ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÀß ÑÒÀÒÜß Íåâðîëîãè÷åñêèé âåñòíèê — 2006 — Ò. ÕXXVIII, âûï. 3-4 — Ñ. 17—21 ÓÄÊ: 612.7+616—009.2—008 Ñ.Í. Áóøåíåâà, À.Ñ. Êàäûêîâ, Ç.À. Ñóñëèíà ÎÑÎÁÅÍÍÎÑÒÈ ÔÓÍÊÖÈÎÍÀËÜÍÎÉ ÎÐÃÀÍÈÇÀÖÈÈ ÄÂÈÃÀÒÅËÜÍÎÉ ÑÈÑÒÅÌÛ Â ÍÎÐÌÅ È ÏÐÈ ÏÀÒÎËÎÃÈÈ ÃÓ ÍÈÈ íåâðîëîãèè ÐÀÌÍ, Íàó÷íûé öåíòð ïî èçó÷åíèþ èíñóëüòà Ìèíçäðàâñîöðàçâèòèÿ ÐÔ, ã. Ìîñêâà Ðåôåðàò. Èçó÷åíû ñ ïîìîùüþ ôóíêöèîíàëüíîé ìàãíèòíîðåçîíàíñíîé òîìîãðàôèè îñîáåííîñòè ôóíêöèîíàëüíîé ðåîðãàíèçàöèè äâèãàòåëüíûõ ñèñòåì ó çäîðîâûõ ëþäåé è ó áîëüíûõ c èøåìè÷åñêèì èíñóëüòîì. Ïîëó÷åííûå äàííûå äàþò áîëåå ïîëíîå ïðåäñòàâëåíèå î ïðîöåññàõ ôóíêöèîíàëüíîé ðåîðãàíèçàöèè äâèãàòåëüíîé ñèñòåìû â óñëîâèÿõ áèìàíóàëüíûõ äâèæåíèé. Ó áîëüíûõ ïîñëå èøåìè÷åñêîãî èíñóëüòà íàáëþäàåòñÿ ðåîðãàíèçàöèÿ ôóíêöèîíàëüíûõ äâèãàòåëüíûõ ñèñòåì ïóòåì ðàñøèðåíèÿ îñíîâíûõ çîí àêòèâàöèè (äëÿ êîðêîâûõ è êîðêîâîïîäêîðêîâûõ èíôàðêòîâ) è/èëè èõ ñìåùåíèÿ êçàäè (äëÿ ïîäêîðêîâûõ èíôàðêòîâ), à òàêæå «âêëþ÷åíèå» äîïîëíèòåëüíîé ìîòîðíîé êîðû. Äëÿ çäîðîâûõ ëþäåé õàðàêòåðíû áèëàòåðàëüíàÿ àêòèâàöèÿ â îáëàñòè ñåíñîìîòîðíîé êîðû è áèëàòåðàëüíàÿ àêòèâàöèÿ â îáëàñòè çàäíèõ âåðõíèõ îòäåëîâ ïîëóøàðèé ìîçæå÷êà. Ñ.Í. Áóøåíåâà, À.Ñ. Êàäûêîâ, Ç.À. Ñóñëèíà Õ•Ð•Ê•Ò ÑÈÑÒÅÌÀÑÛÍÛ• ÎÏÒÈÌÀËÜ Õ•ËÄ• ••Ì ÍÎÐÌÀÄÀÍ ÒÀÉÏÛËÛØËÀÐ ÁÓËÃÀÍ Î×ÐÀÊËÀÐÄÀ ÔÓÍÊÖÈÎÍÀËÜ ÒÎÒÀØÒÛÐÃÛ× ÒÓÊÛÌÀÍÛ• ÐÅÀÊÒÈ ŒÑÅØÅ ŒÇÅÍוËÅÊË•ÐÅ Ñàó-ñ•ëàì•ò êåøåë•ðä• Ÿ•ì èøåìèÿ èíñóëüòû áåë•í ÷èðë•œ÷åë•ðä• õ•ð•ê•ò ñèñòåìàñûí ôóíêöèîíàëü œçã•ðòåï êîðó œçåí÷•ëåêë•ðå ôÌÐÒ(ô-ìàãíèò-ðåçîíàíñ òîìîãðàôèÿñå) ÿðä•ìåíä• šéð•íåëã•í.Òšï òšðêåì š÷åí èøåìèÿ èíñóëüòû áåë•í àâûðûé òîðãàí 32 êåøå àëûíãàí. “Íîðìà ýòàëîíû”í áóëäûðó š÷åí ÷àãûøòûðó òšðêåìå ä• ñ•ëàì•ò áóëãàí 32 êåøåä•í òîðãàí. Òèêøåðåëœ÷åë•ðíå• áàðûñûíà äà ÌÐÒ Ÿ•ì ôÌÐÒ óçäûðûëãàí. Àëûíãàí ì•ãúëœìàòëàð áèìàíóàëü (èêå êóë áåë•í ýøë•íåë• òîðãàí) õ•ð•ê•òë•íœ øàðòëàðûíäà õ•ð•ê•ò ñèñòåìàñû ôóíêöèÿë•ðåíå• œçã•ðœ ïðîöåññëàðû òóðûíäà øàêòûé òóëû êœçàëëàó áèð•. Èøåìèÿ èíñóëüòû áåë•í ÷èðë•ã•íí•í ñî• êåøåä• òšï àêòèâëàøó çîíàëàðûíû• (ìè êàáûãû Ÿ•ì ìè êàáûãû-êàáûê àñòû èíôàðêòû š÷åí) Ÿ•ì/ÿêè àëàðíû• àðòêà êœ÷œå (ìè êàáûãû àñòû èíôàðêòû š÷åí) êè••þ þëû áåë•í ôóíêöèîíàëü õ•ð•ê•ò ñèñòåìàëàðûíû• œçã•ðòåï êîðûëóû, øóëàé óê šñò•ì• ìîòîðëû ìè êàáûãûíû• “ýøë•ï êèòœå” êœç•òåë•. Ñ•ëàì•ò êåøåë•ð š÷åí ñåíñîìîòîð ìè êàáûãûíäà Ÿ•ì êå÷êåí• ìè ÿðûìøàðûíû• àðòêû šñêå áœëåêë•ðå šëê•ñåí• áèëàòåðàëü àêòèâëàøó õàñ. S.N. Busheneva, A.S. Kadykov, Z.A. Suslina PECULIARITIES OF LOCOMOTORY SYSTEM FUNCTIONAL ORGANIZATION IN NORM AND IN PATHOLOGY Peculiarities of locomotory system functional organization in healthy people and in patients with ischemic insult have been studied by fMRT. The obtained data give more detailed understanding of processes of locomotory