О Острая хирургическая патология и беременность – Малевич Ю.К.

Хирургия
Рис. 17. Сравнение длительности постоперационного периода
Выводы
1. Мини3ретрактор межреберный с системой позиционирования
миокарда не уступает импортному аналогу.
2. Изготовленный мини3ретрактор является универсальным устрой3
ством, с помощью которого можно проводить как забор внутрен3
ней грудной артерии, так и накладывать коронарный анастомоз.
3. Мини3ретрактор с системой позиционирования миокарда пол3
ностью выполнен из металла, что делает его многоразовым.
Литература
1. Off2pump myocardial revascularization is associated with less incidence of stroke in elderly
patients / T. Athanasiou [et al.] // Ann. Thorac. Surg. 2004. Vol. 77. P. 745–753.
1. Boonstra, P.W. Improved method for direct coronary grafting without CPB via anterolateral
small thoracotomy / P.W. Boonstra, J.G. Grandjean, M.A. Mariani // Ann. Thorac. Surg.
1997. Vol. 63. P. 567–569.
2. Early and medium term results after on2pump and off2pump coronary artery surgery: a
propensity score analysis / A. Böning [et al.] // Ann. Thorac. Surg. 2003. Vol. 76.
P. 2000–2006.
3. Hybrid cardio vascular procedures / J.G. Byrne [et al.] // JACC Cardiovasc. Interv. 2008.
Vol. 1. P. 459–468.
4. Left anterior descending coronary artery grafting via left anterior small thoracotomy
without cardiopulmonary bypass / A.M. Calafiore [et al.] // Ann. Thorac. Surg. 1996.
Vol. 61. P. 1658–1665.
5. Minimally invasive coronary artery revascularization on the beating heart / J. Cremer
[et al.] // Ann. Thorac. Surg. 2000. Vol. 69. P. 1787–1791.
6. Quality assessment in minimally invasive coronary artery bypass grafting / A. Diegeler
[et al.] // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1999. Vol. 16 (Suppl. 2). P. S67–S72.
7. Minimally invasive hybrid coronary artery revascularization / D.M. Holzhey [et al.] //
Ann. Thorac. Surg. 2008. Vol. 86. P. 1856–1860.
8. Off2pump versus on2pump coronary artery bypass: meta2analysis of currently available
randomized trias / A. Parolari [et al.] // Ann. Thorac. Surg. 2003. Vol. 76. P. 37–40.
9. OPCAB versus early mortality and morbidity: an issue between clinical relevance and
statistical significance / P. Sergeant [et al.] // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2004. Vol. 25.
P. 779–785.
10. Myocardial «hybrid» revascularization with minimally invasive direct coronary artery
bypass grafting combined with coronary angioplasty: preliminary results of a multicentre
study / T. Wittwer [et al.] // Heart. 2000. Vol. 83. P. 58–63.
Дата поступления: 23.03.2012 г.
Информация
Малевич Ю.К.
Белорусский государственный медицинский университет
Острая хирургическая
патология и беременность
О
страя хирургическая патология во время бе3
ременности представляет реальную угрозу для жизни и здо3
ровья матери и плода. Возникает неожиданно, протекает бы3
стро, проявляется атипично, представляет трудности в диаг3
30
ностике и, как следствие, в оказании своевременной помо3
щи.
Быстрое прогрессирование острой хирургической патологии
при беременности обусловлено:
• снижением общей резистентности организма;
• изменением анатомо3топографических взаимоотношений
органов брюшной полости и малого таза;
• ухудшением кровоснабжения органов брюшной полости ма3
лого таза в связи с ростом беременной матки;
• снижением тонуса гладкой мускулатуры органов в связи с
возрастанием выработки половых и стероидных гормонов;
• склонностью к запорам, что ведет к застою содержимого ки3
шечника и повышению вирулентности кишечной палочки;
• перестройкой лимфоидной ткани.
Ранняя и точная диагностика острой хирургической патоло3
гии во время беременности осложняется следующими факто3
рами:
• изменением анатомо3топографических взаимоотношений;
• затруднением пальпации органов брюшной полости;
• стертыми клиническими симптомами;
• наличием симптомов, схожих с «дискомфортом» во время
беременности;
• сложностью дифференциальной диагностики хирургической
и акушерской патологий.
Наиболее частое и опасное влияние всех видов острой хи3
рургической патологии на течение беременности – выкидыши и
преждевременные роды.
Острый аппендицит
Частота – диагностируется у 0,05–012% беременных. Са3
мая частая форма острой хирургической патологии во время
беременности.
Частота острого аппендицита возрастает в связи:
• со смещением червеобразного отростка и слепой кишки вверх
и кнаружи;
• с постепенно увеличивающейся в размерах маткой;
• с перегибами и растяжением отростка;
• с нарушением его опорожнения и кровоснабжения;
• с уменьшением вероятности образования местных спаек и
локализации воспалительного процесса.
