ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÑÒÀÒÜÈ Ðåçóëüòàòû èçó÷åíèÿ ðàñïðîñòðàíåíèÿ àíòèáèîòèêîðåçèñòåíòíîñòè âîçáóäèòåëåé âíåáîëüíè÷íûõ èíôåêöèé ìî÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé â Ìîñêâå. Ôàçà I Ñ.Â. ÑÈÄÎÐÅÍÊÎ, Ä.Â. ÈÂÀÍΠÃîñóäàðñòâåííûé íàó÷íûé öåíòð ïî àíòèáèîòèêàì, Ìîñêâà Results of the Study on Antibiotic Resistance Emergence among Pathogens of CommunityAcquired Urinary Tract Infections in Moscow. Phase I S. V. SIDORENKO, D. V. IVANOV National Research Centre of Antibiotics, Moscow  Ìîñêâå îòìå÷àåòñÿ ðîñò óñòîé÷èâîñòè óðîïàòîãåíîâ êî âñåì ïðèìåíÿåìûì äëÿ ëå÷åíèÿ èíôåêöèé ÌÂÏ ïàðàòàì. Òåì íå ìåíåå, ó÷èòûâàÿ øèðîòó ñïåêòðà è áëàãîïðèÿòíûå ïîêàçàòåëè áåçîïàñíîñòè, ñðåäñòâàìè âûáîðà äëÿ ëå÷åíèÿ âíåáîëíè÷íûõ èíôåêöèé ÌÂÏ îñòàþòüñÿ ôòîðõèíîëîíû, ñðåäè êîòîðûõ ïðåèìóùåñòâàìè îáëàäàåò ëåâîôëîêñàöèí. Ó òåõ êàòåãîðèé ïàöèåíòîâ, êîòîðûì ïðîòèâîïàêàçàíî íàçíà÷åíèå ôòîðõèíîëîíîâ, öåëåñîîáðàçíî ïðèìåíÿòü öåôàëîñïîðèíû I–III ïîêîëåíèé. Äëÿ ëå÷åíèÿ îñòðûõ è ðåöèäèâèðóþùèõ öèñòèòîâ öåëåñîîáðàçíî ïðèìåíåíèå íèòðîôóðàíîâ, ñðåäè êîòîðûõ ïî ïîêàçàòåëÿì óðîâíÿ àíòèáàêòåðèàëüíîé àêòèâíîñòè è áèäîñòóïíîñòè ïðåèìóùåñòâàìè îáëàäàåò êàëèåâàÿ ñîëü ôóðàçèäèíà. Êëþ÷åâûå ñëîâà: èíôåêöèè ìî÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé, âîçáóäèòåëè, ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê àíòèáèîòèêàì, ïðåïàðàòû âûáîðà ïðè èíôåêöèÿõ ÌÂÏ. A rise of resistance in uropathogens to all agents used for the management of urinary tract infections has been observed in Moscow. However, because of the broad spectrum and favorable safety parameters, fluoroquinolones remain the drugs of choice for the treament of community-acquiry tract infections. Among them levofloxacin is preferable. When the use of fluoroquinolones is contraindicated, the 1st – 3rd generation cephalosporinsare advisable. Nitrofurans are expedient in the treatment of acute and relapsing cystitis. By the antibacterial activity and bioavailability sodium furasidin is advantages among the nitrofurans. Key words: urinary tract infection, pathogens, antibiotic susceptibility, drugs of choice in urinary tract infection. Âíåáîëüíè÷íûå èíôåêöèè ìî÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé (ÌÂÏ) îòíîñÿòñÿ ê íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûì èíôåêöèîííûì çàáîëåâàíèÿì, âñòðå÷àþùèìñÿ â àìáóëàòîðíîé ïðàêòèêå âðà÷åé ðàçëè÷íûõ ñïåöèàëüíîñòåé. Ïî ÷àñòîòå âñòðå÷àåìîñòè íåîñëîæíåííûå èíôåêöèè ÌÂÏ, ïðåäñòàâëåííûå îñòðûì öèñòèòîì ó æåíùèí, óñòóïàþò ëèøü èíôåêöèÿì äûõàòåëüíûõ ïóòåé. Äî 50% æåíùèí â òå÷åíèå æèçíè ïåðåíîñÿò õîòÿ áû îäèí ñëó÷àé îñòðîãî öèñòèòà. Ñðåäè ìóæ÷èí îñòðûé íåîñëîæíåííûé öèñòèò âñòðå÷àåòñÿ ðåäêî. Íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííîé íîçîëîãè÷åñêîé ôîðìîé âíåáîëüíè÷íûõ èíôåêöèé ÌÂÏ ó ìóæ÷èí ÿâëÿåòñÿ îñòðûé è õðîíè÷åñêèé ïðîñòàòèò.  ýòèîëîãèè óêàçàííûõ íîçîëîãè÷åñêèõ ôîðì íàðÿäó ñ îáùèìè ÷åðòàìè èìåþòñÿ è íåêîòîðûå ðàçëè÷èÿ, òàê äëÿ ïðîñòàòèòîâ õàðàêòåðíà áîëüøàÿ çíà÷èìîñòü ãðàìïîëîæèòåëüíîé ôëîðû, â ÷àñòíîñòè, ýíòåðîêîêêîâ. Öåëüþ íàñòîÿùåãî èññëåäîâàíèÿ áûëî èçó÷åíèå ðàñïðîñòðàíåíèÿ â Ìîñêâå àíòèáèîòèêîðåçèñòåíòíîñòè ñðåäè âîçáóäèòåëåé âíåáîëüíè÷íûõ èíôåêöèé ÌÂÏ ê àíòèáàêòåðèàëüíûì ïðåïàðàòàì, ïðèìåíÿþùèìñÿ äëÿ ëå÷åíèÿ óêàçàííîé ïàòîëîãèè. Ìàòåðèàëû è ìåòîäû Ñáîð øòàììîâ áàêòåðèé - âîçáóäèòåëåé âíåáîëüíè÷íûõ èíôåêöèé ÌÂÏ îñóùåñòâëÿëñÿ ñ ñåíòÿáðÿ 2004 ã ïî ìàé 2005 ã â áàêòåðèîëîãè÷åñêèõ ëàáîðàòîðèÿõ ó÷ðåæäåíèé ã. Ìîñêâû, îêàçûâàþùèõ àìáóëàòîðíóþ ïîìîùü.  