system functional organization in conditions of bimanual movements. In ischemic insult patients reorganization of functional locomotory systems via widening of main activation zones (in cortical and in corticosubcortical infarctions) and/or their retrodisplacement (in subcortical infarctions) as well as “inclusion” of additional motor cortex can be noticed. For healthy people bilateral activation of retro and supra departments of cerebellar hemispheres are characteristic. Í àèáîëåå ÷àñòûì ïîñëåäñòâèåì èíñóëüòà ÿâëÿþòñÿ äâèãàòåëüíûå ðàññòðîéñòâà ðàçëè÷íîé âûðàæåííîñòè, ÷òî îáóñëîâëèâàåò ïðèñòàëüíîå èçó÷åíèå â ïîñëåäíåå äåñÿòèëåòèå íåéðîôèçèîëîãè÷åñêèõ ìåõàíèçìîâ, îáåñïå÷èâàþùèõ âîññòàíîâëåíèå íàðóøåííûõ ôóíêöèé, ñ öåëüþ îïòèìèçàöèè ðåàáèëèòàöèîííîãî ïðîöåññà [4, 6]. Ðåîðãàíèçàöèÿ êîðêîâûõ ïðåäñòàâèòåëüñòâ ïîñëå ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà, âïåðâûå îïèñàííàÿ Jenkins, Merzernich (1989), ìîæåò ñëóæèòü íåéðîôèçèîëîãè÷åñêîé ìîäåëüþ äëÿ èçó÷åíèÿ îñíîâ âîññòàíîâëåíèÿ ïîñëå î÷àãîâîãî ïîðàæåíèÿ [7, 20]. Àíàëèç ëèòåðàòóðíûõ äàííûõ îòíîñèòåëüíî ìåõàíèçìîâ âîññòàíîâëåíèÿ ïîêàçûâàåò, ÷òî ïîñêîëüêó ýòàï ñïîíòàííîãî âîññòàíîâëåíèÿ íàðóøåííûõ äâèãàòåëüíûõ ôóíêöèé ÷ðåçâû÷àéíî êðàòîê, îñíîâíàÿ ðîëü â äàëüíåéøåì âîññòàíîâëåíèè îòâîäèòñÿ ôîðìèðîâàíèþ íîâûõ äâèãàòåëüíûõ ñâÿçåé, âîçíèêàþùèõ â ðåçóëüòàòå êîìïåíñàòîðíîé ïåðåñòðîéêè íà ôîíå ðåàáèëèòàöèîííûõ ìåðîïðèÿòèé [1, 12, 13]. Óñòàíîâëåíî, ÷òî ôóíêöèîíàëüíûå ìîòîðíûå çîíû ñ ïîâûøåííîé àêòèâíîñòüþ â ñåðîì âåùåñòâå îáû÷íî ñèììåòðè÷íû [2]. Èññëåäîâàíèÿ ñ èñïîëüçîâàíèåì ïîçèòðîííî-ýìèññîííîé òîìîãðàôèè âî âðåìÿ äâèæåíèé ïàëüöàìè âûÿâèëè êîìïëåêñíûå ïàòòåðíû óâåëè÷åíèÿ àêòèâàöèè ñ äâóõ ñòîðîí ñî çíà÷èòåëüíûìè èíäèâèäóàëüíûìè âàðèàöèÿìè [8, 9, 18]. Äàëüíåéøèå îáñëåäîâàíèÿ ïàöèåíòîâ â îòäàëåííîì ïåðèîäå èíñóëüòà ìåòîäîì òðàíñêðàíèàëüíîé ìàãíèòíîé ñòèìóëÿöèè (ÒÌÑ) 17 Ñ.Í. ÁÓØÅÍÅÂÀ, À.Ñ. ÊÀÄÛÊÎÂ, Ç.À. ÑÓÑËÈÍÀ ïîêàçàëè, ÷òî âîññòàíîâëåíèå äâèæåíèé â ïàðåòè÷íîé ðóêå ñâÿçàíî ñ ðåîðãàíèçàöèåé âíóòðè ñåíñîìîòîðíûõ çîí ïîðàæåííîãî ïîëóøàðèÿ [9, 20]. Îòêðûòèåì, êîòîðîå ìîæåò èìåòü îñîáóþ âàæíîñòü äëÿ ïîíèìàíèÿ ìåõàíèçìîâ âîññòàíîâëåíèÿ ïîñëå èíñóëüòà, ÿâëÿåòñÿ ôåíîìåí óìåíüøåíèÿ ñòåïåíè ëàòåðàëèçàöèè àêòèâíîñòè ãîëîâíîãî ìîçãà, âûÿâëåííûé ïðè ôóíêöèîíàëüíîé ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíîé òîìîãðàôèè (ôÌÐÒ) [8, 9]. Îäíàêî äëÿ âûÿñíåíèÿ ìåõàíèçìîâ âîññòàíîâëåíèÿ è ðåîðãàíèçàöèè íàðóøåííûõ ôóíêöèé ãîëîâíîãî ìîçãà íåîáõîäèìî îñíîâàòåëüíî èçó÷èòü íàêîïëåí-íûå äàííûå. Îñîáûé èíòåðåñ ïðåäñòàâëÿåò èñïîëü-çîâàíèå ñîâðåìåííûõ ìåòîäèê ðåàáèëèòàöèè äëÿ âîññòàíîâëåíèÿ óìåðåííûõ è ëåãêèõ äâèãàòåëüíûõ íàðóøåíèé (ïàðåçîâ), îñîáåííî òîíêèõ äâèæåíèé êèñòè, òàê êàê èìåííî ýòè íàðóøåíèÿ ÿâëÿþòñÿ âåäóùåé ïðîáëåìîé ïîòåðè ïðîôåññèîíàëüíûõ íàâûêîâ ïàöèåíòîâ [6, 4, 11]. Öåëüþ íàñòîÿùåé ðàáîòû ÿâëÿëîñü èçó÷åíèå îñîáåííîñòåé ôóíêöèîíàëüíîé îðãàíèçàöèè äâèãàòåëüíîé ñèñòåìû â íîðìå è ïðè ïàòîëîãèè. Áûëî îáñëåäîâàíî 64 ïàöèåíòà: 32 èç íèõ ñîñòàâèëè îñíîâíóþ ãðóïïó, ïîëó÷èâøóþ êóðñ âîññòàíîâèòåëüíîé òåðàïèè â ÃÓ ÍÈÈ íåâðîëîãèè ÐÀÌÍ (ñðåäíèé âîçðàñò — 54,5 ± 3,4 ãîäà).  