Клиника. В первой половине беременности клиническая кар3
тина острого аппендицита практически не отличается от тако3
вой вне беременности.
Наиболее типичный синдром – боль в животе, которая появ3
ляется в эпигастральной области или носит блуждающий ха3
рактер. Через несколько часов от начала заболевания боль
усиливается и смещается в подвздошную область (симптом Ко3
хера). Возможны тошнота и рвота, которые носят рефлектор3
ный характер. Редко наблюдаются дизурические расстройства
и жидкий стул (при ретроцекальном расположении отростка).
По мере прогрессирования процесса (флегмонозный, гангре3
нозный аппендицит) боль становится интенсивной и постоян3
ной, локализованной. Затем она уменьшается и может практи3
чески исчезнуть в связи с отмиранием нервных окончаний. На3
растают признаки интоксикации, эйфории.
Диагностика. Кожа и слизистые бледные, язык обложен, пульс
учащен, температура тела повышена. Положительный симптом
Ровзинга (сигмовидную кишку прижимают к левой подвздош3
ной кишке и совершают толчкообразные движения в левой
подвздошной области, при этом боль возникает в правой под3
вздошной области) и Ситковского (появление болей в правой
подвздошной области при положении на левом боку), Барто3
мье–Михельсона (усиление болей при пальпации правой под3
вздошной области при положении на левом боку). Отмечается
отставание участков правой подвздошной области при дыха3
нии, появляется защитное напряжение мышц передней брюш3
ной стенки. Выявляются и другие симптомы раздражения брю3
Острая хирургическая патология и беременность – Малевич Ю.К.
Хирургия
шины: Щеткина–Блюмберга (внезапное усиление болей при
быстром снятии руки, надавливающей на брюшную стенку), син3
дром Воскресенского (симптом «рубашки» или «скольжения) –
усиление болевых ощущений в правой подвздошной области
после попеременного, слева и справа, скольжения руки через
сорочку больной вдоль передней брюшной стенки от реберной
дуги до паховой связки и обратно.
Отмечается повышение лейкоцитоза (исследование следует
проводить в динамике и ориентироваться на исходные показа3
тели).
Во вторую половину беременности клинические проявления
существенно отличаются. Симптомы раздражения брюшины
выражены слабо или полностью отсутствуют из3за растяжения
передней брюшной стенки. Клиническая картина стерта. Из3
меняется локализация болей. Наибольшая болезненность при
пальпации отмечается в правом подреберье. Локальное на3
пряжение мышц выражено незначительно. Бывает хорошо вы3
ражен псоас3симптом Образцова (болезненное напряжение
мышц правой подвздошной области при опускании поднятой
левой ноги). Температурная реакция и повышение лейкоцитоза
менее выражены.
Для уточнения диагноза следует более широко использовать
ультразвуковое исследование (УЗИ) и лапароскопию.
Признаки генерализации процесса (развитие перитонита):
• многократная рвота;
• высокий лейкоцитоз или наоборот его резкое снижение;
• высокая температура тела, озноб;
• нетипичные зоны болей и болезненности;
• появление болезненности и гипертонуса матки;
• появление болей при смещении матки в сторону;
• выпячивание влагалищных сводов;
• боль при движении правого бедра.
Дифференциальную диагностику следует проводить в пер3
вой половине беременности – с ранним гестозом, почечной ко3
ликой, пиелонефритом, холециститом, панкреатитом, гастритом,
внематочной беременностью, угрозой выкидыша, перекрутом
ножки опухоли и разрывом яичника. Во второй половине – с
правосторонним пиелонефритом, холециститом, угрозой невы3
нашивания.
Лечение – оперативное. В первой половине беременности
предпочтение следует отдать лапароскопии, при отсутствии
такой возможности выполняют чревосечение по Мак3Бернея–
Волковичу–Дьяконову. Во второй половине беременности раз3
рез производят несколько выше, даже выше подвздошной кос3
ти, а иногда методом выбора является нижнесрединная лапа3
ротомия или параректальный разрез.
В случае развития перитонита при доношенной или почти
доношенной беременности в начале выполняют кесарево се3
чение, затем удаление отростка и дренирование брюшной по3
лости. Вопрос о гистероэктомии ставится при флегмонозном
или гангренозном аппендиците, гипотоническом кровотечении.
Острый холецистит
Частота – 1 случай на 1600 беременных, вторая по частоте
острая хирургическая патология во время беременности.
Клиника. Больных беспокоят боли в правом подреберье, реже
в эпигастральной области, с иррадиацией в ключицу, плечо,
лопатку. Боли возникают после нарушения диеты, стрессов,
переохлаждений или связаны с сопутствующей инфекционной
патологией. Часто возникают на фоне желчнокаменной болез3
ни. Боль может сопровождаться диспепсическими явлениями:
тошнотой, рвотой, отрыжкой горечью, чувством распирания в
животе, вздутием кишечника, нарушением стула. Температура
тела повышена.
