кавернозные мальформации позвоночника и спинного мозга
реклама
Ê˲Ͳ×Ͳ ÄÎÑ˲ÄÆÅÍÍß Þ.À. Çîçóëÿ Ò.Ï. Âåðõîãëÿäîâà Å.È. Ñëûíüêî Èíñòèòóò íåéðîõèðóðãèè, Êèåâ Êëþ÷åâûå ñëîâà: êàâåðíîçíûå ìàëüôîðìàöèè, ñïèííîé ìîçã, ïîçâîíî÷íèê. ÊÀÂÅÐÍÎÇÍÛÅ ÌÀËÜÔÎÐÌÀÖÈÈ ÏÎÇÂÎÍÎ×ÍÈÊÀ È ÑÏÈÍÍÎÃÎ ÌÎÇÃÀ Ðåçþìå. Òåðìèí «êàâåðíîçíûå ìàëüôîðìàöèè» îáúåäèíÿåò âðîæäåííûå ïàòîëîãè÷åñêèå êîíãëîìåðàòû òîíêîñòåííûõ ñîñóäîâ, âûÿâëÿåìûå â ðàçëè÷íûõ îðãàíàõ è òêàíÿõ. Öåëü èññëåäîâàíèÿ óòî÷íåíèå îñîáåííîñòåé ñòðóêòóðû êàâåðíîçíûõ ìàëüôîðìàöèé, ðàçðàáîòêà òåõíè÷åñêèõ ïðèåìîâ õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ, àíàëèç ðåçóëüòàòîâ ëå÷åíèÿ. Ðåòðîñïåêòèâíûé àíàëèç ðåçóëüòàòîâ îáñëåäîâàíèÿ è ëå÷åíèÿ ïðîâåäåí â äâóõ ãðóïïàõ áîëüíûõ. Ó 36 áîëüíûõ (1-ÿ ãðóïïà) ñ êàâåðíîçíûìè ìàëüôîðìàöèÿìè ïîçâîíî÷íèêà è ñïèííîãî ìîçãà âûïîëíåíû îòêðûòûå îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà; 52 áîëüíûõ (2-ÿ ãðóïïà) ëå÷èëè êîíñåðâàòèâíûìè ñðåäñòâàìè. Ïðîàíàëèçèðîâàíû êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ çàáîëåâàíèÿ, ðåçóëüòàòû ðàäèîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé, õèðóðãè÷åñêîãî, ëó÷åâîãî è êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ. Ó÷èòûâàëè îïåðàöèîííûå íàõîäêè è äàííûå ãèñòîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé óäàëåííûõ ó÷àñòêîâ òêàíè ìàëüôîðìàöèè. Ïðè ñîïîñòàâëåíèè äàííûõ êëèíè÷åñêîãî, ðàäèîëîãè÷åñêîãî è ãèñòîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèé ðàçëè÷íûõ âèäîâ ýêñòðà- è èíòðàäóðàëüíûõ êàâåðíîçíûõ ìàëüôîðìàöèé îáíàðóæåíà èõ åäèíàÿ ïàòîëîãè÷åñêàÿ ñóùíîñòü. Ñðåäè ñïèíàëüíûõ êàâåðíîçíûõ ìàëüôîðìàöèé âûäåëåíû ëîêàëèçîâàííûå â ñïèííîì ìîçãå, èíòðàäóðàëüíî-ýêñòðàìåäóëëÿðíî, ýïèäóðàëüíî è â òåëàõ ïîçâîíêîâ. Êàâåðíîçíûå ìàëüôîðìàöèè òåë ïîçâîíêîâ êëèíè÷åñêè, êàê ïðàâèëî, ïðîòåêàþò áåcñèìïòîìíî è ÿâëÿþòñÿ íàõîäêîé. Ðàñïðîñòðàíåíèå êàâåðíîçíûõ ìàëüôîðìàöèé èëè èõ ïåðâè÷íàÿ ëîêàëèçàöèÿ â ïîçâîíî÷íîì êàíàëå ïðîÿâëÿåòñÿ ïðèçíàêàìè ðàäèêóëîìåäóëëÿðíîé êîìïðåññèè. Âûáîð ëå÷åáíîé òàêòèêè çàâèñèò îò íàëè÷èÿ è âûðàæåííîñòè ñïèíàëüíîãî êîìïðåññèîííîãî ñèíäðîìà. Ïðè åãî îòñóòñòâèè èëè èíèöèàëüíûõ ïðîÿâëåíèÿõ îáîñíîâàíî ïðîâåäåíåíèå ëó÷åâîé òåðàïèè. Õèðóðãè÷åñêîå âìåøàòåëüñòâî ïîêàçàíî ïðè íåîáõîäèìîñòè óñòðàíåíèÿ ðàäèêóëîìåäóëëÿðíîé êîìïðåññèè. Ïðè èíòðàäóðàëüíûõ ýêñòðà- è èíòðàìåäóëëÿðíûõ êàâåðíîçíûõ ìàëüôîðìàöèÿõ ñëåäóåò ïðîèçâîäèòü îòêðûòîå õèðóðãè÷åñêîå âìåøàòåëüñòâî, íàïðàâëåííîå íà óäàëåíèå ìàëüôîðìàöèè. ÂÂÅÄÅÍÈÅ Òåðìèí «êàâåðíîçíûå ìàëüôîðìàöèè» îáúåäèíÿåò âðîæäåííûå ïàòîëîãè÷åñêèå êîíãëîìåðàòû òîíêîñòåííûõ ñîñóäîâ â ðàçëè÷íûõ îðãàíàõ è òêàíÿõ. Íàðÿäó ñ ýòèì òåðìèíîì ñóùåñòâóåò ðÿä ñèíîíèìîâ êàâåðíîçíàÿ àíãèîìà, ãåìàíãèîìà, êðèïòíàÿ àðòåðèîâåíîçíàÿ ìàëüôîðìàöèÿ (ÀÂÌ), îêêóëüòíàÿ ñîñóäèñòàÿ ìàëüôîðìàöèÿ. Êàê ãåìàíãèîìó îáû÷íî îáîçíà÷àþò êàâåðíîçíûå ìàëüôîðìàöèè, ëîêàëèçîâàííûå â êîæå, ìûøöàõ, êîñòÿõ, âíóòðåííèõ îðãàíàõ, òîãäà êàê ïðè ñîñóäèñòûõ ìàëüôîðìàöèÿõ íåðâíîé ñèñòåìû óïîòðåáëÿþò òåðìèí «êàâåðíîçíàÿ àíãèîìà». Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî òåðìèí «àíãèîìà» íåàäåêâàòåí äëÿ îáîçíà÷åíèÿ íåîïóõîëåâîãî îáðàçîâàíèÿ, êàêîâûì ÿâëÿåòñÿ ñîñóäèñòàÿ ìàëüôîðìàöèÿ.  ïîñëåäíåå âðåìÿ äëÿ îáîçíà÷åíèÿ ýòîãî âèäà î÷àãîâîé ñîñóäèñòîé ïàòîëîãèè â ëèòåðàòóðå âñå ÷àùå èñïîëüçóþò òåðìèí «êàâåðíîçíàÿ ìàëüôîðìàöèÿ», êîòîðûì ïîëüçóåìñÿ è ìû. 92  íåéðîõèðóðãè÷åñêîé ëèòåðàòóðå êàâåðíîçíûå ìàëüôîðìàöèè ðàçëè÷àþò ïî ëîêàëèçàöèè è ðàñïðîñòðàíåííîñòè. Ñðåäè âíóòðè÷åðåïíûõ âûäåëÿþò äâå ãðóïïû êàâåðíîçíûõ ìàëüôîðìàöèé: ðàñïîëàãàþùèåñÿ â ïàðåíõèìå ãîëîâíîãî ìîçãà è â òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êå èëè â îáëàñòè äóðàëüíûõ ñèíóñîâ. Ñïèíàëüíûå êàâåðíîçíûå ìàëüôîðìàöèè òàêæå ïîäðàçäåëÿþò íà äâå ãðóïïû: ïåðâàÿ ëîêàëèçóþùèåñÿ â ïîçâîíî÷íèêå è ýïèäóðàëüíîì ïðîñòðàíñòâå; âòîðàÿ èíòðàäóðàëüíî è â ñïèííîì ìîçãå, ÷òî ñëåäóåò ñ÷èòàòü îïðàâäàííûì ââèäó ñóùåñòâåííûõ ðàçëè÷èé èõ êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé. Ýêñòðàäóðàëüíûå êàâåðíîçíûå ìàëüôîðìàöèè îáû÷íî îáèëüíî âàñêóëÿðèçèðîâàíû, äèàãíîñòèðóþòñÿ ïðè àíãèîãðàôèè, çíà÷èòåëüíî êðîâîòî÷èâû ïðè õèðóðãè÷åñêîì óäàëåíèè. Âíóòðèìîçãîâûå êàâåðíîçíûå ìàëüôîðìàöèè ïðè àíãèîãðàôèè ÷àùå íå âèçóàëèçèðóþòñÿ, ëåãêî óäàëÿåìû ñ íåáîëüøîé êðîâîïîòåðåé (Acciarri N. et al., 1993; Fox M.W., ÓÊÐÀ¯ÍÑÜÊÈÉ ÌÅÄÈ×ÍÈÉ ×ÀÑÎÏÈÑ ¹ 2 (22) III/IV 2001 Ê˲Ͳ×Ͳ ÄÎÑ˲ÄÆÅÍÍß Onofrio B.M., 1993; Smith T.P. et al., 1993; Canavero S. et al., 1994; Cantore G. et al., 1995; Gordon C.R. et al., 1995; Harrington J.F. et al., 1995; Furuya K. et al., 1996; Abi-Fadel W. et al., 1997; Griffith J.F., Kumta S.M., 1997; Yung B.C. et al., 1998; Zevgaridis D. et al., 1998). Òàêèå ðàçëè÷èÿ êëèíè÷åñêîãî òå÷åíèÿ êàâåðíîçíûõ ìàëüôîðìàöèé ïîçâîëèëè íåêîòîðûì àâòîðàì ïðåäïîëîæèòü, ÷òî èíòðà- è ýêñòðàäóðàëüíûå ìàëüôîðìàöèè ÿâëÿþòñÿ ñàìîñòîÿòåëüíûìè íîçîëîãè÷åñêèìè âèäàìè ïàòîëîãèè. Ïðè ýòîì ýêñòðàäóðàëüíûå êàâåðíîçíûå ìàëüôîðìàöèè îòíîñèëè ê èñòèííûì îïóõîëÿì (Dagi T.F., Schmidek H.H., 1990; Been H.D. et al., 1994). Îäíàêî ïðè ãèñòîëîãè÷åñêîì, èììóíîãèñòîõèìè÷åñêîì è ýëåêòðîííî-ìèêðîñêîïè÷åñêîì èññëåäîâàíèÿõ ìàëüôîðìàöèé îáîèõ òèïîâ ïîëó÷åíû èäåíòè÷íûå äàííûå íåçàâèñèìî îò ëîêàëèçàöèè ýòèõ îáðàçîâàíèé (Russell D.S., Rubinstein L.J., 1989; Poungvarin N., Bhoepat W., 1991; Harrison M.J. et al., 1995; Padovani R. et al., 1997). Êàâåðíîçíûå ìàëüôîðìàöèè ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé âðîæäåííûå ñîñóäèñòûå îáðàçîâàíèÿ. Íàìè ðàññìîòðåíû ñïèíàëüíûå êàâåðíîçíûå ìàëüôîðìàöèè, ðàñïîëàãàþùèåñÿ â ïîçâîíî÷íèêå, ýïèä- è ñóáäóðàëüíîì ïðîñòðàíñòâàõ è ñïèííîì ìîçãå. ÎÁÚÅÊÒ È ÌÅÒÎÄÛ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß Ïðîâåäåí ðåòðîñïåêòèâíûé àíàëèç ðåçóëüòàòîâ îáñëåäîâàíèÿ è ëå÷åíèÿ áîëüíûõ äâóõ ãðóïï: 1-ÿ ãðóïïà 36 áîëüíûõ ñ êàâåðíîçíûìè ìàëüôîðìàöèÿì ïîçâîíî÷íèêà è ñïèííîãî ìîçãà, êîòîðûì ïðîèçâåäåíî îòêðûòîå îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî; 2-ÿ ãðóïïà 52 áîëüíûõ, ó êîòîðûõ ïðèìåíÿëè êîíñåðâàòèâíûå ìåòîäû. Ïîêàçàíèÿìè äëÿ ïðîâåäåíèÿ îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ áûëè íàðàñòàþùàÿ êîìïðåññèÿ ñïèííîãî ìîçãà è ïðîãðåññèðîâàíèå íåâðîëîãè÷åñêîãî äåôèöèòà; êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ áîëåâîé ñèíäðîì, ðàäèêóëîïàòèÿ ïðè îòñóòñòâèè ïðèçíàêîâ êîìïðåññèè ñïèííîãî ìîçãà, ëèáî ðåíòãåíîëîãè÷åñêè âûÿâëåííûå áåññèìïòîìíî ïðîòåêàþùèå ìàëüôîðìàöèè òåë ïîçâîíêîâ. Àíàëèçèðîâàëè êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ, äàííûå ðàäèîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé, ðåçóëüòàòû õèðóðãè÷åñêîãî, ëó÷åâîãî ëå÷åíèÿ, ýôôåêòèâíîñòü ïðèìåíåíèÿ ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ. Ó÷èòûâàëè îïåðàöèîííûå íàõîäêè è äàííûå ãèñòîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé óäàëåííûõ ó÷àñòêîâ òêàíè ìàëüôîðìàöèè. Ïðåïàðàòû ñïèíàëüíûõ ìàëüôîðìàöèé ðàçëè÷íîé ëîêàëèçàöèè ñîïîñòàâëÿëè ìåæäó ñîáîé, à òàêæå ñ êàâåðíîçíûìè àíãèîìàìè ãîëîâíîãî ìîçãà.  