ПОДГОТОВКА ЛУЧЕВОЙ АРТЕРИИ ДЛЯ АУТОАРТЕРИАЛЬНОЙ
реклама
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «НОВОСИБИРСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПАТОЛОГИИ КРОВООБРАЩЕНИЯ им. акад. Е.Н. МЕШАЛКИНА ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ» 630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15 Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития Регистрационное удостоверение № ФС-2007/006-у от «07» февраля 2007 г. Действительно до «07» февраля 2017 г. ПОДГОТОВКА ЛУЧЕВОЙ АРТЕРИИ ДЛЯ АУТОАРТЕРИАЛЬНОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА Медицинская технология Новосибирск 2007 Разработан и обоснован комплексный подход к выделению, сохранению и подготовке лучевой артерии к имплантации во время операции коронарного шунтирования у больных ИБС. Посредством применения точных морфометрических и электронно-микроскопических критериев, с привлечением современного статистического аппарата, определены преимущества футлярного способа выделения лучевой артерии, обоснован выбор консерванта для хранения лучевой артерии и доказана недопустимость ее дилатации на этапе подготовки к имплантации в коронарную позицию. Применение данной технологии позволит избежать повреждения кондуита из лучевой артерии на этапе его выделения и подготовки к имплантации и, как следствие, улучшить результаты аутоартериальной реваскуляризации миокарда с использованием лучевой артерии. Медицинская технология предназначена для сердечно-сосудистых хирургов, кардиологов кардиохирургических центров и кардиохирургических отделений многопрофильных учреждений. Организация – разработчик: ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», директор – д.м.н., профессор, член корр. РАМН, А.М. Караськов. Авторы медицинской технологии: д.м.н., профессор Чернявский А.М., к.м.н., Альсов С.А., д.м.н., Волков А.М., к.б.н., Г.М. Казанская, д.м.н. профессор Г.Н. Окунева, к.т.н., Альсова О.К. Рецензенты: Зав. отделением хирургии сердца и сосудов ФГУ «НИИ кардиологии им. В.А. Алмазова Росздрава», д.м.н. Гордеев М.Л. Зав. отделением хирургического лечения ИБС НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, д.м.н., профессор Алшибая М.М. © ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина Росздрава», 2007 Введение В настоящее время ишемическая болезнь сердца является самой частой причиной смертности и инвалидизации пациентов [1, 3, 7, 13, 14]. Одним из основных методов лечения пациентов ИБС является коронарное шунтирование. Данный метод применяется в клинической практике уже более 40 лет, и сегодня КШ является наиболее часто выполняемым кардиохирургическим вмешательством не только за рубежом, но и во многих клиниках России [4, 6, 7, 19, 27]. С момента основания метода КШ существовала проблема выбора подходящего кондуита, который в течение длительного времени обеспечивал бы адекватное кровоснабжение того миокардиального региона, куда был имплантирован. Принципиально все предложенные кондуиты можно подразделить на 2 группы: аутовены и аутоартерии, причем обе эти группы начали применять практически одновременно [5, 9, 12]. Внутренняя грудная артерия была первым аутоартериальным кондуитом при помощи которого было выполнено КШ [8, 11]. Далее в разное время были использованы лучевая [21], селезеночная [26], желудочносальниковая [35] и др. аутоартерии. На сегодняшний день, наиболее часто используемыми в коронарной хирургии аутоартериальными кондуитами являются внутренние грудные артерии и ЛА [10, 31]. Многочисленные исследования показали преимущества использования аутоартерий при коронарном шунтировании, но некоторые обстоятельства внесли определенные ограничения для их применения [23]. Главным из них явилась высокая степень спазмирования артериальных шунтов. Особенно подверженной спазму оказалась ЛА и другие артерии мышечного типа [33]. Лучевая артерия была впервые использована в качестве коронарного шунта в 1971 году Carpentier A. [21]. Выполненные в ближайшем послеоперационном периоде коронарошунтографии показали низкую проходимость шунтов из ЛА [20]. В связи с этим, на достаточно продолжительное время от ее использования были вынуждены отказаться. Однако в 1992 году Acar et al., выполнили КШГ пациентам, которым было выполнено КШ с использованием ЛА, и обнаружили, высокую проходимость этих шунтов. С этого времени вновь возрос интерес к ЛА, как кондуиту для КШ [16]. Главной проблемой продолжала оставаться высокая