А.В. Холин Современные представления о дегенеративных

реклама
ÄËß ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÈÕ ÂÐÀ×ÅÉ
ÓÄÊ 616.711-007.1-073.75
ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÛÅ ÏÐÅÄÑÒÀÂËÅÍÈß Î ÄÅÃÅÍÅÐÀÒÈÂÍÛÕ
ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈßÕ ÏÎÇÂÎÍÎ×ÍÈÊÀ È ÈÕ ËÓ×ÅÂÎÉ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÅ
À.Â. Õîëèí
ÃÎÓ ÄÏÎ «Ñàíêò-Ïåòåðáóðãñêàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ ïîñëåäèïëîìíîãî îáðàçîâàíèÿ Ðîñçäðàâà»,
ðåêòîð – ä.ì.í. Î.Ã. Õóðöèëàâà
Ñàíêò-Ïåòåðáóðã
Îáñóæäàþòñÿ âîïðîñû ïàòîãåíåçà äåãåíåðàòèâíûõ çàáîëåâàíèé ïîçâîíî÷íèêà è ñòàäèè ðàçâèòèÿ êëèíè÷åñêèõ
ïðîÿâëåíèé. Ïîêàçàíî, ÷òî äåãåíåðàòèâíûå çàáîëåâàíèÿ
ïîçâîíî÷íèêà ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé êàñêàäíûé ïðîöåññ, ðàçâèâàþùèéñÿ ñ òå÷åíèåì âðåìåíè. Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ îáóñëîâëåíû ñëîæíûì êîìïëåêñîì èçìåíåíèé, âêëþ÷àþùèõ îñòåîõîíäðîç, ñïîíäèë¸ç, îñòåîàðòðîç, êîòîðûå
÷àñòî óñóãóáëåíû âðîæä¸ííîé ïðåäðàñïîëîæåííîñòüþ. Äèàãíîñòè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ íàöåëåíû íà âûÿâëåíèå ýòèõ
èçìåíåíèé. Âûÿâëåíèå êîìïðåññèè êîðåøêà îñîáåííî âàæíî äëÿ âûáîðà òàêòèêè ëå÷åíèÿ. Ïîýòîìó ÌÐÒ ÿâëÿåòñÿ
ìåòîäîì âûáîðà.
Êëþ÷åâûå ñëîâà: äåãåíåðàòèâíûå çàáîëåâàíèÿ ïîçâîíî÷íèêà, ãðûæè ìåæïîçâîíî÷íûõ äèñêîâ, ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíàÿ òîìîãðàôèÿ.
Pathology, classification and imaging the degenerative
diseases of the spine are discussed. The etiology of pain and
myelopathy at degenerative disease is cascade process. Imaging
features and clinical correlates in pain and syndromes are
presented. The role of imaging is to provide accurate
morphologic information, root entrapment at first. MRI is the
preferred examination in the assessment of disc herniation,
although it has some limitations. Decision making should be
based on imaging and clinical manifestations.
Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ äåãåíåðàòèâíûõ
çàáîëåâàíèé ïîçâîíî÷íèêà âî âñåì ìèðå ÿâëÿþòñÿ îäíîé èç ãëàâíûõ ïðè÷èí ïîòåðè òðóäîñïîñîáíîñòè.
Ìåæäó òåëàìè ïîçâîíêîâ íàõîäÿòñÿ ìåæïîçâîíî÷íûå äèñêè, ñîñòîÿùèå èç æåëàòèíîçíîãî
ïóëüïîçíîãî ÿäðà è ôèáðîçíîãî êîëüöà. Ïóëüïîçíîå ÿäðî ñîñòîèò èç ïðîòåîãëèêàíîâ, â òîì
÷èñëå äëèííûõ ãèàëóðîíîâûõ öåïåé. Îíè, â
ñâîþ î÷åðåäü, èìåþò ãèäðîôèëüíûå áîêîâûå
öåïî÷êè. Ïðè ÌÐÒ ïóëüïîçíîå ÿäðî ÿðêîå íà
Ò2, ôèáðîçíîå êîëüöî è ïðîáîäàþùèå âîëîêíà
(Øàðïåÿ) ãèïîèíòåíñèâíû.  çàäíåé ÷àñòè
äèñê òîëùå. Âàñêóëÿðèçàöèÿ äèñêà èñ÷åçàåò â
âîçðàñòå 8–10 ëåò, è äàëüøå åãî ïèòàíèå èäåò
ïóòåì äèôôóçèè èç ïðèëåãàþùåãî êîñòíîãî
ìîçãà. Ìåòàáîëè÷åñêèå ïðîöåññû ïðîòåêàþò â
äèñêå î÷åíü ìåäëåííî.
Ñ òðåòüåé äåêàäû æèçíè â äèñêå íà÷èíàþòñÿ
ñëîæíûå áèîõèìè÷åñêèå ïðîöåññû: óâåëè÷èâàåòñÿ ñîîòíîøåíèå êåðàòèí ñóëüôàò/õîíäðîýòèí
ñóëüôàò, ñðåäè õîíäðîýòèíîâ òàêæå ìåíÿåòñÿ ñîîòíîøåíèå â ïîëüçó õîíäðîýòèí-4-ñóëüôàòà.
Ñíèæàåòñÿ ñèíòåç è óìåíüøàåòñÿ êîíöåíòðàöèÿ
ïðîòåîãëèêàíîâ è íåêîëàãåíîâûõ ïðîòåèíîâ.
Äåïîëèìåðèçàöèÿ ìóêîïîëèñàõàðèäîâ ïðèâîäèò
ê ïîòåðå âîäû. Ïîñòóïëåíèå â äèñê êèñëîðîäà è
ïèòàþùèõ âåùåñòâ óõóäøàåòñÿ, à ïðîäóêòû îáìåíà, íàîáîðîò, íàêàïëèâàþòñÿ. Ïðîèñõîäèò ïîñòåïåííàÿ äåãèäðàòàöèÿ ìåæïîçâîíî÷íîãî äèñêà.
Ïóëüïîçíîå ÿäðî íàêàïëèâàåò êîëëàãåí è çàìåùàåòñÿ ôèáðîçíîõðÿùåâîé òêàíüþ. Äèñê òåðÿåò
ýëàñòè÷íîñòü. Ñ ðàçðóøåíèåì ïðîòåîãëèêàíîâ â
ïåðèôåðè÷åñêîé ÷àñòè ïóëüïîçíîãî ÿäðà ïîÿâëÿþòñÿ ùåëè. ßäðî íà÷èíàåò âíåäðÿòüñÿ â ôèáðîçíîå êîëüöî. Ïîòåðÿ äàâëåíèÿ â ïóëüïîçíîì ÿäðå
ïðèâîäèò ê ñêîïëåíèþ ãàçîâ, ïðåèìóùåñòâåííî
àçîòà, ÿâëåíèþ èçâåñòíîìó êàê «âàêóóì-ôåíîìåí».