çàâèñèìîñòè îò ëîêàëèçàöèè è ðàñïðîñòðàíåííîñòè âûäåëåíû 9 òèïîâ ñïèíàëüíûõ êàâåðíîçíûõ ìàëüôîðìàöèé: 1) êàâåðíîçíàÿ ìàëüôîðìàöèÿ òåëà ïîçâîíêà áåç åãî äåôîðìàöèè; 2) êàâåðíîçíàÿ ìàëüôîðìàöèÿ òåëà ïîçâîíêà ñ óâåëè÷åíèåì åãî îáúåìà, îáóñëîâèâøåì êîìïðåññèþ ñïèííîãî ìîçãà; 3) êàâåðíîçíàÿ ìàëüôîðìàöèÿ òåëà ïîçâîíêà ñ ïàòîëîãè÷åñêèì êîìïðåññèîííûì ïåðåëîìîì è êîìïðåññèåé ñïèííîãî ìîçãà; 4) êàâåðíîçíàÿ ìàëüôîðìàöèÿ, ïîðàæàþùàÿ çàäíèå êîñòíûå ñòðóêòóðû ïîçâîíêà; 5) ñî÷åòàííîå ïîðàæåíèå òåëà è çàäíèõ êîñòíûõ ñòðóêòóð ïîçâîíêà; 6) êàâåðíîçíàÿ ìàëüôîðìàöèÿ, ïîðàæàþùàÿ òåëî ïîçâîíêà è ðàñïðîñòðàíÿþùàÿñÿ ïàðàâåðòåáðàëüíî è ýïèäóðàëüíî, ÷òî îáóñëîâëèâàåò êîìïðåññèþ ñïèííîãî ìîçãà; 7) êàâåðíîçíàÿ ìàëüôîðìàöèÿ, ëîêàëèçóþùàÿñÿ èñêëþ÷èòåëüíî ýïèäóðàëüíî; 8) êàâåðíîçíàÿ ìàëüôîðìàöèÿ, ðàñïîëîæåííàÿ èíòðàäóðàëüíî-ýêñòðàìåäóëëÿðíî; 9) èíòðàìåäóëëÿðíàÿ êàâåðíîçíàÿ ìàëüôîðìàöèÿ. Ïî ðàñïîëîæåíèþ ìàëüôîðìàöèè ìîæíî îáúåäèíèòü â 4 îñíîâíûå ãðóïïû ëîêàëèçîâàííûå â êîñòè; ýïèäóðàëüíî ðàñïîëîæåííûå; èíòðàäóðàëüíî-ýêñòðàìåäóëëÿðíî ðàñïîëîæåííûå; èíòðàìåäóëëÿðíî ëîêàëèçîâàííûå. Ïî ðàñïîëîæåíèþ îòíîñèòåëüíî òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè ðàçëè÷àþò ýêñòðàäóðàëüíûå è èíòðàäóðàëüíûå êàâåðíîçíûå ìàëüôîðìàöèè. Ðàñïðåäåëåíèå áîëüíûõ ïî ëîêàëèçàöèè ìàëüôîðìàöèé ïðåäñòàâëåíî â òàáë. 1. Êàâåðíîçíûå ìàëüôîðìàöèè òåë ïîçâîíêîâ âûÿâëåíû ó 17 áîëüíûõ. Ó 11 ïàöèåíòîâ êàâåðíîçíûå ìàëüôîðìàöèè ëîêàëèçîâàëèñü ýïèäóðàëüíî, ó 3 èíòðàäóðàëüíî-ýêñòðàìåäóëëÿðíî, ó 5 èíòðàìåäóëëÿðíî. Òàáëèöà 1 Ðàñïðåäåëåíèå áîëüíûõ â çàâèñèìîñòè îò ëîêàëèçàöèè è ðàñïðîñòðàíåííîñòè ñïèíàëüíûõ êàâåðíîçíûõ ìàëüôîðìàöèé Ïîïåðå÷íàÿ ëîêàëèçàöèÿ Óðîâåíü Âñåãî ïîðàæåíèé øåéíûé ãðóäíîé ïîÿñíè÷íûé Èíòðàîññàëüíûå êàâåðíîçíûå ìàëüôîðìàöèè Òåëî ïîçâîíêà áåç ïðèçíàêîâ 4 39 9 52 äåôîðìàöèè Òåëî ïîçâîíêà ñ óâåëè÷åíèåì 4 4 åãî îáúåìà è êîìïðåññèåé ñïèííîãî ìîçãà Òåëî ïîçâîíêà ñ åãî äåôîð 7 1 8 ìàöèåé, ïàòîëîãè÷åñêèì êîìïðåññèîííûì ïåðåëîìîì è ñäàâëåíèåì ñïèííîãî ìîçãà Ïîðàæåíèå îãðàíè÷åíî 2 2 çàäíèìè êîñòíûìè ñòðóêòóðàìè ïîçâîíêà Ñî÷åòàííîå ïîðàæåíèå òåëà è 3 3 çàäíèõ êîñòíûõ ñòðóêòóð ïîçâîíêà Ýïèäóðàëüíûå êàâåðíîçíûå ìàëüôîðìàöèè Òåëî ïîçâîíêà ñ ðàñïðîñòðà1 4 1 6 íåíèåì ïàðàâåðòåáðàëüíî è ýïèäóðàëüíî ñ êîìïðåññèåé ñïèííîãî ìîçãà Òîëüêî ýïèäóðàëüíàÿ 1 3 1 5 Èíòðàäóðàëüíûå êàâåðíîçíûå ìàëüôîðìàöèè Èíòðàäóðàëüíî 3 3 ýêñòðàìåäóëëÿðíàÿ Èíòðàìåäóëëÿðíàÿ 4 1 5 Âñåãî 10 66 12 88 Ðàäèîëîãè÷åñêàÿ äèàãíîñòèêà âêëþ÷àëà: ðåíòãåíîãðàôèþ ó âñåõ áîëüíûõ, ìèåëîãðàôèþ ñ èñïîëüçîâàíèåì âîäîðàñòâîðèìîãî êîíòðàñòíîãî âåùåñòâà ó 9, êîìïüþòåðíóþ òîìîãðàôèþ (ÊÒ) ó 13, êîìïüþòåðíî-ìèåëîãðàôè÷åñêóþ òîìîãðàôèþ ó 4, ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíóþ òîìîãðàôèþ (ÌÐÒ) ó 16, ñåëåêòèâíóþ àíãèîãðàôèþ ó 14. ÓÊÐÀ¯ÍÑÜÊÈÉ ÌÅÄÈ×ÍÈÉ ×ÀÑÎÏÈÑ ¹ 2 (22) III/IV 2001 93 Ê˲Ͳ×Ͳ ÄÎÑ˲ÄÆÅÍÍß ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ È ÈÕ ÎÁÑÓÆÄÅÍÈÅ Ñèìïòîìàòèêà è òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ Êëèíè÷åñêèìè ïðîÿâëåíèÿìè êàâåðíîçíûõ ìàëüôîðìàöèé, ëîêàëèçîâàííûõ â êîñòè, áûëè: âîçíèêíîâåíèå ëîêàëüíîé èëè ðàäèêóëÿðíîé áîëè, ïðîâîäíèêîâûõ ÷óâñòâèòåëüíûõ è äâèãàòåëüíûõ íàðóøåíèé, ðàññòðîéñòâà ôóíêöèè îðãàíîâ òàçà. Âíà÷àëå ïàöèåíòû æàëîâàëèñü â îñíîâíîì íà ìåñòíóþ áîëåçíåííîñòü, ðàäèêóëÿðíóþ áîëü, äëÿ íèõ áûëî õàðàêòåðíî ïîñòåïåííîå ìåäëåííîå íàðàñòàíèå íåâðîëîãè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêè ñîîòâåòñòâåííî óðîâíþ ïîðàæåííîãî ïîçâîíêà. ×àñòî îòìå÷àëè äëèòåëüíûå ðåìèññèè. Ýïèäóðàëüíûå êàâåðíîçíûå ìàëüôîðìàöèè õàðàêòåðèçîâàëèñü â îñíîâíîì ïðîâîäíèêîâûìè ðàññòðîéñòâàìè, ìåäëåííûì ïðîãðåññèðîâàíèåì íåâðîëîãè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêè áåç ðåìèññèé, îòìå÷àëè ëîêàëüíóþ áîëü, ðàäèêóëîïàòèþ.  îäíîì íàáëþäåíèè ïåðâûì ïðîÿâëåíèåì çàáîëåâàíèÿ áûëà îñòðî ðàçâèâøàÿñÿ ïàðàïëåãèÿ. Äëÿ èíòðàäóðàëüíî-ýêñòðàìåäóëëÿðíûõ êàâåðíîçíûõ ìàëüôîðìàöèé õàðàêòåðíî ìåäëåííîå ïðîãðåññèðîâàíèå ïðîâîäíèêîâûõ ðàññòðîéñòâ. Ïðè êðîâîèçëèÿíèè â ìàëüôîðìàöèè îòìå÷àëè àïîïëåêòèôîðìíûé äåáþò çàáîëåâàíèÿ. Ïðè èíòðàìåäóëëÿðíûõ ìàëüôîðìàöèÿõ ÷àùå âñåãî íàáëþäàëè ðåìèòòèðóþùåå òå÷åíèå èëè îñòðîå àïîïëåêòèôîðìíîå íà÷àëî âñëåäñòâèå êðîâîèçëèÿíèÿ â àíãèîìó. Êëèíè÷åñêèìè ïðîÿâëåíèÿìè áûëè ïðîâîäíèêîâûå íàðóøåíèÿ èëè âîçíèêàþùèå ïåðèîäè÷åñêè óñóãóáëåíèÿ íåâðîëîãè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêè, ñìåíÿþùèåñÿ ïåðèîäàìè ñòàáèëèçàöèè. Ðàäèîëîãè÷åñêàÿ äèàãíîñòèêà  äèàãíîñòèêå êàâåðíîçíûõ ìàëüôîðìàöèé, ëîêàëèçîâàííûõ â êîñòè, âûñîêî èíôîðìàòèâíû îáùåïðèíÿòàÿ ðåíòãåíîãðàôèÿ, ÊÒ, ÌÐÒ, àíãèîãðàôèÿ. Ðåíòãåíîëîãè÷åñêèìè ïðèçíàêàìè êàâåðíîçíîé ìàëüôîðìàöèè òåë ïîçâîíêîâ áûëà âåðòèêàëüíàÿ òðàáåêóëÿðíàÿ èñ÷åð÷åííîñòü òåëà, î÷àãè ëèçèñà è ñêëåðîçà êîñòè ïîçâîíêà, ÿ÷åèñòàÿ ñòðóêòóðà êîñòè (ñèìïòîìû ìåäîâûõ ñîò, âåëüâåòà). Ïðè ÊÒ ïîðàæåííûå òåëà õàðàêòåðèçîâàëèñü ÿ÷åèñòîé ñòðóêòóðîé ñ îáðàçîâàíèåì ñêëåðîçèðîâàííûõ ãðóáûõ òðàáåêóë (ñèìïòîì ãîðîøêà). Ïðè ÌÐÒ îáíàðóæèëè «ïÿòíèñòûé» âûñîêèé ñèãíàë â T1 è T2 âçâåøåííîì ðåæèìå, à òàêæå îáëàñòè óâåëè÷åííîãî êðîâîòîêà â âèäå çîí ïóñòîãî ÌÐ-ñèãíàëà. ×àñòü êàâåðíîçíîé ìàëüôîðìàöèè, èìåâøàÿ ïàðàâåðòåáðàëüíîå ðàñïðîñòðàíåíèå, õàðàêòåðèçîâàëàñü íåâûñîêèì ñèãíàëîì â T1 âçâåøåííîì ðåæèìå è âûñîêèì ñèãíàëîì â T2 âçâåøåííîì ðåæèìå. Ïî äàííûì ñïèíàëüíîé àíãèîãðàôèè âñåãäà âûÿâëÿëè îáèëüíóþ âàñêóëÿðèçàöèþ êàâåðíîçíîé ìàëüôîðìàöèè, ëîêàëèçîâàííîé â êîñòè.  åå êðîâîñíàáæåíèè, êàê ïðàâèëî, ó÷àñòâîâàëè 12 ìåæðåáåðíûå àðòåðèè. 94  äèàãíîñòèêå êàâåðíîçíûõ ìàëüôîðìàöèé ýïèäóðàëüíîé ëîêàëèçàöèè èíôîðìàòèâíû ðàäèîëîãè÷åñêèå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ ÊÒ, ÌÐÒ, ñåëåêòèâíàÿ ñïèíàëüíàÿ àíãèîãðàôèÿ. ÊÒ-ïðèçíàêàìè ýïèäóðàëüíîé êàâåðíîçíîé ìàëüôîðìàöèè ÿâëÿëñÿ ãèïåðäåíñèâíûé î÷àã, ëîêàëèçîâàííûé èíòðàêàíàëüíî, îòñóòñòâèå êîñòíîé äåñòðóêöèè. Ïðè ÊÒ âûñîêîãî ðàçðåøåíèÿ ìîæíî áûëî âûÿâèòü ýïèäóðàëüíóþ ëîêàëèçàöèþ î÷àãà. ÌÐÒ-ïðèçíàêàìè ýïèäóðàëüíîé êàâåðíîçíîé ìàëüôîðìàöèè áûë îêðóãëîé èëè îâàëüíîé ôîðìû î÷àã, ðàñïîëàãàþùèéñÿ ýïèäóðàëüíî. ÌÐ-ñèãíàë îò êàâåðíîçíîé ìàëüôîðìàöèè âûãëÿäåë ãîìîãåííûì ãèïåðèíòåíñèâíûì â T1 è T2 âçâåøåííîì ðåæèìå. Ïðè óñèëåíèè ìàãíåâèñòîì êàâåðíîçíàÿ ìàëüôîðìàöèÿ èíòåíñèâíî êîíòðàñòèðîâàëàñü â âèäå íåãîìîãåííîãî ïàòòåðíà â T2 âçâåøåííîì ðåæèìå. Êîíòðàñòèðîâàíèå â T1 âçâåøåííîì ðåæèìå áûëî íåçíà÷èòåëüíûì. Ïðè ñïèíàëüíîé ñåëåêòèâíîé àíãèîãðàôèè îáíàðóæèâàëè îãðàíè÷åííóþ ñîñóäèñòóþ òåíü â ïðîåêöèè ïîçâîíî÷íîãî êàíàëà. Îòäåëüíûå ñîñóäû â ìàëüôîðìàöèè íå äèôôåðåíöèðîâàëèñü. Êðîâîòîê â ìàëüôîðìàöèè áûë ìåäëåííûé, åå òåíü îáíàðóæèâàëàñü íà ïîçäíèõ ôàçàõ àíãèîãðàôèè.  êðîâîñíàáæåíèè àíãèîìû ó÷àñòâîâàëè âåòâè ìåæðåáåðíûõ ñåãìåíòàðíûõ àðòåðèé.  äèàãíîñòèêå êàâåðíîçíûõ ìàëüôîðìàöèé èíòðàäóðàëüíîé ýêñòðàìåäóëëÿðíîé ëîêàëèçàöèè èíôîðìàòèâíûì ìåòîäîì îêàçàëàñü òîëüêî ÌÐÒ, åå ïðèìåíåíèå ïîçâîëèëî âûÿâèòü ïîäîáîëî÷å÷íûé î÷àã îâàëüíîé èëè îêðóãëîé ôîðìû, íåãîìîãåííîé ñòðóêòóðû. Îòìå÷àëè èíòåíñèâíûé ÌÐ-ñèãíàë â T1 è T2 âçâåøåííûõ ðåæèìàõ, èíòåíñèâíîå íàêàïëèâàíèå êîíòðàñòíîãî âåùåñòâà êàâåðíîçíîé ìàëüôîðìàöèåé. Àíãèîãðàôè÷åñêè òàêóþ ìàëüôîðìàöèþ íå âûÿâëÿëè.  äèàãíîñòèêå êàâåðíîçíûõ ìàëüôîðìàöèé èíòðàìåäóëëÿðíîé ëîêàëèçàöèè èíôîðìàòèâíûì ìåòîäîì áûëà ÌÐÒ, ïðè êîòîðîé îáíàðóæèâàëè èíòðàìåäóëëÿðíûé íåãîìîãåííûé î÷àã èíòåíñèâíîãî ÌÐ-ñèãíàëà â T1 è T2 âçâåøåííûõ ðåæèìàõ. Îáëàñòü ãèïåðèíòåíñèâíîãî ñèãíàëà áûëà îêðóæåíà çîíîé íèçêîãî ÌÐ-ñèãíàëà, êîòîðàÿ õîðîøî îïðåäåëÿëàñü â T2 âçâåøåííîì ðåæèìå, îáóñëîâëåííàÿ îòåêîì îêðóæàþùèõ òêàíåé.  èíòðàìåäóëëÿðíîì î÷àãå õîðîøî íàêàïëèâàëîñü êîíòðàñòíîå âåùåñòâî. Ñïèííîé ìîçã íà óðîâíå ïîðàæåíèÿ áûë óòîëùåí. Ýòè èçìåíåíèÿ ñ íàèáîëüøåé âåðîÿòíîñòüþ îòðàæàëè òðàíñôîðìàöèþ ãåìîãëîáèíà ïðè ïîâòîðÿþùèõñÿ ãåìîððàãèÿõ â êàâåðíîìó. Ïðè îñòðîì äåáþòå çàáîëåâàíèÿ âñëåäñòâèå êðîâîèçëèÿíèÿ â êàâåðíîìó â òå÷åíèå 1 3 äíåé â T1 âçâåøåííîì ðåæèìå î÷àã áûë èçîèíòåíñèâíûì èëè ñëåãêà ãèïåðèíòåíñèâíûì ïî ñðàâíåíèþ ñ áåëûì âåùåñòâîì ìîçãà; â T1 âçâåøåííîì ðåæèìå ãèïîèíòåíñèâíûì.  