предрасположенность ЛА к спазму, в связи с чем были сформулированы основные принципы подготовки аутоартериальных кондуитов: прецизионная техника выделения, бережное обращение с графтом и различные варианты фармакологического антиспастического протокола [22, 28, 30]. Существует 2 техники выделения ЛА: скелетизационная и в футляре, однако до настоящего момента не сформировано единое мнение относительно преимуществ той или иной техники [17, 36, 37]. Важным аспектом является сохранность кондуита от момента выделения, до имплантации в аортокоронарную позицию. Было предложено большое количество рецептур консервантов, для хранения ЛА до имплантации, но также не было проведено сравнительного анализа их влияния на эндотелий ЛА и степени антиспастической активности [16, 25, 32, 36]. Продолжает дискутироваться вопрос о безопасности дилатации кондуита из ЛА. С одной стороны удобнее манипулировать с дилатированной артерией, т.к. упрощается технология выполнения анастомозов, как с коронарной артерией, так и с аортой. С другой стороны, дилатация сама по себе может представлять опасность для стенки кондуита. По литературным данным этот раздел разработан недостаточно [18, 36]. Кроме ишемических, возможны и неврологические нарушения, связанные с выделением ЛА [24, 29, 34]. Это связано с анатомическими взаимоотношениями ЛА и нервных стволов пред4 плечья. Вследствие того, что скелетизационная техника, и техника выделения артерии в футляре отличается различной степенью хирургической агрессии, то и неврологические последствия могут отличаться. В литературе этот вопрос также не освещен. Представляется интересным изучить проходимость кондуитов из ЛА в зависимости от техники ее выделения. В ФГУ«ННИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» разработан и обоснован алгоритм выделения и подготовки лучевой артерии к имплантации в коронарную позицию. Применение данного алгоритма в повседневной клинической практике позволило уменьшить число осложнений связанных с использованием лучевой артерии в коронарной хирургии. Показания и противопоказания к применению медицинской технологии Показания – использование лучевой артерии в качестве кондуита для коронарного шунтирования. Противопоказания 1. Неадекватность коллатерального кровообращения в кисти. 2. Аномалии развития, травмы, органическое поражение лучевой артерии по данным ультразвукового исследования. Материально-техническое обеспечение медицинской технологии Используется стандартное хирургическое оборудование и инструментарий для выполнения кардиохирургических операций серийного выпуска, разрешенные к применению в хирургической практике. Оборудование Фирмапроизводитель Страна Номер в гос. реестре Аппарат электрохирургический (нож-коагулятор) «Форс» с наконечником «Ланцет» Valleylab США, ФРГ, Тайвань 2001/148 5 Описание медицинской технологии В ходе накопления опыта использования ЛА для коронарного шунтирования разработан алгоритм выделения и подготовки ЛА для имплантации в коронарную позицию, состоящий из следующих этапов: Этап I. Доступ к лучевой артерии и ее выделение Разрез кожи начинают от пульсовой точки, на 1,5 см медиальнее шиловидного отростка лучевой кости. Далее разрез продолжают вверх либо прямолинейно, либо окаймляя брюшко плечелучевой мышцы, до середины локтевой ямки. Обычно скальпелем надсекают только эпидермис и часть дермы, а далее используют электронож. В проекции разреза кожи рассекают подкожную жировую клетчатку до собственной фасции предплечья. При этом становится видна ЛА, которая просвечивает сквозь собственную фасцию предплечья и в нижней трети предплечья покрыта только ей. ЛА в этой зоне расположена на длинном сгибателе большого пальца между сухожилиями плечелучевой мышцы и лучевого сгибателя запястья. В средней и верхней трети предплечья ЛА прикрыта плечелучевой мышцей и без дополнительной препаровки не видна. Для визуализации артерии в средней и верхней трети, следует отпрепарировать брюшко плечелучевой мышцы, выполнив разрез по лучевой борозде, после чего данную мышцу отводят латерально и фиксируют в таком положении. В средней трети предплечья ЛА проходит по поверхностному сгибателю пальцев, а в верхней – по круглому пронатору. Для выделения ЛА использовали «футлярную» технику, когда ЛА забирают вместе с окружающей жировой клетчаткой и сопровождающими венами в пределах фасции сосудисто-нервного пучка. Для выделения использовали электронож или гармонический скальпель. Допустима