èññëåäîâàíèå âêëþ÷àëè øòàììû áàêòåðèé, âûäåëåííûå â êëèíè÷åñêè çíà÷èìîì êîëè÷åñòâå (> 105 ÊÎÅ/ìë) èç ìî÷è ïàöèåíòîâ ñ äèàãíîçàìè: îñòðûé öèñòèò, ðåöèäèâèðóþùèé öèñòèò, îñòðûé ïèåëîíåôðèò, ïðîñòàòèò. Âûäåëåíèå âîçáóäèòåëåé, ïîëó÷åíèå ÷èñòûõ êóëüòóð, èõ èäåíòèôèêàöèþ è îöåíêó êëèíè÷åñêîé çíà÷èìîñòè îñóùåñòâëÿëè â ëàáîðàòîðèÿõ ëå÷åáíûõ ó÷ðåæäåíèé îáùåïðèíÿòûìè ìåòîäàìè. Âûäåëåííûå øòàììû ïåðåäàâàëè â öåíòðàëüíóþ ëàáîðàòîðèþ (ÃÍÖÀ), ãäå îñóùåñòâëÿëè êîíòðîëü èäåíòèôèêàöèè è ÷èñòîòû êóëüòóðû, à òàêæå îöåíèâàëè àíòèáèîòèêî÷óâñòâèòåëüíîñòü ìåòîäîì ñåðèéíûõ ìèêðîðàçâåäåíèé â áóëüîíå Ìþëëåðà-Õèíòîíà (BBL, ÑØÀ) ñîãëàñíî ðåêîìåíäàöèÿì è êðèòåðèÿìè NCCLS [1, 2]. Äëÿ êîíòðîëÿ êà÷åñòâà èñïîëüçîâàëè ñëåäóþùèå êóëüòóðû: E. coli ATCC 25922, P. aeruginosa ATCC 27853, S. aureus 29213, E. faecalis ATCC 29212. ×óâñòâèòåëüíîñòü ãðàìîòðèöàòåëüíîé ôëîðû îöåíèâàëè ê ãåíòàìèöèíó, àìïèöèëëèíó, àìïèöèëëèíó/ñóëüáàêòàìó, öåôàçîëèíó, öåôóðîêñèìó, öåôîòàêñèìó, íàëèäèêñîâîé êèñëîòå, öèïðîôëîêñàöèíó, ëåâîôëîêñàöèíó, êî-òðèìîêñàçîëó, íèòðîôóðàíòîèíó, ôóðàçèäèíó è ôóðàçèäèíó êàëèåâîé ñîëè. ×óâñòâèòåëüíîñòü Staphylococcus spp. îöåíèâàëè ê îêñàöèëëèíó, ãåíòàìèöèíó, öèïðîôëîêñàöèíó, ëåâîôëîêñàöèíó, ýðèòðîìèöèíó, êëèíäàìèöèíó, êî-òðèìîêñàçîëó, âàíêîìèöèíó, ôóçèäèåâîé êèñëîòå, íèòðîôóðàíòîèíó, ôóðàçèäèíó è ôóðàçèäèíó êàëèåâîé ñîëè. ×óâñòâèòåëüíîñòü Enterococcus spp. îöåíèâàëè ê àìïèöèëëèíó, ÀÍÒÈÁÈÎÒÈÊÈ È ÕÈÌÈÎÒÅÐÀÏÈß, 2005, 50; 1 öèïðîôëîêñàöèíó, ëåâîôëîêñàöèíó, ãåíòàìèöèíó (âûñîêèé óðîâåíü), âàíêîìèöèíó, íèòðîôóðàíòîèíó, ôóðàçèäèíó è ôóðàçèäèíó êàëèåâîé ñîëè. Ñóáñòàíöèè àíòèáàêòåðèàëüíûõ ïðåïàðàòîâ áûëè ïîëó÷åíû ó Sigma, çà èñêëþ÷åíèåì ëåâîôëîêñàöèíà (Sanofi-Aventis, Ôðàíöèÿ) è íèòðîôóðàíîâ (Îëàéíôàðì, Ëàòâèÿ). Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ Ñðåäè 375 èçó÷åííûõ èçîëÿòîâ 101 áûë âûäåëåí îò ìóæ÷èí, ñðåäíèé âîçðàñò ïàöèåíòîâ ñîñòàâèë 39 ëåò (äèàïàçîí îò 14 äî 88 ëåò). Îò æåíùèí áûëî âûäåëåíî 269 øòàììîâ, ñðåäíèé âîçðàñò ïàöèåíòîê ñîñòàâèë 42 ãîäà (äèàïàçîí îò 1 ãîäà äî 93 ëåò). Ñðåäè ìóæ÷èí íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûì äèàãíîçîì áûë ïðîñòàòèò, ñðåäè æåíùèí - îñòðûé öèñòèò. Äëÿ ïÿòè èçîëÿòîâ äàííûå î ïîëîâîé ïðèíàäëåæíîñòè ïàöèåíòîâ íå áûëè ïðåäñòàâëåíû. Âèäîâîé ñîñòàâ âîçáóäèòåëåé âíåáîëüíè÷íûõ èíôåêöèé ÌÂÏ ïðåäñòàâëåí íà Ðèñ.1. Êàê ñëåäóåò èç ïðåäñòàâëåííûõ äàííûõ íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûìè âîçáóäèòåëÿìè èíôåêöèé ÌÂÏ îêàçàëèñü ïðåäñòàâèòåëè ñåìåéñòâà Enterobacteriaceae (68%), à ñðåäè íèõ ÷àùå âñåãî âûäåëÿëè E. coli. Çíà÷èòåëüíî ðåæå âûäåëÿëè ïðåäñòàâèòåëåé ðîäîâ Proteus è Klebsiella, åäèíè÷íûìè èçîëÿòàìè áûëè ïðåäñòàâëåíû Enterobacter spp. è Citrobacter spp. Èç äðóãèõ ãðàìîòðèöàòåëüíûõ áàêòåðèé â 2.7% ñëó÷àåâ áûëè îáíàðóæåíû Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp. è ðåäêèå âèäû íåôåðìåíòèðóþùèõ áàêòåðèé. Ñðåäè ãðàìïîëîæèòåëüíûõ ïàòîãåíîâ íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûìè áûëè Enterococcus faecalis, âûäåëÿâøèåñÿ ïðåèìóùåñòâåííî ó ìóæ÷èí ñ äèàãíîçîì ïðîñòàòèò, áûëè âûÿâëåíû òàêæå åäèíè÷íûå øòàììû äðóãèõ âèäîâ ýíòåðîêîêêîâ. Äðóãèå ãðàìïîëîæèòåëüíûå áàêòåðèè ÷àùå âûäåëèëè ó æåíùèí. Ðåçóëüòàòû îöåíêè àíòèáèîòèêî÷óâñòâèòåëüíîñòè âûäåëåííûõ áàêòåðèé ïðåäñòàâëåíû â òàáëèöå 1. Îñíîâíîé âîçáóäèòåëü âíåáîëüíè÷íûõ èíôåêöèé ÌÂÏ - E. coli íàèáîëüøóþ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ïðîÿâëÿë ê öåôàëîñïîðèíîâûì àíòèáèîòèêàì. Ê öåôîòàêñèìó, öåôóðîêñèìó è öåôàçîëèíó áûëè ÷óâñòâèòåëüíû ñîîòâåòñòâåííî 97.5%, 93% è 96% øòàììîâ. Ê àìïèöèëëèíó ÷óâñòâèòåëüíîñòü ïðîÿâëÿëè òîëüêî 56.5% øòàììîâ, à ê àìïèöèëëèíó/ñóëüáàêòàìó - 71.5%. Íà îñíîâàíèè ïîëó÷åííûõ ðåçóëüòàòîâ ìîæíî ïðåäïîëîæèòü, ÷òî îñíîâíûì ìåõàíèçìîì óñòîé÷èâîñòè êèøå÷íîé ïàëî÷êè ê áåòà-ëàêòàìíûì àíòèáèîòèêàì ÿâëÿåòñÿ ïðîäóêöèÿ áåòà-ëàêòàìàç øèðîêîãî ñïåêòðà. Ïðè ýòîì ó ïðèáëèçèòåëüíî ó 15% øòàììîâ, ñêîðåå