Реконструкция посттравматического дефекта альвеолярного отростка 254
реклама
254 стоматологический журнал • 4 • декабрь • 2006 тема номера — имплантология Реконструкция посттравматического дефекта альвеолярного отростка методом направленной регенерации с использованием титановой сетки и одномоментной имплантацией. описание клинического случая С уть методик направленной регенерации костной ткани (НРКТ) была сформулирована еще в 50-е годы. Параскевич В.Л., канд. мед. наук, г. Минск G. Murray, R. Holden и W. Roachlau (1957) определили три основных условия для формирования кости de novo: l наличие кровяного сгустка; l сохранность остеобластов; l контакт сгустка с живой костной тканью. Позднее A. Melcher и C. Dreyer (1962) дополнили вышеперечисленные условия еще двумя положениями: l предупреждение гематомы или кровяного сгустка от инвазии тканей, имеющих неостегенное происхождение; l контроль размера гематомы (сгустка) и предупреждение ее от давления покрывающих мягких тканей при формировании рубца. Возможность реконструкции и наращивания костной ткани при соблюдении данных условий нашла подтверждение во многих экспериментальных исследованиях [1, 4, 6], что дало вначале толчок для использования микропористых ацетатно-целюлозных фильтров (Millipore) в травматологии и ортопедии, а затем и «мембранной техники» в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. V. Paraskevich A reconstruction of posttraumatic defect of alveolar ridge by guided bone regeneration with titanium mesh using and immediate implantation: A case report. Современные принципы НРКТ включают три основные теоретические положения [4]: 1. Сохранение жизнеспособности остеогенных клеток, остеогенной потенции и адекватной васкуляризации, граничащей с дефектом кости. 2. Пространственная и механическая стабильность области реконструируемого дефекта на протяжении всего периода регенерации. 3. Наличие барьера между граничащей с дефектом костью, зоны реконструкции и окружающими дефект мягкими тканями. И три методических приема: 1. Атравматичная техника операции (щадящие методы препарирования слизисто-надкостичных лоскутов, граничащей с дефектом кости, адекватное закрытие операционной раны). 2. Заполнение реконструируемого дефекта остеокондуктивным материалом адекватным по своим биологическим и механическим свойствам искомому клиническому результату. Иными словами, для реконструкции полости размером 7х7 мм, например, после удаления радикулярной кисты, можно достичь результата восстановления кости на базе сгустка крови и ограничиться использованием только барьерной мембраны. Для реконструкции обширной полости, размером 10х10 мм и более, ее необходимо заполнить остеопластическим материалом, например гидроксиапатитом, который будет служить матрицей для остекондукции и обеспечит пространственную стабильность зоны реконструкции. Для реконструкции обширных дефектов и наращивания высоты кости необходимо использовать метаболически более активные, чем препараты гидроксиапатита, материалы, например, три кальций фосфат, сульфат кальция, деминерализованные ксенотрансплантаты, а также аутотрансплантаты кости. 3. Создание адекватного биологического и механического барьера. Данный прием может подразумевать использование резорбируемой мембраны на основе коллагена, при помощи которой решается задача краткосрочного барьера, предотвращающего мигра- стоматологический журнал • 4 • декабрь • 2006 тема номера — имплантология цию частиц или гранул остокондуктивного материала из зоны реконструкции и первичную пролиферацию неостеогенных клеток в эту зону. В других случаях применяются нерезорбируемые мембраны для создания более продолжительного и стабильного барьера от пролиферации клеток, не имеющих отношения к остеогенезу. В ряде клинических ситуаций необходимо создать не только барьер от пролиферации неостеогенных клеток в зону реконструкции, но и стабильную и длительную механическую и пространственную стабилизацию этой зоны. В таких случаях применяют нерезорбируемые, армированные титановыми полосками мембраны, мембраны из титановой фольги и различные титановые сетки. Таким образом, одни виды барьерных мембран рассчитаны на создание биологического барьера между зоной реконструкции и окружающими мягкими тканями, другие — на создание барьера и механической