и обычная острая препаровка. При этом разрез проводят отступя 3–4 мм от края сопровождающих вен. Под футляр проводят резиновую держалку для манипуляций с артерией. Мелкие коллатерали можно просто коагулировать, клиппируя только круп6 ные. При этом приходится клиппировать лишь 5–10 коллатералей, а при выделении гармоническим скальпелем и того меньше. Этап II. Подготовка лучевой артерии к имплантации После выделения ЛА необходимо обеспечить максимальную сохранность эндотелия кондуита, предотвратить его механическое, физическое и химическое повреждение, а также профилактировать развитие сосудистого спазма, поскольку эти факторы в дальнейшем будут играть ведущую роль в отдаленной проходимости кондуита. С целью сохранения ЛА применяли следующую пропись консервирующего раствора: Артериальная кровь 30 мл + Гепарин 10 000 ЕД + Папаверина гидрохлорид 2% – 1 мл. Проксимальный конец ЛА канюлируется специальной канюлей с оливой на конце. После этого ЛА промывается консервантом и помещается в раствор до имплантации в коронарную позицию. Следует особо подчеркнуть, что недопустима механическая дилатация ЛА. Возможные осложнения при использовании медицинской технологии и способы их устранения При разработке и практическом использовании данной технологии, осложнений выявлено не было. Эффективность использования медицинской технологии В настоящее исследование включено 140 пациентов, которым в ФГУ «ННИИПК» за период с 09.1999 по 01. 2003 гг. была выполнена реваскуляризация миокарда с использованием кондуита из ЛА. Средний возраст пациентов составил 52,8±1,41 лет. Среди обследованных преобладали мужчины: 127 человек (90,7%); женщин было 13 (9,3%). Стенокардия наблюдалась у всех обследованных пациентов. При этом 2 ФК у 8,6%, 3 ФК у 62,1%, 4 ФК у 19,3%, прогрессирующая у 10% пациентов (CSS). Недостаточность кровообращения I встретилась у 10,7%, II у 74,3% и III у 15% обследованных больных (NYHA). Большинство паци7 ентов перенесли один инфаркт миокарда – 52,9%. Два инфаркта перенесли 38,2%, а три – 8,9% пациентов. Гипертоническая болезнь наблюдалась у 83,6% больных. Преобладала вторая стадия заболевания: 65% пациентов. Результатом настоящего исследования явилось создание алгоритма выделения и подготовки ЛА применяющегося в ФГУ «ННИИПК» и было проведено его сравнение с другими, альтернативными методами. Для удобства изложения мы подразделили ход подготовки ЛА на 3 этапа: I – собственно выделение ЛА, без воздействия консерванта и дилатации; II – помещение ЛА в консервирующий раствор; III – дилатация кондуита в медленном темпе, под давлением 100–120 torr. В частности мы сравнили существующую «футлярную» и скелетизационную технику выделения ЛА с точки зрения сохранности эндотелия кондуита и степени выраженности спазма после ее выделения. При этом было проведено сравнение толщины стенки и внутреннего диаметра артерии на этапе ее выделения (I этап) и после дилатации (III этап). При этом оценивалась степень спазмирования ЛА после этапа выделения. Все пациенты ИБС, вошедшие в данное исследование (n=30), были разделены на 2 группы: 1 группа: у которых ЛА была выделена в футляре (n1=17); 2 группа: у которых была применена скелетизационная техника выделения ЛА (n2=13). Поставленная задача решалась с использованием статистических методов проверки гипотез: критериев t-Стьюдента и F-Фишера. Сравнивались морфометрические характеристики в зависимости от способа забора ЛА на I этапе подготовки кондуита. В результате проверки гипотезы о равенстве средних значений и дисперсий показателей толщины стенки и диаметра просвета ЛА при различных методиках ее выделения, разница была признана статистически значимой при α=0,05. Среднее значение толщины стенки при использовании скелетизационной методики забора ЛА (724,1 мкм) значительно превосходит таковую при использовании футлярной методики ее выделения (534,1 мкм), разброс относительно среднего значения также выше: СКО=222,5 8 Диаметр просвета, мкм. Толщина стенки, мкм. и СКО=163,5 (рис. 1). Среднее значение диаметра просвета ЛА наоборот статистически значимо выше при использовании метода в футляре (879,5 мкм) по сравнению с применением метода скелетизации (652 мкм), разброс относительно среднего значения также выше и составляет соответственно СКО=245 и СКО=133,1, следовательно, скелетизационная техника выделения вызывает больший спазм ЛА т.