òå÷åíèå ñëåäóþùèõ 4 14 äíåé îòìå÷àëè ãèïåðèíòåíñèâíîñòü î÷àãà â T1 âçâåøåííîì ðåæèìå è ãèïîèíòåíñèâíûì â T2 âçâåøåííîì ðåæèìå. Ñïóñòÿ 34 íåä î÷àã áûë ãèïîèí- ÓÊÐÀ¯ÍÑÜÊÈÉ ÌÅÄÈ×ÍÈÉ ×ÀÑÎÏÈÑ ¹ 2 (22) III/IV 2001 Ê˲Ͳ×Ͳ ÄÎÑ˲ÄÆÅÍÍß òåíñèâíûì â T1 è T2 âçâåøåííûõ ðåæèìàõ. Ïðîäóêòû ïîâòîðíûõ íåçíà÷èòåëüíûõ êðîâîèçëèÿíèé âûãëÿäåëè èçîèíòåíñèâíûìè èëè íåçíà÷èòåëüíî ãèïîèíòåíñèâíûìè â T1 âçâåøåííîì ðåæèìå è ãèïîèíòåíñèâíûìè â T2 ðåæèìå. Ïðè ñåëåêòèâíîé ñïèíàëüíîé àíãèîãðàôèè íè â îäíîì ñëó÷àå íå âûÿâëåíî êîíòðàñòèðîâàíèå ñîñóäîâ èíòðàìåäóëëÿðíîé ìàëüôîðìàöèè. Ëå÷åíèå êàâåðíîçíûõ ìàëüôîðìàöèé è åãî ðåçóëüòàòû Ïðè ñëó÷àéíî îáíàðóæåííûõ ñ ïîìîùüþ ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ êàâåðíîçíûõ ìàëüôîðìàöèé òåë ïîçâîíêîâ ñ áåññèìïòîìíûì òå÷åíèåì íàáëþäåíèå çà áîëüíûìè ïðîäîëæàëè. Ñèìïòîìàòè÷åñêóþ òåðàïèþ îáû÷íî ïðèìåíÿëè ïðè êàâåðíîçíîé ìàëüôîðìàöèè òåëà ïîçâîíêà, ïðîÿâëÿþùåéñÿ ëîêàëüíîé áîëåçíåííîñòüþ ïðè îòñóòñòâèè ýêñïàíñèè òåëà ïîçâîíêà è ïðèçíàêîâ êîìïðåññèè íåðâíûõ ñòðóêòóð. Áîëü ðàäèêóëÿðíîãî õàðàêòåðà, ðàäèêóëîïàòèÿ, íåçíà÷èòåëüíàÿ ýêñïàíñèÿ òåëà ïîçâîíêà, íå âûçûâàþùàÿ êîìïðåññèè ñïèííîãî ìîçãà, áûëè ïîêàçàíèÿìè ê ëó÷åâîé òåðàïèè. Îáíàðóæåíèå ýïè- è èíòðàäóðàëüíûõ, ýêñòðà- è èíòðàìåäóëëÿðíûõ êàâåðíîçíûõ ìàëüôîðìàöèé ñ ñèìïòîìàìè ïðîâîäíèêîâîé íåâðîëîãè÷åñêîé ïàòîëîãèè è êîìïðåññèåé ñïèííîãî ìîçãà áûëî ïîêàçàíèåì ê ïðîâåäåíèþ îòêðûòîãî õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà. Äëÿ ëó÷åâîãî ëå÷åíèÿ êàâåðíîçíûõ ìàëüôîðìàöèé, ëîêàëèçîâàííûõ â òåëàõ ïîçâîíêîâ è ïàðàâåðòåáðàëüíî, ïðèìåíÿëè íåñêîëüêî ñõåì. Íàèáîëåå ðàöèîíàëüíîé èç íèõ ðàçðàáîòàííàÿ â ïîñëåäíåå âðåìÿ ñõåìà ôðàêöèîííîãî ëîêàëüíîãî îáëó÷åíèÿ. Ïðèìåíÿëè äîçû 2 Ãð íà îäíî îáëó÷åíèå. Ñóììàðíàÿ ðàñ÷åòíàÿ äîçà íà ïîçâîíîê ñîñòàâèëà îò 20 äî 40 Ãð. Îáëó÷åíèå ïðîâîäèëè 5 ðàç â íåäåëþ. Ïðè õèðóðãè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâàõ ïðèìåíÿëè ðàçëè÷íûå äîñòóïû â çàâèñèìîñòè îò ëîêàëèçàöèè êàâåðíîçíûõ ìàëüôîðìàöèé. Êàê ïðàâèëî, ïðîâîäèëè îäíîìîìåíòíûå îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà. Çàäíåáîêîâûå, áîêîâûå è ïåðåäíåáîêîâûå äîñòóïû ïðèìåíÿëèñü ïðè ïîðàæåíèè òåë ïîçâîíêîâ è ïðè ïàðàâåðòåáðàëüíîì ðàñïðîñòðàíåíèè ìàëüôîðìàöèè; çàäíèå è çàäíåáîêîâûå ïðè ýïèäóðàëüíîì è èíòðàäóðàëüíîì ðàñïîëîæåíèè êàâåðíîçíûõ ìàëüôîðìàöèé. Íà ýòàïå óäàëåíèÿ èíòðàäóðàëüíûõ êàâåðíîçíûõ ìàëüôîðìàöèé èñïîëüçîâàëè ìèêðîõèðóðãè÷åñêóþ òåõíèêó, îáåñïå÷èâàþùóþ ìàêñèìàëüíóþ ñîõðàííîñòü îêðóæàþùèõ ñòðóêòóð ñïèííîãî ìîçãà è åãî îáîëî÷êè. Ïîñëå óäàëåíèÿ êàâåðíîçíîé ìàëüôîðìàöèè òåë ïîçâîíêîâ âûïîëíÿëè ïëàñòè÷åñêîå çàìåùåíèå óäàëåííîãî ó÷àñòêà òåëà ïðîòàêðèëîì è ìåòàëëè÷åñêèìè êîíñòðóêöèÿìè ìåòàëîïðîòàêðèëîâûé îñòåîñèíòåç. Ïðè íåîáõîäèìîñòè âìåøàòåëüñòâî çàêàí÷èâàëè ñòàáèëèçàöèåé ñîîòâåòñòâóþùåãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà. Èñïîëüçîâàëè çàäíþþ ñèñòåìó èíñòðóìåíòàöèè ïðîâîëî÷íûìè êîíñòðóêöèÿìè, ïëàñòèíàìè, ìåòîäîì òðàíñ- ïåäèêóëÿðíîé ôèêñàöèè. Ïðè íåïîëíîì óäàëåíèè êàâåðíîçíûõ ìàëüôîðìàöèé, ëîêàëèçîâàííûõ â òåëàõ ïîçâîíêîâ è ïàðàâåðòåáðàëüíî, áîëüíûì ðåêîìåíäîâàëè â äàëüíåéøåì ïðîâåäåíèå ëó÷åâîé òåðàïèè. Ïðè êàâåðíîçíûõ ìàëüôîðìàöèÿõ òåë ïîçâîíêîâ ÷àùå âûïîëíÿëè ÷àñòè÷íóþ ðåçåêöèþ, òîòàëüíîå óäàëåíèå òàêèõ ìàëüôîðìàöèé ïðîèçâåäåíî òîëüêî ó 5 áîëüíûõ èç 17 (òàáë. 2). Íåäîñòàòî÷íàÿ ðàäèêàëüíîñòü õèðóðãè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâ íåðåäêî áûëà îáóñëîâëåíà òåì, ÷òî òàêèå ìàëüôîðìàöèè îáû÷íî ïîðàæàëè âñå òåëî ïîçâîíêà, à óäàëåíèå ïåðåäíåé ÷àñòè òåëà â ãðóäíîì îòäåëå ïîçâîíî÷íèêà èç-çà âûñîêîé âàñêóëÿðèçàöèè è ñëîæíîñòè äîñòóïà ïðåäñòàâëÿëîñü òðóäíî âûïîëíèìûì. Òîòàëüíîå óäàëåíèå ýïèäóðàëüíî ðàñïîëîæåííûõ ìàëüôîðìàöèé ïðîèçâåäåíî ó 5 áîëüíûõ èç 11; èíòðàäóðàëüíî-ýêñòðàìåäóëëÿðíî ó âñåõ; èíòðàìåäóëëÿðíûå àíãèîìû ó 2 èç 5 (ñì. òàáë. 2). Òàáëèöà 2 Îáúåì õèðóðãè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâ Ëîêàëèçàöèÿ Õèðóðãè÷åñêîå óäàëåíèå Âñåãî êàâåðíîçíûõ ìàëüôîðìàöèè ìàëüôîðìàöèé òîòàëüíîå ñóáòîòàëüíîå ÷àñòè÷íîå Èíòðàîññàëüíàÿ 5 4 8 17 Ýïèäóðàëüíàÿ 5 4 2 11 Èíòðàäóðàëüíî3 0 0 3 ýêñòðàìåäóëëÿðíàÿ Èíòðàìåäóëëÿðíàÿ 2 2 1 5 Âñåãî 15 10 11 36 Ðåçóëüòàòû õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ âî ìíîãîì çàâèñåëè îò íåâðîëîãè÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ áîëüíûõ äî îïåðàöèè.  òàáë. 3 ïðåäñòàâëåíû äàííûå î íîðìàëèçàöèè íåâðîëîãè÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ ó áîëüíûõ â ïîñëåîïåðàöèîííûé ïåðèîä. Íàèáîëåå áëàãîïðèÿòíûå ðåçóëüòàòû îáíàðóæåíû ó áîëüíûõ ñ èíòðàäóðàëüíûì ðàñïîëîæåíèåì ìàëüôîðìàöèé. Ó âñåõ áîëüíûõ ñ ýêñòðàìåäóëëÿðíûìè ìàëüôîðìàöèÿìè îòìå÷åíî â òîé èëè èíîé ìåðå óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ. Ïðè èíòðàìåäóëëÿðíîì ðàñïîëîæåíèè êàâåðíîçíûõ ìàëüôîðìàöèé ïîëîæèòåëüíûé ðåçóëüòàò äîñòèãíóò ó 80% áîëüíûõ. Ïðè ýïèäóðàëüíîì ðàñïîëîæåíèè ìàëüôîðìàöèé óëó÷øèëîñü ñîñòîÿíèå ó 63,6% áîëüíûõ, èíòðàîññàëüíîì ó 64%. Îäèí áîëüíîé ñ ìàëüôîðìàöèé òåëà ïîçâîíêà óìåð âñëåäñòâèå çíà÷èòåëüíîé êðîâîïîòåðè (áîëåå 3,5 ë) è íåêîíòðîëèðóåìûõ ãåìîäèíàìè÷åñêèõ íàðóøåíèé. Äàííûå ãèñòîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ Èçó÷àëè ãèñòîëîãè÷åñêèå ïðåïàðàòû, îêðàøåííûå ãåìàòîêñèëèíîì è ýîçèíîì, ïî Âàí-Ãèçîíó. Îñîáîå âíèìàíèå óäåëÿëè îöåíêå ðàçìåðîâ è òèïà ñîñóäîâ, ñîñòàâëÿþùèõ ìàëüôîðìàöèþ, ñòðîåíèþ ñîñóäèñòîé ñòåíêè, íàëè÷èþ â íåé ãëàäêîìûøå÷íûõ êëåòîê è ýëàñòè÷åñêèõ âîëîêîí, ñòðîåíèþ ìåæñîñóäèñòîé ïàðåíõèìû, íàëè÷èþ êðîâîèçëèÿíèé è îòëîæåíèé ãåìîñèäåðèíà â àíãèîìå (òàáë. 4). Êàâåðíîçíûå ìàëüôîðìàöèè ïîçâîíêîâ (èíòðàîññàëüíûå êàâåðíîçíûå ìàëüôîðìàöèè) õàðàêòåðè- ÓÊÐÀ¯ÍÑÜÊÈÉ ÌÅÄÈ×ÍÈÉ ×ÀÑÎÏÈÑ ¹ 2 (22) III/IV 2001 95 Ê˲Ͳ×Ͳ ÄÎÑ˲ÄÆÅÍÍß Òàáëèöà 3 Ëîêàëèçàöèÿ êàâåðíîçíûõ ìàëüôîðìàöèé Èíòðàîññàëüíàÿ Ýïèäóðàëüíàÿ Èíòðàäóðàëüíî-ýêñòðàìåäóëëÿðíàÿ Èíòðàìåäóëëÿðíàÿ Âñåãî Ðåçóëüòàòû õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ Íåâðîëîãè÷åñêîå âîññòàíîâëåíèå ïîëíîå ÷àñòè÷íîå îòñóòñòâóåò óõóäøåíèå 3 8 3 2 2 5 3 1 3 4 1 5 20 7 3 ñìåðòü 1 1 Âñåãî 17 11 3 5 36 Òàáëèöà 4 Ïàòîìîðôîëîãè÷åñêèå îñîáåííîñòè êàâåðíîçíûõ ìàëüôîðìàöèé ðàçëè÷íîé ëîêàëèçàöèè Ëîêàëèçàöèÿ Ãèñòîëîãè÷åñêàÿ ñòðóêòóðà êàâåðíîçíûõ òèï ñîñóäîâ ðàçìåð ïðîìåæóòî÷- ýëàñòè÷åñêèå êðîâîèçëèÿ- òðîìáîçû êàëüöèôè- îòëîæåíèÿ ìàëüôîðìàöèé ñîñóäîâ íàÿ òêàíü âîëîêíà íèå êàöèÿ ãåìîñèäåìåæäó ðèíà ñîñóäàìè Èíòðàîññàëüíàÿ Ñîñóäû Ðàçìåð Ó÷àñòêè Ðåäêî Îòñóòñòâóåò Ðåäêî Ðåäêî Îòñóòñòâóåò óïðîùåííîãî âàðüèðóåò îò êîñòè ñòðîåíèÿ, êàïèëëÿðà èìåþò ýíäî- äî áîëüøèõ òåëèàëüíóþ êàâåðí âûñòèëêó, ãèàëèíèçèðîâàííóþ ñòåíêó Ýïèäóðàëüíàÿ Òî æå Òî æå Æèðîâàÿ Ðåäêî Ðåäêî Ðåäêî Ðåäêî Îòñóòñòâóåò òêàíü Èíòðàäóðàëüíî- Òî æå Òî æå Íåò Ðåäêî Ðåäêî ×àñòî ×àñòî ×àñòî ýêñòðàìåäóëëÿðíàÿ Èíòðàìåäóëëÿð- Òî æå Òî æå Èíîãäà Ðåäêî ×àñòî ×àñòî ×àñòî ×àñòî íàÿ ìîçãîâîå âåùåñòâî çîâàëèñü ìíîãî÷èñëåííûìè ïëîòíî ðàñïîëîæåííûìè ñîñóäèñòûìè êàíàëàìè èëè ñèíóñîèäíûìè ïîëîñòÿìè, ìåñòàìè ðàçäåëåííûìè ôèáðîçíîé ñòðîìîé, æèðîâîé òêàíüþ èëè ó÷àñòêàìè ñêëåðîçèðîâàííîé êîñòè. Êàíàëû âàðüèðîâàëè â ðàçìåðå îò êàïèëëÿðîâ äî áîëüøèõ ñîñóäèñòûõ êàâåðí. Ñòðîåíèå ñîñóäîâ áûëî óïðîùåííûì. Èõ âûñòèëàëè ðàñïîëîæåííûå â îäèí ðÿä ìîíîìîðôíûå, ïëîñêèå ýíäîòåëèàëüíûå êëåòêè. Ñòåíêà ñîñóäîâ áûëà ãèàëèçèðîâàííîé.  íåé îòñóòñòâîâàëè ãëàäêîìûøå÷íûå è ýëàñòè÷åñêèå âîëîêíà. Íåêîòîðûå ñîñóäû óòîëùåíû âñëåäñòâèå ãèàëèíîçà ñòåíîê. Ýïèäóðàëüíûå êàâåðíîçíûå ìàëüôîðìàöèè òàêæå îòëè÷àëèñü ìíîæåñòâîì ñîñóäèñòûõ êàíàëîâ. Ìàëüôîðìàöèè áûëè îãðàíè÷åíû, îäíàêî êàïñóëû íå èìåëè. Äèàìåòð ñîñóäîâ âàðüèðîâàë îò ðàçìåðà êàïèëëÿðà äî îáøèðíûõ ïîëîñòåé, âûñòëàííûõ îäíèì ñëîåì ýíäîòåëèàëüíûõ êëåòîê. Ìåæäó ñîñóäàìè èíîãäà âûÿâëÿëè æèðîâóþ òêàíü èëè ïðîñëîéêè ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè, ÷àñòî îòëîæåíèÿ ãåìîñèäåðèíà. Îòìå÷åí ãèàëèíîç ñòåíîê ñîñóäîâ, íå ñîäåðæàùèõ ãëàäêîìûøå÷íûõ âîëîêîí. Èçðåäêà îáíàðóæèâàëè ýëàñòè÷åñêèå âîëîêíà, â íåêîòîðûõ ñîñóäàõ ïðèçíàêè òðîìáîçà è ôèáðîçà. Èíòðàäóðàëüíûå ýêñòðàìåäóëëÿðíûå êàâåðíîçíûå ìàëüôîðìàöèè ñîñòîÿëè èç ïëîòíî ðàñïîëîæåííûõ ñîñóäèñòûõ ïîëîñòåé, íåðàâíîìåðíûõ ðàçìåðîâ è ôîðìû. Ñîñóäèñòûå ïîëîñòè áûëè âûñòëàíû îäíèì ñëîåì ýíäîòåëèàëüíûõ êëåòîê. Ñòåíêè ïîëîñòåé õàðàêòåðèçîâàëèñü ãðóáîé êîëëàãåíîâîé 96 ãëàäêèå ìûøöû Íå âñòðå÷àþòñÿ Íå âñòðå÷àþòñÿ Íå âñòðå÷àþòñÿ Êðàéíå ðåäêî ñòðóêòóðîé, èíîãäà ñ ÿâëåíèÿìè âûðàæåííîãî ôèáðîçà.  íåêîòîðûõ ïîëîñòÿõ îáíàðóæèâàëè êðîâü è òðîìáû. Èíòðàìåäóëëÿðíûå êàâåðíîçíûå ìàëüôîðìàöèè ïðåäñòàâëåíû îòäåëüíûìè ñîñóäàìè èëè ñîñóäèñòûìè ñèíóñîèäíûìè, ïîëèãîíàëüíûìè ïîëîñòÿìè ðàçíûõ ðàçìåðîâ, ðàçäåëåííûìè ïåðåãîðîäêàìè. Ñîñóäû è ñîñóäèñòûå ïîëîñòè áûëè âûñòëàíû ïëîñêèì ýíäîòåëèåì.  ñòåíêàõ ñîñóäîâ è ïîëîñòåé èìåëèñü îòëîæåíèÿ ñîëåé êàëüöèÿ.  ïðèëåæàùèå ê ìàëüôîðìàöèè ó÷àñòêè ìîçãîâîé òêàíè ñîñóäû ìàëüôîðìàöèè èíîãäà âíåäðÿëèñü â âèäå ÿçûêîâ.  êàæäîì ñîñóäå îòìå÷àëè îò÷åòëèâûé àðãèðîôèëüíûé êàðêàñ. Ìûøå÷íûå êëåòêè è ýëàñòè÷åñêèå âîëîêíà â ñòåíêàõ ñîñóäîâ è ñîñóäèñòûõ ïîëîñòåé, êàê ïðàâèëî, îòñóòñòâîâàëè. Íåðåäêî âûÿâëÿëè ñêëåðîç ñòåíîê ñîñóäîâ, â ãèàëèíèçèðîâàííûõ ñòåíêàõ ñîñóäîâ è ïðèëåæàùèõ òêàíÿõ îáèëüíûå îòëîæåíèÿ ãåìîñèäåðèíà. Òèïè÷íûì äëÿ êàâåðíîçíûõ àíãèîì áûëî ñêîïëåíèå ãåìîñèäåðîôàãîâ ïî ïåðèôåðèè îáðàçîâàíèÿ.  ñîñóäàõ ìàëüôîðìàöèè ÷àñòî îáíàðóæèâàëè ñâåæèå èëè ðåêàíàëèçîâàííûå òðîìáû. Íåðåäêî ïî ïåðèôåðèè ìàëüôîðìàöèè îòìå÷àëè ñêîïëåíèÿ ìåëêèõ âåòâÿùèõñÿ ñîñóäîâ, ñòðóêòóðà êîòîðûõ íå ïîçâîëÿëà îäíîçíà÷íî îòíåñòè èõ ê àðòåðèÿì, âåíàì èëè êàïèëëÿðàì.  ïðèëåæàùåì ìîçãîâîì âåùåñòâå âîêðóã ìàëüôîðìàöèè îáíàðóæèâàëè âûðàæåííûé ãëèîç. Ïðîâåäåííûå ãèñòîëîãè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ íå îáíàðóæèëè ïðèíöèïèàëüíûõ ðàçëè÷èé â ñòðóêòó- ÓÊÐÀ¯ÍÑÜÊÈÉ ÌÅÄÈ×ÍÈÉ ×ÀÑÎÏÈÑ ¹ 2 (22) III/IV 2001 Ê˲Ͳ×Ͳ ÄÎÑ˲ÄÆÅÍÍß ðå ñîñóäèñòûõ ìàëüôîðìàöèé â çàâèñèìîñòè îò èõ ëîêàëèçàöèè. Íåáîëüøèå îòëè÷èÿ êàâåðíîçíûõ ìàëüôîðìàöèé, ëîêàëèçóþùèõñÿ â ñïèííîì ìîçãå, îò ýêñòðàäóðàëüíûõ ñîñòîÿëè â îòíîñèòåëüíî áîëüøåé ÷àñòîòå êðîâîèçëèÿíèé, òðîìáîîáðàçîâàíèÿ è îòëîæåíèÿ ãåìîñèäåðèíà (ñì. òàáë. 4). Ñîñóäèñòûå ìàëüôîðìàöèè öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû îáû÷íî ðàçäåëÿþò íà 4 òèïà: ÀÂÌ, âåíîçíûå, êàâåðíîçíûå ìàëüôîðìàöèè è êàïèëëÿðíûå òåëåàíãèýêòàçèè (Graziani N. et al., 1994; Furuya K. et al., 1996). Êàâåðíîçíûå ìàëüôîðìàöèè íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííàÿ î÷àãîâàÿ ñîñóäèñòàÿ àíîìàëèÿ (Nonogaki Y. et al., 1992; Nagashima C. et al., 1996; Gujrati M. et al., 1998; Nassar S.I. et al., 1998; Padolecchia R. et al., 1998). Îäíàêî â íåðâíîé ñèñòåìå îíà âîçíèêàåò ðåæå, ÷åì â äðóãèõ îðãàíàõ è òêàíÿõ (Sharma R. et al., 1992; Faleh Tamimi A., Tamimi S.O., 1995; Spetzger U. et al., 1995; Stone J.L. et al., 1995; Asumu T.O. et al., 1996; Ehsan T. et al., 1996). Êàâåðíîçíûå ìàëüôîðìàöèè ãîëîâíîãî è ñïèííîãî ìîçãà ïðè àíãèîãðàôèè, êàê ïðàâèëî, íå îáíàðóæèâàþò, ïîýòîìó èõ ÷àñòî íàçûâàþò îêêóëüòíîé, êðèïòíîé, àíãèîãðàôè÷åñêè íåâèäèìîé ìàëüôîðìàöèåé (Acciarri N. et al., 1992; Cardon T. et al., 1992; Abid R. et al., 1993; Duke B.J. et al., 1998). Î êàâåðíîçíûõ ìàëüôîðìàöèÿõ ñïèííîãî ìîçãà èìåþòñÿ åäèíè÷íûå ñîîáùåíèÿ (Lanotte M. et al., 1994; Gordon C.R. et al., 1995; Kimura T. et al., 1997). Äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè â ëèòåðàòóðå îïèñàíî îêîëî 70 íàáëþäåíèé áîëüíûõ ñ êàâåðíîçíûìè èíòðàìåäóëëÿðíûìè ìàëüôîðìàöèÿìè (Scamoni C. et al., 1992; Singh R.V. et al., 1993; Harrison M.J. et al., 1995; Stone J.L. et al., 1995).  îòëè÷èå îò êàâåðíîçíûõ ìàëüôîðìàöèé ñïèííîãî ìîçãà êàâåðíîçíàÿ ìàëüôîðìàöèÿ ïîçâîíêîâ îäíà èç íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûõ. Ïî äàííûì àóòîïñèé êàâåðíîçíûå ìàëüôîðìàöèè ïîçâîíî÷íèêà îáíàðóæèâàþò ÷àñòî îêîëî 12% íàñåëåíèÿ (Laredo J.D. et al., 1990; Hillman J., Bynke O., 1991; Newmark J. et al., 1991; Yochum T.R. et al., 1993; Menei P. et al., 1994; Heiss J.D. et al., 1994; Hernigou P. et al., 1994; Worthy S.A. et al., 1995; Chrysikopoulos H. et al., 1996; Ide C. et al., 1996; Friedman D.P. et al., 1996; Yazici M. et al., 1996; Jayakumar P.N. et al., 1997; Kulshrestha M. et al., 1997; Plowman P.N. et al., 1997; Yamada K. et al., 1997; Varghese R. et al., 1998).  åäèíè÷íûõ ñëó÷àÿõ òàêèå ìàëüôîðìàöèè ìîãóò ëîêàëèçîâàòüñÿ ýïèäóðàëüíî èëè èíòðàäóðàëüíî-ýêñòðàìåäóëëÿðíî (Mastronardi L. et al., 1991; Mori K. et al., 1991; Pagni C.A., Canavero S., 1992; Isla A. et al., 1993; Moreno Rojas A.J. et al., 1995; Bavbek M. et al., 1997; Rao G.P. et al., 1997; Zevgaridis D. et al., 1998). Ó÷èòûâàÿ ðàçëè÷èÿ êëèíè÷åñêîãî òå÷åíèÿ, ðàäèîëîãè÷åñêèõ äàííûõ è èñõîäà çàáîëåâàíèÿ äîëãèå ãîäû ìíîãèå àâòîðû ñ÷èòàëè òàêèå àíãèîìû ðàçëè÷íûìè íîçîëîãè÷åñêèìè âèäàìè ñîñóäèñòîé ïàòîëîãèè (Dagi T.F. et al., 1990; Been H.D. et al., 1994). Íà÷èíàÿ ñ 1995 ã. â ðÿäå ðàáîò íà îñíîâàíèè ðåçóëüòàòîâ óëüòðàñòðóêòóðíûõ è èììóíîãèñòîõèìè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé äîêàçàíà åäè- íàÿ ïàòîëîãè÷åñêàÿ ñóùíîñòü âñåõ ôîðì êàâåðíîçíûõ ìàëüôîðìàöèé íåçàâèñèìî îò èõ ëîêàëèçàöèè (Scamoni C. et al., 1992; Acciarri N. et al., 1993; Harrison M.J. et al., 1995; Bavbek M. et al., 1997). Ñîãëàñíî ãèñòîëîãè÷åñêèì êðèòåðèÿì D.S. Russell è L.J. Rubinstein (1989), êàâåðíîçíûå ìàëüôîðìàöèè õàðàêòåðèçóþòñÿ êîíãëîìåðàòîì ñîñóäîâ ðàçíîãî äèàìåòðà, âûñòëàííûõ åäèíè÷íûì ñëîåì ýíäîòåëèàëüíûõ êëåòîê. Ìåæäó ñîñóäàìè îòñóòñòâóåò êëåòî÷íàÿ ñòðîìà è êàêàÿ-ëèáî ïðîëèôåðàöèÿ êëåòî÷íûõ ýëåìåíòîâ, â èõ ñòåíêàõ íå ñîäåðæèòñÿ ãëàäêîìûøå÷íûõ è ýëàñòè÷åñêèõ âîëîêîí. Ïî ìíåíèþ ýòèõ àâòîðîâ, êàïèëëÿðíûå òåëåàíãèýêòàçèè îòëè÷àþòñÿ îò êàâåðíîçíûõ àíãèîì íàëè÷èåì ìåæäó ñîñóäàìè ó÷àñòêîâ ïàðåíõèìû ìîçãîâîãî âåùåñòâà. Rigamonti îïèñàë ïåðåõîäíûå ôîðìû ìåæäó êàâåðíîçíûìè ìàëüôîðìàöèÿìè è êàïèëëÿðíûìè òåëåàíãèýêòàçèÿìè (öèò. ïî Harrison M.J. et al., 1995). Àâòîðû ïðåäïîëîæèëè, ÷òî ýòè íàõîäêè ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé ðàçëè÷íûå ñòàäèè ïàòîëîãè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ êàâåðíîçíûõ ìàëüôîðìàöèé è ïðåäëîæèëè îáúåäèíèòü èõ â îäíó ãðóïïó. Tomlinson (öèò. ïî Harrison M.J. et al., 1995) ñîîáùèë, ÷òî ýëåìåíòû êàïèëëÿðíûõ òåëåàíãèýêòàçèé îáíàðóæèâàþò â 25% êàâåðíîçíûõ ìàëüôîðìàöèé, è ïîääåðæàë ãèïîòåçó Rigamonti. C.S. Ogilvy è ñîàâòîðû (1992) íå îáíàðóæèëè ïåðåõîäíûõ ôîðì ìåæäó êàâåðíîçíûìè ìàëüôîðìàöèÿìè è êàïèëëÿðíûìè òåëåàíãèýêòàçèÿìè è ñ÷èòàþò èõ ðàçëè÷íûìè òèïàìè ñîñóäèñòûõ ìàëüôîðìàöèé. Ïî íàøèì äàííûì, êàâåðíîçíûå ìàëüôîðìàöèè â îñíîâíîì ñîñòîÿò èç êîíãëîìåðàòà ñîñóäîâ ðàçíîãî äèàìåòðà, ìåæäó êîòîðûìè èçðåäêà âñòðå÷àþòñÿ ó÷àñòêè òêàíè òîé ñòðóêòóðû, â êîòîðîé ìàëüôîðìàöèÿ ëîêàëèçóåòñÿ ïðè ìàëüôîðìàöèè òåë ïîçâîíêîâ ýòî êîñòü, ïðè ýïèäóðàëüíîé ëîêàëèçàöèè ýïèäóðàëüíàÿ æèðîâàÿ êëåò÷àòêà. Ñðåäè ìàëüôîðìàöèé, ðàñïîëîæåííûõ èíòðàäóðàëüíî-ýêñòðàìåäóëëÿðíî, ïðîìåæóòî÷íóþ òêàíü íå îáíàðóæèâàëè, à ñðåäè èíòðàìåäóëëÿðíûõ èçðåäêà, êàê ïðàâèëî, ïî êðàÿì ìàëüôîðìàöèè, ðàñïîëàãàëàñü òêàíü ñïèííîãî ìîçãà. ÀÂÌ, ñîãëàñíî êðèòåðèÿì D.S. Russel è L.J. Rubinstein, îòëè÷àþòñÿ îò êàâåðíîçíûõ ìàëüôîðìàöèé íàëè÷èåì òîëñòûõ ñîñóäîâ àðòåðèàëüíîãî è âåíîçíîãî òèïà, õàðàêòåðèçóþùèõñÿ òðåõñëîéíûì ñòðîåíèåì ñòåíêè. Âåíîçíûå è àðòåðèàëüíûå ñîñóäû áîãàòû ãèïåðòðîôèðîâàííûìè ãëàäêîìûøå÷íûìè âîëîêíàìè. Ìàòðèêñ ñîñóäèñòîé ñòåíêè ñîäåðæèò ìíîãî ãèàëèíèçèðîâàííîé êîëëàãåíîçíîé ñòðîìû (Russell D.S. et al., 1989). Äëÿ êàâåðíîçíûõ ìàëüôîðìàöèé ñ÷èòàåòñÿ íåòèïè÷íûì íàëè÷èå ýëàñòè÷åñêèõ âîëîêîí â ñòåíêàõ ñîñóäîâ (Acciarri N. et al., 1993; Bucciero A. et al., 1994). Îäíàêî íåêîòîðûå àâòîðû ñîîáùàþò, ÷òî â ñòåíêàõ ñîñóäîâ èíîãäà ìîãóò áûòü ýëàñòè÷åñêèå âîëîêíà â íåáîëüøîì êîëè÷åñòâå (Ogilvy C.S. et al., 1992; Graziani N. et al., 1994). Ìû êðàéíå ðåäêî îáíàðóæèâàëè îòäåëüíûå ýëàñòè÷åñêèå âîëîêíà â ñòåíêàõ ñîñóäîâ ïðè êàâåðíîçíîé ìàëüôîðìàöèè. ÓÊÐÀ¯ÍÑÜÊÈÉ ÌÅÄÈ×ÍÈÉ ×ÀÑÎÏÈÑ ¹ 2 (22) III/IV 2001 97 Ê˲Ͳ×Ͳ ÄÎÑ˲ÄÆÅÍÍß Îäíèì èç âàæíûõ îòëè÷èé êàâåðíîçíûõ ìàëüôîðìàöèé, ëîêàëèçîâàííûõ â ïîçâîíî÷íèêå è èíòðàäóðàëüíî, ÿâëÿåòñÿ îáèëüíîå ñîäåðæàíèå ãåìîñèäåðèíà â ïîñëåäíèõ (Harrison M.J. et al., 1995). Ýòà îñîáåííîñòü ïîäòâåðæäåíà ðåçóëüòàòàìè íàøèõ íàáëþäåíèé: â ìàëüôîðìàöèÿõ ïîçâîíî÷íèêà ïðàêòè÷åñêè îòñóòñòâîâàëè îòëîæåíèÿ ãåìîñèäåðèíà, òîãäà êàê èõ ÷àñòî âûÿâëÿëè ïðè èíòðàìåäóëëÿðíûõ ìàëüôîðìàöèÿõ, ÷òî îáóñëîâëåíî áîëüøîé ÷àñòîòîé ìèêðîãåìîðàãèé â ýòè ìàëüôîðìàöèè (Ogilvy C.S. et al., 