больному
1. Паспортная часть:
ФИО: Шляпников Владимир Павлович
Дата рождения: 03.07.1961 г. / 58 лет
Дата поступления: 13.03.2020 г. 15:00
2. Жалобы: сохраняется боль в поясничной области справа. Отеков, дизурии нет. Суточный диурез
– 1,5 литра.
3. Анамнез заболевания: Сахарный диабет 1 тип. с 2006г, С декабря 2018-в ОАМ-бел-0.49 г/л. В
январе 2019-стац. лечение в терап. отд. МСЧ №9. Выявлена диаб. нефропатия, с. протеинурии.
ХБПС 4:(креат-405-317. мочев-18.1--14.2, Са иониз-0.86). После стац-ра в марте 2019г- Б/Х ан.
крови: Креатинин- 0.309 мкмоль/л, СКФ (по формуле CKD-EPI- 18 мл/мин/1,73м2); ХБС4;
мочевина -15 ммоль/л, холестерин- 4.3 ммоль/л, сахар-6.9 ммольл, мочевая кислота-0.47. сАМ:
Бел- 0.69 г/л, Лейк- 0-2 п/зр, Эритр-0-2 п/зр ОАК Н6- 108 игл Лейк- 5.5 тыс, СОЭ- 21 мм/час. УЗИ
почек -диффузные изменения почек.
В настоящее время(ноябрь 2019)-ОАМ-бел-0.97г/л, Л-2-3. 9-3-4. ОАК-не повторил. Б/Х-мочевина18.6. креат-0.258(СКФ-22 мл/мин по CKD-EPI мочевая кислота-0.47. Кетостерил не принимает.
Дообследован. ОАК-гем-119г/л. Л-7.1. СОЭ-17.
4. Анамнез жизни:
Рос и развивался соответственно возрасту.
Перенесенные заболевания: ОРЗ, ОРВИ, АГ, СД.
Твс, ВГ, ВИЧ, психические и венерические заболевания отрицает. Травмы: отрицает. Операции:
оперированная поджелудочная железа т2006 г. - киста поджелудочной железы. Вредные
привычки: отрицает. Наследственность: по отцовской линии СД1т. Аллергии: отрицает.
Экспертно- трудовой анамнез: ЛН не нужен.
5. Объективный статус:
Состояние средней степени тяжести. Телосложение нормостеническое. Сознание ясное. Рост- 164
см. Вес- 60 кг.
Кожные покровы: чистые, бледные, послеоперационный рубец по белой линии живота лапаротомии 2006 г.
Склеры и видимые слизистые: физиологической окраски.
Периферические отеки: нет.
Опорно-двигательный аппарат: искривление позвоночника.
Сердечно-сосудистая система: ЧСС 70 уд/мин. АД 120/80 мм рт. ст. Пульс - ритмичный,
удовлетворительного наполнения. Границы сердца: увеличены влево. Тоны сердца приглушены,
ритмичные. Акцентов нет. Систолический, диастолический шумы не выслушиваются.
Дыхательная система: Грудная клетка обычная. ЧДД 16 в минуту. Дыхание свободное, в легких с
жестким оттенком, проводится во все отделы симметрично, хрипов нет.
Пищеварительная система: Язык влажный, обложен белым налетом. Живот активно участвует в
акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.
Мочевыделительная система: Область почек визуально не изменена. Диурез 1 л/сут. Моча светлая,
прозрачная, мочеиспускание безболезненное. Почки не пальпабельны. ССПО отрицательный с
обеих сторон.
Нервная система: контактен, ориентирован правильно. Очаговой патологии нет. Менингиальных
симптомов нет.
6. Основные синдромы: синдром диабетической нефропатии – повышение уровня сахара в крови
(6,9 мл), повышенный креатинин (348), снижена СКФ (22 мл\мин), снижен удельный вел 1009.
Анемический синдром – бледность кожи, снижение аппетита, повышенная утомляемость.
Синдром АГ – максимальное повышение АД 180/100 мм. рт. ст.
7.
Основное: Сахарный диабет 2 типа. Диабетическая нефропатия, стадия протеинурии.