е. она более травматична, чем футлярная методика ее забора (рис. 2). При этом электронно-микроскопический анализ биоптатов показал, что способ выделения ЛА не оказывает влияния на ультраструктурную организацию эндотелиальной выстилки сосуда. Задача о выборе оптимального консерванта решалась на пациентах, которым ЛА была выделена в футляре (n=17), поскольку данный способ был менее травматичен. Эти пациенты были подразделены на 2 групуказаны: среднее, +/-стандартная ошибка, +/-СКО пы: 1 – в которой кондуит 1100 "футляр" 1000 был обработан раствором: скелетизация 900 кровь 30 мл + раствор па800 700 паверина 2% 1 мл + гепа600 рин 10 000 ЕД (КПГ) в те500 400 чение 10 минут (n1 =9); 2 – 300 в которой кондуит был об200 I этап III этап работан раствором папаЭтапы подготовки кондуита верина гидрохлорида 2% с Рис. 1. Этапы подготовки кондуита. физиологическим раствором NaCl 0,9% в соотноуказаны: среднее, +/- стандартная ошибка, +/- СКО шении 1:20 (папаверин 1800 "футляр" 1:20) в течение 10 минут 1600 скелетизация 1400 (n 2 =8). При сравнении 1200 кислотно-щелочного рав1000 новесия, кислородного 800 статуса и электролитного 600 состава данных консерван400 I этап III этап тов, было выявлено, что раствор КПГ является боРис. 2. Этапы подготовки кондуита. 9 Диаметр просвета, мкм. лее физиологичным практически по всем параметрам и максимально приближен к нормативам артериальной крови. Особенно важна разница их pH, которая составила в растворе КПГ – 7,36±0,06, тогда как в растворе папаверина 1:20 – 4,6±1,2. С целью оценки антиспастической активности раствора папаверина 1:20 и раствора КПГ было проведено сравнение морфометрических показателей: толщины стенки и внутреннего диаметра ЛА непосредственно после выделения артерии и после 10 – минутного воздействия одним из консервантов. В результате проверки гипотезы о равенстве средних значений и дисперсий показателей толщины стенки и диаметра просвета ЛА при воздействии различных консервантов разница была признана статистически незначимой (уровень значимости α=0,05). Среднее значение диаметра просвета ЛА отличается статистически незначимо при использовании консерванта КПГ (1255 мкм) по сравнению с применением раствора папаверина 1:20 (1200 мкм), при этом разброс относительно среднего значения составляет соответственно СКО=163,6 и СКО=294,9 (рис. 3). Полученные результаты указывают на сходную антиспастическую активность исследуемых консервантов. Это заключение логически обосновано, поскольку в состав обоих растворов входит папаверина-гидрохлорид. При этом проведенный электронно-микроскопический анализ показал, что нарушения ультраструктуры эндотелия наименее выражены при использовании в качестве консервирующей смеуказаны: среднее, +/- стандартная ошибка, +/- СКО си раствора КПГ. В этих 1700 кровь+папаверин+гепарин условиях в 37,5% случаев папаверин 2% + физ. р-р 1:20 1500 сохраняется фрагментар1300 ное эндотелиальное покры1100 тие, в составе которого 900 большинство клеток имеет 700 умеренные альтеративные 500 I этап II этап изменения субклеточной организации, в то время Рис. 3. Этапы подготовки кондуита. как в биоптатах подвер10 гшихся воздействию раствора папаверина 1:20, эндотелиальная выстилка практически везде отсутствует. Далее было изучено влияние дилатации кондуита из ЛА на структуру его стенки. Всего было исследовано 30 ЛА, независимо от техники выделения и способа консервации. После дилатации ЛА в 83,3% случаев произошли деструктивные изменения в интимальном слое: надрывы, отслойка интимального слоя с обнажением субинтимальных структур (рис. 4, 5). Сравнительно прочные контакты с подлежащими структурами сохраняются в пределах не более 2–3 ЭК. В субклеточной организации ЭК после дилатации ЛА консервантом отмечаются признаки развития локального отека цитоплазмы, сопровождающегося набуханием органелл. В большинстве клеток с умеренной плотностью цитоплазмы регистрируются обширные липидные включения и участки локального отека цитоплазмы (рис. 6). Особенностью ЭК с умеренной плотностью цитоплазмы после дилатации консервантом является формирование на люминальной поверхности клеток электронно-плотных полиповидных выростов коралловидной формы, соединенных с телом ЭК лишь тонкой перемычкой (рис. 7). Присутствие подобных структур в интралюминальном пространстве артерий, дилатированных данным консервантом, предполагает их активный микроклазматоз. Исследование состояния оперированной верхней конечности в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде в зависимости от техники выделения лучевой артерии Всего было исследовано 48 пациентов, перенесших операцию КШ с использованием ЛА. Пациентов разделили на группы: I – у которых ЛА была выделена методом скелетизации (n1=24), и II – у которых была применена футлярная методика выделения ЛА (n2 =24). Исследование проводили через 1,5–2 недели, а затем через 2–3 года после операции. Анализировали следующие параметры: заживление раны предплечья; нарушение чувствительности оперированной руки; нарушение двигательной функции. 