1992; Bucciero A. et al., 1994). Ïîäòâåðæäåíèåì ýòîãî ÿâëÿåòñÿ ÷àñòî íàáëþäàåìûé îñòðûé, àïîïëåêòèôîðìíûé äåáþò áîëåçíè è åå ðåìèòòèðóþùåå òå÷åíèå ó ïàöèåíòîâ ñ èíòðàìåäóëëÿðíûìè ìàëüôîðìàöèÿìè âñëåäñòâèå ìåëêèõ ïîâòîðíûõ êðîâîèçëèÿíèé â àíãèîìó (Murphy D.K., Gutrecht J.A., 1998). Íå óñòàíîâëåíà ïðè÷èíà áîëåå âûñîêîé ÷àñòîòû âîçíèêíîâåíèÿ êðîâîèçëèÿíèé â èíòðàäóðàëüíûõ ìàëüôîðìàöèÿõ ïî ñðàâíåíèþ ñ ýêñòðàäóðàëüíûìè. Îäíàêî ïî ìíåíèþ ðÿäà èññëåäîâàòåëåé, â ãåíåçå êðîâîèçëèÿíèé â èíòðàìåäóëëÿðíûõ ìàëüôîðìàöèÿõ èãðàþò ðîëü ðàññòðîéñòâà ãåìîäèíàìèêè (Fazi S. et al., 1992; Harrington J.F. et al., 1995). Ýòî ïîäòâåðæäàåòñÿ âûñîêîé ÷àñòîòîé îáðàçîâàíèÿ òðîìáîâ è ðåêàíàëèçàöèè ñîñóäîâ ìàëüôîðìàöèè, êàëüöèíîçà è ôèáðîçà èõ ñòåíîê. Ýòè èçìåíåíèÿ ÷àñòî îáíàðóæèâàþò â èíòðàìåäóëëÿðíûõ êàâåðíîçíûõ ìàëüôîðìàöèÿõ è íå íàõîäÿò â ìàëüôîðìàöèÿõ òåë ïîçâîíêîâ (Graziani N. et al., 1994). Ãåìîäèíàìè÷åñêèå íàðóøåíèÿ ïðè èíòðàìåäóëëÿðíûõ ìàëüôîðìàöèÿõ ïðèâîäÿò ê òîìó, ÷òî îíè àíãèîãðàôè÷åñêè âñåãäà íåîïðåäåëèìû, â îòëè÷èå îò êàâåðíîçíûõ ìàëüôîðìàöèé òåë ïîçâîíêîâ (Furuya K. et al., 1996). Àíàëèçèðóÿ ïðè÷èíû äëèòåëüíî ñóùåñòâîâàâøåãî ìíåíèÿ î òîì, ÷òî ãåìàíãèîìû òåë ïîçâîíêîâ ñëåäóåò îòíîñèòü ê îïóõîëÿì, ìû îáíàðóæèëè, ÷òî ïîä âèäîì ãåìàíãèîì îïèñàíî áîëüøîå êîëè÷åñòâî ãåìàíãèîýíäîòåëèîì. Òàê, â ðóêîâîäñòâå T.F. Dagi, H.H. Schmidek (1990), ïîñâÿùåííîì èññëåäîâàíèþ ñîñóäèñòûõ îïóõîëåé ïîçâîíî÷íèêà, â ãèñòîïàòîëîãè÷åñêîé õàðàêòåðèñòèêå ãåìàíãèîì îïèñûâàåòñÿ òèïè÷íàÿ êàðòèíà ãåìàíãèîýíäîòåëèîìû ñ ïðîëèôåðàöèåé êëåòî÷íûõ ýëåìåíòîâ â ìåæñîñóäèñòîé ñòðîìå.  1994 ã. H.D. Been è ñîàâòîðû ðåêîìåíäîâàëè èçáåãàòü òåðìèíà «ãåìàíãèîýíäîòåëèîìà» ïðè îïèñàíèè îïóõîëåé ïîçâîíî÷íèêà. Ïî èõ ìíåíèþ, äîáðîêà÷åñòâåííóþ ñîñóäèñòóþ îïóõîëü ïîçâîíêîâ íåîáõîäèìî äèàãíîñòèðîâàòü êàê ãåìàíãèîìó, à ïðè íàëè÷èè ïðèçíàêîâ çëîêà÷åñòâåííîñòè êàê àíãèîñàðêîìó.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðåäëîæåíî èç îáùåé ãðóïïû ãåìàíãèîì ïîçâîíî÷íèêà âûäåëèòü ñîñóäèñòûå îïóõîëè ãåìàíãèîýíäîòåëèîìó è àíãèîñàðêîìó. Ê ãåìàíãèîìàì ïîçâîíî÷íèêà îòíåñåíà òîëüêî êàâåðíîçíàÿ ìàëüôîðìàöèÿ. Ïðè ïðîâåäåíèè êëèíèêî-ìîðôîëîãè÷åñêèõ ñîïîñòàâëåíèé âûÿâëåíû ñóùåñòâåííûå ðàçëè÷èÿ ìåæäó èíòðà- è ýêñòðàäóðàëüíûìè êàâåðíîçíûìè ìàëüôîðìàöèÿìè, ïðåæäå âñåãî îòíîñèòåëüíî ðàç98 âèòèÿ çàáîëåâàíèÿ. Ïðè ýêñòðàäóðàëüíûõ ìàëüôîðìàöèÿõ ïðîÿâëåíèÿ çàáîëåâàíèÿ ðàçâèâàþòñÿ èñïîäâîëü, äîëãîå âðåìÿ îãðàíè÷èâàÿñü òîëüêî áîëåâûì ñèíäðîìîì. Ïðîâîäíèêîâûå ðàññòðîéñòâà âîçíèêàþò ðåäêî, â çàïóùåííûõ ñòàäèÿõ çàáîëåâàíèÿ, è ïðè íåàäåêâàòíîì ëå÷åíèè (Han B.K. et al., 1995; Bremnes R.M. et al., 1996; Kulshrestha M. et al., 1997). Ïðèìåíåíèå ÌÐÒ è ÊÒ â öåëÿõ äèàãíîñòèêè, ñâîåâðåìåííîå ïðîâåäåíèå ëó÷åâîé òåðàïèè ñïîñîáñòâóåò óìåíüøåíèþ êîëè÷åñòâà áîëüíûõ ñ êîñòíûìè ìàëüôîðìàöèÿìè è ïðîâîäíèêîâûìè íàðóøåíèÿìè, êîòîðûì íåîáõîäèìî õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå (Poungvarin N. et al., 1991; Smith T.P. et al., 1993; Serrano M. et al., 1996; Puccioni M.J. et al., 1997). Èíòðàäóðàëüíûå êàâåðíîçíûå ìàëüôîðìàöèè ÷àñòî äåáþòèðóþò îñòðî ðàçâèâøåéñÿ íåâðîëîãè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêîé âñëåäñòâèå êðîâîèçëèÿíèÿ â àíãèîìó èëè ïðèëåæàùåå ìîçãîâîå âåùåñòâî (Fazi S. et al., 1992; Bucciero A. et al., 1994; Harrison M.J. et al., 1995; Turjman F. et al., 1995; Nakamura H. et al., 1997).  äàëüíåéøåì âîçìîæåí ÷àñòè÷íûé ðåãðåññ íåâðîëîãè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêè ñ ðåçêèì óõóäøåíèåì íåâðîëîãè÷åñêîãî ñòàòóñà âñëåäñòâèå ïîâòîðíûõ êðîâîèçëèÿíèé, ÷òî îáóñëîâëèâàåò ðåìèòòèðóþùåå òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ (Mehdorn H.M., Stolke D., 1991; Harrison M.J. et al., 1995; Marconi F. et al., 1995; Murphy D.K. et al., 1998).  òî æå âðåìÿ îïèñàíû ñëó÷àè ïîñòåïåííîãî íàðàñòàíèÿ íåâðîëîãè÷åñêîãî äåôèöèòà (Singh R.V. et al., 1996). Êîìïëåêñ ëå÷åáíûõ ìåðîïðèÿòèé ïðè êàâåðíîçíûõ ìàëüôîðìàöèÿõ òåë ïîçâîíêîâ âêëþ÷àåò ëó÷åâóþ òåðàïèþ, òðàíñâàçàëüíóþ ýìáîëèçàöèþ è ïðÿìûå õèðóðãè÷åñêèå âìåøàòåëüñòâà (Asthana A.K. et al., 1990; Fox M.W., Onofrio B.M., 1993; Heiss J.D. et al., 1994; Hernigou P. et al., 1994; Bremnes R.M. et al., 1996; Griffith J.F. et al., 1997; Ng V.W. et al., 1997). Âñëåäñòâèå êëèíè÷åñêîé áåññèìïòîìíîñòè áîëüøèíñòâî êàâåðíîçíûõ ìàëüôîðìàöèé òåë ïîçâîíêîâ, êàê ïðàâèëî, ñòàíîâÿòñÿ ñëó÷àéíîé íàõîäêîé ïðè èíòðàñêîïè÷åñêèõ èññëåäîâàíèÿõ (Isla A. et al., 1993; Menei P. et al., 1994). Ïðè âîçíèêíîâåíèè ëîêàëüíîé áîëè â ïîçâîíî÷íèêå íåîáõîäèìî òùàòåëüíîå îáñëåäîâàíèå áîëüíîãî è, ïðè ïîäòâåðæäåíèè äèàãíîçà è íàëè÷èè ñòîéêîãî áîëåâîãî ñèíäðîìà, ðåêîìåíäóåòñÿ ïðîâåäåíèå ëó÷åâîé òåðàïèè (Newmark J. et al., 1991; Serrano M. et al., 1996). Ïîÿâëåíèå íåâðîëîãè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêè ìíîãèå àâòîðû ñ÷èòàþò ïîêàçàíèåì ê ëó÷åâîìó ëå÷åíèþ (Winkler C. et al., 1996), äðóãèå ïîëàãàþò, ÷òî ïðè íåóñòðàíåííîé êîìïðåññèè ñïèííîãî ìîçãà îáëó÷åíèå ìîæåò óñóãóáèòü íåâðîëîãè÷åñêèå íàðóøåíèÿ (Harrison M.J. et al., 1995; Fox M.W., Onofrio B.M., 1993). Òðàíñâàçàëüíóþ ýìáîëèçàöèþ ñîñóäîâ ìàëüôîðìàöèè ìîæíî ïðèìåíÿòü êàê ñàìîñòîÿòåëüíûé ìåòîä ëå÷åíèÿ, íî ÷àùå â êîìáèíàöèè ñ ëó÷åâûì èëè õèðóðãè÷åñêèì (Jayakumar P.N. et al., 1997; Ng V.W. et al., 1997). Êàê ñàìîñòîÿòåëüíûé ñïîñîá ëå÷åíèÿ â ïîñëåäíåå âðåìÿ ïðåäëîæåí ìåòîä ïåðêóòàííîé âåðòåáðîïëàñ- ÓÊÐÀ¯ÍÑÜÊÈÉ ÌÅÄÈ×ÍÈÉ ×ÀÑÎÏÈÑ ¹ 2 (22) III/IV 2001 Ê˲Ͳ×Ͳ ÄÎÑ˲ÄÆÅÍÍß òèêè ïðîòàêðèëîì (Cortet B. et al., 1994), ïðè êîòîðîì âûïîëíÿþò ìàëîèíâàçèâíóþ ïóíêöèþ è èíúåêöèþ â òåëî ïîðàæåííîãî ïîçâîíêà ïðîòàêðèëà, ÷òî ïðèâîäèò ê âûêëþ÷åíèþ ñîñóäèñòûõ ïîëîñòåé ìàëüôîðìàöèè. Ïðè ýòîì ïîâûøàåòñÿ áèîìåõàíè÷åñêàÿ ñòîéêîñòü òåëà ïîçâîíêà, ÷òî ïðåäóïðåæäàåò âîçíèêíîâåíèå âòîðè÷íûõ êîìïðåññèîííûõ ïåðåëîìîâ ïîðàæåííîãî ïîçâîíêà (Ide C. et al., 1996). Ìåòîä ýôôåêòèâåí, íî ñîïðÿæåí ñ îïàñíîñòüþ âîçíèêíîâåíèÿ âòîðè÷íîé êîìïðåññèè ñïèííîãî ìîçãà ïðîòàêðèëîì, èëè âûõîæäåíèåì åãî çà ïðåäåëû ïîçâîíêà, ÷òî òðåáóåò ñðî÷íîãî îòêðûòîãî âìåøàòåëüñòâà. Îïóáëèêîâàííûå äàííûå ñâèäåòåëüñòâóþò î òîì, ÷òî ëó÷åâàÿ òåðàïèÿ ïðèâîäèò ê ïðåêðàùåíèþ ïðîãðåññèðîâàíèÿ çàáîëåâàíèÿ ó 88% ïàöèåíòîâ (Asthana A.K. et al., 1990). Ïðè íàëè÷èè ïðèçíàêîâ íåçíà÷èòåëüíîé èëè óìåðåííîé êîìïðåññèè ñïèííîãî ìîçãà ó 80% áîëüíûõ îáëó÷åíèå ïðèâîäèò ê ðåãðåññó íåâðîëîãè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêè (Plowman P.N. et al., 1997). Ïðè îñóùåñòâëåíèè îòêðûòûõ âìåøàòåëüñòâ èç 11 îïåðèðîâàííûõ ó 3 (27,2%) îòìå÷åí ðåöèäèâ ìàëüôîðìàöèè â ñðåäíåì ÷åðåç 9 ëåò (Fox M.W., Onofrio B.M., 1993). Íàëè÷èå ýïèäóðàëüíîé êàâåðíîçíîé ìàëüôîðìàöèè, âûçûâàþùåé ìåäóëëÿðíóþ êîìïðåññèþ, ÿâëÿåòñÿ ïîêàçàíèåì ê õèðóðãè÷åñêîìó âìåøàòåëüñòâó. Îäíàêî ïðè íåóäàëèìûõ ìàëüôîðìàöèÿõ, â ñëó÷àÿõ ïîñëåîïåðàöèîííîãî ðåöèäèâà è ïðè îáùåì òÿæåëîì ñîñòîÿíèè áîëüíûõ âûíóæäåííîé àëüòåðíàòèâîé ÿâëÿåòñÿ ëó÷åâîå ëå÷åíèå (Isla A. et al., 1993; Graziani N. et al., 1994; Lanotte M. et al., 1994; Faleh-Tamimi A., Tamimi S.O., 1995; Harrington J.F. et al., 1995; Ehsan T. et al., 1996; Nakamura H. et al., 1997; Padolecchia R. et al., 1998; Zevgaridis D. et al., 1998). Èñõîä ïðè õèðóðãè÷åñêîì óäàëåíèè ýïèäóðàëüíûõ êàâåðíîçíûõ ìàëüôîðìàöèé â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ áëàãîïðèÿòíûé (Graziani N. et al., 1994; Faleh-Tamimi A., Tamimi S.O., 1995; Nakamura H. et al., 1997). Îïèñàí òîëüêî îäèí ñëó÷àé ðåöèäèâà ïîñëå õèðóðãè÷åñêîé ðåçåêöèè ýïèäóðàëüíîé êàâåðíîçíîé ìàëüôîðìàöèè (Graziani N. et al., 1994). Ïðè èíòðàäóðàëüíûõ ýêñòðà- è èíòðàìåäóëëÿðíûõ êàâåðíîçíûõ ìàëüôîðìàöèÿõ íåîáõîäèìî âûïîëíåíèå òîëüêî îòêðûòîé ìèêðîõèðóðãè÷åñêîé ðåçåêöèè àíãèîìû (Mastronardi L. et al., 1991; Mori K. et al., 1991; Pagni C.A., Canavero S., 1992; Scamoni C. et al., 1992; Bucciero A. et al., 1994; Lunardi P. et al., 