êîíòðîëüíóþ ãðóïïó (ãðóïïó ñðàâíåíèÿ) âîøëè çäîðîâûå ëþäè (ñðåäíèé âîçðàñò — 26,8 ± 2,3 ãîäà; âîçðàñò «îïòèìàëüíîé íåéðîïëàñòè÷íîñòè») äëÿ ñðàâíèòåëüíîãî àíàëèçà íåéðîâèçóàëèçàöèîííûõ äàííûõ è ìåõàíèçìîâ íåéðîïëàñòè÷íîñòè. Ïàöèåíòû îñíîâíîé ãðóïïû îòáèðàëèñü ïî ñëåäóþùèì êðèòåðèÿì: ïåðâè÷íûé èøåìè÷åñêèé èíñóëüò (ÈÈ); ñóïðàòåíòîðèàëüíàÿ ëîêàëèçàöèÿ ÎÍÌÊ; äàâíîñòü ÈÈ äî îäíîãî ãîäà; íàëè÷èå â êëèíè÷åñêîé êàðòèíå ãåìèïàðåçà èëè ìîíîïàðåçà ðóêè. Èñïîëüçóåìûå â ðàáîòå ìåòîäèêè (ôÌÐÒ) äëÿ ïîëó÷åíèÿ äîñòîâåðíûõ ðåçóëüòàòîâ ïîòðåáîâàëè äîïîëíèòåëüíûõ îãðàíè÷åíèé (êðèòåðèåâ îòáîðà): ñòåïåíü ïàðåçà óìåðåííàÿ èëè ëåãêàÿ (äëÿ ïðàâèëüíîãî âûïîëíåíèÿ äâèãàòåëüíîé ïàðàäèãìû); îòñóòñòâèå íàðóøåíèé ñëóõà èëè íàðóøåíèé âûñøèõ ïñèõè÷åñêèõ ôóíêöèé (ñåíñîðíàÿ àôàçèÿ), ïðåïÿòñòâóþùèõ ïîíèìàíèþ èíñòðóêöèé; îáùèå ïðîòèâîïîêàçàíèÿ ê ïðîâåäåíèþ ÌÐÒ. Îñíîâíûì ñîñóäèñòûì çàáîëåâàíèåì áûëà àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòîíèÿ è/èëè åå ñî÷åòàíèå ñ àòåðîñêëåðîçîì (84,4%), ïðåîáëàäàëè ÈÈ àòåðîòðîìáîòè÷åñêîãî è ëàêóíàðíîãî õàðàêòåðà. 18 Âñåì áîëüíûì ïðîâîäèëîñü êîìïëåêñíîå êëèíèêî-èíñòðóìåíòàëüíîå íåâðîëîãè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå: èçó÷åíèå æàëîá, àíàìíåñòè÷åñêèõ äàííûõ, äèíàìè÷åñêîå íàáëþäåíèå ñ íåâðîëîãè÷åñêèìè îñìîòðàìè; äîïîëíèòåëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ äëÿ óòî÷íåíèÿ ïîäòèïà ÈÈ (äóïëåêñíîå ñêàíèðîâàíèå ìàãèñòðàëüíûõ àðòåðèé ãîëîâû, ýõîêàðäèîãðàôèÿ, èññëåäîâàíèå îñîáåííîñòåé ãåìîðåîëîãèè êðîâè) [3, 5]. Äëÿ îáúåêòèâèçàöèè âûðàæåííîñòè êëèíè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ è äèíàìèêè âîññòàíîâèòåëüíûõ ïðîöåññîâ èñïîëüçîâàëèñü óíèôèöèðîâàííûå ìåæäóíàðîäíûå øêàëû National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS), Barthel Index (BI), Motor Assessment Scale (MAS), Fugl-Meyer Scale (FMS). ÌÐÒ ãîëîâíîãî ìîçãà îñóùåñòâëÿëàñü íà ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíîì òîìîãðàôå «Ìagnetom Symphony» («Siemens», Ãåðìàíèÿ), ñîçäàþùåì íàïðÿæåííîñòü ìàãíèòíîãî ïîëÿ 1,5 Òåñëà.  