Ýòîò ïðèçíàê ÷àñòî âèäåí ïðè ÊÒ è èçðåäêà ïðè
ÌÐÒ [12]. Îäíîâðåìåííî äåãåíåðàòèâíûé ïðîöåññ
çàòðàãèâàåò çàìûêàòåëüíûå ïëàñòèíêè è ôèáðîçíîå êîëüöî äèñêà. Âàæíóþ ðîëü â äåãåíåðàöèè äèñêà èãðàåò íàðóøåíèå åãî ïèòàíèÿ. Êîñâåííî îá
ýòîì ñâèäåòåëüñòâóåò ñíèæåíèå êîýôôèöèåíòà
ADC íà äèôôóçèîííî-âçâåøåííûõ ÌÐÒ [4].
Ïðè÷èíîé íàðóøåíèÿ ïèòàíèÿ äèñêà, ñêîðåå
âñåãî, ñëóæàò ñêëåðîòè÷åñêèå èçìåíåíèÿ çàìûêàòåëüíûõ ïëàñòèíîê.
Âàæíî îòìåòèòü, ÷òî äåãåíåðàöèÿ äèñêà è åãî
åñòåñòâåííîå ñòàðåíèå – ýòî ïî ñóòè îäèí ïðîöåññ, íî èäóùèé ðàçíûìè òåìïàìè [22, 23].
Íà Ò2-çàâèñèìûõ ÌÐÒ äåãåíåðàòèâíûå èçìåíåíèÿ äèñêà ïðîÿâëÿþòñÿ â âèäå óìåíüøåíèÿ èíòåíñèâíîñòè ñèãíàëà îò ïóëüïîçíîãî
ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß
È
ÎÐÒÎÏÅÄÈß
Key words: degenerative diseases of the spine, disc
herniation, magnetic resonance imaging.
ÐÎÑÑÈÈ
3(53) – 2009
101
ÄËß ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÈÕ ÂÐÀ×ÅÉ
ÿäðà. Ýòà òåíäåíöèÿ èìååò îò÷åòëèâóþ çàâèñèìîñòü îò âîçðàñòà. Ïðîöåññ íà÷èíàåòñÿ ñ çàäíåé ÷àñòè äèñêà, çàòåì ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà
âåñü äèñê, ãðàíèöà ïóëüïîçíîãî ÿäðà è ôèáðîçíîãî êîëüöà ñòèðàåòñÿ. Ïîñëå 30 ëåò â ïóëüïîçíîì ÿäðå ïîÿâëÿåòñÿ ôèáðîçíàÿ òêàíü. Íà ñàãèòòàëüíûõ ÌÐÒ îíà èìååò âèä ëèíèè, ïðîõîäÿùåé
â öåíòðå ÿäðà ïàðàëëåëüíî çàìûêàòåëüíîé ïëàñòèíêå. Ýòîò ïðèçíàê ðàññìàòðèâàþò êàê åñòåñòâåííîå âîçðàñòíîå èçìåíåíèå. Ñíèæåíèå âûñîòû äèñêà çàâèñèò íå òîëüêî îò ñòåïåíè åãî
äåãåíåðàöèè, íî è îò íàãðóçêè íà äèñê [13]. Îñòåîõîíäðîç ÷àñòî ñîïðîâîæäàåòñÿ äåãåíåðàòèâíûìè èçìåíåíèÿìè ïðèëåæàùèõ ê äèñêó
ó÷àñòêîâ êîñòíîãî ìîçãà òåë ïîçâîíêîâ è èíîãäà êîðíåé èõ äóã. M.T. Modic ñ ñîàâòîðàìè [11]
âûäåëÿþò 3 òèïà ýòèõ èçìåíåíèé. Òèï I âûãëÿäèò êàê ñíèæåííàÿ èíòåíñèâíîñòü ñèãíàëà
íà Ò1-çàâèñèìûõ òîìîãðàììàõ, ïîâûøåííàÿ
íà Ò2-çàâèñèìûõ, ïðè÷åì îòìå÷àåòñÿ êîíòðàñòíîå óñèëåíèå èçìåíåííûõ ó÷àñòêîâ. Ïîäîáíûå èçìåíåíèÿ âñòðå÷àþòñÿ ïðèìåðíî â 4%
íàáëþäåíèé è îòðàæàþò ôèáðîçíóþ òêàíü ñ
ïîâûøåííîé âàñêóëÿðèçàöèåé. Òèï II íàáëþäàåòñÿ â 16% ñëó÷àåâ è âûãëÿäèò êàê ó÷àñòîê
ïîâûøåííîé èíòåíñèâíîñòè ñèãíàëà íà Ò1- è
Ò2-çàâèñèìûõ òîìîãðàììàõ. Î÷åâèäíî, îí îòðàæàåò æèðîâîå ïåðåðîæäåíèå êîñòíîãî ìîçãà. Òèï III ìîæíî íàáëþäàòü â âèäå ñíèæåíèÿ
èíòåíñèâíîñòè ñèãíàëà êàê íà Ò1-, òàê è íà
Ò2-çàâèñèìûõ òîìîãðàììàõ. Îòñóòñòâèå õàðàêòåðíîãî ñèãíàëà îò êîñòíîãî ìîçãà îòðàæàåò åãî çàìåùåíèå ôèáðîçíî-ñêëåðîòè÷åñêîé
òêàíüþ. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî ïðîöåññû â êîñòíîì ìîçãå íå êîððåëèðóþò ñî ñêëåðîçîì çàìûêàòåëüíûõ ïëàñòèíîê, âèäèìûì íà ðåíòãåíîãðàììàõ.
Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ äåãåíåðàòèâíûõ ïðîöåññîâ íîñÿò êàñêàäíûé õàðàêòåð: äèñôóíêöèÿ –
íåñòàáèëüíîñòü – âîññòàíîâëåíèå ñòàáèëüíîñòè.
Ïàòîëîãîàíàòîìè÷åñêèå èçìåíåíèÿ â 1 ôàçå â âèäå
ïðîòðóçèè äèñêà, ðàçðóøåíèÿ õðÿùà è àðòðèòà
äóãîîòðîñò÷àòûõ ñóñòàâîâ ìîãóò ïðèâîäèòü ê áîëÿì â ñïèíå (èëè øåå), îáû÷íî ëîêàëüíîãî òèïà,
ïîñëå ÷åãî âñêîðå íàáëþäàþòñÿ ãèïåðìîáèëüíîñòü
è íàïðÿæåíèå ìûøö ñïèíû.