1994; Harrison M.J. et al., 1995; Moreno Rojas A.J. et al., 1995; Rao G.P. et al., 1997). Ðåêîìåíäóåòñÿ èõ òîòàëüíîå óäàëåíèå, ïîñêîëüêó ïðè ÷àñòè÷íîì óäàëåíèè âûñîê ðèñê ðåöèäèâîâ è ïîâòîðíûõ êðîâîèçëèÿíèé (Harrison M.J. et al., 1995). Ðåçóëüòàòû ìèêðîõèðóðãè÷åñêîãî òîòàëüíîãî óäàëåíèÿ îáû÷íî áëàãîïðèÿòíû, îäíàêî âîçìîæíî óñóãóáëåíèå íåâðîëîãè÷åñêîãî äåôèöèòà (Ogilvy C.S. et al., 1992; Canavero S. et al., 1994; Furuya K. et al., 1996; Bavbek M. et al., 1997). Ïî äàííûì S. Canavero è ñîàâòîðîâ (1994), òîëüêî ÷àñòîòà äîîïåðàöèîííûõ íåâðîëîãè÷åñêèõ íàðóøåíèé ÿâëÿåòñÿ óáåäèòåëüíûì ïðîãíîñòè÷åñêèì êðèòåðèåì ïîñëåîïåðàöèîííîãî èñõîäà. Îáîáùåíèå ðåçóëüòàòîâ íàøèõ èññëåäîâàíèé è äàííûõ ëèòåðàòóðû ïîçâîëÿåò ñäåëàòü ñëåäóþùèå âûâîäû. ÂÛÂÎÄÛ Àíàòîìî-êëèíè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ ñïèíàëüíûõ êàâåðíîçíûõ ìàëüôîðìàöèé îòðàæàåò îñîáåííîñòè èõ ëîêàëèçàöèè è ðàñïðîñòðàíåííîñòè, ÷òî îïðåäåëÿåò ëå÷åáíóþ òàêòèêó. Êàâåðíîçíûå ìàëüôîðìàöèè òåë ïîçâîíêîâ êëèíè÷åñêè îáû÷íî ïðîòåêàþò áåññèìïòîìíî è ÿâëÿþòñÿ íàõîäêîé. Ðàñïðîñòðàíåíèå êàâåðíîçíûõ ìàëüôîðìàöèé èëè èõ ïåðâè÷íàÿ ëîêàëèçàöèÿ â ïîçâîíî÷íîì êàíàëå îáóñëîâëèâàåò ðàçâèòèå ðàäèêóëîìåäóëëÿðíîé êîìïðåññèè. Ëå÷åáíàÿ òàêòèêà îïðåäåëÿåòñÿ íàëè÷èåì è âûðàæåííîñòüþ ñïèíàëüíîãî êîìïðåññèîííîãî ñèíäðîìà. Ïðè åãî îòñóòñòâèè èëè èíèöèàëüíûõ ïðîÿâëåíèÿõ îáîñíîâàíî ïðîâåäåíèå ëó÷åâîé òåðàïèè. Õèðóðãè÷åñêîå âìåøàòåëüñòâî ïîêàçàíî ïðè íåîáõîäèìîñòè óñòðàíåíèÿ ðàäèêóëîìåäóëëÿðíîé êîìïðåññèè. Ïðè íàëè÷èè èíòðàäóðàëüíûõ ýêñòðà- è èíòðàìåäóëëÿðíûõ êàâåðíîçíûõ ìàëüôîðìàöèÿõ ñëåäóåò ïðîèçâîäèòü îòêðûòîå õèðóðãè÷åñêîå âìåøàòåëüñòâî, íàïðàâëåííîå íà èõ óäàëåíèå. Ñîïîñòàâëåíèå äàííûõ êëèíè÷åñêîãî, ðàäèîëîãè÷åñêîãî è ãèñòîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèé ðàçëè÷íûõ âèäîâ ýêñòðà- è èíòðàäóðàëüíûõ êàâåðíîçíûõ ìàëüôîðìàöèé ïîäòâåðæäàåò èõ åäèíóþ ïàòîëîãè÷åñêóþ ñóùíîñòü. ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ Abid R., Carlier R., Idir A.B., David P., Hurth M., Doyon D. (1993) Brain and spinal cord cavernoma. Value of MRI and review of the literature. Apropos of a case. J. Radiol. Nov., 74(11): 563 567. Abi-Fadel W., Afif N., Farah S., Haddad A., Rizk K., Raad J. (1997) Vertebral hemangioma symptomatic during pregnancy. A case report and review of the literature. J. Ginecol Obstet. Biol. Reprod. (Paris), 26(1): 9094. Acciarri N., Padovani R., Giulioni M., Gaist G. (1993) Surgical treatment of spinal cavernous angiomas. J. Neurosurg. Sci., 37(4): 209215. Acciarri N., Padovani R., Pozzati E., Gaist G., Manetto V. (1992) Spinal cavernous angioma: a rare cause of subarachnoid hemorrhage. Surg. Neurol., 37(6): 453456. Asthana A.K., Tandon S.C., Pant G.C., Srivastava A., Pradhan S. (1990) Radiation therapy for symptomatic vertebral haemangioma. Clin. Oncol. (R Coll Radiol)., 2(3): 159162. Asumu T.O., Williamson B., Hughes D.G. (1996) Symptomatic spinal hemangiomas in association with cutaneous hemangiomas. A case report. Spine, 21(9): 10821084. Bavbek M., Yurt A., Caner H., Altinors N. (1997) An unusual dumbbell form of cavernous hemangioma of the cervical spine. Kobe. J. Med. Sci., 43(2): 5763. Been H.D., Fidler M.W., Bras J. (1994) Cellular hemangioma and angioblastoma of the spine, originally classified as hemangioendothelioma. A confusing diagnosis. Spine, 19: 990995. ÓÊÐÀ¯ÍÑÜÊÈÉ ÌÅÄÈ×ÍÈÉ ×ÀÑÎÏÈÑ ¹ 2 (22) III/IV 2001 99 Ê˲Ͳ×Ͳ ÄÎÑ˲ÄÆÅÍÍß Bremnes R.M., Hauge H.N., Sagsveen R. (1996)Radiotherapy in the treatment of symptomatic vertebral hemangiomas: technical case report. Neurosurgery, 39(5): 10541058. Bucciero A., del Basso de Caro M., Carangelo B., Vizioli L. (1994) Intramedullary cavernoma: a case report and review of the literature. Acta Neurol., (Napoli), 16(4): 162169. Canavero S., Pagni C.A., Duca S., Bradac G.B. (1994) Spinal intramedullary cavernous angiomas: a literature meta-analysis. Surg. Neurol., 41(5): 381388. Cantore G., Delfini R., Cervoni L., Innocenzi G., Orlando E.R. (1995) Intramedullary cavernous angiomas of the spinal cord: report of six cases. Surg. Neurol., 43(5): 448451. Cardon T., Wyremblewski P., Lesoin F., Brunaud V., Destee A. (1992) Cavernous angioma of the cervical spinal cord. Rev. Neurol., (Paris), 148(2): 152154. Chrysikopoulos H., Roussakis A., Tsakraklides V., Vassilouthis J. (1996) Case report: sclerotic skeletal haemangiomatosis presenting with spinal cord compressionCT and MRI findings. Br. J. Radiol., 69(826): 965967. Cortet B., Cotten A., Deprez X., Deramond H., Lejeune J.P., Leclerc X., Chastanet P., Duquesnoy B., Delcambre B. (1994) Value of vertebroplasty combined with surgical decompression in the treatment of aggressive spinal angioma. Apropos of 3 cases. Rev. Rhum. Ed. Fr., 61(1): 1622. Dagi T.F., Schmidek H.H. (1990) Vascular tumors of the spine. In: Sundaresan N, Schmidek HH, Schiller AL (Eds.) Tumors of the spine: Diagnosis and Clinical Management. Philadelphia: WB Saunders, 181191. Duke B.J., Levy A.S., Lillehei K.O. (1998) Cavernous angiomas of the cauda equina: case report and review of the literature. Surg. Neurol., 50(5): 442445. Ehsan T., Henderson J.M., Manepalli A.N. (1996) Epidural hematoma producing Brown-Sequard syndrome: a case due to ruptured hemangioma with magnetic resonance imaging findings. J. Neuroimaging., 6(1): 6263. Faleh-Tamimi A., Tamimi S.O. (1995) Extensive epidural hemangioma with skin and bone involvement. A case report. Spine. 15; 20(22): 24702472. Fazi S., Menei P., Mercier P., Dubas F., Guy G. (1992) Cavernomas of the spinal cord: report of two patients. Br. J. Neurosurg., 6(2): 149152. Fox M.W., Onofrio B.M. (1993) The natural history and management of symptomatic and asymptomatic vertebral hemangiomas. J. Neurosurg., 78(1): 3645. Friedman D.P. (1996) Symptomatic vertebral hemangiomas: MR findings. AJR Am. J. Roentgenol., 167(2): 359364. Furuya K., Sasaki T., Suzuki I. (1996) Intramedullary angiographically occult vascular malformations of the spinal cord. Nuerusurgery, 39(6): 11231130. Gordon C.R., Crockard H.A., Symon L. (1995) Surgical management of spinal cord cavernoma. Br. J. Neurosurg., 9(4): 459 464. Graziani N., Bouillot P., Figarella-Branger D., Dufour H., Peragut J.C., Grisoli F. (1994) Cavernous angiomas and arteriovenous malformations of the spinal epidural space: report of 11 cases. Neurosurgery, 35(5): 856863. Griffith J.F., Kumta S.M. (1997) Clinics in diagnostic imaging (25). Aggressive vertebral haemangioma. Singapore Med. J., 38(5): 226230. Gujrati M., Thomas C., Zelby A., Jensen E., Lee J.M. (1998) Bannayan-Zonana syndrome: a rare autosomal dominant syndrome with multiple lipomas and hemangiomas: a case report and review of literature. Surg. Neurol., 50(2): 164168. Han B.K., Ryu J.S., Moon D.H., Shin M.J., Kim Y.T., Lee H.K. (1995) Bone SPECT imaging of vertebral hemangioma correlation with MR imaging and symptoms. Clin. Nucl. Med., 20(10): 916921. Harrington J.F.Jr., Khan A., Grunnet M. (1995) Spinal epidural cavernous angioma presenting as a lumbar radiculopathy with 100 analysis of magnetic resonance imaging characteristics: case report. Neurosurgery, 36(3): 581584. Harrison M.J., Eisenberg M.B., Ullman J.S., Oppenheim J.S., Camins M.B., Post K.D. (1995) Symptomatic cavernous malformations affecting the spine and spinal cord. Neurosurgery, 37(2): 195204; discussion 204205. Heiss J.D., Doppman J.L., Oldfield E.H. (1994) Brief report: relief of spinal cord compression from vertebral hemangioma by intralesional injection of absolute ethanol. N. Engl. J. Med., 25; 331(8): 508511. Hernigou P., Djindjian M., Ricolfi F., Dahhan P. (1994) Neuro-aggressive dorsal vertebral hemangioma and