11 Рис. 4. Ув.×180. Рис. 5. Ув.× 13.200. Рис. 6. Ув. × 10.000. Рис. 7. Ув.× 16.600. Оценка неврологических последствий выделения ЛА проводилась с участием невролога. В результате было выявлено, что заживление послеоперационной раны предплечья в I – группе было осложнено развитием малой раневой инфекции у 3 пациентов (12,5%), не потребовавшей разведения краев раны. Тогда как во II – группе, заживление раны протекало первичным натяжением, лишь в одном случае осложнившись развитием келоидного рубца. Проверяли гипотезу о независимости количества гнойных осложнений от метода забора ЛА при α=0,05. Для проверки гипотезы применялись критерии χ2 с поправкой Йетса и точный двусторонний критерий Фишера для таблиц сопряженности признаков. В результате оказалось, что количество гнойных осложнений при выделении ЛА методами скелетизации и в футляре, различается статистически незначимо (p=0,23 для обоих критери12 ев, что превосходит заданный уровень значимости). Для измерения силы связи между методом выделения ЛА и количеством послеоперационных гнойных осложнений вычисляли коэффициент сопряженности Пирсона – С и коэффициент Чупрова – Т, основанные на статистике χ2. Значения С=0,25, Т=0,26, что свидетельствует о наличии слабой статистической связи между методом выделения ЛА и количеством гнойных осложнений, при p<0,23 связь статистически не значима. При изучении нарушений чувствительности в оперированной верхней конечности были получены следующие результаты. В ближайшем послеоперационном периоде в I – группе они были зарегистрированы у 3 пациентов (12,5%); во II – группе у 6 пациентов (25%). Гипотеза о независимости количества ранних неврологических осложнений от техники выделения ЛА при α=0,05 не отвергается (p=0,4 для критериев χ2 и Фишера). Расчет характеристик взаимосвязи дал следующие результаты: С=0,1; Т=0,1, следовательно, между количеством ранних неврологических осложнений и методом забора ЛА существует слабая статистическая связь, однако она статистически не значима при p<0,4. Значение отношения шансов o=2,3, отсюда следует, что при заборе ЛА в футляре в 2,3 раза больше шансов получить неврологические осложнения, чем при ее заборе методом скелетизации. В отдаленном (2–3 года) послеоперационном периоде частота нарушений чувствительности в I – группе составила 1 случай (4,15%), во II – группе – 3 случая (12,5%). При этом ни в одном случае пациенты не наблюдали изменений почерка, либо появления зябкости оперированной кисти в холодное время года. Гипотеза о независимости количества неврологических осложнений в отдаленном послеоперационном периоде от метода забора ЛА при α=0,05 не отвергается по критериям χ 2 и Фишера (p=0,6). Статистическая связь между количеством поздних неврологических осложнений и методом забора ЛА фактически отсутствует: С=0,07; Т=0,08. С целью выявления двигательных нарушений со стороны верхней конечности после выделения ЛА была проведена кистевая 13 динамометрия как до, так и через 2–3 года после вмешательства. Выполняли измерение следующих показателей: – максимальное мышечное усилие (ММУ), – максимальная мышечная выносливость (ММВ), – статическая мышечная выносливость (СМВ). – динамическая мышечная выносливость (ДМВ). Первым этапом были исследованы законы распределения показателей динамометрии отдельно для левой и правой рук, а также по объединенной выборке при помощи критерия согласия Колмогорова-Смирнова (α=0,05). Оказалось, что наиболее точно исходные данные показателя ММУ и показателя СМВ описываются моделью нормального распределения, а наилучшая аппроксимация данных по ДМВ соответствует модели логнормального распределения. При визуальном анализе гистограмм, а также после использования критериев t-Стьюдента, F-Фишера и критерия однородности Уилкоксона (Манна-Уитни) было выявлено, что значения показателей динамометрии, а именно: ММУ, СМВ, ДМВ для левой и правой рук отличаются статистически незначимо, а, следовательно, далее их