Äåãåíåðàöèÿ ïåðèôåðè÷åñêèõ âîëîêîí ôèáðîçíîãî êîëüöà ïðèâîäèò ê îñëàáåâàíèþ èõ ñâÿçè ñ êîðòèêàëüíîé êîñòíîé òêàíüþ, îáðàçîâàíèþ
ùåëåé è ñìåùåíèþ äèñêà êïåðåäè. Ýòî âûçûâàåò
íàòÿæåíèå ïðîáîäàþùèõ âîëîêîí íà ìåñòå èõ
ïðèìûêàíèÿ ê çàìûêàòåëüíîé ïëàñòèíå è ïðèâîäèò ê ôîðìèðîâàíèþ îñòåîôèòîâ. Ïåðâîíà÷àëüíî îíè îáðàçóþòñÿ â ãîðèçîíòàëüíîé ïëîñêîñòè, íî ñçàäè â ýòîì íàïðàâëåíèè èõ ñäåðæèâàåò çàäíÿÿ ïðîäîëüíàÿ ñâÿçêà. Ïîýòîìó
îñòåîôèòû îáû÷íî áûâàþò ïåðåäíåëàòåðàëüíû 102
3(53) – 2009
ìè è êëþâîâèäíî çàãíóòûìè. Îñòåîôèòû ðåíòãåíîëîãè÷åñêè âûÿâëÿþòñÿ ó 60–80% ëþäåé
ñòàðøå 50 ëåò.
Óâåëè÷åíèå íàãðóçêè ïðèâîäèò ê âòîðè÷íîé
äåãåíåðàöèè äóãîîòðîñò÷àòûõ (ôàñåòî÷íûõ) ñóñòàâîâ.  ñóñòàâíîì õðÿùå ïîÿâëÿþòñÿ ýðîçèè
è ùåëè. Òàêîå ÿâëåíèå íîñèò íàçâàíèå «îñòåîàðòðèò». Îí, â ñâîþ î÷åðåäü, ïðèâîäèò ê òðîïèçìó ñóñòàâîâ, êîãäà îäèí èç íèõ èëè îáà íàïðàâëåíû áîëåå ñàãèòòàëüíî. Âîçíèêàþò èõ àñèììåòðèÿ è ñêîëèîç. Ñàãèòòàëüíàÿ îðèåíòàöèÿ
äóãîîòðîñò÷àòûõ ñóñòàâîâ íà óðîâíÿõ L4 è L5
ñïîñîáñòâóåò äåãåíåðàòèâíîìó ñïîíäèëîëèñòåçó è âîçíèêíîâåíèþ ãðûæ. Äàëüíåéøåå ðàçâèòèå îñòîàðòðèòà ïðèâîäèò ê êîñòåîáðàçîâàíèþ,
ò.å. îñòåîàðòðîçó. Ïðè ðåíòãåíîãðàôèè è ÊÒ íàáëþäàþòñÿ óìåíüøåíèå ñóñòàâíîé ùåëè, êîñòíûé ñêëåðîç è êðàåâîé îñòåîôèòîç. Ïðè ÌÐÒ â
ñóñòàâå ÷àñòî âèäíî èçáûòî÷íîå êîëè÷åñòâî
æèäêîñòè (ðèñ. 1). Îñòåîàðòðîç èìååòñÿ ó âñåõ
ëþäåé ñòàðøå 60 ëåò.
Ðèñ. 1. Îñòåîàðòðîç. Àêñèàëüíàÿ
Ò2-çàâèñèìàÿ ÌÐÒ
Îñòåîàðòðîç ïðèâîäèò ê óìåíüøåíèþ áîêîâîãî êàðìàíà (â íîðìå 5 ìì íà ïîÿñíè÷íîì
óðîâíå). Ñèíîâèàëüíàÿ ñóñòàâíàÿ æèäêîñòü
ìîæåò âûõîäèòü ÷åðåç ùåëè â êàïñóëå ñóñòàâà
è îñóìêîâûâàòüñÿ, îáðàçóÿ êèñòó. Òèïè÷íîå
ìåñòî îáðàçîâàíèÿ ñèíîâèàëüíûõ êèñò – óðîâåíü äèñêà L 4–5. Íà ÊÒ ñèíîâèàëüíàÿ êèñòà
ãèïî- èëè ãèïåðäåíñíà, â åå ñòåíêå ìîãóò áûòü
êàëüöèíàòû. Ïðè ÌÐÒ ñèíîâèàëüíàÿ êèñòà
ãèïî- èëè ñëåãêà ãèïåðèíòåíñèâíà (ðèñ. 2). Èçðåäêà êèñòà äîñòèãàåò áîëüøèõ ðàçìåðîâ è êîìïðèìèðóåò êîðåøîê.
Äåãåíåðàòèâíûå ïðîöåññû íà 2 ñòàäèè ïðîÿâëÿþòñÿ â âèäå äàëüíåéøåãî ñíèæåíèÿ âûñîòû
äèñêîâ, ôîðìèðîâàíèÿ ãðûæ è àðòðîçà äóãîîòðîñò÷àòûõ ñóñòàâîâ. Êëèíè÷åñêè ýòà ñòàäèÿ íàèáîëåå ÿðêî ïðîÿâëÿåòñÿ â âèäå áîëåâîãî è êîðåøêîâîãî ñèíäðîìà.
ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß
È
ÎÐÒÎÏÅÄÈß
ÐÎÑÑÈÈ
ÄËß ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÈÕ ÂÐÀ×ÅÉ
Ðèñ. 2. Ñèíîâèàëüíàÿ êèñòà.
Àêñèàëüíàÿ Ò2-çàâèñèìàÿ
ÌÐÒ
Äåãåíåðàöèÿ ñóñòàâíîãî àïïàðàòà ïðèâîäèò ê
îñëàáåâàíèþ ñâÿçîê è èõ êàëüöèôèêàöèè. Êîñòíûå ìîñòû ìåæäó òåëàìè 4 ñìåæíûõ ïîçâîíêîâ
çà ñ÷åò îáûçâåñòâëåíèÿ ïåðåäíåé ïðîäîëüíîé
ñâÿçêè íàáëþäàåòñÿ ó 15–20% âçðîñëûõ. Áîëåå
îáøèðíîå îáûçâåñòâëåíèå íå ñâÿçàíî ñ îñòåîõîíäðîçîì, îíî íàçûâàåòñÿ äèôôóçíûì èäèîïàòè÷åñêèì ãèïåðîñòîçîì ñêåëåòà (áîëåçíü Ôîðåñòüå). Èì ñòðàäàåò 12% âçðîñëûõ. Âàðèàíòîì
áîëåçíè Ôîðåñòüå ÿâëÿåòñÿ ñèñòåìíîå îáûçâåñòâëåíèå çàäíåé ïðîäîëüíîé ñâÿçêè, íàçûâàåìîå «ÿïîíñêîé áîëåçíüþ». Óìåíüøåíèå âûñîòû äèñêà ïðèâîäèò ê ñìûêàíèþ îñòèñòûõ îòðîñòêîâ. Â ðåçóëüòàòå îáðàçóþòñÿ ïñåâäîñóñòàâû,
âîêðóã êîòîðûõ ðàçâèâàåòñÿ ãðàíóëåìàòîçíîå
âîñïàëåíèå. Ïîäîáíîå ñîñòîÿíèå íàçûâàåòñÿ áîëåçíüþ Áààñòðóïà.