ðàáîòå áûëè èñïîëüçîâàíû ñòàíäàðòíûå ðåæèìû, â òîì ÷èñëå Ò2-âçâåøàííîå èçîáðàæåíèå (ÂÈ) ñ ïîäàâëåíèåì ñèãíàëà îò ñâîáîäíîé æèäêîñòè äëÿ óòî÷íåíèÿ õàðàêòåðà, ëîêàëèçàöèè è ðàçìåðîâ èøåìè÷åñêîãî î÷àãà. Äëÿ èññëåäîâàíèÿ äèíàìè÷åñêèõ ïðîöåññîâ ðåîðãàíèçàöèè ôóíêöèîíàëüíîé àêòèâíîñòè è ñòðóêòóðû ôóíêöèîíàëüíûõ ñèñòåì ãîëîâíîãî ìîçãà ïðîâîäèëàñü ôÌÐÒ. Ïðîòîêîë ôÌÐÒ-èññëåäîâàíèÿ âêëþ÷àë ñòàíäàðòíûå ýòàïû ôóíêöèîíàëüíîé ÌÐÒ ñ èñïîëüçîâàíèåì êàðòû Neuro 3D. Äëÿ âûïîëíåíèÿ äàííîé ðàáîòû áûëà âûáðàíà ìîòîðíî-ñåíñîðíàÿ ïàðàäèãìà: ïðîòèâîïîñòàâëåíèå áîëüøîãî ïàëüöà êèñòè îñòàëüíûì ïàëüöàì êèñòè (àíàëîã òî÷íîñòíîãî õâàòà). ÌÐÒ-èññëåäîâàíèå â îñíîâíîé ãðóïïå ïðîâîäèëîñü ïðè ïîñòóïëåíèè â ñòàöèîíàð (ïåðâè÷íîå) è íà ñëåäóþùèé äåíü ïîñëå îêîí÷àíèÿ êóðñà âîññòàíîâèòåëüíîé òåðàïèè (â ñðåäíåì ÷åðåç 21-22 äíÿ).  íàøåì èññëåäîâàíèè ïðèìåíÿëàñü áëîêîâàÿ ïàðàäèãìà (çàäàíèÿ â âèäå ÷åðåäóþùèõñÿ 30-ñåêóíäíûõ ïåðèîäîâ àêòèâàöèè — active-A è îòäûõà — baseline-B), ïåðèîäè÷åñêàÿ ïàðàäèãìà (÷åðåäîâàíèå àëüòåðíàòèâíûõ àêòèâàöèé) — ÷åðåäîâàíèå çàäàííîãî äâèæåíèÿ çäîðîâîé ðóêîé â îñíîâíîé ãðóïïå è äîìèíàíòíîé ðóêîé â ãðóïïå ñðàâíåíèÿ (baseline-B) ñ äâèæåíèåì ïàðåòè÷íîé ðóêîé â îñíîâíîé ãðóïïå è íåäîìèíàíòíîé â ãðóïïå ñðàâíåíèÿ (active-A). Ñòàòèñòè÷åñêàÿ îáðàáîòêà ðåçóëüòàòîâ ïðîèçâîäèëàñü ñ ïîìîùüþ ïàêåòà ïðèêëàäíûõ ïðîãðàìì Statistica 6,0 (StatSoft, 2003). Ñòàòèñòè÷åñêè äîñòîâåðíûìè ðàçëè÷èÿ ñ÷èòàëè ÎÑÎÁÅÍÍÎÑÒÈ ÔÓÍÊÖÈÎÍÀËÜÍÎÉ ÎÐÃÀÍÈÇÀÖÈÈ ÄÂÈÃÀÒÅËÜÍÎÉ ÑÈÑÒÅÌÛ Â ÍÎÐÌÅ È ÏÐÈ ÏÀÒÎËÎÃÈÈ ïðè ð<0,05. Ïðè ýòîì èñïîëüçîâàëèñü íåïàðàìåòðè÷åñêèå ìåòîäû àíàëèçà: àíàëèç ñâÿçè (êîððåëÿöèè) äâóõ ïðèçíàêîâ ïðîâîäèëñÿ ìåòîäîì Ñïèðìåíà, äëÿ ïðîâåðêè ãèïîòåçû î ðàçëè÷èè íåçàâèñèìûõ âûáîðîê (ãðóïï áîëüíûõ) — òåñò Ìàííà—Óèòíè è òî÷íûé òåñò Ôèøåðà. Àíàëèç èñõîäíûõ ÌÐÒ- äàííûõ â ãðóïïå ñðàâíåíèÿ. Äëÿ ñðàâíèòåëüíîãî àíàëèçà ïîëó÷åííûõ äàííûõ ïðè îáñëåäîâàíèè îñíîâíîé ãðóïïû ñîñòàâëåí «ýòàëîí íîðìû», ò. å ñî÷åòàíèå çîí, àêòèâèðóþùèõñÿ ïðè âûïîëíåíèè äàííîé äâèãàòåëüíîé ïàðàäèãìû â íîðìå (ó çäîðîâûõ ëþäåé). Ãðóïïà ñðàâíåíèÿ (çäîðîâûå) ðàçäåëåíà íà òðè ïîäãðóïïû â çàâèñèìîñòè îò äîìèíàíòíîñòè ïîëóøàðèé (ïðàâøà, ëåâøà) è äîïîëíèòåëüíûõ àíàìíåñòè÷åñêèõ äàííûõ (ïðîôåññèÿ, çàíÿòèå ñïîðòîì, ìóçûêîé èëè ðèñîâàíèåì), êîòîðûå ìîãëè ïîâëèÿòü íà ðàçâèòèå çîí ìîòîðíîãî êîíòðîëÿ. Ïåðâóþ ïîäãðóïïó (17 ÷åë.) ñîñòàâèëè ïðàâøè (äîìèíàíòíîå ëåâîå ïîëóøàðèå), âòîðóþ (11) — ïðàâøè, çàíèìàþùèåñÿ ñïîðòîì, ðèñîâàíèåì, ìàññàæèñòû, òðåòüþ (4) — ëåâøè. Áûëè âûäåëåíû îñíîâíûå äâèãàòåëüíûå çîíû àêòèâàöèè, âêëþ÷àâøèå ñåíñîðíî-ìîòîðíóþ çîíó (SMC), äîïîëíèòåëüíóþ ìîòîðíóþ çîíó (SMA), ïîëóøàðèè ìîçæå÷êà (Cereb.), áàçàëüíûå ãàíãëèè (BG), è äîïîëíèòåëüíûå çîíû àêòèâàöèè [2, 11, 18]. Ïî ïîëó÷åííûì äàííûì ñîñòàâëåíà ìîäåëü ôóíêöèîíàëüíîé äâèãàòåëüíîé ñèñòåìû ó çäîðîâûõ ëþäåé äëÿ âûáðàííîé ïàðàäèãìû. Âûáðàííàÿ äâèãàòåëüíàÿ ïàðàäèãìà õàðàêòåðèçîâàëàñü áèëàòåðàëüíîé àêòèâàöèåé â îáëàñòè ñåíñîìîòîðíîé êîðû äëÿ äîìèíàíòíîé ðóêè â äîìèíàíòíîì ïîëóøàðèè (ó ïðàâøåé — ñëåâà, ó ëåâøåé — ñïðàâà) è áèëàòåðàëüíîé àêòèâàöèåé â îáëàñòè çàäíèõ âåðõíèõ îòäåëîâ ïîëóøàðèé ìîçæå÷êà (lobulus VI, crus I ) äëÿ äîìèíàíòíîé ðóêè êîíòðëàòåðëàòåðàëüíî äîìèíàíòíîìó ïîëóøàðèþ ( ó ïðàâøåé — ñïðàâà, ó ëåâøåé — ñëåâà). Çäîðîâûì ëþäÿì ñâîéñòåííû áèëàòåðàëüíàÿ àêòèâàöèÿ â îáëàñòè ñåíñîìîòîðíîé êîðû è áèëàòåðàëüíàÿ àêòèâàöèÿ â îáëàñòè çàäíèõ âåðõíèõ îòäåëîâ ïîëóøàðèé ìîçæå÷êà (lobulus VI, crus I). Äîìèíàíòíîñòü ïîëóøàðèé, çàíÿòèÿ ñïîðòîì, ðèñîâàíèåì, ïðîôåññèîíàëüíàÿ äåÿòåëüíîñòü íå âëèÿëè, ñîãëàñíî ïîëó÷åííûì äàííûì, íà èíòåíñèâíîñòü àêòèâàöèè â îñíîâíûõ çîíàõ. Àêòèâàöèÿ â îáëàñòè äîïîëíèòåëüíîé ìîòîðíîé êîðû áûëà íåïîñòîÿííîé. Õàðàêòåðíî åå «âêëþ÷åíèå» ó ëåâøåé è ïðàâøåé, çàíèìàþùèõñÿ ñïîðòîì èëè ðèñîâàíèåì, ò.å. ïðè äëèòåëüíîé ìîòîðíîé òðåíèðîâêå èëè âûïîëíåíèè ñëîæíîãî ìîòîðíîãî çàäàíèÿ. Âîçíèêíîâåíèå äîïîëíèòåëüíûõ çîí àêòèâàöèè íàèáîëåå ÷àñòî îòìå÷àëîñü â ïîëóøàðèè ìîçæå÷êà (÷àñòî ñî÷åòàÿñü ñ äîïîëíèòåëüíîé çîíîé â îáëàñòè ÷åðâÿ ìîçæå÷êà), ìîçîëèñòîì òåëå (ïåðåäíèå îòäåëû), ïðåìîòîðíîé îáëàñòè è îáëàñòè ëîáíîãî ïîëþñà. «Âêëþ÷åíèå» ýòèõ çîí ó çäîðîâûõ ëþäåé äîñòîâåðíî ñâÿçàíî ñ çàíÿòèåì ñïîðòîì, ðèñîâàíèåì èëè ïðîôåññèîíàëüíîé äåÿòåëüíîñòüþ, ÷òî ïîäòâåðæäàåò âàæíóþ ðîëü ýòèõ çîí â ïðîöåññàõ ìîòîðíîãî îáó÷åíèÿ [16]. Íàïðèìåð, ïåðåäíÿÿ ÷àñòü ìîçîëèñòîãî òåëà, ñîñòîÿùàÿ èç àññîöèàòèâíûõ âîëîêîí, ñîåäèíÿþùèõ ôðîíòàëüíûå è ïðåôðîíòàëüíûå äâèãàòåëüíûå çîíû, ÿâëÿåòñÿ êëþ÷åâîé â êîîðäèíàöèè áèìàíóàëüíûõ äâèæåíèé [8, 10, 14].  ïîäãðóïïå ëåâøåé ñîõðàíÿëàñü îáùàÿ ñõåìà ïîñòðîåíèÿ ôóíêöèîíàëüíîé äâèãàòåëüíîé ñèñòåìû (â çåðêàëüíîì îòîáðàæåíèè) äëÿ äàííîé äâèãàòåëüíîé ïàðàäèãìû ñ äîïîëíèòåëüíîé çîíîé àêòèâàöèè â çàäíåé ïàðèåòàëüíîé îáëàñòè. Àíàëèç èñõîäíûõ äàííûõ ÌÐÒèññëåäîâàíèÿ (ñòàíäàðòíûå ðåæèìû è ôÌÐÒ) â îñíîâíîé ãðóïïå. Íà îñíîâàíèè äàííûõ ÌÐÒ, âûïîëíåííîé â ñòàíäàðòíûõ ðåæèìàõ, áîëüíûå, ïåðåíåñøèå ÈÈ, áûëè ðàçäåëåíû íà 4 ïîäãðóïïû â çàâèñèìîñòè îò ëîêàëèçàöèè èíôàðêòà. Ïåðâóþ ïîäãðóïïó (15 ÷åë.) ñîñòàâèëè áîëüíûå ñ î÷àãîì â îáëàñòè âíóòðåííåé êàïñóëû, âòîðóþ (5) — ñ èíôàðêòîì â îáëàñòè òàëàìóñà, â òðåòüþ (8) — ñ êîðêîâûìè èíôàðêòàìè, ÷åòâåðòóþ (3) — ñ êîðêîâî-ïîäêîðêîâûìè èíôàðêòàìè (ñ èíôàðêòàìè êîðêîâîé ëîêàëèçàöèè ñ ïåðåõîäîì íà áåëîå âåùåñòâî). Ó ïàöèåíòîâ ïîñëå ÎÍÌÊ îáùàÿ ñõåìà îðãàíèçàöèè ôóíêöèîíàëüíîé äâèãàòåëüíîé ñèñòåìû ïðè ïðîâåäåíèè âûáðàííîé áëîêîâîé ïàðàäèãìû áûëà àíàëîãè÷íà «ýòàëîíó íîðìû». Îäíàêî, â îòëè÷èå îò ãðóïïû ñðàâíåíèÿ, ó ïàöèåíòîâ îñíîâíîé ãðóïïû îòìå÷àëîñü óâåëè÷åíèå (ò.å. ðàñøèðåíèå) àêòèâàöèîííûõ çîí ïðè êîðêîâûõ è êîðêîâî-ïîäêîðêîâûõ èíôàðêòàõ. Äàííûå î ïåðèèíôàðêòíîé àêòèâàöèè, îáíàðóæåííîé ó áîëüíûõ ñ êîðêîâîé ëîêàëèçàöèåé èíôàðêòà, ñîîòâåòñòâîâàëè ëèòåðàòóðíûì [9, 17]. Ñìåùåíèå àêòèâàöèîííûõ çîí íàçàä ïðè ïîäêîðêîâûõ èíôàðêòàõ ñâÿçàíî ñ «âêëþ÷åíèåì» ñóùåñòâóþùèõ, íî íå àêòèâíûõ â íîðìå, êîðêîâûõ ïðåäñòàâèòåëüñòâ. Ó âñåõ áîëüíûõ ïîñëå ÈÈ, â îòëè÷èå îò ãðóïïû ñðàâíåíèÿ, íàáëþäàëàñü àêòèâàöèÿ â îáëàñòè äîïîëíèòåëüíîé ìîòîðíîé êîðû. 19 Ñ.