можно рассматривать как единую выборку при статистическом анализе. Аналогично сравнивали показатели динамометрии до и после операции. Гипотезы о равенстве средних значений (t-критерий), дисперсий (F-критерий) показателей динамометрии, а также об однородности данных до и после забора ЛА (критерий Уилкоксона) не отвергаются при α=0,05. Затем сравнивались показатели динамометрии после операции при выделении ЛА методами скелетизации и в футляре с использованием вышеописанных статистических методов. В результате было выявлено, что показатели ММУ (рис. 8), СМВ (рис. 9), ДМВ (рис. 10) при выделении ЛА методами скелетизации и в футляре отличаются статистически незначимо. Гипотезы о равенстве средних значений, дисперсий показателей динамометрии, а также об однородности данных при разной технике забора ЛА не отвергаются при б=0,05 (рис. 8–10). Исключение составляет результат проверки гипотезы о равенстве дисперсий распределений показателя ММУ: гипотеза о равенстве дисперсий отвергается при α=0,05. 14 мышечное усилие, кг. 52 48 44 40 36 32 ±СКО ±ошибка среднего среднее 28 24 скелетизация футляр Рис. 8. Показатели ММУ. 80 время, сек. 70 60 50 ±СКО ±ошибка среднего среднее 40 30 скелетизация футляр количество сжиманий Рис. 9. Показатели СМВ. 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 ±СКО ±ошибка среднего среднее скелетизация футляр Рис. 10. Показатели ДМВ. 15 Следует подчеркнуть, что все рассматриваемые показатели динамометрии в среднем выше при заборе ЛА методом в футляре, чем методом скелетизации. Исследовали изменение показателя ММВ до и после забора ЛА в зависимости от техники ее выделения. Показатель ММВ фиксировался через различные промежутки времени, всего было выполнено 5 измерений: сразу в нулевой момент времени, далее на 15, 30, 45 и 60 с. На рис. 11 приведены диаграммы рассеяния показателя ММВ для оперированной руки при выделении ЛА методом скелетизации и при использовании футлярной методики, на рис. 12 соответственно представлены статистические характеристики показателя ММВ при разных методах забора ЛА. В результате анализа рис. 11, 12 выявлено, что средние значения показателя ММВ при заборе ЛА методами скелетизации и в футляре отличаются статистически незначимо на всех рассматриваемых временных интервалах. Это подтверждено проверРис. 11. Диаграмма рассеяния показателя ММВ. кой гипотезы о равенстве средних значений выбоуказаны: среднее, +/-стандартная ошибка, +/-СКО рочных распределений с скелетизация помощью t-критерия "футляр" Стьюдента при α=0,05. Показатель ММВ незначительно выше при использовании футлярной методики выделения ЛА, по сравнению с примененивремя, сек. ем метода скелетизации. Рис. 12. Статистические характериТаким образом, оценка стики показателя ММВ. последствий выделения ЛА для оперированной руки показала, что футлярная методика ее выделения предпочтительнее скелетизационной, поскольку сопровождается меньшим количеством гнойных осложнений и лучшей сохранностью моторной функции кисти, несмотря на то, что количество нарушений чувствительности при ней несколько выше. 60 60 скелетизация "футляр" 50 50 40 40 30 30 20 20 10 10 0 -10 0 0 10 20 30 40 50 60 70 60 50 40 30 20 10 0 0 15 30 45 60 Пятилетняя проходимость шунтов из лучевой артерии в зависимости от техники ее выделения Пациенты для контрольного исследования проходимости шунтов выбирались методом случайного отбора и были разделены на 2 группы: I – у которых ЛА была выделена методом скелетизации (n1 =13), II – у которых была применена футлярная методика выделения ЛА (n2 =11). По данным проведенной конт16 рольной КШГ, из 24 имплантированных ЛА, в 4 случаях была выявлена их окклюзия (16,6%). Таким образом, суммарная пятилетняя проходимость шунтов из ЛА составила 83,4%. При этом в I группе, где артерия была выделена методом скелетизации, оказались окклюзированными 3 артерии (23,1%), а во II группе, где ЛА выделяли в футляре – 1 артерия (9,1%). На рис. 13, 14 соответственно продемонстрированы функционирующие шунты из ЛА в систему левой и правой коронарных артерий. Исследовали взаимосвязь между техникой выделения ЛА и пятилетней проходимостью шунтов. Проверяли гипотезу о независимости частоты несостоятельности шунтов от метода забора ЛА при α=0,05 с помощью критерия χ2 с поправкой Йетса и критерия Фишера для таблиц сопряженности признаков. В результате гипотеза о независимости не была отвергнута по обоим критериям (соответственно p=0,71 и p=0,6). Расчет характеристик взаимосвязи дал следующие результаты: С=0,2; Т=0,2. Следовательно, между частотой пятилетней несостоятельности шунтов и методом забора ЛА существует слабая статистическая связь, однако она статистически не значима при a=0,05. При заборе ЛА методом скелетизации в 3 раза больше шансов получить пятилетнюю несостоятельность шунтов, чем при ее заборе методом в футляре (о=3). Рис. 13. Функционирующие шунты из ЛА в систему левой коронарной артерии. Рис. 14. Функционирующие шунты из ЛА в систему правой коронарной артерии. 