фиксации зоны реконструкции. В то же время применяемые для НРКТ титановые сетки не выполняют функцию биологического барьера, а предназначены для пространственной фиксации зоны реконструкции и предупреждения механического давления на эту зону формирующихся рубцов мягких тканей в течение всего периода регенерации. Одними из первых титановые сетки для НРКТ дефектов альвеолярных отростков применили P. Boyne, M. Cole, D. Stringer (1985) и S. Geiger, M. Peuten, J. Dumbach (1986). Дальнейшее развитие данный методический подход получил благодаря работам ряда авторов, которые производили реконструкцию дефектов челюстей при помощи аутотрансплантатов в комбинации с деминерализованными ксенотрансплантатами или только с использованием ксенотрансплантатов с последующей фиксацией зоны реконструкции титановыми сетками [2, 5, 7, 8, 9]. Экспериментально-клинические исследования показали, что использование как аутотрансплантатов (костной стружки и монокортикальных костных блоков), так и ксенотрансплантатов с фиксацией и формированием зоны реконструкции при помощи титановых сеток позволяют достичь через 6–9 месяцев после операции образования кости de novo в объеме 80–100% от изначально реконструируемого объема кости [1, 6]. При этом, как отмечают авторы исследований, в зоне реконструкции формировалась полноценная костная ткань, способная нести функциональную нагрузку, что позволило им в дальнейшем производить имплантацию в данной зоне для окклюзионной реабилитации пациентов. В одном клиническом исследовании немецкий хирург Briant R. (2003) приводит описание 17 случаев, когда одновременно с реконструкцией дефектов верхней челюсти при помощи препаратов OSSAPLASTв (синтетический b-три кальций фосфат), TARGOBONEв (деминерализованный ксеноколлаген) и обогащенной тромбоцитами аутокрови (ОТПК) пациента одновременно проводилась имплантация и фиксация реконструируемой зоны титановой фольгой. При этом в 16 из 17 случаев были получены искомые результаты как реконструкции дефектов, так и имплантации [3]. Учитывая результаты экспериментальных работ и позитивный клинический опыт коллег, а также тот факт, что публикации по проблемам использования титановых 255 сеток для реконструкции дефектов челюстей с одномоментной имплантацией встречаются в специальной литературе крайне редко, можно считать уместным публикацию отдельных клинических случаев по данной теме. Клинический пример Пациент Ц., 18 лет. Status localis: в области отсутствующих 21 и 22 зубов дефект альвеолярного отростка (зубы удалены 4 месяца назад после травматического перелома альвеолярного отростка). При зондировании и на основании рентгенологического обследования выявлено полное отсутствие альвеолярного отростка в области 21 и 22 зубов, сохранена часть базального отдела верхней челюсти высотой 3–4 мм в области дна грушевидного отверстия слева. 11 и 23 зубы интактны (рис. 1а). Диагноз: частичная вторичная адентия. Отсутствуют 21 и 22 зубы. Посттравматический дефект альвеолярного отростка в области отсутствующих зубов (класс 4, группа D по классификации Mish и Judy, 1987). Рубцовая деформация мягких тканей преддверия рта в области отсутствующих 21 и 22 зубов. Возможные варианты восстановления зубного ряда: 1. Изготовление мостовидного металлокерамического протеза с опорой на 12; 11 и 23 зубы. От препарирования зубов под опорные коронки пациент категорически отказался. 2. Реконструкция дефекта при помощи аутотрансплантата из области подбородка. Установка двух имплантатов в область 21 и 22 зубов через 6–8 месяцев после реконструкции. II этап имплантации через 3–4 месяца Протезирование на имплантатах. Общая продолжительность лечения — около 1 года. Количество операций — 3. 