âñåãî, íàáëþäàëè ãèïåðïðîäóêöèþ ýòèõ ôåðìåíòîâ, ïîñêîëüêó îíè ïðîÿâëÿëè óñòîé÷èâîñòü ê àìïèöèëëèíó/ñóëüáàêòàìó. Íà îñíîâàíèè òåñòà íà ñèíåðãèçì ñ êëàâóëàíîâîé êèñëîòîé ó ÷åòûðåõ øòàììîâ, óñòîé÷èâûõ ê öåôîòàêñèìó, ìîæíî áûëî ïðåäïîëîæèòü ïðîäóêöèþ áåòà-ëàêòàìàç ðàñøèðåííîãî ñïåêòðà. ×àñòîòà ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê íàëèäèêñîâîé êèñëîòå áûë S. agal acti ae; 3, 2% Enterobacter iaceae; 67,9% Enterococcus spp; 0,8% E. faecium; 1, 1% E. faecal is; 16,8% CNS; 3,2% S. saprophiti cus; 2, 7% S. aur eus; 1, 6% Äðóãèå Ãð-; 2,7% E. col i; 53,3% Citrobacter, Enter obacter , Ser rati a, Morganell a ; 3, 7% Klebsi el la spp.; 6,4% Proteus spp. ; 4,5% Ðèñ. 1. Âèäîâîé ñîñòàâ âîçáóäèòåëåé èíôåêöèé ÌÂÏ. óìåðåííîé - ÷óâñòâèòåëüíû 79% øòàììîâ. ×óâñòâèòåëüíîñòü ê öèïðîôëîêñàöèíó è ëåâîôëîêñàöèíó áûëà âûøå - 84.5% ÷óâñòâèòåëüíûõ øòàììîâ. Çíà÷èòåëüíàÿ ÷àñòü âûäåëåííûõ øòàììîâ ïðîÿâëÿëà ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê ãåíòàìèöèíó (87.5%). Øòàììû E. coli áûëè âûñîêî ÷óâñòâèòåëüíû ê íèòðîôóðàíîâûì ïðåïàðàòàì, òàê ê íèòðîôóðàíòîèíó ÷óâñòâèòåëüíîñòü ïðîÿâëÿëè 88% øòàììîâ. Êðèòåðèè ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê ôóðàçèäèíó è êàëèåâîé ñîëè ôóðàçèäèíà â íàñòîÿùåå âðåìÿ íå ðàçðàáîòàíû, îäíàêî ñðåäíåãåîìåòðè÷åñêèå çíà÷åíèÿ ÌÏÊ óêàçàííûõ ñîåäèíåíèé áûëè ñóùåñòâåííî íèæå, ÷åì ó íèòðîôóðàíòîèíà, ÷òî ñâèäåòåëüñòâóåò îá èõ áîëüøåé àíòèáàêòåðèàëüíîé àêòèâíîñòè. Ê êî-òðèìîêñàçîëó ÷óâñòâèòåëüíûìè áûëè 69% âûäåëåííûõ øòàììîâ E. coli. Áîëåå ðåäêèå âîçáóäèòåëè èíôåêöèé ÌÂÏ èç ñåìåéñòâà Enterobacteriaceae õàðàêòåðèçîâàëèñü ìåíüøåé ÷óâñòâèòåëüíîñòüþ ê ðÿäó àíòèáàêòåðèàëüíûõ ïðåïàðàòîâ â ñðàâíåíèè ñ E. coli. Ïðàêòè÷åñêè âñå Klebsiella spp. áûëè óñòîé÷èâû ê àìïèöèëëèíó, ÷àñòîòà ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê àìïèöèëëèíó/ñóëüáàêòàìó, öåôàçîëèíó, öåôóðîêñèìó è öåôîòàêñèìó ñîñòàâèëà ñîîòâåòñòâåííî 62.5%, 66.7%, 79.2% è 83.3%. Ïî ðåçóëüòàòàì òåñòà íà ñèíåðãèçì ñ êëàâóëàíîâîé êèñëîòîé óñòîé÷èâîñòü ê öåôîòàêñèìó, âåðîÿòíî ñâÿçàíà ñ ðàñïðîñòðàíåíèåì áåòà-ëàêòàìàç ðàñøèðåííîãî ñïåêòðà. ×óâñòâèòåëüíîñòü ê öèïðîôëîêñàöèíó è ëåâîôëîêñàöèíó ñîñòàâèëà ñîîòâåòñòâåííî 83,3% è 79,2%. Ê ãåíòàìèöèíó è êî-òðèìîêñàçîëó áûëè ÷óâñòâèòåëüíû 75% øòàììîâ, ê íèòðîôóðàíòîèíó - òîëüêî 16.7%. Ïðèíöèïèàëüíî ñõîäíûå ïîêàçàòåëè ÷óâñòâèòåëüíîñòè áûëè âûÿâëåíû è ó äðóãèõ ïðåäñòàâèòåëåé ñåìåéñòâà Enterobacteriaceae (Proteus spp., Enterobacter spp., Citrobacter spp., Morganella spp., Serratia spp). Åäèíè÷íûå øòàììû íåôåðìåíòèðóþùèõ ãðàìîòðèöàòåëüíûõ áàêòåðèé ðàçëè÷àëèñü ïî ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê îòäåëüíûì àíòèáàêòåðèàëüíûì ïðåïàðàòàì. Òàê Acinetobacter spp. áûëè ÷óâñòâèòåëüíû ê àìïèöèëëèíó/ñóëüáàêòàìó.  öåëîì ñðåäè íåôåðìåíòèðóþùèõ áàêòåðèé ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê áåòà-ëàêòàìàì êîëåáàëàñü â ïðåäåëàõ 30% - 50%, ê ôòîðõèíîëîíàì - â ïðåäåëàõ 50% - 60%. Ê êî-òðèìîêñàçîëó è íèòðîôóðàíàì ÷óâñòâèòåëüíîñòü ïðîÿâëÿëè íå áîëåå 30% øòàììîâ. Ñðåäè ýíòåðîêîêêîâ ïîäàâëÿþùåå áîëüøèíñòâî øòàììîâ (63) îòíîñèëèñü ê E. faecalis. Áàêòåðèè ýòîãî âèäà áûëè â 100% ÷óâñòâèòåëüíû ê àìïèöèëëèíó. Ñðåäè ôòîðõèíîëîíîâ ÷àñòîòà ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê ëåâîôëîêñàöèíó áûëà ñóùåñòâåííî âûøå ÷åì öèïðîôëîêñàöèíó 91.2% ïðîòèâ 69.8%.  