Åùå îäíîé âàæíîé ñîñòàâëÿþùåé äåãåíåðàòèâíîãî ïðîöåññà ÿâëÿåòñÿ ñïîíäèëîëèñòåç – ñîñêàëüçûâàíèå òåë ïîçâîíêîâ. Ïî ýòèîëîãèè îí
ìîæåò áûòü âðîæäåííûì (äèñïëàñòè÷åñêèì),
ñïîäèëîëèòè÷åñêèì (èñòìè÷åñêèì), äåãåíåðàòèâíûì, òðàâìàòè÷åñêèì, ïàòîëîãè÷åñêèì (âîñïàëåíèå, îïóõîëü) è ÿòðîãåííûì (ïîñëåîïåðàöèîííûì). Äåãåíåðàòèâíûé ñïîíäèëîëèñòåç ñâÿçàí ñ
îñòåîàðòðîçîì. Îáû÷íî ýòî àíòåëèñòåç L4 ïîçâîíêà íà L5.  îòëè÷èå îò äðóãèõ ýòèîëîãèé, ñóùåñòâóåò è äåãåíåðàòèâíûé ðåòðîëèñòåç (ðèñ. 3).
Ðèñ. 3. Äåãåíåðàòèâíûé
ðåòðîëèñòåç. Ñàãèòòàëüíàÿ
Ò2-çàâèñèìàÿ ÌÐÒ
ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß
È
ÎÐÒÎÏÅÄÈß
Ñòåïåíü ëèñòåçà âñåãäà íåáîëüøàÿ. Îò 15 äî 20%
ñëó÷àåâ ñïîíäèëîëèñòåçà ÿâëÿþòñÿ âðîæäåííûìè.
Îáû÷íî ýòî äèñïëàçèÿ ñóñòàâíûõ îòðîñòêîâ ñ âòîðè÷íîé äåãåíåðàöèåé äóãîîòðîñò÷àòûõ ñóñòàâîâ.
Ñîñêàëüçûâàíèå ïðîèñõîäèò âïåðåä, ÷àñòî íà óðîâíå ïîçâîíêà L5 ñ êîìïðåññèåé êîðåøêà S1.
Êîìïëåêñ äåãåíåðàòèâíûõ èçìåíåíèé ïîçâîíî÷íèêà ìîæåò ïðèâîäèòü ê ñóæåíèþ ïîçâîíî÷íîãî êàíàëà (ðèñ. 4) è (èëè) áîêîâîãî êàðìàíà,
ñïîíäèëåçó. Ýòîìó ñïîñîáñòâóåò âðîæäåííàÿ
óçîñòü êàíàëà âñëåäñòâèå êîðîòêèõ êîðíåé äóã.
Ïîêàçàòåëè ïåðåäíåçàäíåãî èçìåðåíèÿ ïîçâîíî÷íîãî êàíàëà â íîðìå: íà óðîâíÿõ Ñ3–5 – 17–18 ìì
(ñòåíîç ñòàâèòñÿ ïðè èçìåðåíèè 10–13 ìì), íà
óðîâíÿõ Ñ6–7 – 12–14 ìì (ñòåíîç ñòàâèòñÿ, åñëè
èçìåðåíèå ìåíüøå 10 ìì), â ãðóäíîì îòäåëå –
12–14 ìì, â ïîÿñíè÷íîì îòäåëå – 15–27 ìì (ñòåíîç ñòàâèòñÿ, åñëè èçìåðåíèå ìåíüøå 12 ìì, è åñòü
êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè; áåçóñëîâíî äèàãíîñòèðóåòñÿ ñòåíîç, åñëè ïîêàçàòåëü ìåíüøå 10 ìì). ×àñòî ïðè óçîñòè ïîçâîíî÷íîãî êàíàëà ìåíÿåòñÿ åãî
ôîðìà â ïîïåðå÷íîì ñå÷åíèè, ÷òî îñîáåííî õîðîøî âèäíî íà ÊÒ. Êàíàë è åãî áîêîâûå êàðìàíû âûãëÿäÿò êàê «ñåðäå÷êî» èëè «òðèëèñòíèê». Ïîìèìî
óçîñòè êîñòíîãî ïîçâîíî÷íîãî êàíàëà ðàçìåð åãî
óìåíüøàåòñÿ òàêæå çà ñ÷åò ãèïåðòðîôèè äóãîîòðîñò÷àòûõ ñóñòàâîâ è æåëòûõ ñâÿçîê. Êëèíè÷åñêè
óçîñòü ïîçâîíî÷íîãî êàíàëà ïðîÿâëÿåòñÿ â âèäå
áîëåé è ìèåëîïàòè÷åñêîãî ñèíäðîìà.
Ðèñ. 4. Óçêèé ïîçâîíî÷íûé êàíàë
â øåéíîì îòäåëå. Ìèåëîìàëÿöèÿ.
Ñàãèòòàëüíàÿ Ò2-çàâèñèìàÿ ÌÐÒ
Êðîìå àíàòîìè÷åñêîé óçîñòè ïîçâîíî÷íîãî
êàíàëà, íàäî ó÷èòûâàòü «äèíàìè÷åñêóþ» óçîñòü,
õîðîøî âèäèìóþ íà áîêîâûõ ðåíòãåíîãðàììàõ
â óñëîâèõ ñãèáàíèÿ è ðàçãèáàíèÿ. Ðàçãèáàíèå
ïðèâîäèò ê ñóæåíèþ ïîçâîíî÷íîãî êàíàëà è áîêîâûõ êàðìàíîâ ïðèìåðíî íà 11% [3], à íåñòàáèëüíîñòü – ê åùå áîëüøåìó ñóæåíèþ è ïîÿâëåíèþ õàðàêòåðíûõ ñèìïòîìîâ.
Êîìïëåêñ ïåðå÷èñëåííûõ äåãåíåðàòèâíûõ
èçìåíåíèé ñïîñîáñòâóåò óìåíüøåíèþ ïîäâèæíîñòè â ïîçâîíî÷íûõ ñåãìåíòàõ, áîëè ñòàíîâÿòñÿ íå ñòîëü îñòðûìè, îäíàêî èìååòñÿ ïîñòîÿííîå íàïðÿæåíèå ìûøö, ôîðìèðóåòñÿ ñêîëèîç.
Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ òàêæå âî ìíîãîì çàâèñÿò îò âîçäåéñòâèÿ ãðûæè íà êîðåøîê.
ÐÎÑÑÈÈ
3(53) – 2009
103
ÄËß ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÈÕ ÂÐÀ×ÅÉ
Ãðûæè äèñêî⠖ îáùèé òåðìèí, îòðàæàþùèé
ñìåùåíèå äèñêà. Ãðûæè ïî íàïðàâëåíèþ áûâàþò:
· â òåëî ïîçâîíêà – õðÿùåâûå óçëû (ãðûæè
Øìîðëÿ);
· ïåðåäíèå è ïåðåäíåëàòåðàëüíûå;
· çàäíèå:
– ñðåäèííûå (ìåäèàëüíûå) –10% (ðèñ. 5);
– ïàðàìåäèàëüíûå (âêëþ÷àÿ ñóáàðòèêóëÿðíûå) – îêîëî 80% (ðèñ. 6);
– ôîðàìèíàëüíûå – ìåíåå 10% (ðèñ. 7);
– ëàòåðàëüíûå (ýêñòðàôîðàìèíàëüíûå) –
1–2% (ðèñ. 8). Òàêèå ãðûæè îáû÷íî ëîêàëèçóþòñÿ íà âåðõíåì ïîÿñíè÷íîì óðîâíå.
Ðèñ. 5. Ñðåäèííàÿ ãðûæà äèñêà L4–5.
Àêñèàëüíàÿ Ò2-çàâèñèìàÿ ÌÐÒ
Ãðûæè Øìîðëÿ íàáëþäàþòñÿ áîëåå ÷åì ó
40% íàñåëåíèÿ, ïðè÷åì â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ
îíè áåññèìïòîìíû. Èõ ïîÿâëåíèå îòðàæàåò íàðóøåíèå öåëîñòíîñòè çàìûêàòåëüíûõ ïëàñòèíîê
âñëåäñòâèå èõ ñëàáîñòè. Îñîáåííî òèïè÷íû ãðûæè Øìîðëÿ äëÿ áîëåçíè Øåéåðìàíà-Ìàó è äèñãîðìîíàëüíîé ñïîíäèëîïàòèè.
Ïåðåäíèå è ïåðåäíåëàòåðàëüíûå ãðûæè âûçûâàþò ðàçäðàæåíèå õîðîøî èííåðâèðîâàííîé
ïåðåäíåé ïðîäîëüíîé ñâÿçêè, ÷òî ïðèâîäèò ê
ëîêàëüíîìó áîëåâîìó ñèíäðîìó.
Íàèáîëåå ÷àñòî çàäíèå ãðûæè íàáëþäàþòñÿ
â ïîÿñíè÷íîì îòäåëå ïîçâîíî÷íèêà, 90% èç íèõ
ëîêàëèçóþòñÿ íà óðîâíÿõ L4–5 è L5–S1 [5, 15].
Ýòîìó ñïîñîáñòâóåò òî, ÷òî íà íèæíèå ïîçâîíî÷íûå ñåãìåíòû ïðèõîäèòñÿ íàèáîëüøàÿ íàãðóçêà.  øåéíîì îòäåëå ÷àñòîòà ãðûæ ïî÷òè â 10 ðàç
ìåíüøå, ÷åì â ïîÿñíè÷íîì. Íàèáîëåå ÷àñòî ñòðàäàþò óðîâíè C5–6 è C6–7 [8].  ãðóäíîì îòäåëå
÷àñòîòà âîçíèêíîâåíèÿ ãðûæ ñîñòàâëÿåò ìåíåå
1% îò âñåõ óðîâíåé (ðèñ. 9). Âî ìíîãîì ýòî ñâÿçàíî ñ ìåíüøåé ïîäâèæíîñòüþ ïîçâîíî÷íûõ ñåãìåíòîâ.
Ðèñ. 6. Ïàðàìåäèàëüíàÿ ãðûæà äèñêà
L –S . Àêñèàëüíàÿ Ò2-çàâèñèìàÿ
ÌÐÒ
5
1
à
á
Ðèñ. 9. Ãðûæè äèñêîâ â ãðóäíîì îòäåëå
ïîçâîíî÷íèêà: à – ñàãèòòàëüíàÿ Ò2-çàâèñèìàÿ
ÌÐÒ; á – àêñèàëüíàÿ Ò2-çàâèñèìàÿ ÌÐÒ
Ïî ñòåïåíè âûïÿ÷èâàíèÿ âûäåëÿþò ñëåäóþùèå âèäû ãðûæ.
1. Ïðîòðóçèÿ (bulging) – âûáóõàíèå äèñêà çà
ñ÷åò ñëàáîñòè ôèáðîçíîãî êîëüöà áåç åãî ðàçðûâà, êîòîðàÿ ìîæåò áûòü ëîêàëüíîé (äî 50% çàäíåãî êîíòóðà äèñêà â ïîïåðå÷íîé ïëîñêîñòè) è
äèôôóçíîé. Ïðîòðóçèþ íåëüçÿ ñ÷èòàòü ãðûæåé
â ïîëíîì ñìûñëå, òàê êàê îíà ÷àñòî îíà íîñèò
àäàïòèâíûé õàðàêòåð, íàïðèìåð ïðè ñïîíäèëîëèñòåçàõ.
2. Ïðîëàïñ (herniation) – ðàçðûâ ôèáðîçíîãî êîëüöà ñ âûõîæäåíèåì ïóëüïîçíîãî ÿäðà.
3. Ýêñòðóçèÿ (extrusion) – ïðîëàïñ ñ ðàçðûâîì çàäíåé ïðîäîëüíîé ñâÿçêè.