Í. ÁÓØÅͨÂÀ, À.Ñ. ÊÀÄÛÊÎÂ, Ç.À. ÑÓÑËÈÍÀ Ñîãëàñíî ðàíåå ïðîâåäåííûì ðàáîòàì, ïîñëå ÎÍÌÊ âîçìîæíà êàê èïñèëàòåðàëüíàÿ, òàê è êîíòðëàòåðàëüíàÿ ãèïåðàêòèâàöèÿ âòîðè÷íûõ ìîòîðíûõ çîí (ïðåìîòîðíîé è äîïîëíèòåëüíîé ìîòîðíîé êîðû). Ýòè ñâÿçè âõîäÿò â ñîñòàâ øèðîêî ïðåäñòàâëåííûõ áèëàòåðàëüíî ïðåäñóùåñòâóþùèõ äâèãàòåëüíûõ ñåòåé. Èõ ôóíêöèÿ — èïñèëàòåðàëüíî âîñïîëíèòü ÷àñòè÷íî äåàôôåðåíòèðîâàííóþ èëè ðàçðóøåííóþ SM1 çîíó, äàâàÿ ñèãíàë âòîðîìó ìîòîíåéðîíó [15, 19]. Ïî íàøèì äàííûì, íàëè÷èå äîïîëíèòåëüíûõ çîí àêòèâàöèè áûëî äîñòîâåðíî ñâÿçàíî ñ ëîêàëèçàöèåé èíôàðêòà. Íàèáîëåå ÷àñòî âîçíèêíîâåíèå äîïîëíèòåëüíûõ çîí àêòèâàöèè îòìå÷àëîñü â îáëàñòè ïîëóøàðèé ìîçæå÷êà è ìîçîëèñòîì òåëå (ïåðåäíèå îòäåëû) ó ïàöèåíòîâ ñ èíôàðêòàìè â îáëàñòè âíóòðåííåé êàïñóëû è êîðêîâî-ïîäêîðêîâûìè èíôàðêòàìè. Äëÿ ïàöèåíòîâ ñ èíôàðêòîì â îáëàñòè òàëàìóñà áûëî õàðàêòåðíî ïîÿâëåíèå äîïîëíèòåëüíîé àêòèâàöèè â îáëàñòè ëîáíîãî ïîëþñà. Ñîãëàñíî ïîëó÷åííûì äàííûì, ïðè ïîäêîðêîâûõ èíôàðêòàõ íàáëþäàëîñü áîëüøåå êîëè÷åñòâî äîïîëíèòåëüíûõ çîí àêòèâàöèè, ÷åì ïðè êîðêîâûõ èíôàðêòàõ. Ïîäêîðêîâûå èíôàðêòû, âåðîÿòíî, âîâëåêàþò ïåðâè÷íûå è âòîðè÷íûå äâèãàòåëüíûå ïóòè (îñîáåííî ïðè âõîäå âî âíóòðåííþþ êàïñóëó). Ïîýòîìó ïðè ïîðàæåíèè îñíîâíîãî êîðòèêîñïèíàëüíîãî ïóòè (âî âíóòðåííåé êàïñóëå) ðåàêòèâèçèðóþòñÿ ïðåäñóùåñòâóþùèå èïñèëàòåðàëüíûå è òðàíñêàëåçíûå ïóòè. Äëÿ ïàöèåíòîâ ñ äðóãèìè ëîêàëèçàöèÿìè äîïîëíèòåëüíûå î÷àãè àêòèâàöèè íåõàðàêòåðíû. Ñ öåëüþ îïðåäåëåíèÿ âîçìîæíîé ïðîãíîñòè÷åñêîé öåííîñòè â îòíîøåíèè âîññòàíîâëåíèÿ äâèãàòåëüíîé ôóíêöèè â ðåçóëüòàòå ôÌÐÒ èññëåäîâàíèÿ áûëè ñîïîñòàâëåíû âûðàæåííîñòü íåâðîëîãè÷åñêîãî äåôèöèòà â êèñòè (ïî øêàëàì MAS è Fugl Mayer) ñ íàëè÷èåì äîïîëíèòåëüíûõ çîí àêòèâàöèè. Âñåõ ïàöèåíòîâ ðàçäåëèëè íà äâå ïîäãðóïïû â çàâèñèìîñòè îò íàëè÷èÿ èëè îòñóòñòâèÿ äîïîëíèòåëüíûõ çîí àêòèâàöèè â îáëàñòè ïîëóøàðèé ìîçæå÷êà è ïåðåäíèõ îòäåëîâ ìîçîëèñòîãî òåëà. Ñòåïåíü èíèöèàëüíîãî äåôèöèòà ïðè íàëè÷èè äîïîëíèòåëüíûõ çîí àêòèâàöèè (â îáëàñòè ïîëóøàðèé ìîçæå÷êà è ìîçîëèñòîãî òåëà) ñîñòàâèëà 5,5 è 6 áàëëîâ (ïî øêàëå MAS) ñîîòâåòñòâåííî, ïðè îòñóòñòâèè äîïîëíèòåëüíûõ çîí àêòèâàöèè — 6 è 4 áàëëà (ïî øêàëå MAS). Àíàëîãè÷íîå ñîîòíîøåíèå áûëî ïîëó÷åíî ïðè àíàëèçå ñ èñïîëüçîâàíèåì øêàëû 20 Fugl Mayer (ïðè íàëè÷èè äîïîëíèòåëüíûõ àêòèâàöèîííûõ çîí — 16 è 14 áàëëîâ ñîîòâåòñòâåííî, à ïðè îòñóòñòâèè äîïîëíèòåëüíûõ àêòèâàöèîííûõ çîí — 14 è 13. Òàêèì îáðàçîì, íàìè íå âûÿâëåíî êîððåëÿöèè (ð < 0,09) ìåæäó èíèöèàëüíûì äâèãàòåëüíûì äåôèöèòîì è âîçíèêíîâåíèåì äîïîëíèòåëüíûõ àêòèâàöèîííûõ çîí. Îáùàÿ ñõåìà îðãàíèçàöèè ôóíêöèîíàëüíîé