vertebrectomy. Apropos of 2 cases. Review of the literature. Rev. Chir. Orthop. Reparatrice Appar. Mot., 80(6): 542550. Hillman J., Bynke O. (1991) Solitary extradural cavernous hemangiomas in the spinal canal. Report of five cases. Surg. Neurol., 36(1): 1924. Ide C., Gangi A., Rimmelin A., Beaujeux R., Maitrot D., Buchheit F., Sellal F., Dietemann J.L. (1996) Vertebral haemangiomas with spinal cord compression: the place of preoperative percutaneous vertebroplasty with methyl methacrylate. Neuroradiology, 38(6): 585589. Isla A., Alvarez F., Morales C., Garcia Blazquez M. (1993) Spinal epidural hemangiomas. J. Neurosurg. Sci., 37(1): 3942. Jayakumar P.N., Vasudev M.K., Srikanth S.G. (1997) Symptomatic vertebral haemangioma: endovascular treatment of 12 patients. Spinal Cord, 35(9): 624628. Kimura T., Sako K., Ishizaki T., Hashizume K., Yonemasu Y., Hamada O. (1996) Familial multiple cavernous angioma in the brain and spinal cord. No To Shinkei, 48(10): 955959. Kulshrestha M., Byrne P. (1997) Multiple primary haemangiomas of bone mimicking vertebral metastases. J. R. Soc. Med., 90(11): 632634. Lanotte M., Massaro F., Faccani G., Forni M., Valentini M.C. (1994) Dumbbell-shaped spinal epidural cavernous angioma. Case report. Ital. J. Neurol. Sci., 15(8): 429432. Laredo J.D., Assouline E., Gelbert F., Wybier M., Merland J.J., Tubiana J.M. (1990) Vertebral hemangiomas: fat content as a sign of aggressiveness. Radiology, 177(2): 467472. Lunardi P., Acqui M., Ferrante L., Fortuna A. (1994) The role of intraoperative ultrasound imaging in the surgical removal of intramedullary cavernous angiomas. Neurosurgery, 34(3): 520523; discussion 523. Marconi F., Parenti G., Giorgetti V., Puglioli M. (1995) Spinal cavernous angioma producing subarachnoid hemorrhage. Case report. J. Neurosurg. Sci., 39(1): 7580. Martin N.A., Khanna R.K., Batzdorf U. (1995) Posterolateral cervical or thoracic approach with spinal cord rotation for vascular malformations or tumors of the ventrolateral spinal cord. J. Neurosurg., 83(2): 254261. Mastronardi L., Ferrante L., Scarpinati M., Gagliardi F.M., Celli P., Fortuna A. (1991) Intradural extramedullary cavernous angioma: case report. Neurosurgery, 29(6): 924926. Mehdorn H.M., Stolke D. (1991) Cervical intramedullary cavernous angioma with MRI-proven haemorrhages. J. Neurol., 238(8): 420426. Menei P., Richeh A., Favier T., Mercier P., Guy G. (1994) Vertebral hemangioma. Spontaneous spinal canal remodeling after fracture. Spine, 19(7): 849851. Moreno Rojas A.J., Romero J., Serrano V., Madrid A., Jarrin S., Casado J.L. (1995) Intradural extramedullary cavernoma of cauda equina. Rev. Neurol., 23(124): 12281230. Mori K., Ishii H., Tomita Y., Nakajima K., Morimoto K., Maeda M. (1991) Intradural-extramedullary spinal cavernous angioma-case report. Neurol. Med. Chir., (Tokyo), 31(9): 593596. Murphy D.K., Gutrecht J.A. (1998) Lhermittes sign in cavernous angioma of the cervical spinal cord. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry., 65(6): 954955. Nagashima C., Masuda T., Nagashima R., Enomoto K., Watabe T., Morita H., Takahama M. (1996) Spinal intramedullary ca- ÓÊÐÀ¯ÍÑÜÊÈÉ ÌÅÄÈ×ÍÈÉ ×ÀÑÎÏÈÑ ¹ 2 (22) III/IV 2001 Ê˲Ͳ×Ͳ ÄÎÑ˲ÄÆÅÍÍß vernous angioma associated with hematomyelia: case report with sequential MRI follow-up and histological verification of hematoidin deposits. No Shinkei Geka, 24(12): 11251132. Nakamura H., Tominaga T., Satoh S., Kousyu K., Yoshimoto T. (1997) Spontaneous spinal epidural hematoma: case report]. No Shinkei Geka, 25(4): 379383. Nassar S.I., Hanbali F.S., Haddad M.C., Fahl M.H. (1998) Thoracic vertebral hemangioma with extradural extension and spinal cord compression. Case report. Clin. Imaging., 22(1): 6568. Newmark J., Jones H.R.Jr., Thomas C.B., Aretz H.T., Freiberg S.R., Baker R.A. (1991) Vertebral haemangioma causing acute recurrent spinal cord compression. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, 54(5): 471. Ng V.W., Clifton A., Moore A.J. (1997) Preoperative endovascular embolisation of a vertebral haemangioma. J. Bone Joint Surg. Br., 79(5): 808811. Nonogaki Y., Ishii M., Oda N., Nagashima C. (1992) Coexistence of intracranial and spinal cavernous angiomas: case report. No Shinkei Geka, 20(12): 12771281. Ogilvy C.S., Louis D.N., Ojemann R.G. (1992) Intramedullary cavernous angiomas of the spinal cord: clinical presentation, pathological features, and surgical management. Neurosurgery, 31(2): 219229; discussion 229230. Padolecchia R., Acerbi G., Puglioli M., Collavoli P.L., Ravelli V., Caciagli P. (1998) Epidural spinal cavernous hemangioma. Spine, 23(10): 11361140. Padovani R., Acciarri N., Giulioni M., Pantieri R., Foschini M.P. (1997) Cavernous angiomas of the spinal district: surgical treatment of 11 patients. Eur. Spine J., 6(5): 298303. Pagni C.A., Canavero S. (1992) Intradural extramedullary cavernous angioma: case report Neurosurgery, 31(4): 804. Plowman P.N. (1997) Skeletal haemangiomatosis presenting with spinal cord compression-postoperative management of progressive disease. Br. J. Radiol., 70: 429431. Poungvarin N., Bhoopat W. (1991) Symptomatic vertebral haemangiomas: report of two cases. J. Med. Assoc. Thai., 74(8): 363 368. Puccioni M.J., Hellbusch L.C. (1997) Displaced fracture in a hemangiomatous odontoid. J. Spinal Disord., 10(5): 445447. Rao G.P., Bhaskar G., Hemaratnan A., Srinivas T.V. (1997) Spinal intradural extramedullary cavernous angiomas: report of four cases and review of the literature. Br. J. Neurosurg., 11(3): 228232. Russell D.S., Rubinstein L.J. (1989) Pathology of the tumors of the nervous system. Baltimore, Williams and Wilkins, Ed. 5, pp 730736. Scamoni C., Marra A., Dario A., Crivelli G., Soldati M., Dorizzi A. (1992) Intramedullary cervical cavernoma. Case report. J. Neurosurg. Sci., 36(3): 177179. Serrano M., Iglesias A., San Millan J. (1996) Long-term response to radiotherapy of vertebral hemangioma resulting in paraplegia. Acta Oncol., 35(4): 498499. Sharma R., Rout D., Radhakrishnan V.V. (1992) Intradural spinal cavernomas. Br. J. Neurosurg., 6(4): 351356. Singh R.V., Suys S., Yeh J.S., Campbell D.A., Broome J.C. (1993) Spinal intramedullary cavernous angioma in a patient with Downs syndrome. Clin. Neurol. Neurosurg., 95(1): 5558. Smith T.P., Koci T., Mehringer C.M., Tsai F.Y., Fraser K.W., Dowd C.F., Higashida R.T., Halbach V.V., Hieshima G.B. (1993) Transarterial embolization of vertebral hemangioma. J. Vasc Interv. Radiol., 4(5): 681685. Spetzger U., Gilsbach J.M., Bertalanffy H. (1995) Cavernous angiomas of the spinal cord clinical presentation, surgical strate and postoperative results. Acta Neurochir., (Wien), 134(34): 200206. Stone J.L., Lichtor T., Ruge J.R. (1995) Cavernous angioma of the upper cervical spinal cord. A case report. Spine, 20(10): 1205 1207. Turjman F., Joly D., Monnet O., Faure C., Doyon D., Froment J.C. (1995) MRI of intramedullary cavernous haemangiomas. Neuroradiology, 37(4): 297302. Varghese R., Raghuveer C.V., George P., Lobo F.D. (1998) Vertebral haemangioma causing acute spinal cord compression a report of two cases. J. Indian Med. Assoc., 96(2): 6364. Winkler C., Dornfeld S., Baumann M., Christen N., Herrmann T., Eberhardt H.J. (1996) The efficacy of radiotherapy in vertebral hemangiomas. Strahlenther Onkol., 172(12): 681684. Worthy S.A., Gholkar A., Walls T.J., Todd N.V. (1995) Case report: multiple thoracic haemangiomasa rare cause of spinal cord compression. Br. J. Radiol., 68(811): 770772. Yamada K., Whitbeck M.G.Jr., Numaguchi Y., Shrier D.A., Tanaka H. (1997) Symptomatic vertebral hemangioma: atypical spoke-wheel trabeculation pattern. Radiat. Med., 15(4): 239241. Yazici M., Iyigun O.L., Gulman B., Rakunt C., Cizmeli O. (1996) Vertebral hemangioma presenting with intermittent claudication. Eur. Spine J., 5(2): 131133. Yochum T.R., Lile R.L., Schultz G.D., Mick T.J., Brown C.W. (1993) Acquired spinal stenosis secondary to an expanding thoracic vertebral hemangioma. Spine, 18(2): 299305. Yung B.C., Loke T.K., Yuen N.W., Chan C.C. (1998) Spinal cord compression caused by thoracic vertebral hemangioma involving only the posterior elements of two contiguous vertebrae. Skeletal Radiol., 27(3): 169172. Zevgaridis D., Buttner A., Weis S., Hamburger C., Reulen H.J. (1998) Spinal epidural cavernous hemangiomas. Report of three cases and review of the literature. J. Neurosurg., 88(5): 903908. ÊÀÂÅÐÍÎÇͲ ÌÀËÜÔÎÐÌÀÖ²¯ ÕÐÅÁÒÀ ² ÑÏÈÍÍÎÃÎ ÌÎÇÊÓ Þ.