Сопутствующие: Гипертоническая болезнь III ст, 3 ст, риск 4.
Осложнения: ХБП С4, Анемия легкой степени тяжести.
8. План обследования:
ОАК, ОАМ, БхАК, Сут. ПУ, Бак. посев мочи, Ан. Нечипоренко, ЭКГ. Эхо-КГ, УЗИ почек.
9. Дифференциальный диагноз
Признак
Нефротический
синдром
Хронический
нефритический
синдром
Гипертоническая/диабетическая
нефропатия
Начало
заболевания
С появления отеков на
ногах, лице может
принимать волнообразное
течение
От случайно выявленной
микрогематурии/
протеинурии, до эпизодов
макрогематурии,
появления отеков и
повышения АД
Известные в анамнезе сахарный
диабет более 5-10 лет, длительная
артериальная гипертензия
+++
+
–/+/++/+++
При наличии ХСН и диабетической
стопы могут быть трофические
изменения кожи
Артериальное
давление
N (50%), иногда гипотония
При изолированной
гематурии/ протеинурии
может быть –N, при
нефритическом синдроме
чаще
гипертония различной степени
Гематурия
Не характерна. Появляется
при смешанном
нефро+нефритическом
синдроме
Постоянная от
микрогематурии, до
эпизодов макрогематурии
Микрогематурия +/–
Протеинурия
Более 3,5 г/сут
Гиперазотемия
При изолированной
гематурии / протеинурии
Транзиторная на фоне
не характерна.
активности НС, нарастает в
При нефритическом
зависимости от срока
синдроме нарастает
давности болезни
постепенно с
прогрессированием
заболевания
Отеки и кожные
покровы
Изменения со
Симптомы
стороны других
гипергидратации
органов и систем
Менее 3 г/сут
Системность при
васкулитах
От альбуминурии до протеинурии
нефротического характера
Зависит от срока давности болезни и
момента диагностики
Поражение органов мишеней:
ретинопатия, ГЛЖ, диабетическая
стопа
10. Лечение не медикаментозное:
Изменения стиля жизни. Пациентам с ДН следует рекомендовать терапевтические изменения
стиля жизни, касающиеся ограничения потребления хлорида натрия и белка с пищей, отказ от
курения и коррекцию массы тела.
· Изменения в диете: ограничения потребления NaCl и белка. Для СД характерна почечная
ретенция и увеличение пула обмениваемого натрия, что является причиной АГ и снижения
эффективности ряда антигипертензивных препаратов (ИАПФ, БРА, БКК).
· Суточное потребление NaCl следует сократить до 3-5 г/сутки.
· Ограничение потребления белка до 0.8 г/кг/сутки может несколько замедлять прогрессирование
ДН. Целесообразно частично заменять животные белки растительными. Имеет значение и
ограничение в диете животных при увеличении содержания полиненасыщенных жиров.
Калорийность пищи должна составлять около 30-35 ккал/кг/сутки.
Медикаментозное:
Rp.: Tab. Bisoprololi 0,05
D. №30
S.: По 1 таб. 1 раз в день.
Rр.: Tab."Diuver" 0,05 № 10
D.S. Внутрь, по одной таблетке один раз в день, после завтрака, запивая небольшим количеством
воды.
11. Прогноз: Летальность больных СД, у которых зарегистрирована ДН, превышает летальность
без нее при СД1 в 2,5 раза, при СД2 - в 2 раза. Средняя продолжительность жизни у больных СД с
ДН немного ниже, чем без нее. ХПН является ведущей причиной смерти у больных СД1,
заболевших до 30 лет, она составляет 22,9% от всех причин смерти. При СД2 ХПН занимает пятое
место после хронической сердечной недостаточности, инфаркта миокарда, ОНМК и гангренозного
сепсиса. Абсолютное число больных СД2, имеющих ХПН, составило 324 человека за 5 лет, что в
2,3 раза больше, чем при СД1. Большой «вклад» ДН в показатель летальности больных СД1 и СД2
диктует необходимость проведения мероприятий по раннему выявлению и профилактике этого
осложнения у больных диабетом.
Скачать