äâèãàòåëüíîé ñèñòåìû ó ïàöèåíòîâ ïîñëå ÈÈ (äî ïðîâåäåíèÿ âîññòàíîâèòåëüíîé òåðàïèè) áûëà àíàëîãè÷íà «ýòàëîíó íîðìû». Íåçàâèñèìî îò ëîêàëèçàöèè î÷àãà èíôàðêòà äëÿ âñåõ ïàöèåíòîâ áûëè õàðàêòåðíû îñíîâíûå çîíû àêòèâàöèè: áèëàòåðàëüíàÿ àêòèâàöèÿ ñåíñîìîòîðíîé êîðû è áèëàòåðàëüíàÿ àêòèâàöèÿ â ïîëóøàðèÿõ ìîçæå÷êà. Âìåñòå ñ òåì ó áîëüíûõ, ïåðåíåñøèõ ÈÈ, áûëè âûÿâëåíû äâà îñíîâíûõ èçìåíåíèÿ àêòèâàöèîííûõ çîí: âûðàæåííîå óâåëè÷åíèå (ðàñøèðåíèå è íåçíà÷èòåëüíîå óâåëè÷åíèå èíòåíñèâíîñòè ñèãíàëà) îñíîâíûõ çîí àêòèâàöèè è/èëè èõ ñìåùåíèå êçàäè. Âûÿâëåíà çàâèñèìîñòü ýòèõ èçìåíåíèé îò ëîêàëèçàöèè èíôàðêòà: ðàñøèðåíèå àêòèâàöèîííûõ çîí áûëî íàèáîëåå õàðàêòåðíî äëÿ êîðêîâûõ è êîðêîâî-ïîäêîðêîâûõ èíôàðêòîâ, à ñìåùåíèå àêòèâàöèîííûõ çîí — äëÿ ïîäêîðêîâûõ èíôàðêòîâ. Âàæíûì ýòàïîì ðåîðãàíèçàöèè èññëåäóåìîé ôóíêöèîíàëüíîé äâèãàòåëüíîé ñèñòåìû ïîñëå èíñóëüòà áûëî õàðàêòåðíîå «âêëþ÷åíèå» äîïîëíèòåëüíîé ìîòîðíîé êîðû, âåðîÿòíî ñ öåëüþ âîñïîëíåíèÿ ÷àñòè÷íî äåàôôåðåíòèðîâàííîé èëè ðàçðóøåííîé SM1 çîíû. Ïîìèìî îñíîâíûõ, îòìå÷åíî âîçíèêíîâåíèå äîïîëíèòåëüíûõ çîí àêòèâàöèè â îáëàñòè ïîëóøàðèé ìîçæå÷êà è ïåðåäíèõ îòäåëîâ ìîçîëèñòîãî òåëà, êîòîðûå õàðàêòåðèçóþò ïðîöåññû ðåîðãàíèçàöèè äâèãàòåëüíîé ñèñòåìû è íå îêàçûâàþò çíà÷èìîãî âëèÿíèÿ íà âûðàæåííîñòü èíèöèàëüíîãî äâèãàòåëüíîãî äåôèöèòà. Òàêèì îáðàçîì, ó çäîðîâûõ ëþäåé îðãàíèçàöèÿ ôóíêöèîíàëüíîé äâèãàòåëüíîé ñèñòåìû âêëþ÷àåò îñíîâíûå (áèëàòåðàëüíûå îáëàñòè ñåíñîìîòîðíîé êîðû è ïîëóøàðèè ìîçæå÷êà) è äîïîëíèòåëüíûå çîíû àêòèâàöèè (â ïîëóøàðèè ìîçæå÷êà, ïåðåäíèõ îòäåëàõ ìîçîëèñòîãî òåëà, ïðåìîòîðíîé îáëàñòè è îáëàñòè ëîáíîãî ïîëþñà): áèëàòåðàëüíàÿ àêòèâàöèÿ â îáëàñòè ñåíñîìîòîðíîé êîðû äëÿ äîìèíàíòíîé ðóêè â äîìèíàíòíîì ïîëóøàðèè (ó ïðàâøåé — â ëåâîì, ó ëåâøåé — â ïðàâîì) è ïîëóøàðèÿõ ìîçæå÷êà (äëÿ ïðàâøåé — â ïðàâîì, äëÿ ëåâøåé — â ëåâîì). «Âêëþ÷åíèå» ÎÑÎÁÅÍÍÎÑÒÈ ÔÓÍÊÖÈÎÍÀËÜÍÎÉ ÎÐÃÀÍÈÇÀÖÈÈ ÄÂÈÃÀÒÅËÜÍÎÉ ÑÈÑÒÅÌÛ Â ÍÎÐÌÅ È ÏÐÈ ÏÀÒÎËÎÃÈÈ äîïîëíèòåëüíûõ çîí ñâÿçàíî ñ çàíÿòèåì ñïîðòîì, ðèñîâàíèåì èëè ïðîôåññèîíàëüíîé äåÿòåëüíîñòüþ. Ó áîëüíûõ ïîñëå ÈÈ îòìå÷àåòñÿ ðåîðãàíèçàöèÿ ôóíêöèîíàëüíûõ äâèãàòåëüíûõ ñèñòåì ïóòåì ðàñøèðåíèÿ îñíîâíûõ çîí àêòèâàöèè (äëÿ êîðêîâûõ è êîðêîâî-ïîäêîðêîâûõ èíôàðêòîâ) è/èëè èõ ñìåùåíèÿ êçàäè (äëÿ ïîäêîðêîâûõ èíôàðêòîâ). Õàðàêòåðíî «âêëþ÷åíèå» äîïîëíèòåëüíîé ìîòîðíîé êîðû. Ñ ó÷åòîì ïîëîæèòåëüíîãî âëèÿíèÿ íà ðàçâèòèå ìåëêîé ìîòîðèêè ðóê çàíÿòèé ñïîðòîì, ðèñîâàíèåì, ìóçûêîé è.ò.ä. öåëåñîîáðàçíî èõ èñïîëüçîâàíèå â âîññòàíîâèòåëüíîì ïåðèîäå â êà÷åñòâå äîñòóïíûõ è ýôôåêòèâíûõ ìåòîäîâ äâèãàòåëüíîé ðåàáèëèòàöèè, â òîì ÷èñëå â äîìàøíèõ óñëîâèÿõ. ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 1. Àíîõèí Ï.Ê. Î÷åðêè ïî ôèçèîëîãèè ôóíêöèîíàëüíûõ ñèñòåì.— Ì.,1975. 2. Àíäðèàíîâ Î.