17 Ожидаемый эффект от внедрения Результаты выполненного исследования доказывают преимущества футлярной методики выделения лучевой артерии; обосновывают выбор консервирующего раствора содержащего кровь, папаверин и гепарин; указывают на недопустимость дилатации кондуита из лучевой артерии. Медицинская технология является легко воспроизводимой. Применение к клинической практике разработанного в ФГУ «ННИИПК» алгоритма выделения и подготовки кондуита из лучевой артерии для имплантации в коронарную позицию, позволяет улучшать непосредственные и отдаленные результаты аутоартериальной реваскуляризации миокарда с использованием лучевой артерии. Список литературы 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Акчурин, Р.С. Современные тенденции развития коронарной хирургии / Р.С. Акчурин, А.А. Ширяев, М.Г. Лепилин и др // Грудная и сердечнососудистая хирургия. 1991. – №. 6. – C. 3–6. Бадалян, Е.А. Показания к операции аортокоронарного шунтирования в зависимости от фракции выброса и сегментарной активности левого желудочка ( по данным коронаро-вентрикулографии и внутрисердечной гемодинамики) / Е.А. Бадалян, С.Б. Фетилев, М.А. Авдеева и др. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. – 1991. – № 6. – С. 7–10. Белов, Ю.В. Показания и противопоказания к аортокоронарному шунтированию / Ю.В. Белов // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. – 1992. – №. 1-2. – C. 8–12. Белов, Ю.В. Реконструктивная хирургия при ишемической болезни сердца: Дисс... док. мед. наук. – М. – 1987. Белов, Ю.В. Одномоментное шунтирование передней межжелудочковой артерии аутовенозным трансплантатом и внутренней грудной артерией / Ю.В. Белов, И.В. Жбанов // Вестник хирургии. – 1983. – №. 11. – C. 70–71. Бураковский, В.И. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца: (опыт 1200 операций) и перспективы его развития / В.И. Бураковский, В.С. Работников, Д.Г. Иоселиани // Грудная хирургия. – 1985. – №. 5. – C. 5–10. Гордеев, М.Л. Результаты сочетанного использования внутренней грудной и лучевой артерий для прямой реваскуляризации миокарда / М.Л. Гордеев, К.О. Барбухатти, А.С. Гневашев // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. – 2001. – №. 2. – С. 24–27. Демихов, В.П. Хирургическое лечение недостаточности коронарного кровообращения / В.П. Демихов // Труды Всесоюзной сессии АМН совместно с Томским мед. инст. – 1953. – C. 170–177. 18 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. Жбанов И.В. Рецидив стенокардии после аортокоронарного шунтирования: Автореф. дис…канд. мед. наук. – М. – 1989. Жбанов, И.В. Аутоартериальные трансплантаты для реваскуляризации миокарда и их морфологическая оценка у больных ишемической болезнью сердца / И.В. Жбанов, С.М. Минкина, М.В. Самойленко, Б.В. Шабалкин / Хирургия. – 1996. – №. 3. – С.11–13. Колесов, В.И. Первый опыт лечения стенокардии наложением венечно-системных сосудистых соустьев / В.И. Колесов // Кардиология. – 1967. – №. 4. – C. 20–25. Марцинкявичус, А.М. Оценка отдаленных результатов аортокоронарного шунтирования у больных с ИБС в зависимости от функционального состояния шунтов / А.М. Марцинкявичус, Д. Яблонскене, Н.И. Палющанская и др // Грудная сердечно-сосудистая хирургия. – 1990. – №. 3. – C. 17–20. Петровский, Б.В. Хирургия хронической ишемической болезни сердца / Б.В. Петровский, М.Д. Князев, Б.В. Шабалкин. М.- Медицина 1978.- 272 с. Чазов, Е.И. Состояние и перспективы развития советской кардиологии / Е.И. Чазов // Кардиология. – 1985. – №. 