30% ñëó÷àåâ áûë îòìå÷åí âûñîêèé óðîâåíü ðåçèñòåíòíîñòè ê ãåíòàìèöèíó. Âñå øòàììû áûëè ÷óâñòâèòåëüíû ê íèòðîôóðàíàì, ïðè ýòîì ôóðàçèäèí è åãî êàëèåâàÿ ñîëü ïðîÿâëÿëè ñóùåñòâåííî áîëüøèé óðîâåíü àíòèáàêòåðèàëüíîé àêòèâíîñòè ÷åì íèòðîôóðàíòîèí. Ñðåäíåãåîìåòðè÷åñêèå çíà÷åíèÿ ÌÏÊ äëÿ íèõ ñîñòàâèëè 2.8, 1.6 è 21.3 ìêã/ìë. Åäèíè÷íûå øòàììû E. faecium îòëè÷àëèñü ñóùåñòâåííî áîëüøåé ÷àñòîé óñòîé÷èâîñòè êî âñåì èçó÷åííûì ïðåïàðàòàì. Ïðè îöåíêå ÷óâñòâèòåëüíîñòè Staphylococcus spp., ïðåæäå âñåãî, ñëåäóåò îòìåòèòü âûñîêóþ ÷àñòîòó óñòîé÷èâîñòè ê îêñàöèëëèíó. Óñòîé÷èâîñòü ïðîÿâëÿëè âñå øòàììû S. saprophyticus è áîëüøèíñòâî øòàììîâ äðóãèõ êîàãóëàçîíåãàòèâíûõ ñòàôèëîêîêêîâ. Áûëà âûÿâëåíà íèçêàÿ ÷àñòîòà ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê ýðèòðîìèöèíó (50%), ê êëèíäàìèöèíó áûëè ÷óâñòâèòåëüíû 82.1% øòàììîâ. Óðîâåíü ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê ëåâîôëîêñàöèíó áûë íåñêîëüêî âûøå, ÷åì ê öèïðîôëîêñàöèíó (89.3% ïðîòèâ 85.7%). Ê ãåíòàìèöèíó ñîõðàíÿëè ÷óâñòâèòåëüíîñòü 85.7% øòàììîâ.  32.1% ñëó÷àåâ áûë âûÿâëåí ïðîìåæóòî÷íûé óðîâåíü óñòîé÷èâîñòè ê ôóçèäèåâîé êèñëîòå. Óñòîé÷èâîñòè ê âàíêîìèöèíó âûÿâëåíî íå áûëî. Ïîäàâëÿþùåå áîëüøèíñòâî øòàììîâ áûëè ÷óâñòâèòåëüíû ê íèòðîôóðàíàì, ïðîìåæóòî÷íûé óðîâåíü óñòîé÷èâîñòè ê íèòðîôóðàíòîèíó áûë âûÿâëåí ëèøü ó 3.6% øòàììîâ. Ôóðàçèäèí è åãî êàëèåâàÿ ñîëü ïðîÿâëÿëè ñóùåñòâåííî áîëüøèé óðîâåíü àêòèâíîñòè â ñðàâíåíèè ñ íèòðîôóðàíòîèíîì. Îáñóæäåíèå ðåçóëüòàòîâ Ïîëó÷åííûå â õîäå íàñòîÿùåãî èññëåäîâàíèÿ ðåçóëüòàòû ïî ðàñïðîñòðàíåíèþ àíòèáèîòèêîðåçèñòåíòíîñòè ñðåäè âîçáóäèòåëåé âíåáîëüíè÷íûõ èíôåêöèé ÌÂÏ â Ìîñêâå âî ìíîãîì ñõîäíû ñ òåíäåíöèÿìè, âûÿâëÿåìûìè â äðóãèõ ãåîãðàôè÷åñêèõ ðåãèîíàõ, íî ñóùåñòâóþò è íåêîòîðûå îòëè÷èÿ. Êî-òðèìîêñàçîë, íåñìîòðÿ íà íåçíà÷èòåëüíûé ðèñê ðàçâèòèÿ òÿæåëûõ ïîáî÷íûõ ðåàêöèé îòíîñèòñÿ ê âûñîêîýôôåêòèâíûì ñðåäñòâàì äëÿ ëå÷åíèÿ íåîñëîæíåííûõ èíôåêöèé ÌÂÏ êîðîòêèìè êóðñàìè (3 äíÿ). Îäíàêî êëèíè÷åñêàÿ è ìèêðîáèîëîãè÷åñêàÿ ýôôåêòèâíîñòü ïðåïàðàòà ïðè èíôåêöèÿõ, âûçâàííûõ óñòîé÷èâûìè áàêòåðèÿìè ñîñòàâëÿåò 42%, ïðîòèâ 86% ïðè èíôåêöèÿõ, âûçâàííûõ ÷óâñòâèòåëüíûìè øòàììàìè [3]. Íà îñíîâàíèè ïðèâåäåííûõ äàííûõ ïðèìåíåíèå êî-òðèìîêñàçîëà äëÿ ëå÷åíèÿ íåîñëîæíåííûõ èíôåêöèé ÌÂÏ ðåêîìåíäóåòñÿ òîëüêî â ðåãèîíàõ ñ óðîâíåì ðåçèñòåíòíîñòè 10 - 20% [4, 5].  ðàçâèòûõ ñòðàíàõ óðîâåíü ÷óâñòâèòåëüíîñòè óðîïàòîãåíîâ ê êîòðèìîêñàçîëó îñòàåòñÿ äîñòàòî÷íî âûñîêèì è êëèíè÷åñêîå çíà÷åíèå ýòîãî ïðåïàðàòà ñîõðàíÿåòñÿ. Òàê, ïî äàííûì ìíîãîöåíòðîâîãî èññëåäîâàíèÿ â ÑØÀ â 1999 ã ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê êî-òðèìîêñàçîëó ñðåäè E. coli áûëà âûÿâëåíà ñîîòâåòñòâåííî â 83.2%, ñðåäè K. pneumoniae - â 92.2%, S. saprophyticus - â 97.0% [6]. Ïðèíöèïèàëüíî ñõîäíûå ðåçóëüòàòû ïî ÷àñòîòå ÷óâñòâèòåëüíîñòè óðîïàòîãåíîâ ê àíòèáàêòåðèàëüíûì ïðåïàðàòàì ïîëó÷åíû è â ñòðàíàõ Çàïàäíîé Åâðîïû [7].  Ìîñêâå ïî íàøèì äàííûì ñðåäè ãðàìîòðèöàòåëüíûõ áàêòåðèé óðîâåíü ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê êî-òðèìîêñàçîëó îêàçàëñÿ ñóùåñòâåííî áîëåå íèçêèì è êîëåáàëñÿ ó îòäåëüíûõ âèäîâ îò 47% äî 75%. Ñõîäíûå äàííûå áûëè îïóáëèêîâàíû â 2002 ïðè èçó÷åíèè ÷óâñòâèòåëüíîñòè âîçáóäèòåëåé èíôåêöèé ÌÂÏ ó äåòåé â ðàçëè÷íûõ ðåãèîíàõ ÐÔ [8]. ×àñòîòà óñòîé÷èâîñòè ê êî-òðèìîêñàçîëó ñðåäè Staphylococcus spp. ïî íàøèì äàííûì íåçíà÷èòåëüíà, äëÿ ëå÷åíèÿ ýíòåðîêîêêîâûõ èíôåêöèé ýòîò ïðåïàðàò íå ïðèìåíÿåòñÿ. Òàêèì îáðàçîì, ïðåäñòàâëÿåòñÿ âïîëíå î÷åâèäíûì, ÷òî èç-çà âûñîêîãî óðîâíÿ óñòîé÷èâîñòè âåäóùèõ óðîïàòîãåíîâ ïðèìåíåíèå êîòðèìîêñàçîëà äëÿ ëå÷åíèÿ âíåáîëüíè÷íûõ èíôåêöèé â Ìîñêâå ïðåäñòàâëÿåòñÿ íåöåëåñîîáðàçíûì.  áîëüøèíñòâå ðóêîâîäñòâ ïî ëå÷åíèþ èíôåêöèé ÌÂÏ ê ïðåïàðàòàì ïåðâîãî ðÿäà îäíîçíà÷íî îòíîñÿò ôòîðõèíîëîíû [4, 5]. Ïðè îñòðîì öèñòèòå îíè ýôôåêòèâíû ïðè ïðèåìå êîðîòêèìè êóðñàìè (3 äíÿ), ïðè ïèåëîíåôðèòå íåîáõîäèìû áîëåå äëèòåëüíûå êóðñû. Òåíäåíöèþ ê ðîñòó óñòîé÷èâîñòè ê óêàçàííûì ïðåïàðàòàì ñëåäóåò îòíåñòè ê íàèáîëåå ñóùåñòâåííûì íåãàòèâíûì ôàêòàì, âûÿâëåííûì â íàñòîÿùåì èññëåäîâàíèè.  ÑØÀ â 1999 ã ÷óâñòâèòåëüíûìè ê öèïðîôëîêñàöèíó áûëè 98.3% øòàììîâ E. coli 98.2% øòàììîâ K. pneumoniae è 99.6% øòàììîâ S. saprophyticus [6].  