Ñ. Î ïðèíöèïàõ ñòðóêòóðíîôóíêöèîíàëüíîé îðãàíèçàöèè ìîçãà. — Ì., 1999. 3. Âåðåùàãèí Í.Â. Ñèñòåìíûé ïîäõîä â èçó÷åíèè íàðóøåíèé ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ ïðè àòåðîñêëåðîçå è àðòåðèàëüíîé ãèåïðòîíèè: ðåçóëüòàòû è ïåðñïåêòèâû /  êí.: Ìîçã. Òåîðèòè÷åñêèå è ïðàêòè÷åñêèå àñïåêòû. — Ì., 2003. — Ñ. 521—533. 4. Âåðåùàãèí Í.Â., Ñóñëèíà Ç.À. Ñîâðåìåííîå ïðåäñòàâëåíèå î ïàòîãåíåòè÷åñêîé ãåòåðîãåííîñòè èøåìè÷åñêîãî èíñóëüòà /  êí.: Î÷åðêè àíãèîíåâðîëîãèè. / Ïîä ðåä. Ç.À. Ñóñëèíîé. — Ì., 2005. — Ñ. 82— 85. 5. Êàäûêîâ À.Ñ. Ðåàáèëèòàöèÿ ïîñëå èíñóëüòà, — Ì., 2003. 6. Ñóñëèíà Ç.À., Ïèðàäîâ Ì.À., Òàíàøÿí Ì.Ì. Ïðèöèïû ëå÷åíèÿ îñòðûõ èøåìè÷åñêèõ íàðóøåíèé ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ /  êí.: Î÷åðêè àíãèîíåâðîëîãèè / Ïîä ðåä. Ç.À. Ñóñëèíîé. — Ì., 2005. — Ñ. 206—215. 7. ×åðíèêîâà Ë.À. Ñîâðåìåííûå òåõíîëîãèè äâèãàòåëüíîé ðåàáèëèòàöèè áîëüíûõ, ïåðåíåñøèõ èíñóëüò /  êí.: Î÷åðêè àíãèîíåâðîëîãèè / Ïîä ðåä. Ç.À. Ñóñëèíîé. — Ì., 2005. — Ñ. 259—267. 8. Adams H., Adams R., Zoppo G.D. // Stroke. — 2005. — Vol. 36. — P. 916—923. 9. Cabeza R., Daselaar S.M., Dolcos F., Prince S.E., Budde M., Nyberg L. // Cereb. Cortex . — 2004. — Vol.14. — Ð. 364—375. 10. Calautti C., Leroy F., Guincestre J.-Y., Marie R.-M., Baron J.-C. // Neuro Report. — 2002. — Vol. 12. — Ð. 3883—886. 11. Carey J.R., Greer K.R, Grunewald T.K, Steele J.L., Wiemiller J.W., Bhatt E., Nagpal A., Lungu O., Auerbach E.J. // Neurorehabil. Neural Repair. — 2006. — Sep. 20(3). — Ð. 361—370. 12. Calautti C., Naccarato M., Jones P.S., Sharma N., Day D.D., Carpenter A.T., Bullmore E.T., Warburton E.A., Baron J.C. // Neuroimage — 2006. — Oct 9. 13. Feydy A., Carlier R., Roby-Brami A. et al. // Stroke. — 2002. — Vol.33. — Ð. 1610—1617. 14. Kim Y.H., You S.H., Kwon Y.H., Hallett M., Kim J.H., Jang S.H. // Neurology. — 2006. — Jul 25. 15. Munte T.F., Altenmuller E., Jancke L. // Nat. Rev. Neurosci. — 2002. — Vol.3 — Ð. 473—478. 16. Nair D.G., Fuchs A., Burkart S., Steinberg F.L., Kelso J.A. // J.Brain.Inj. — 2005 — Vol. 13 — Ð.1165—1176. 17. Ohnishi T., Matsuda H., Asada T., Aruga M., Hirakata M., Nishikawa M., Katoh A., Imabayashi E. // Cereb. Cortex. — 2001. — Vol.11 — Ð.754—760. 18. Jang S.H., Ahn S.H., Ha J.S., Lee S.J., Lee J., Ahn Y.H. // Restor. Neuro. Neurosci. —2006. — Vol.24 (2) — Ð.65—68. 19. Ward N, Frackowiak R. // Brain. — 2003. — Vol.126. — Ð.873—888. 20. Ward N.S., Newton J.M., Swayne O.B., Lee L., Thompson A.J., Greenwood R.J., Rothwell J.C., Frackowiak R.S. // Brain. — 2006. — Mar. 129(Pt 3) — Ð.809—819. 21. Zemke A., Heagerty P., Lee C., Cramer S. // Stroke. — 2003. — Vol. 34. — Ð. 23—26. Ïîñòóïèëà 15.12.06 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 21