10. – C. 6–11. Acar, C. The radial artery for coronary artery bypass grafting: clinical and angiographic results at five years / C. Acar, A. Ramsheyi, J-Y Pagny, et al // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1998. – Vol. 116. – P. 981–989. Acar, C. Revival of the radial artery for coronary bypass grafting / C. Acar, V. Jebara, M. Porthogese, et al // Ann. Thorac. Surg. – 1992. – Vol. 54. – P. 652–660. Amano, A. Skeletonized radial artery grafting: improved angiographic results / A. Amano, A. Takahashi, and H. Hirose // Ann. Thorac. Surg. – 2002. – Vol. 73. – P. 1880–1887. Bhan, A. Radial artery in CABG: could the early results be comparable to internal mammary artery graft? / A. Bhan, V. Gupta, S.K. Choudhary, et al // Ann. Thorac. Surg. – 1999. – Vol. 67. – P. 1631–1636. Braunwald, E. Effects of coronary artery bypass grafting: Implications of the randomized coronary artery surgery study / E. Braunwald // N. Engl. J. Med. – 1983. – Vol. 309. – P. 1181–1184. Carpentier, A. Discussion of Geha A.S., Krone R.J., McCormick J.R., Baue A.E. Selection of coronary bypass: anatomic, physiological and angiographic considerations of vein and mammary artery grafts / A. Carpentier // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1975. – Vol. 70. – P. 414–431. Carpentier, A. The aorta-to-coronary radial bypass graft: a technique avoiding pathological changes in graft / A. Carpentier, J.L. Guermonprez, A. Deloche, et al // Ann. Thorac. Surg. – 1973. – Vol. 16. – P. 111-121. Chester, A.H. Comparison of the morphologic and vascular reactivity of the proximal and distal radial artery / A.H. Chester, A.J. Marchbank, J.A. Borland, et al // Ann. Thorac. Surg. – 1998. – Vol. 66. – P. 1972–1977. Cohen, G. The radial artery versus the saphenous vein graft in contemporary CABG: a case-matched study / G. Cohen, M.G. Tamariz, J.Y. Sever, et al // Ann. Thorac. Surg. – 2001. – Vol. 71. – P. 180–186. 19 24. Denton, T. Radial artery harvesting for coronary bypass operations: neurologic complications and their potential mechanisms / T. Denton, L. Trentoa, M. Cohen, et al // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2001. – Vol. 121. – P. 951–956. 25. Dietl, C.A. Radial artery graft for coronary revascularisation: technical considerations / C.A. Dietl, C.H. Benoit // Ann. Thorac. Surg. – 1995. – Vol. 60. – P. 102–110. 26. Edwards, W.S. Coronary artery bypass with internal mammary and splenic artery grafts / W.S. Edwards, C.E. Lewis, W.P. Blakeley, L. Napolitano // Ann. Thorac. Surg. – 1973. – Vol. 15. – P. 35–40. 27. European Coronary Surgery Study Group. Long term results of prospective randomized study of coronary artery bypass surgery in stable angina pectoris./ / Lancet. – 1982. – Vol. 11. – P. 1173–1183. 28. Fonger, J.D. Impaired relaxation of the human internal mammary artery after temporary clamping / J.D. Fonger, X.M. Yang, R.A. Cohen, et al // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1991. – Vol. 104. – P. 966–971. 29. Galajda, Z. Neurologic complications after radial artery harvesting. To the Editor / Z. Galajda, I. Szentkirбlyi, A. Pйterffy // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2002. – Vol. 123. – P. 194–195. 30. Hanet, C. Vasomotor response to ergometrine and nitrates of saphenous vein grafts, internal mammary artery grafts and grafted coronary arteries late after bypass surgery / C. Hanet, A. Robert, W. Wijns // Circulation. – 1992. – Vol. 86. – P. II-210–II 219. 31. He, G.W. Arterial grafts for coronary artery bypass surgery: a textbook for cardiovascular clinicians and researchers / G.W. He – Springer-Verlag Singapore Pte. Ltd. – 1999. – 449 p. 32. He, G.W. Use of verapamil and nitroglycerin solution in preparation of radial artery for coronary grafting / G.W. He, C.Q. Yang // Ann. Thorac. Surg. – 1996. – Vol. 61. – P. 610–614. 33. He, G.W. Overview of the nature of vasoconstriction in arterial grafts for coronary surgery / G.W. He, C.Q. Yang, A. Starr // Ann. Thorac. Surg. – 1995. – Vol. 59. – P. 676–683. 34. Meharwal, Z. Functional status of the hand after radial artery harvesting: results in 3,977 cases / Z. Meharwal, and N. Trehan // Ann. Thorac. Surg. – 2001. – Vol. 72. – P. 1557–1561. 35. Pym, J. Gastroepiploic to coronary anastomosis: a viable alternative bypass graft / J. Pym, P.M. Brown, E.J.P. Charrette, et al // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1987. – Vol. 94. – P. 256–259. 36. Reyes, A. Technique for harvesting the radial artery as a coronary artery bypass graft / A. Reyes, R. Frame, R. Brodman // Ann. Thorac. Surg. – 1995. – Vol. 59. – P. 118–126. 37. Tatoulis, J. Total arterial coronary revascularization: techniques and results in 3,220 patients / J. Tatoulis, B.F. Buxton, J.A. Fuller, and A.J. Royse // Ann. Thorac. Surg. – 1999. – Vol. 68. – P. 2093–2099. 20