3. Реконструкция дефекта методом НРКТ с одномоментной имплантацией. II этап имплантации через 6 месяцев. Протезирование с опорой на имплантаты. Продолжительность лечения 6–7 месяцев. Количество операций — 2. При обсуждении с пациентом возможных вариантов лечения остановились на третьем варианте, как наиболее приемлемом. Ход лечения 1. Операция: реконструкция дефекта альвеолярного отростка в области 21 и 22 зубов методом НРКТ, установка двухэтапных винтовых имплантатов (рис. 1). После проведения разреза, отслаивания слизисто-надкостничных лоскутов и ревизии дефекта было проведено частичное препарирование костного ложа под имплантаты на глубину 2–3 мм в области дна грушевидного отверстия. Установлены 2 внутрикостных элемента имплантатов Radix-IIS диаметром 3,5 мм и высотой 15,0 мм. Таким образом удалось обеспечить первичную фиксацию внутрикостных элементов. Область дефекта заполнили препаратом Остеопласт®-К (деминирализованный костный ксеноколлаген с ГАГ) смешанный с ОТПК. Зона реконструкции накрыта мембраной из ОТПК. Установлена сетка из титана, которую фиксировали к альвеолярному отростку тремя пинами. Поверх титановой сетки уложили мембрану из ОТПК. Произвели мобилизацию слизистонадкостничных лоскутов. Рану зашили. 256 стоматологический журнал • 4 • декабрь • 2006 тема номера — имплантология A Б В Г Д Е Ж З И К Л Рис. 1.Клинический пример. Хирургический этап лечения: А — состояние до операции; Б и В — картина после отслаивания слизисто-надкостничных лоскутов и ревизии дефекта альвеолярного отростка; Г — состояние после первичной фиксации двух внутрикостных элементов имплантатов; Д — дефект заполнен крошкой деминерализованного ксеноколлагена; Е — титановая сетка фиксирована пинами; Ж — титановая сетка прикрыта мембраной, полученной из ОТПК; З — состояние после наложения швов; И — клиническая картина через 10 дней после операции; К — состояние тканей через 1 месяц после операции; Л — состояние через 3 месяца после операции. Прорезалась часть титановой сетки стоматологический журнал • 4 • декабрь • 2006 тема номера — имплантология A Б 257 В Рис. 2.Клинический пример. II этап имплантации: А — состояние через 6 месяцев после первой операции; Б и В — состояние после установки формирователей десневой манжетки и наложения швов A Б Г Д Послеоперационный период проходил спокойно. Осложнений и выраженных воспалительных явлений не наблюдалось. Швы сняли через 10 дней после операции. При дальнейшем послеоперационном наблюдении через 3 месяца после операции прорезалась часть титановой сетки, что является типичной картиной при такой тактике лечения. Спустя 6 месяцев после операции зона прорезывания сетки увеличилась вдвое. Выраженных воспалительных явлений не наблюдали. 2. II этап имплантации (рис. 2). Произвели удаление титановой сетки. Из внутрикостных элементов извлекли винты-заглушки и установили формирователи десневой манжетки. Подвижности имплантатов не наблюдали. При зондировании зоны реконструкции определялась твердая ткань. Вместе с тем наблюдалось незначительное изменение положения внутрикостных элементов, их конвергенция. 3. Протезирование (рис. 3). Через 10 дней после II этапа имплантации произвели замену формирователей десневой манжетки на головки имплантатов. Подвижности имплантатов нет, при перкуссии звук звонкий, типичный для состояния интеграции имплантатов с окружающей костной тканью. Сняты В Рис. 3.Клинический пример. Протезирование: А — состояние после установки головок имплантатов; Б — изготовленный протез и его компоненты; В — фиксированная к головкам имплантатов винтами телескопическая супраструктура; Г — фиксированный на супраструктуре при помощи цемента протез 21 и 22 зубов; Д ­— внешний вид протеза через 1 месяц после его фиксации оттиски. Изготовлена телескопическая конструкция металлрокерамического протеза на имплантатах с десневой маской. Личные впечатления по результатам лечения Имея некоторый опыт в имплантации и применении методик НРКТ можно утверждать, что результат в части имплантации и реконструкции дефекта был достигнут. Однако программа максимум, которая включала также формирование адекватного рельефа мягких тканей для достижения косметического результата протезирования, выполнена не была. Рельеф альвеолярного отростка в области имплантатов не позволил провести протезирование с должным косметическим эффектом. Изъян и деформация мягких тканей были скрыты при помощи десневой маски. Справедливости ради следует отметить, что реконструкция альвеолярных отростков с использованием аутотрансполантатов, при наличии рубцовых деформаций перед операцией также далеко не всегда дает удовлетворительный результат формирования контура альвеолярного отростка и часто требуется проведение контурной пластики мягких тканей для достижения косметического результата протезирования на имплантатах. 