Ïî îòíîøåíèþ ê çàäíåé ïðîäîëüíîé ñâÿçêå
âûïÿ÷èâàíèå äèñêà ìîæåò áûòü ñóáëèãàìåíòîçíûì, ýêñòðàëèãàìåíòîçíûì, òðàíñëèãàìåíòîç-
Ðèñ. 7. Ôîðàìèíàëüíàÿ ãðûæà
äèñêà L . Àêñèàëüíàÿ Ò2-çàâèñèìàÿ
ÌÐÒ
4–5
Ðèñ. 8. Ýêñòðàôîðàìèíàëüíàÿ ãðûæà
äèñêà L . Àêñèàëüíàÿ Ò2-çàâèñèìàÿ
ÌÐÒ
2–3
104
3(53) – 2009
ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß
È
ÎÐÒÎÏÅÄÈß
ÐÎÑÑÈÈ
ÄËß ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÈÕ ÂÐÀ×ÅÉ
íûì, ïåðôîðèðóþùèì, ñóáêàïñóëÿðíûì è ñóáìåìáðàííûì. Ýêñòðóçèè ñ ðàçðûâîì òâåðäîé
ìîçãîâîé îáîëî÷êè è ðàñïîëîæåíèåì ãðûæè
èíòðàäóðàëüíî âñòðå÷àåòñÿ ìåíåå ÷åì â 0,1% ñëó÷àåâ. Ïðè ÌÐÒ î ðàçðûâå çàäíåé ïðîäîëüíîé
ñâÿçêè ìîæíî ñóäèòü òîëüêî ïî êîñâåííûì ïðèçíàêàì: ãîðèçîíòàëüíûé ðàçìåð øèðå îñíîâàíèÿ
íà ñàãèòòàëüíûõ ÌÐÒ, íåðîâíûé êîíòóð ãðûæè
(«âîðîòíè÷îê» è ò.ï.), çàíèìàåò áîëüøå 1/2 ïåðåäíåçàäíåãî èçìåðåíèÿ ïîçâîíî÷íîãî êàíàëà.
Îòðûâ ôðàãìåíòà ãðûæè îò ìàòåðèíñêîãî
äèñêà ïðèâîäèò ê îáðàçîâàíèþ ñåêâåñòðà. Ñåêâåñòðàöèþ ìîæíî ñ÷èòàòü âàðèàíòîì ýêñòðóçèè.
Ñåêâåñòð îáû÷íî îáðàçóåòñÿ ïðè ðàçðûâå çàäíåé
ïðîäîëüíîé ñâÿçêè, îí â 80% ãèïåðèíòåíñèâåí
íà Ò2-çàâèñèìûõ òîìîãðàììàõ. Ñåêâåñòð ìîæåò
ìèãðèðîâàòü ââåðõ, âíèç è íåìíîãî ëàòåðàëüíî.
 ìåäèàëüíîì íàïðàâëåíèè äâèæåíèå îãðàíè÷åíî ìåäèàëüíîé ñâÿçêîé. Ñòåïåíü ìèãðàöèè ñåêâåñòðà âäîëü ïîçâîíî÷íîãî ñòîëáà îáû÷íî îöåíèâàþò ïî âûñîòå äèñêà. Íàïðèìåð, ñåêâåñòð
äèñêà L4–5 ñ ìèãðàöèåé âíèç íà 1/3 âûñîòû òåëà
L5. Íåîáõîäèìî îòìåòèòü, ÷òî ìèãðàöèÿ (ñìåùåíèå) ÷àñòè ìîæåò áûòü è áåç ñåêâåñòðàöèè.
Îñíîâíûìè çàäà÷àìè ëó÷åâîé äèàãíîñòèêè
ÿâëÿþòñÿ ñëåäóþùèå:
– îöåíèòü ñîñòîÿíèå ïîçâîíî÷íîãî êàíàëà, ò.å.
âûÿâèòü ïðîÿâëåíèÿ ñïîíäèëåçà, ãðûæó äèñêà;
– óñòàíîâèòü êîìïðåññèþ êîðåøêà èëè ñïèííîãî ìîçãà;
– îïðåäåëèòü îñîáûå ñîñòîÿíèÿ êîðåøêà è îêðóæàþùèõ òêàíåé: íåâðèò, àðàõíîèäèò, ýïèäóðèò.
Ìåòîäû äèàãíîñòèêè ãðûæ äèñêîâ
1. ÌÐÒ – ìåòîä âûáîðà.
2. ÊÒ ïîêàçàíà ïðè îòñóòñòâèè ÌÐÒ, ïðè êîñòíîì ñòåíîçå, ïðè ïîäîçðåíèè íà ñïîíäèëîëèç
è ñïîíäèëåçå (îñîáåííî ó ïîæèëûõ ëþäåé).
3. Äèñêîãðàôèÿ: åå ðîëü íåîäíîêðàòíî ïåðåñìàòðèâàëàñü. Ñåé÷àñ íå ÿâëÿåòñÿ ìåòîäîì ïåðâè÷íîé äèàãíîñòèêè, ïðèìåíÿåòñÿ î÷åíü ðåäêî äëÿ
ïîäòâåðæäåíèÿ èñòî÷íèêà äèñêîãåííûõ áîëåé.
4. Ìèåëîãðàôèÿ è ÊÒ-ìèåëîãðàôèÿ èçðåäêà
èñïîëüçóþòñÿ äëÿ ïîäòâåðæäåíèÿ êîìïðåññèè
êîðåøêà.
ÌÐÒ èìååò îòíîñèòåëüíî ìàëî ïðîòèâîïîêàçàíèé è îãðàíè÷åíèé. Åäèíñòâåííûì àáñîëþòíûì ïðîòèâîïîêàçàíèåì ÿâëÿåòñÿ íàëè÷èå
ó ïàöèåíòà èñêóññòâåííîãî âîäèòåëÿ ñåðäå÷íîãî ðèòìà. Ñëîæíîñòè âîçíèêàþò ïðè âûðàæåííîé êëàóñòðîôîáèè, à òàêæå èçáûòî÷íîé ìàññå
òåëà áîëüíîãî. Äëÿ îöåíêè äåãåíåðàòèâíîãî
ïðîöåññà è ãðûæè âïîëíå äîñòàòî÷íî ñòàíäàðòíûõ ñàãèòòàëüíûõ è àêñèàëüíûõ (÷åðåç äèñêè)
Ò2-çàâèñèìûõ òîìîãðàìì. Ò1-çàâèñèìûå òîìîãðàììû, êàê ïðàâèëî, íîâîé èíôîðìàöèè â
îòíîøåíèè ãðûæ äèñêîâ íå äàþò. Îäíàêî îíè
ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß
È
ÎÐÒÎÏÅÄÈß
áûâàþò ïîëåçíû äëÿ äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè. Çà ïîñëåäíèå ãîäû áûëî ïðåäëîæåíî
íåñêîëüêî íîâûõ ìåòîäèê ÌÐÒ. Äèíàìè÷åñêàÿ
(êèíåòè÷åñêàÿ) ÌÐÒ òåõíè÷åñêè ñëîæíà è çàìåòíî óäëèíÿåò âðåìÿ èññëåäîâàíèÿ, â òî âðåìÿ êàê âëèÿíèå åå ðåçóëüòàòîâ íà âûáîð òàêòèêè ëå÷åíèÿ íå î÷åâèäíî [5, 17].