Диагностика. Кожа и слизистые обычной окраски, может
наблюдаться легкое желтушное окрашивание. При пальпации
живота отмечается болезненность в правом подреберье. Поло3
жительные симптомы: Ортнера (боль при поколачивании реб3
ром ладони по правой реберной дуге), Керра (боль усиливается
при вдохе в момент пальпации области желчного пузыря), Мер3
фи (непроизвольная задержка дыхания при давлении на об3
ласть правого подреберья), Мюсси (болезненность при пальпа3
ции между ножками правой грудино3ключично3сосцевидной
мышцы).
Лабораторно выявляются лейкоцитоз со сдвигом влево, повы3
шение уровня билирубина и аминотрансфераз, билирубин в моче.
УЗИ позволяет выявить конкременты, расширение желчных
протоков, увеличение (более 10 см в длину и 4 см в ширину) и
деформацию, утолщение стенки желчного пузыря (более 2 мм),
скопление жидкости вокруг пузыря.
Дифференциальную диагностику следует поводить с мочека3
менной болезнью, пиелонефритом, гепатитом, панкреатитом,
гестозом.
Лечение. В начале заболевания применяют консервативное
лечение, назначают желчегонные и обволакивающие средства
и препараты желчи (препараты бессмертника и шиповника, семя
льна, Церукал, Реглан, Фестал, Холензим, Аллохол, Холосас, Аль3
магель, Фосфалюгель, Лив52, Урсосан), абсорбенты (ксилит, сор3
бит), обезболивающие, спазмолитики. Проводят дезинтоксика3
ционную и антибиотикотерапию.
При неэффективности консервативной терапии в течение 3–
4 дней проводят холецистэктомию лапаротомным или лапарос3
копическим путем.
Острый панкреатит
Частота – 1 случай на 3000–4000 беременных, третья по
частоте форма острой хирургической патологии во время бере3
менности.
Клиника. Проявляется острыми мучительными болями в под3
ложечной области, левом подреберье. Боли могут носить опоя3
сывающий характер, а также сопровождаться тошнотой, рво3
той, вздутием, напряжением и болезненностью живота, повы3
шением температуры, коллаптоидным состоянием. Редко
встречаются безболевые формы острого панкреатита с невро3
логическими симптомами, головной болью.
Диагностика. На коже можно выявить подкожные кровоиз3
лияния, участки цианоза на коже боковых поверхностей живо3
та (симптом Грея–Тернера) или вокруг пупка (симптом Калена).
Лабораторно выявляются лейкоцитоз, повышение уровня
амилазы в крови, гипербилирубинемия, гипокальциемия, гипер3
гликемия.
При УЗИ определяются увеличение и отек поджелудочной
железы, расширение панкреатического протока, неоднородность
структуры, образование псевдокист.
Дифференциальную диагностику следует проводить с про3
бодной язвой желудка, острым холециститом, пиелонефритом,
разрывом селезенки, абсцессом печени, внематочной беремен3
ностью, разрывом матки, преждевременной отслойкой нормаль3
но расположенной плаценты, преэклампсией.
Лечение – консервативное. Спазмолитики, обезболивающие,
антибиотики, глюкокортикоиды, холинолитики (атропин, плати3
филлин) для подавления секреции, ферментные ингибиторы
(Гордокс, Контрикал). Абсолютное голодание. При отсутствии
эффекта показано хирургическое лечение.
•
•
•
•
•
Острая кишечная непроходимость
Частота – 1 случай на 40000–50000 беременных.
Причины возникновения:
сдавление растущей маткой спаек кишечника после предше3
ствующих операций;
заворот кишок;
грыжи;
новообразования;
инвагинация.
Острая хирургическая патология и беременность – Малевич Ю.К.
31
Хирургия
Клиника. Больных беспокоит непостоянная и несильная боль
в эпигастрии или по всему животу. Боль сопровождается рво3
той, вначале умеренной, затем по мере прогрессирования забо3
левания она становится частой и обильной. Задержка выделе3
ния стула и газов также являются классическими проявлениями
острой кишечной непроходимости. Развивается перитонит с
последующими проявлениями олигурии, лихорадки, шока.
Диагностика основана на выслушивании резонирующих ки3
шечных шумов, выявлении видимой перистальтики, асимметрии
живота, а при рентгенологическом исследовании – выявлении
уровней жидкости, «чаш Клойбера». УЗИ позволяет опреде3
лить инфильтрат в брюшной полости и наличие свободной жид3
кости.