258 стоматологический журнал • 4 • декабрь • 2006 тема номера — имплантология В целом, использование метода НРКТ с фиксацией зоны реконструкции титановыми сетками кажется интересным и перспективным подходом, дополняющим наши возможности при реконструкции дефектов альвеолярных отростков и рационального зубного протезирования. Литература 1. Artzi Z., Dayan D., Alpern Y. Vertical ridge augmentation using xenogenic material supported by configured titanium mesh: clinicohistopathologic and histochemical study // Int. J. Oral Maxillofac. Implants. — 2003. — V.18. — p. 440–446. 2. Boyne P., Cole M., Stringer D. A technique for osseous restoration of deficient edentulous maxillary ridges // J. Oral Maxillofac. Surgery. — 1985. — v.43. — p. 87–91. 3. Briant R. Knochenaufbau mit einem antibiotikahaltigen kollagen-lyophilisat // Oralchirurgie J. — 2003. — V.1. — p. 28–31. 4. Buser D., Dahlin C., Schenk R. Guided bone regeneration in implant dentistry. Quintassence Publ. Co., Chicago, 1994. — 270 p. 5. Geiger S, Peuten M, Dumbach J. Langzeitergebnisse nach Unterkieferrekonstruktion mit dem Titan-Mesh-System // Dtsch Z Mund Kiefer Gesichtschir. — 1986. — V.10. — p. 452–457. 6. Maiorana C., Santoro F., Rabagliati M., Salina S. Evaluation of the use of iliac cancellous bone and anorganic bovine bone in the reconstruction of the atrophic maxilla with titanium mesh: a clinical and histological investigation // Int. J. Oral Maxillofac. Implants. — 2001. — V.16. — p. 427–432. 7 . Pe u t e n M . , D u n s ch e A . T h e i m p l a n t o l o g i c c a re o f circumscribed upper jaw defects after micromesh-supported bone reconstruction // Int. Mag. Oral Implantol. — 2004. — V.5. — p. 24–28. 8. von Arx T., Hardt N., Wallkamm B. Die TIME-Technik. Lokale Osteoplastik mit dem Micro-Titan-Mesh (TIME) zur Alveolarkamm-Augmentation // Schweiz Monatsschr Zahnmed. — 1995. — V.105 — p. 651–659. 9. von Arx T., Hardt N., Wallkamm B. The TIME Technique: A New Method for Localized Alveolar Ridge Augmentation Prior to Placement of Dental Implants // Int. J. Oral Maxillofac. Implants. — 1996. — V.11. — p. 387–394. клуб ИМПЛАНТОЛОГОВ УКРАИНЫ 12–14 октября 2006 г. в Одессе прошло VII ежегодное заседание Клуба Имплантологов Украины 12 октября состоялись 6 мастерклассов. Темами этих семинаров стали: «Дифференцированная техника имплантации в зависимости от типа костной ткани». Проводили семинар Я. Махачек (Прага,Чехия) и В. Обуховский (Одесса). Два семинара: «Использование имплантационной системы «U-IMPL» во всех протоколах дентальной имплантации» и «Использование костнопластического материала Bio-Oss и коллагеновых мембран Bio-Gide в имплантологии и пародонтологии» провели специалисты из Львова и Киева — М. Угрин, О. Штука и О. Притула. Семинар «Одно- и двухэтапная Qимплантация. Костнопластические материалы синтетического происхождения и их клиническое применение» провел И. Опанасюк (Киев). Совместный белорусско-украинский семинар «Эффективные технологии и методы решения сложных клинических задач в имплантологической практике» провели В. Параскевич (Беларусь) и В. Каленчук (Украина). Семинар «Синхронизация ортопедического, лабораторного и хирурги- ОДЕССА, 12–14 октября 2006 г. ческого этапов при использовании имплантационной системы «Конмет»» провел Д. Ремов (Москва). 13–14 октября на заседаниях Клуба имплантологов специалистами из Украины, Германии и Чехии были прочитаны 17 докладов по различным клиническим аспектам дентальной имплантации, которые вызвали большой интерес и оживленные дискуссии по поднимаемым клиническим проблемам. Во время заседаний Клуба имплантологов состоялось награждение специальными знаками за весомый вклад в развитии дентальной имплантации на Украине ведущих украинских специалистов-имплантологов: президента Ассоциации имплантоло- гов Украины М.Угрина, руководителя Института прогрессивных стоматологических технологий И. Опанасюка, руководителя клиники дентальной имплантологии исследовательского центра RADIX В. Каленчука, а также руководителя компании «Lasak» Я. Махачека (Чехия) и к.м.н. В. Параскевича (Беларусь). Во время проведения VII заседания Клуба работала специализированная выставка, на которой экспонировались дентальные имплантаты различных производителей, материалы, инструменты и оборудование для дентальной имплантации и челюстно-лицевой хирургии, а также литература для стоматологов.