îïóáëèêîâàííûõ â 2002 ã. äàííûõ ïî ÐÔ ÷àñòîòà ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê íàëèäèêñîâîé êèñëîòå ñðåäè ýíòåðîáàêòåðèé, âûäåëåííûõ îò äåòåé ñ èíôåêöèÿìè ÌÂÏ êîëåáàëàñü îò 91.2% äî 98.0%, à ê öèïðîôëîêñàöèíó îò 98% äî 100% [8]. Ïî íàøèì äàííûì ýòè ïîêàçàòåëè îêàçàëèñü ñóùåñòâåííî íèæå: 70.8% - 79% è 82.3% - 85.7% ñîîòâåòñòâåííî. Ïðèâåäåííûå ðàçëè÷èÿ ìîãóò áûòü îáúÿñíåíû êàê òåì, ÷òî äàííûå, ïðèâåäåííûå â ðàáîòå [5], ïîëó÷åíû ïðè èçó÷åíèè øòàììîâ, âûäåëåííûõ îò äåòåé, ó êîòîðûõ ôòîðõèíîëîíû íå ïðèìåíÿþòñÿ, òàê è ðåàëüíûì ðîñòîì óñòîé÷èâîñòè çà ïðîøåäøåå ìåæäó äâóìÿ èññëåäîâàíèÿìè âðåìÿ. Ïðè ñðàâíåíèè äâóõ èññëåäîâàíèé áûë òàêæå îòìå÷åí ðîñò óñòîé÷èâîñòè ê öèïðîôëîêñàöèíó ñðåäè Staphylococcus spp, óñòîé÷èâîñòü ñðåäè Enterococcus spp. áûëà ïðèáëèçèòåëüíî íà îäèíàêîâîì óðîâíå â îáîèõ èññëåäîâàíèÿõ. Ñëåäóåò òàêæå îòìåòèòü, ÷òî ñðåäè ãðàìïîëîæèòåëüíûõ áàêòåðèé ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê ëåâîôëîêñàöèíó áûëà âûøå, ÷åì öèïðîôëîêñàöèíó. Íåñìîòðÿ íà òåíäåíöèþ ê ðîñòó óñòîé÷èâîñòè ê ôòîðõèíîëîíàì ýòè ïðåïàðàòû ñëåäóåò ðàññìàòðèâàòü êàê ñðåäñòâà âûáîðà äëÿ ýìïèðè÷åñêîé òåðàïèè âíåáîëüíè÷íûõ èíôåêöèé ÌÂÏ. Îäíàêî íåôòîðèðîâàííûé õèíîëîí - íàëèäèêñîâóþ êèñëîòó èç-çà áîëåå âûñîêîãî óðîâíÿ óñòîé÷èâîñòè â êà÷åñòâå ñðåäñòâà âûáîðà ýìïèðè÷åñêîé òåðàïèè ðàññìàòðèâàòü íåöåëåñîîáðàçíî. Ïðè ñðàâíåíèè îòäåëüíûõ ôòîðõèíîëîíîâ ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî ëåâîôëîêñàöèí àêòèâíåå öèïðîôëîêñàöèíà â îòíîøåíèè ãðàìïîëîæèòåëüíûõ ïàòîãåíîâ, ê íåìó òàêæå ìåíüøå ðàñïðîñòðàíåíà óñòîé÷èâîñòü. Ëåâîôëîêñàöèí òàêæå ìîæåò ðàññìàòðèâàòüñÿ êàê ïðåïàðàò âûáîðà äëÿ ëå÷åíèÿ ïðîñòàòèòîâ áëàãîäàðÿ åãî ñïîñîáíîñòè ïðîíèêàòü â òêàíè ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû.  ïîëüçó ëåâîôëîêñàöèíà òàêæå ñâèäåòåëüñòâóþò áëàãîïðèÿòíûå ïîêàçàòåëè áåçîïàñíîñòè. Õîòÿ áåòà-ëàêòàìíûå àíòèáèîòèêè îáû÷íî íå îòíîñÿò ê ñðåäñòâàì ïåðâîãî âûáîðà äëÿ ëå÷åíèÿ èíôåêöèé ÌÂÏ ó áîëüøèíñòâà êàòåãîðèé ïàöèåíòîâ, çà èñêëþ÷åíèåì áåðåìåííûõ æåíùèí, ó ìíîãèõ ïðàêòè÷åñêèõ âðà÷åé îíè ïîëüçóþòñÿ ïîïóëÿðíîñòüþ. Îöåíèâàÿ ïåðñïåêòèâû ýòîé ãðóïïû ïðåïàðàòîâ, ïðåæäå âñåãî, ñëåäóåò îòìåòèòü âûñîêèé óðîâåíü óñòîé÷èâîñòè ãðàìîòðèöàòåëüíûõ áàêòåðèé ê àìïèöèëëèíó (áîëåå 50%), íàáëþäàåìûé è â äðóãèõ ðåãèîíàõ [9], ÷òî èñêëþ÷àåò ïðèìåíåíèå ýòîãî ïðåïàðàòà äëÿ ëå÷åíèÿ èíôåêöèé ÌÂÏ. ×óâñòâèòåëüíîñòü ê àìïèöèëëèíó/ñóëüáàêòàìó ñðåäè ãðàìîòðèöàòåëüíûõ áàêòåðèé áûëà ñóùåñòâåííî âûøå, íî âñå æå íå ïðåâîñõîäèëà 76.5%, óñòîé÷èâîñòü ñêîðåå âñåãî ñâÿçàíà ñ ïðîäóêöèåé áåòà-ëàêòàìàç øèðîêîãî ñïåêòðà. Òàêèå öåôàëîñïîðèíû êàê öåôàçîëèí è öåôóðîêñèì áûëè ñóùåñòâåííî áîëåå àêòèâíû, îñîáåííî â îòíîøåíèè E.coli. Íàèáîëüøèé óðîâåíü ÷óâñòâèòåëüíîñòè êàê ñðåäè E. coli, òàê è ñðåäè äðóãèõ ïðåäñòàâèòåëåé Enterobacteriaceae áûë îòìå÷åí ê öåôîòàêñèìó.  äðóãèõ ãåîãðàôè÷åñêèõ ðåãèîíàõ (íàïðèìåð â ÑØÀ) â 1999 ã ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê öåôàëîòèíó (ìåæäó öåôàëîòèíîì è öåôàçîëèíîì îáû÷íî íàáëþäàþò ïåðåêðåñòíóþ ðåçèñòåíòíîñòü) ñðåäè E. coli áûëà âûÿâëåíà â 83.2%, ñðåäè K. pneumoniae - â 92.2%, S. saprophyticus - â 97.0%. Äàííûå î ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê áåòàëàêòàìàì, ïîëó÷åííûå â ÐÔ ïðè èññëåäîâàíèè âîçáóäèòåëåé èíôåêöèé ÌÂÏ, âûäåëåííûõ ó äåòåé, áûëè ïðèíöèïèàëüíî ñõîäíûìè [8]. Òàêèì îáðàçîì, ñðåäè áåòàëàêòàìîâ, ïðåäíàçíà÷åííûõ äëÿ ïðèåìà âíóòðü, íàèáîëåå ïåðñïåêòèâíûì äëÿ ëå÷åíèÿ âíåáîëüíè÷íûõ èíôåêöèé ÌÂÏ ÿâëÿåòñÿ öåôóðîêñèì. Îäíàêî íåîáõîäèìî ïîä÷åðêíóòü, ÷òî ïðè íåîñëîæíåííûõ èíôåêöèÿõ èñïîëüçîâàíèå áåòà-ëàêòàìîâ íåöåëåñîîáðàçíî, ïîñêîëüêó òðåáóåò êóðñîâ äëèòåëüíîñòüþ íå ìåíåå 5 - 