Ï. Çîçóëÿ, Ò.Ï. Âåðõîãëÿäîâà, ª.². Ñëèíüêî Ðåçþìå. Òåðì³í «êàâåðíîçí³ ìàëüôîðìàö³¿» îáºäíóº âðîäæåíí³ ïàòîëîã³÷í³ êîíãëîìåðàòè òîíêîñò³ííèõ ñóäèí, ÿê³ âèÿâëÿþòü â ð³çíèõ îðãàíàõ òà òêàíèíàõ. Ìåòà äîñë³äæåííÿ óòî÷íåííÿ îñîáëèâîñòåé ñòðóêòóðè êàâåðíîçíèõ ìàëüôîðìàö³é, ðîçðîáëåííÿ òåõí³÷íèõ ïðèéîì³â ¿õ õ³ðóðã³÷íîãî ë³êóâàííÿ, àíàë³ç ðåçóëüòàò³â ë³êóâàííÿ. Ðåòðîñïåêòèâíèé àíàë³ç ðåçóëüòàò³â îáñòåæåííÿ ³ ë³êóâàííÿ ïðîâåäåíèé â äâîõ ãðóïàõ õâîðèõ. Ó 36 õâîðèõ (1-øà ãðóïà) ç êàâåðíîçíèìè ìàëüôîðìàö³ÿìè õðåáòà ³ ñïèííîãî ìîçêó âèêîíàí³ â³äêðèò³ îïåðàòèâí³ âòðó÷àííÿ; 52 õâîðèõ (2-ãà ãðóïà) ë³êóâàëè êîíñåðâàòèâíèìè çàñîáàìè. Ïðîàíàë³çîâàí³ êë³í³÷í³ ïðîÿâè çàõâîðþâàííÿ, ðåçóëüòàòè ðàä³îëîã³÷íèõ äîñë³äæåíü, õ³ðóðã³÷íîãî, ïðîìåíåâîãî òà êîíñåðâàòèâíîãî ë³êóâàííÿ. Áðàëè äî óâàãè îïåðàö³éí³ çíàõ³äêè ³ äàí³ ã³ñòîëîã³÷íèõ äîñë³äæåíü ïðåïàðàò³â âèäàëåíèõ ìàëüôîðìàö³é. Ñï³âñòàâëåííÿ äàíèõ êë³í³÷íîãî, ðàä³îëîã³÷íîãî òà ã³ñòîëîã³÷íîãî äîñë³äæåíü ð³çíèõ âèä³â åêñòðàòà ³íòðàäóðàëüíèõ êàâåðíîçíèõ ìàëüôîðìàö³é ï³äòâåðäèëî ¿õ ºäèíå ïîõîäæåííÿ. Ñåðåä ñï³íàëüíèõ êàâåðíîçíèõ ìàëüôîðìàö³é âèä³ëåí³ ò³, ùî ðîçì³ùåí³ â ñïèííîìó ìîçêó, ³íòðàäóðàëüíî-åêñòðàìåäóëÿðíî, åï³äóðàëüíî òà â ò³ëàõ õðåáö³â. Êë³í³÷íèé ïåðåá³ã êàâåðíîçíèõ ìàëüôîðìàö³é ò³ë õðåáö³â áåçñèìïòîìíèé, ¿õ âèÿâëÿþòü âèïàäêîâî. Ïîøèðåííÿ ÷è ïåðâèííà ëîêàë³çàö³ÿ ìàëüôîðìàö³é â õðåáöåâîìó êàíàë³ ïðîÿâëÿºòüñÿ êîð³íöåâî-ìåäóëëÿðíîþ êîìïðåñ³ºþ. Âèá³ð ë³êóâàëüíî¿ òàêòèêè çàëåæèòü â³ä íàÿâíîñò³ òà âèðàæåíîñò³ ñï³íàëüíîãî êîìïðåñ³éíîãî ñèíäðîìó. Çà éîãî â³äñóòíîñò³ îáãðóíòîâàíî ïðîâåäåííÿ ïðîìåíåâî¿ òåðàﳿ. Õ³ðóðã³÷íå âòðó÷àííÿ ïîêàçàíî ó ðàç³ íåîáõ³äíîñò³ óñóíåííÿ ðàäèêóëîìåäóëÿðíî¿ êîìïðåñ³¿. Ïðè ³íòðàäóðàëüíèõ åêñòðà- òà ³íòðàìîäóëÿðíèõ êàâåðíîçíèõ ìàëüôîðìàö³ÿõ ñë³ä ÓÊÐÀ¯ÍÑÜÊÈÉ ÌÅÄÈ×ÍÈÉ ×ÀÑÎÏÈÑ ¹ 2 (22) III/IV 2001 101 Ê˲Ͳ×Ͳ ÄÎÑ˲ÄÆÅÍÍß çä³éñíþâàòè â³äêðèòå õ³ðóðã³÷íå âòðó÷àííÿ, ñïðÿìîâàíå íà ¿õ âèäàëåííÿ. Êëþ÷îâ³ ñëîâà: êàâåðíîçí³ ìàëüôîðìàö³¿, ñïèííèé ìîçîê, õðåáåò. CAVERNOUS MALFORMATIONS OF VERTEBRAL BODY AND SPINAL CORD Yu.À. Zozulya, T.P. Verhoglyadova, E.I. Slinko Summary. New scientific point of view that cavernous malformations are envisioned as a single entity arising at numerous locations, runs contrary in the neurosurgical literature. In most discussions of cavernous malformations, vertebral body lesions are depicted as separate entities from intradural lesions. Cavernous malformations, also called cavernous hemangiomas, are developmental vascular hamartomas that, by definition, do not grow by mitotic activity. Yet, the expansion of these lesions is well documented both in the literature and among our cases. For the purpose to study clinical course, therapeutic modalities, surgical technique and results the current study was undertaken. Eightyeight cases of symptomatic cavernous malformations affecting the spine and spinal cord were retrospectively reviewed. The methods of treatment, hystological similarities and differences between caver- nous malformations at each location are reviewed. The cases display a spectrum of pathological findings involving the vertebral body, vertebral body with epidural extension, epidural space without bony involvement, intradural extramedullary space, and intramedullary lesions. Lesions at all locations are identical histologically, electron microscopically, and immunohistochemically. The therapeutic modalities used in our series included observation, radiation, and surgical resection alone or in combination. We conclude that cavernous malformations represent a single entity regardless of location. Cavernous malformations are more appropriately viewed as a single pathological entity arising in a multitude of locations. All modalities of treatment are effective but must be tailored to the malformation location, clinical course, and condition of the patient. Key words: ñavernous malformations, spinal cord, vertebral body. Àäðåñ äëÿ ïåðåïèñêè: Çîçóëÿ Þðèé Àôàíàñèåâè÷ 04050, Êèåâ, óë. Ìàíóèëüñêîãî, 32 Èíñòèòóò íåéðîõèðóðãèè èì. À.Ï. Ðîìîäàíîâà ÀÌÍ Óêðàèíû ÐÅÔÅÐÀÒÈÂÍÀ ²ÍÔÎÐÌÀÖ²ß Ìèãðåíü: äèíàìèêà ïñèõîôèçèîëîãè÷åñêîãî óñèëèâàåòñÿ òðåâîãà, âîçðàñòàåò íàïðÿæåíèå êàòåïàòòåðíà õîëàìèíåðãè÷åñêèõ ñèñòåì, íàðàñòàåò ãèïåðàêòèâÂåéí À.Ì., Äàíèëîâ À.Á., Êîëîñîâà Î.À., Âîçíåñåíñêàÿ Ò.Ã., íîñòü â òðèãåìèíàëüíîé ñèñòåìå, ñíèæàåòñÿ òîëåËåâèí ß.È., Òàáååâà Ã.Ð., Õàñïåêîâà Í.Á., Äàíèëîâ Àë.Á., ×åððàíòíîñòü ê áîëè). Ïîñëå ïðèñòóïà íàáëþäàåòñÿ íûøåâ Î.Þ., Ñèíÿ÷êèí Ì.Ñ., Âîðíîâñêàÿ Î.Â., Ôîêèí È.Â. (2000) ÷åòêàÿ òåíäåíöèÿ ê îáðàòèìîñòè âûøåóêàçàííûõ Ìèãðåíü: äèíàìèêà ïñèõîôèçèîëîãè÷åñêîãî ïàòòåðíà. Æóðí. íàðóøåíèé. Âûÿâëåííàÿ ÷åòêàÿ äèíàìèêà ïñèõîíåâðîëîãèè è ïñèõèàòðèè èì. Ñ.Ñ. Êîðñàêîâà, 100(12): 1320. Îáñëåäîâàíû 85 ïàöèåíòîâ ñ ìèãðåíüþ áåç àóðû ôèçèîëîãè÷åñêîãî ïàòòåðíà ìîæåò ñëóæèòü ïðåäèêè 20 çäîðîâûõ èñïûòóåìûõ. Áîëüíûõ îáñëåäîâàëè òîðîì ïðèñòóïà ìèãðåíè è îòêðûâàåò ïåðñïåêòèâû íåñêîëüêî ðàç: â ìåæïðèñòóïíûé ïåðèîä, ïåðåä åãî ïðîôèëàêòèêè. ïðèñòóïîì (çà 12 äíÿ), âî âðåìÿ è ïîñëå ïðèñòóïà Áëîêàòîðû β-àäðåíîðåöåïòîðîâ è ëàêòàöèÿ: (12 äíÿ). Îáñëåäîâàíèå ïàöèåíòîâ ïðîâîäèëè ñ äîïîëíåíèå ïîìîùüþ ñëåäóþùèõ ìåòîäîâ: êëèíèêî-íåâðîëîShannon M.E., Malecha S.E., Cha A.J. (2000) Beta blockers ãè÷åñêèé àíàëèç; ïñèõîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ñ and lactation: an update. J. Hum. Lact., 16(3): 240245. èñïîëüçîâàíèåì òåñòîâ Ñïèëáåðãåðà è Áýêà, øêàÁëîêàòîðû β-àäðåíîðåöåïòîðîâ ÿâëÿþòñÿ îäíèëû àëåêñèòèìèè è êîìïëåêñíîãî áîëåâîãî îïðîñìè èç íàèáîëåå øèðîêî ïðèìåíÿåìûõ ïðåïàðàòîâ íèêà, çàïèñü óñëîâíîé íåãàòèâíîé âîëíû; îïðåäåëåíèå íîöèöåïòèâíîãî ôëåêñîðíîãî ðåôëåêñà è äëÿ ëå÷åíèÿ àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèè. Óñòàíîâëåçàïèñü òðèãåìèíàëüíûõ âûçâàííûõ ïîòåíöèàëîâ íî, ÷òî ýòè ïðåïàðàòû ïîëåçíû â ëå÷åíèè èøåìè(ÒÂÏ); ñïåêòðàëüíûé àíàëèç ðèòìà ñåðäöà; ïîëè- ÷åñêîé áîëåçíè ñåðäöà, ðÿäà àðèòìèé, à òàêæå äëÿ ñîìíîãðàôè÷åñêîå èññëåäîâàíèå. Áûë óñòàíîâëåí ñíèæåíèÿ ñìåðòíîñòè ïîñëå èíôàðêòà ìèîêàðäà. õàðàêòåðíûé äëÿ âñåé ãðóïïû áîëüíûõ ïñèõîôèçè- Îïûò ïðèìåíåíèÿ ïðåïàðàòîâ ýòîãî êëàññà ñîçäàë îëîãè÷åñêèé ïàòòåðí. Îí îòëè÷àëñÿ ÷åòêîé öèêëè÷- ïðåäïîñûëêè äëÿ âîçìîæíîñòè ïðèìåíåíèÿ áëîêàíîñòüþ. Ïñèõîëîãè÷åñêèå è íåéðîôèçèîëîãè÷åñêèå òîðîâ β-àäðåíîðåöåïòîðîâ ó æåíùèí â ïåðèîä êîðïàðàìåòðû ñèíõðîííî èçìåíÿëèñü â ïåðèîä äî ïðè- ìëåíèÿ ãðóäüþ.  îáçîðå ïðèâåäåíû ñîâðåìåííûå ñòóïà, âî âðåìÿ è ïîñëå íåãî. Ïåðåä ïðèñòóïîì ìèã- äàííûå îá ýôôåêòèâíîñòè è áåçîïàñíîñòè èñïîëüðåíè óñèëèâàåòñÿ è ìàêñèìàëüíî ïðîÿâëÿåòñÿ ñïå- çîâàíèÿ ó æåíùèí â ïåðèîä êîðìëåíèÿ ãðóäüþ òàöèôè÷åñêàÿ ïàòîëîãè÷åñêàÿ èíòåãðàöèÿ â âèäå óñè- êèõ øèðîêî ïðèìåíÿåìûõ ïðåïàðàòîâ, êàê ìåòîëåíèÿ ïñèõîôèçèîëîãè÷åñêîé àêòèâàöèè (îñëàáå- ïðîëîë, àòåíîëîë, ïðîïðàíîëîë, êàðâåäèëîë, íàäîâàåò àêòèâíîñòü àíòèíîöèöåïòèâíîé ñèñòåìû, ëîë, ñîòàëîë è áåòàêñîëîë. 102 ÓÊÐÀ¯ÍÑÜÊÈÉ ÌÅÄÈ×ÍÈÉ ×ÀÑÎÏÈÑ ¹ 2 (22) III/IV 2001