Íåéðîãðàôèÿ ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ñïåöèàëüíûå ìåòîäèêó ÌÐÒ, ðàçðàáîòàííóþ äëÿ âèçóàëèçàöèè ïåðèôåðè÷åñêèõ íåðâîâ, ãëàâíûì îáðàçîì ïëå÷åâîãî è ïîÿñíè÷íîãî ñïëåòåíèé. Îíà
ñîñòîèò èç ãðàäèåíòíûõ Ò1-çàâèñèìûõ òîìîãðàìì è Ò2-çàâèñèìûõ ñ ïîäàâëåíèåì ñèãíàëà
îò æèðà è ïîñëåäóþùåé 3D ðåêîíñòðóêöèåé.
Íåéðîãðàôèÿ ïîêàçàëà óäîâëåòâîðèòåëüíûå ðåçóëüòàòû ïðè ñèíäðîìå ãðóøåâèäíîé ìûøöû
[24]. Ñîêðàùåíèå ýõî-çàäåðæêè â ãðàäèåíòíûõ
èìïóëüñíûõ ïîñëåäîâàòåëüíîñòÿõ äî óëüòðàêîðîòêèõ (ïîðÿäêà äåñÿòûõ äîëåé ñåêóíäû) äàåò
âîçìîæíîñòü ëó÷øå âèçóàëèçèðîâàòü ñòðóêòóðû
ñ êîðîòêèìè ðåëàêñàöèîííûìè âðåìåíàìè –
ñâÿçêè è çàìûêàòåëüíûå ïëàñòèíêè [9].
Ïåðå÷èñëåííûå ìåòîäèêè íå ÿâëÿþòñÿ ðóòèííûìè. Ñ íàó÷íûìè öåëÿìè òàêæå èçó÷àëèñü
âîçìîæíîñòè äèôôóçèîííûõ è äèôôóçèîííîòåíçîðíûõ ÌÐÒ [18].
Âûáîð òàêòèêè ëå÷åíèÿ â çíà÷èòåëüíîé ìåðå
çàâèñèò îò íàëè÷èÿ èëè îòñóòñòâèÿ êîìïðåññèè
êîðåøêà. Ïðèçíàêàìè êîìïðåññèè êîðåøêà ïðè
ÌÐÒ è ÊÒ ñëóæàò åãî ñìåùåíèå, ÷àñòî îòåê –
ðàñøèðåíèå è ñòèðàíèå ãðàíèö, èíîãäà – ðàñøèðåíèå ýïèäóðàëüíîé âåíû [16]. Ñòàíäàðòíàÿ
ÌÐÒ è ÊÒ íåäîîöåíèâàþò íàëè÷èå êîìïðåññèè
êîðåøêà, îñîáåííî â áîêîâîì êàðìàíå [6, 26].
ÌÐÒ â âûñîêèõ ïîëÿõ äàåò íåñêîëüêî ëó÷øèå
ðåçóëüòàòû ïî ñðàâíåíèþ ñ íèçêèìè [21], îäíàêî îíè çàìåòíî óñòóïàþò òðàäèöèîííîé ðåíòãåíîâñêîé ìèåëîãðàôèè. ÊÒ-ìèåëîãðàôèÿ è
ÌÐ-ìèåëîãðàôèÿ ñóùåñòâåííî òî÷íîñòè èññëåäîâàíèÿ íå ïîâûøàþò [14]. Êîíòðàñòèðîâàíèå
ïðè ÌÐÒ, êàê ïðàâèëî, íå ïðèìåíÿåòñÿ. Îäíàêî
èçâåñòíî, ÷òî êîíòðàñòèðîâàíèå êîðåøêà ïðè
ãðûæàõ äèñêîâ íàáëþäàåòñÿ ïî÷òè â 40% ñëó÷àåâ. Ýòî îòðàæàåò ëîêàëüíóþ ãèïåðâàñêóëÿðèçàöèþ â ñâÿçè ñ åãî ðàçäðàæåíèåì è îòåêîì.
Ïðè ãðûæàõ äèñêà íà íåñêîëüêèõ óðîâíÿõ
áûâàåò çàòðóäíèòåëüíî îïðåäåëèòü, êàêîé èìåííî êîðåøîê ïîðàæåí.  òàêèõ ñëó÷àÿõ ìîæåò
ïîìî÷ü òðàíñôîðàìèíàëüíàÿ ñåëåêòèâíàÿ áëîêàäà êîðåøêà. Íà øåéíîì óðîâíå êîððåëÿöèÿ
áëîêàä ñ íàèáîëüøåé äåãåíåðàöèåé äèñêà ïî ðåçóëüòàòàì ÌÐÒ ñîñòàâëÿåò 60% [25].
Êîìïðåññèÿ ñïèííîãî ìîçãà âñòðå÷àåòñÿ
ïðè ãðûæàõ â øåéíîì è ðåæå – ãðóäíîì îòäåëàõ
ïîçâîíî÷íèêà. Ìèåëîïàòè÷åñêèé ñèíäðîì âîçíèêàåò ïðè çíà÷èòåëüíûõ (îáû÷íî ñâûøå 20%) êîìïðåññèÿõ èëè ñîïóòñòâóþùåé åé ìèåëîìàëÿöèè.
ÐÎÑÑÈÈ
3(53) – 2009
105
ÄËß ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÈÕ ÂÐÀ×ÅÉ
Ïîñëåäíÿÿ âûãëÿäèò êàê ïîâûøåííûé ñèãíàë îò
ñïèííîãî ìîçãà íèæå óðîâíÿ êîìïðåññèè íà Ò2çàâèñèìûõ ÌÐÒ (ðèñ. 4, 10). ÌÐ-êàðòèíà î÷åíü
ïîõîæà íà ìèåëîìàëÿöèþ ïðè òðàâìàõ, ÷òî, ïî
âñåé âèäèìîñòè, îòðàæàåò ñõîäíûå ïàòîëîãè÷åñêèå ïðîöåññû.
Ðèñ. 10. Ãðûæà äèñêà C 6–7.
Ìèåëîìàëÿöèÿ (óêàçàíà ñòðåëêîé).
Ñàãèòòàëüíàÿ Ò2-çàâèñèìàÿ ÌÐÒ
Çàêëþ÷åíèå
Äåãåíåðàòèâíûå çàáîëåâàíèÿ ïîçâîíî÷íèêà ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé êàñêàäíûé ïðîöåññ,
ðàçâèâàþùèéñÿ ñ òå÷åíèåì âðåìåíè. Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ îáóñëîâëåíû âñåì êîìïëåêñîì èçìåíåíèé. Äèàãíîñòè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ íàöåëåíû íà èõ âûÿâëåíèå è âêëþ÷àþò
êàê ÌÐÒ, òàê è ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ.