7 ñóò, ôòîðõèíîëîíû æå ìîæíî ïðèìåíÿòü êîðîòêèìè êóðñàìè (3 äíÿ). Î÷åâèäíî, ÷òî îñíîâíîå ÀÍÒÈÁÈÎÒÈÊÈ È ÕÈÌÈÎÒÅÐÀÏÈß, 2005, 50; 1 ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÑÒÀÒÜÈ Òàáëèöà 1. ×óâñòâèòåëüíîñòü âíåáîëüíè÷íûõ âîçáóäèòåëåé èíôåêöèé ÌÂÏ Ïðåïàðàò Ó, % Ï, % ×, % ÌÏÊ50, ìêã/ìë ÌÏÊ90, ìêã/ìë ÌÏÊ ñðåäíå- Äèàïàçîí ÌÏÊ, ãåîìåòðè÷åñêîå ìêã/ìë 0,25 4 4 1 2 0,064 2 0,064 0,064 0,25 16 4 4 16 1024 32 4 8 0,25 512 16 16 64 64 32 32 0,306 20,894 4,452 1,495 2,837 0,086 5,607 0,166 0,196 0,678 18,063 6,32 4,5 0,06 – 128 1,125 – 1024 0,06 – 128 0,06 – 512 0,06 – 512 0,06 – 256 0,06 – 512 0,06 – 128 0,06 – 512 0,007 – 64 0,125 – 512 0,125 – 1024 0,125 – 512 0,064 32 4 2 2 0,064 4 0,064 0,064 0,5 128 32 32 32 1024 64 512 512 256 512 16 32 64 512 128 64 0,423 93,162 7,336 6,536 5,657 0,433 12,678 0,216 0,367 0,933 120,816 38,055 26,909 0,06 – 512 4 – 1024 0,06 – 128 0,5 – 512 0,5 – 512 0,06 – 512 0,06 – 512 0,06 – 128 0,06 – 128 0,007 – 64 16 – 512 4 – 512 1 – 256 0,5 4 4 8 2 0,25 8 0,064 0,064 4 256 256 256 128 1024 64 512 512 64 512 32 64 64 512 1024 512 0,645 17,359 4,166 14,747 3,539 0,49 19,618 0,197 0,275 3,5 256 245,772 177,366 0,06 – 128 0,5 – 1024 0,5 – 64 2 – 512 0,25 – 512 0,06 – 128 4 – 512 0,06 – 512 0,06 – 64 0,007 – 64 64 – 512 32 – 1024 32 – 512 E.coli (n=200) Ãåíòàìèöèí Àìïèöèëëèí Àìïèöèëëèí / ñóëüáàêòàì Öåôàçîëèí Öåôóðîêñèì Öåôîòàêñèì Íàëèäèêñîâàÿ êèñëîòà Öèïðîôëîêñàöèí Ëåâîôëîêñàöèí Êî-òðèìîêñàçîë Íèòðîôàðíòîèí Ôóðàçèäèí *) Ôóðàçèäèí Ê *) 11,5 43,5 15 4 4,5 2,5 21 15,5 15 31 7 9,5 7 1 0 13,5 0 2,5 0 0 0 0,5 0 5 7,5 4,5 87,5 56,5 71,5 96 93 97,5 79 84,5 84,5 69 88 83,0 88,5 Klebsiella spp. (n=24) Ãåíòàìèöèí Àìïèöèëëèí Àìïèöèëëèí / ñóëüáàêòàì Öåôàçîëèí Öåôóðîêñèì Öåôîòàêñèì Íàëèäèêñîâàÿ êèñëîòà Öèïðîôëîêñàöèí Ëåâîôëîêñàöèí Êî-òðèìîêñàçîë Íèòðîôàðíòîèí Ôóðàçèäèí Ôóðàçèäèí Ê 16,7 70,8 29,2 33,3 20,8 16,7 29,2 16,7 20,8 25 66,7 42 18,5 8,3 25 8,3 0 0 0 0 0 0 0 16,7 25 54,2 75 4,2 62,5 66,7 79,2 83,3 70,8 83,3 79,2 75 16,7 33 29,3 Proteus spp. (n=17) Ãåíòàìèöèí Àìïèöèëëèí Àìïèöèëëèí / ñóëüáàêòàì Öåôàçîëèí Öåôóðîêñèì Öåôîòàêñèì Íàëèäèêñîâàÿ êèñëîòà Öèïðîôëîêñàöèí Ëåâîôëîêñàöèí Êî-òðèìîêñàçîë Íèòðîôàðíòîèí Ôóðàçèäèí Ôóðàçèäèí Ê 17,6 41,2 17,6 23,5 17,6 17,6 23,5 17,6 17,6 52,9 88,2 88,2 88,2 0 5,9 5,9 5,9 5,9 0 0 0 0 0 11,8 11,8 11,8 76,5 52,9 76,5 70,6 76,5 82,4 76,5 82,4 82,4 47,1 0 0 0 Enterobacter spp., Citrobacter spp., Morganella spp., Serratia spp. (n=14) Ãåíòàìèöèí Àìïèöèëëèí Àìïèöèëëèí / ñóëüáàêòàì Öåôàçîëèí Öåôóðîêñèì Öåôîòàêñèì Íàëèäèêñîâàÿ êèñëîòà Öèïðîôëîêñàöè Ëåâîôëîêñàöèí Êî-òðèìîêñàçîë Íèòðîôàðíòîèí Ôóðàçèäèí Ôóðàçèäèí Ê 7,1 71,4 28,6 71,4 21,4 7,1 28,6 14,3 14,3 28,6 57,1 37,8 37,2 7,1 7,1 35,7 7,1 0 0 0 0 0 0 28,6 35,7 21,4 85,7 21,4 35,7 21,4 78,6 92,9 71,4 85,7 85,7 71,4 14,3 28,5 42,8 0,064 64 16 128 2 0,064 4 0,064 0,064 0,25 128 32 32 8 1024 64 512 128 8 512 16 32 64 256 64 64 0,21 78,017 11,888 60,908 5,384 0,283 9,281 0,171 0,269 0,938 105,003 33,624 33,624 0,06 – 32 4 – 1024 2 – 64 0,5 – 512 0,5 – 512 0,06 – 512 0,25 – 512 0,06 – 512 0,06 – 256 0,03 – 64 32 – 1024 2 – 1024 8 – 512 1 1 1 8 1 32 4 2 2 4 2 2048 2 32 8 4 0,866 1,177 1,127 47,195 1,125 21,299 2,813 1,641 0,03 – 2 0,007 – 64 0,007 – 64 0,5 – 4000 0,25 – 2 0,125 –64 0,125 – 16 0,125 – 8 E. faecalis (n=63) Àìïèöèëëèí Öèïðîôëîêñàöè Ëåâîôëîêñàöèí Ãåíòàìèöèí (âûñîêèé óðîâåíü) Âàíêîìèöèí Íèòðîôàðíòîèí Ôóðàçèäèí Ôóðàçèäèí Ê 0 11,1 6,3 30,2 0 0 0 0 ÀÍÒÈÁÈÎÒÈÊÈ È ÕÈÌÈÎÒÅÐÀÏÈß, 2005, 50; 1 0 19 1,6 0 0 6,3 0 0 100 69,8 92,1 69,8 100 93,7 100 100 Ïðåïàðàò Ó, % Ï, % ×, % ÌÏÊ50, ìêã/ìë ÌÏÊ90, ìêã/ìë ÌÏÊ ñðåäíåãåîìåòðè÷åñêîå Äèàïàçîí ÌÏÊ, ìêã/ìë 16 1 0,125 – 64 Staphylococcus