Лечение динамической острой кишечной непроходимости
вначале консервативное. При отсутствии эффекта, а также при
механической острой кишечной непроходимости – только опе3
ративное.
Заключение
В родах и раннем послеродовом периоде все виды острой
хирургической патологии протекают атипично, со смазанной
клинической картиной и симптоматикой, обусловленными схват3
ками и перерастяжением передней брюшной стенки. Диагно3
стика затруднена и требует динамического наблюдения, при3
менения дополнительных методов исследования – УЗИ, кульдо3
центеза, лапароскопии.
Дата поступления: 16.04.2012 г.
Информация
Тришин Л.С.
Российский государственный социальный университет, г. Минск
Современные подходы
к лечению хронической
артериальной недостаточности
С
Введение
оответственно росту числа лиц пожилого и старческого
возраста растет число больных с атеросклеротическим пора3
жением артерий нижних конечностей. Симптомы хронической
артериальной недостаточности (ХАН) появляются у 30–40% на3
селения старше 60 лет. Неуклонное прогрессирование атеро3
склеротического поражения артерий приводит к возникнове3
нию тяжелой (критической) ишемии у 25–30% больных пожило3
го и старческого возраста, при которой угроза ампутации
конечностей резко возрастает.
Факторы риска – курение, сахарный диабет, артериальная
гипертония, злоупотребление алкоголем, ишемическая болезнь
сердца, хронические заболевания органов дыхания, мочеполо3
вой системы, желудочно3кишечного тракта, нервно3психичес3
кой сферы – значительно затрудняют выбор адекватного мето3
да консервативного и тем более хирургического методов лече3
ния этой категории больных.
Этиопатогенез
Наиболее частыми причинами развития хронической ише3
мии нижних конечностей у лиц пожилого и старческого возрас3
та являются атеросклероз и диабетическая макро3 и микроан3
гиопатия. Облитерирующий атеросклероз и диабетическая мак3
роангиопатия сопровождаются воспалительно3дистрофическим
процессом в интиме крупных сосудов с отложением липопроте3
идов и тромбоцитов. В зависимости от тяжести поражения раз3
личают липидные пятна и фиброзные бляшки. Фиброзные бляш3
ки в зависимости от размера и протяженности вызывают суже3
ние (стеноз) или полную облитерацию (окклюзию) артерий с
различной степенью ишемии. Фиброзные бляшки с течением
времени изъязвляются или подвергаются склерозу и кальци3
фикации. На месте сужения артерий рано или поздно образует3
ся тромб с развитием острой ишемии различной степени тяже3
сти.
ХАН – собирательное понятие, включающее в себя ряд кли3
нических синдромов, в основе которых лежит стенотическо3
окклюзионный процесс различного генеза в артериальных со3
судах, питающих те или иные органы и ткани.
В зависимости от локализации процесса выделяют:
• ХАН нижних конечностей;
• абдоминальную ишемию;
• ХАН почек;
• ХАН верхних конечностей и головного мозга;
• ХАН сердца или ишемическую болезнь сердца.
В среднем в Европе распространенность ХАН ног составляет
700–1110 случаев на 1 млн жителей. В Республике Беларусь в
2005 г. – 1000 на 1 млн жителей.
Причины ХАН
Основными причинами ХАН ног являются:
• облитерирующий атеросклероз;
• облитерирующий эндартериит;
• неспецифический аорто3артериит;
• врожденные дисплазии;
• экстравазальные факторы;
• посттравматические и постэмболические окклюзии;
• болезнь перевязанного сосуда.
Механизм развития ишемии заключается в снижении или
прекращении артериального кровотока, в результате которого
развивается ишемия различной степени вследствие гипоксии
тканей и нарушения тканевого обмена веществ.
Клиническая картина ХАН, понятие критической
ишемии
Основные симптомы ХАН нижних конечностей:
• утомляемость при длительной нагрузке;
• парестезии;
• снижение кожной температуры и ощущение холода в области
стоп;
• изменение цвета кожных покровов;
• сухость и шелушение кожи;
• ломкость ногтевых пластинок;
• перемежающаяся хромота;
• трофические расстройства в виде язвенно3некротических
поражений стоп и голеней вплоть до гангрены.
Клинические проявления ХАН нижних конечностей, их про3
грессирование зависят от целого ряда факторов.
К ним относятся:
• характер стенотического или окклюзионного процесса, его
протяженность, локализация, степень стеноза, длительность
заболевания;
• сопутствующая патология;
• состояние коллатерального кровотока;
• форма течения ХАН.
В зависимости от вышеперечисленных факторов развивает3
ся ишемия различной степени.
Известно более 100 классификаций ХАН.
В настоящее время наиболее используемой в клинической
практике является классификация Фонтейна–Покровского, в
которой выделяют четыре основных степени:
Современные подходы к лечению хронической артериальной недостаточности – Тришин Л.С.
32