Ëèòåðàòóðà
1. Õîëèí, À.Â. Ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíàÿ òîìîãðàôèÿ ïîçâîíî÷íèêà è ñïèííîãî ìîçãà / À.Â. Õîëèí, À.Þ. Ìàêàðîâ, Å.À. Ìàçóðêåâè÷. – ÑÏá., 1995. – 132 ñ.
2. Õîëèí, À.Â. Ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíàÿ òîìîãðàôèÿ
ïðè çàáîëåâàíèÿõ öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû
/ À.Â. Õîëèí. – ÑÏá. : Ãèïïîêðàò, 2007. – 254 ñ.
3. Anatomic changes of the spinal canal and
intervertebral foramen associated with flexionextension movement / A. Inufusa [et al.] // Spine. –
1996. – Vol. 21. – P. 2412–2420.
4. Assessment of apparent diffusion coefficient in normal
and degenerated intervertebral lumbar disks: initial
experience / S.M. Kealey [et al.] // Radiology. – 2005.
– Vol. 235. – P. 569–574.
5. Axial loading during MR imaging can influence
treatment decision for symptomatic spinal stenosis /
A. Hiwatashi [et al.] // Am. J. Neuroradiol. – 2004. –
Vol. 25. – P. 170–17.
6. Bartynski, W.S. The MR imaging features and clinical
correlates in low back pain-related syndromes / W.S.
106
3(53) – 2009
Bartynski, K.A. Petropoulou // Magn. Resonans. Imag.
Clin. N. Am. – 2007. – Vol. 15. – P. 137–154.
7. Battie, M.C. Lumbar disc degeneration: epidemiology
and genetics / M.C. Battie, T. Videman // J. Bone Joint
Surg. – 2006. – Vol. 88-A, Suppl. 2. – P. 3–9.
8. Carette, S. Clinical practice. Cervical radiculopathy /
S. Carette, M.G. Fehlings // N. Engl. J. Med. – 2005.
– Vol. 353. – P. 392–399.
9. Contrast enhancement of short T2 tissues using ultrashort
TE (UTE) pulse sequences / M.D. Robson [et al.] // Clin.
Radiol. – 2004. – Vol. 59. – P. 720–726.
10. Costello, R.F. Nomenclature and standard reporting
terminology of intervertebral disk herniation / R.F. Costello,
D.P. Beall // Magn. Resonans. Imag. Clin. N. Am. – 2007.
– Vol. 15. – P. 167–174.
11. Degenerative disk disease: assessment of changes
in vertebral body marrow with MR imaging / M.T.
Modic [et al.] // Radiology. – 1988. – Vol. 166. –
P. 193–199.
12. Degenerative lumbar disk disease: pitfalls and usefulness
of MR imaging in detection of vacuum phenomenon /
N. Grenier [et al.] // Radiology. – 1987. – Vol. 164. –
P. 861–865.
13. Disc height and signal intensity of the nucleus
pulposus on magnetic resonance imaging as
indicators of lumbar disc degeneration / K. Luoma,
T. Vehmas, H. Riihimaki, R. Raininko // Spine. –
2001. – Vol. 26. – P. 680–686.
14. El Gammal, T.A. MR myelography of the cervical spine
/ T.A. El Gammal, C.E. Crews // Radiographics. – 1996.
– Vol. 16. – P. 77–88.
15. Fardon, D.F. Nomenclature and classification of lumbar
disc pathology. Recommendations of the combined task
forces of the North American Spine Society, American
Society of Spine Radiology, and American Society of
Neuroradiology / D.F. Fardon, P.C. Milette // Spine. –
2001. – Vol. 26. – P. 93–113.
16. Gundry, C.R. Lumbar spine imaging / C.R. Gundry, K.B.
Heithoff // Managing Low Back Pain. – New York :
Churchill Livingstone, 1992. – 171 p.
17. Jinkins, J.R. Upright, weight-bearing, dynamic-kinetic
MRI of the spine: initial results / J.R. Jinkins, J.S.
Dworkin, R.V. Damadian // Eur. Radiol. – 2005. –
Vol. 15. – P. 1815–1825.
18. Magnetic resonance imaging measurement of relaxation
and water diffusion in the human lumbar intervertebral
disc under compression in vitro / E.J. Chiu [et al.] //
Spine. – 2001. – Vol. 26. – P. 437–444.
19. Malfair, D. Imaging the degenerative diseases of the
lumbar spine / D. Malfair, D.P. Beall // Magn. Resonans.
Imag. Clin. N. Am. – 2007. – Vol. 15. – P. 221–238. 20. Modic, M.T. Lumbar degenerative disk disease / M.T.
Modic, J.S. Ross // Radiology. –2007. – Vol. 245. –
P. 43–61.
21. Observer variability based on the strength of MR
scanners in the assessment of lumbar degenerative disc
disease / M. Cihangiroglu [et al.] // Eur. J. Radiol. –
2004. – Vol. 51. – P. 202–208.
22. Pearce, R.H. Degeneration and the chemical
composition of the human lumbar intervertebral disc /
R.H. Pearce, B.J. Grimmer, M.E. Adams // J. Orthop.
Res. – 1987. – Vol. 5. – P. 198–205.
23. Resnick, D. Degenerative disease of the spine / D.
Resnick, G. Niwayama. – Philadelphia : Saunders, 1995.
ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß
È
ÎÐÒÎÏÅÄÈß
ÐÎÑÑÈÈ
ÄËß ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÈÕ ÂÐÀ×ÅÉ
24. Sciatica of non-disc origin and piriformis syndrome:
diagnosis by magnetic resonance neurography and
interventional magnetic resonance imaging with
outcome study of resulting treatment / A.G. Filler
[et al.] // J. Neurosurg. Spine. – 2005. – Vol. 2. –
P. 99–115.
25. Selective diagnostic cervical nerve root blockcorrelation with clinical symptoms and MRI-pathology
/ L. Anderberg, M. Annertz, L. Brandt, H. Saveland //
Acta Neurochir. – 2004. – Vol. 146. – P. 559–565.
26. Wilmink, J.T. CT morphology of intrathecal lumbosacral
nerve-root compression / J.T. Wilmink // Am. J.
Neuroradiol. – 1989. – Vol. 10. – P. 233 –248.
Êîíòàêòíàÿ èíôîðìàöèÿ:
Õîëèí Àëåêñàíäð Âàñèëüåâè÷ – ä.ì.í. ïðîôåññîð, çàâåäóþùèé
êàôåäðîé ëó÷åâîé äèàãíîñòèêè
e-mail: holin1959@list.ru
MODERN CONCEPTION OF DEGENERATIVE SPINE DISEASE
PATHOLOGY AND IMAGING
A.V. Kholin
ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß
È
ÎÐÒÎÏÅÄÈß
ÐÎÑÑÈÈ
3(53) – 2009
107
Скачать