spp. (n=28) Îêñàöèëëèí 75 0 25 1 Ãåíòàìèöèí 7,1 7,1 85,7 0,25 8 0,63 0,25 – 16 Öèïðîôëîêñàöèí 14,3 0 85,7 0,5 16 0,552 0,125 – 64 Ëåâîôëîêñàöèí 10,7 0 89,3 0,5 8 0,476 0,125 – 32 Ýðèòðîìèöèí 42,9 7,1 50 0,5 64 2,499 0,125 – 64 Êëèíäàìèöèí 10,7 7,1 82,1 0,125 8 0,32 0,125 – 64 Êî-òðèìîêñàçîë 7,1 0 94,9 0,032 2 0,088 0,03 – 64 Ôóçèäèåâàÿ êèñëîòà 0 32,1 67,9 0,5 8 1,077 0,125 – 16 Âàíêîìèöèí 0 0 100 1 2 1,025 0,25 – 2 Íèòðîôàðíòîèí 0 3,6 96,4 32 32 20,494 0,125 – 64 Ôóðàçèäèí 0 0 100 2 16 3,201 0,125 – 32 Ôóðàçèäèí Ê 0 0 100 2 8 2,562 0,125 – 16 Ïðèìå÷àíèå. *) – äëÿ ôóðàçèäèíà è ôóðàçèäèíà Ê ïðåäëîæåíû ñëåäóþùèå ïðåäâàðèòåëüíûå êðèòåðèè ÷óâñòâèòåëüíîñòè: ÌÏÊ < 16.0 ìêã/ìë – ÷óâñòâèòåëüíûå, ÌÏÊ 32,0 ìêã/ìë – ïðîìåæóòî÷íûå, ÌÏÊ > 64,0 ìêã/ìë – óñòîé÷èâûå (îáîñíîâàíèå ïðåäñòàâëåííûõ êðèòåðèåâ ïðèâåäåíî â ðàçäåëå Îáñóæäåíèå). Ó – óñòîé÷èâûå, Ï – ïðîìåæóòî÷íûå, × – ÷óâñòâèòåëüíûå øòàììû. ìåñòî öåôóðîêñèìà - ýòî ëå÷åíèå ñðåäíåòÿæåëîãî ïèåëîíåôðèòà â ñòàöèîíàðíûõ óñëîâèÿõ. Ê íàñòîðàæèâàþùèì ôàêòàì îòíîñèòñÿ âûÿâëåíèå âûñîêîé ÷àñòîòû óñòîé÷èâîñòè Staphylococcus spp. ê îêñàöèëëèíó, èñêëþ÷àþùåå âîçìîæíîñòü ïðèìåíåíèÿ ïðè èíôåêöèÿõ ÌÂÏ ñîîòâåòñòâóþùåé ýòèîëîãèè âñåõ áåòà-ëàêòàìíûõ àíòèáèîòèêîâ. Íàèáîëåå âåðîÿòíûì îáúÿñíåíèåì ýòîãî ÿâëåíèÿ ìîæåò áûòü âûäåëåíèåì óñòîé÷èâûõ áàêòåðèé îò ïàöèåíòîâ, ïåðåíåñøèõ â ïðîøëîì ãîñïèòàëèçàöèþ è èíôèöèðîâàííûõ ãîñïèòàëüíûìè øòàììàìè. Îòñóòñòâèå àíàìíåñòè÷åñêèõ äàííûõ î ïàöèåíòàõ, âêëþ÷åííûõ â èññëåäîâàíèå ÿâëÿåòñÿ îïðåäåëåííûì íåäîñòàòêîì íàñòîÿùåãî èññëåäîâàíèÿ. Çíà÷èòåëüíûé ïðàêòè÷åñêèé èíòåðåñ ïðåäñòàâëÿþò äàííûå î ÷óâñòâèòåëüíîñòè âîçáóäèòåëåé èíôåêöèé ÌÂÏ ê íèòðîôóðàíîâûì ïðåïàðàòàì. Ðåçóëüòàòû, ïîëó÷åííûå äëÿ íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííîãî ïðåïàðàòà ýòîé ãðóïïû - íèòðîôóðàíòîèíà â îñíîâíîì ñîâïàäàþò ñ äàííûìè ëèòåðàòóðû. Íèòðîôóðàíòîèí âûñîêî àêòèâåí â îòíîøåíèè E. coli è ãðàìïîëîæèòåëüíûõ áàêòåðèé (ñòàôèëîêîêêîâ è ýíòåðîêîêêîâ), ñðåäè ïîñëåäíèõ óñòîé÷èâîñòü ïðàêòè÷åñêè îòñóòñòâóåò.  òî æå âðåìÿ òàêèå ãðàìîòðèöàòåëüíûå áàêòåðèè êàê Proteus spp., Serratia spp., Acinetobacter spp., P. aeruginosa è ðåäêèå âèäû íåôåðìåíòèðóþùèõ ïðîÿâèëè ïðàêòè÷åñêè ïîëíóþ óñòîé÷èâîñòü ê íèòðîôóðàíòîèíó, ÷òî ñâÿçàíî ñ ïðèðîäíîé ðåçèñòåíòíîñòüþ ïåðå÷èñëåííûõ áàêòåðèé ê íèòðîôóðàíàì.  ëèòåðàòóðå îáû÷íî ïðèâîäÿò äàííûå î ïðèðîäíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê íèòðîôóðàíàì Citrobacter spp., Klebsiella spp. è Enterobacter spp., îäíàêî, ïî íàøèì ðåçóëüòàòàì óñòîé÷èâûìè ê íèòðîôóðàíòîèíó áûëè 57% - 66% ñðåäè ïåðå÷èñëåííûõ áàêòåðèé.  ÑØÀ óñòîé÷èâîñòü ê íèòðîôóðàíòîèíó ïðîÿâëÿëè 39.1% øòàììîâ êëåáñèåëë, âûäåëåííûõ ïðè èíôåêöèÿõ ÌÂÏ, â ÐÔ ïðè èññëåäîâàíèè äåòñêèõ óðîïàòîãåíîâ - 27.5% [8]. Âîïðîñ îá àíòèìèêðîáíîé àêòèâíîñòè äðóãèõ íèòðîôóðàíîâ (êðîìå íèòðîôóðàíòîèíà) èçó÷åí íåäîñòàòî÷íî, êðèòåðèè ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê íèì íå ðàçðàáîòàíû, â ÷àñòíîñòè, ýòî êàñàåòñÿ ôóðàçèäèíà è åãî êàëèåâîé ñîëè, îòëè÷àþùåéñÿ îò ôóðàçèäèíà âûñîêîé ðàñòâîðèìîñòüþ è áèîäîñòóïíîñòüþ. Ñîãëàñíî ðåêîìåíäàöèÿì NCCLS ïðè îöåíêå ÷óâñòâèòåëüíîñòè íåîáõîäèìî èñïîëüçîâàòü íèòðîôóðàíòîèí è ýêñòðàïîëèðîâàòü ïîëó÷àåìûå ðåçóëüòàòû íà âñå íèòðîôóðàíû. Îäíàêî ïðè ñîïîñòàâëåíèè àíòèáàêòåðèàëüíîé àêòèâíîñòè íèòðîôóðàíòîèíà è ôóðàçèäèíà áûëî óñòàíîâëåíî, ÷òî ñðåäíåãåîìåòðè÷åñêèå çíà÷åíèÿ ÌÏÊ ïîñëåäíåãî â îòíîøåíèè ãðàìîòðèöàòåëüíûõ áàêòåðèé ïðèáëèçèòåëüíî â 3 ðàçà íèæå ÷åì ó íèòðîôóðàíòîèíà, à â îòíîøåíèè ãðàìïîëîæèòåëüíûõ ýòè ïîêàçàòåëè íèæå â 7 - 10 ðàç. Ñðåäíåãåîìåòðè÷åñêèå çíà÷åíèÿ ÌÏÊ êàëèåâîé ñîëè ôóçèäèíà áûëè íà 1 - 2 ìêã/ìë ìåíüøå ÷åì ó ôóðàçèäèíà îñíîâàíèÿ. Òàêèì îáðàçîì, î÷åâèäíî, ÷òî àíòèáàêòåðèàëüíàÿ àêòèâíîñòü ôóðàçèäèíà ñóùåñòâåííî âûøå, ÷åì ó íèòðîôóðàíòîèíà. Äëÿ îöåíêè êëèíè÷åñêîãî çíà÷åíèÿ ýòîãî ôàêòà, à òàêæå äëÿ óòî÷íåíèÿ êðèòåðèåâ ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê ôóðàçèäèíó íåîáõîäèìû äàííûå î åãî ôàðìàêîêèíåòèêå. Òàê, ïðè îäíîêðàòíîì ïðèåìå 100 ìã êàëèåâîé ñîëè ôóðàçèäèíà êîíöåíòðàöèÿ àêòèâíîãî âåùåñòâà â ìî÷å â òå÷åíèå èíòåðâàëà äîçèðîâàíèÿ (8 ÷) êîëåáëåòñÿ â ïðåäåëàõ 18 - 28 ìêã/ìë [10]. Âûñîêèå êîíöåíòðàöèè â ìî÷å óäàåòñÿ ïîëó÷èòü ïðè ïðèìåíåíèè êàëèåâîé ñîëè ôóðàçèäèíà â êîìáèíàöèè ñ êàðáîíàòîì ìàãíèÿ (ëåêàðñòâåííàÿ ôîðìà Ôóðàìàã). Ýòè äàííûå ïîçâîëÿþò ïðåäëîæèòü â êà÷åñòâå ïðåäâàðèòåëüíîãî êðèòåðèÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòè 16.0 ìêã/ìë, ïðîìåæóòî÷íîãî óðîâíÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòè - 32.0 ìêã/ìë, óñòîé÷èâîñòè - 64 ìêã/ìë. Äëÿ îêîí÷àòåëüíîãî âûáîðà êðèòåðèåâ ÷óâñòâèòåëüíîñòè íåîáõîäèìû äàëüíåéøèå èññëåäîâàíèÿ. Òåì íå ìåíåå, óæå â íàñòîÿùåå âðåìÿ åñòü âñå îñíîâàíèÿ ðàññìàòðèâàòü êàëèåâóþ ñîëü ôóðàçèäèíà â êà÷åñòâå ýôôåêòèâíîãî ñðåäñòâà ëå÷åíèÿ îñòðîãî öèñòèòà ó æåíùèí. Ïðèìåíåíèå ìàëîðàñòâîðèìîãî ôóðàçèäèíà âðÿä ëè öåëåñîîáðàçíî èç-çà åãî íèçêèõ êîíöåíòðàöèé â ìî÷å. Ãåíòàìèöèí íåëüçÿ ðàññìàòðèâàòü êàê ïðåïàðàò âûáîðà äëÿ ëå÷åíèÿ âíåáîëüíè÷íûõ èíôåêöèé ÌÂÏ (çà èñêëþ÷åíèåì îòäåëüíûõ ñëó÷àåâ ïèåëîíåôðèòà) ïðåæäå âñåãî èç-çà íåóäîâëåòâîðèòåëüíûõ ïîêàçàòåëåé áåçîïàñíîñòè è íåîáõîäèìîñòè â ïàðåíòåðàëüíîì ïðèìåíåíèè. Òåì íå ìåíåå, ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî ñðåäè ãðàìîòðèöàòåëüíûõ ïàòîãåíîâ ÷àñòîòà ÷óâñòâèòåëüíîñòè ñîñòàâëÿåò íå ìåíåå 75%. Ïðèâåäåííûå ðåçóëüòàòû ïîçâîëÿþò ðåêîìåíäîâàòü ãåíòàìèöèí â êà÷åñòâå ïðåïàðàòà âòîðîãî ðÿäà (èëè àëüòåðíàòèâíîãî) äëÿ ëå÷åíèÿ îñòðîãî âíåáîëüíè÷íîãî ïèåëîíåôðèòà.  çàêëþ÷åíèè ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî â Ìîñêâå îòìå÷àåòñÿ ðîñò óñòîé÷èâîñòè óðîïàòîãåíîâ êî âñåì ïðèìåíÿåìûì äëÿ ëå÷åíèÿ ñîîòâåòñòâóþùèõ èíôåêöèé ïðåïàðàòàì. Òåì íå ìåíåå, ó÷èòûâàÿ øèðîòó ñïåêòðà è áëàãîïðèÿòíûå ïîêàçàòåëè áåçîïàñíîñòè, ñðåäñòâàìè âûáîðà äëÿ ëå÷åíèÿ âíåáîëüíè÷íûõ èíôåêöèé ÌÂÏ îñòàþòñÿ ôòîðõèíîëîíû, ñðåäè êîòîðûõ ïðåèìóùåñòâàìè îáëàäàåò ëåâîôëîêñàöèí. Ó òåõ êàòåãîðèé ïàöèåíòîâ, êîòîðûì ïðîòèâîïîêàçàíî íàçíà÷åíèå ôòîðõèíîëîíîâ, öåëåñîîáðàçíî ïðèìåíÿòü öåôàëîñïîðèíû I-III ïîêîëåíèé. Äëÿ ëå÷åíèÿ îñòðûõ è ðåöèäèâèðóþùèõ öèñòèòîâ öåëåñîîáðàçíî ïðèìåíåíèå íèòðîôóðàíîâ, ñðåäè êîòîðûõ ïî ïîêàçàòåëÿì óðîâíÿ àíòèáàêòåðèàëüíîé àêòèâíîñòè è áèîäîñòóïíîñòè ïðåèìóùåñòâàìè îáëàäàåò êàëèåâàÿ ñîëü ôóðàçèäèíà. ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 1. NCCLS: Methods for dilution antimicrobial susceptibility tests for bacteria that grow aerobically; Approved Standard - Sixth edition. NCCLS document M7-A6. 2003. 2. NCCLS: Performance standards antimicrobial susceptibility testing; Twelfth information supplement. NCCLS document M100-S14. 2004. 3. Raz R, Chazan B, Kennes Y, Colodner R, Rottensterich E, Dan M, Lavi I, Stamm W: Empiric use of trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX) in the treatment of women with uncomplicated urinary tract infections, in a geographical area with a high prevalence of TMP-SMX-resistant uropathogens. Clin Infect Dis 2002;34:11651169. 4. Warren JW, Abrutyn E, Hebel JR, Johnson JR, Schaeffer AJ, Stamm WE: Guidelines for antimicrobial treatment of uncomplicated acute bacterial cystitis and acute pyelonephritis in women. Infectious Diseases Society of America (IDSA). Clin Infect Dis 1999;29:745-758. 5. Naber KG, Bergman B, Bishop MC, Bjerklund-Johansen TE, Botto H, Lobel B, Jinenez CF, Selvaggi FP: EAU guidelines for the management of urinary and male genital tract infections. Urinary Tract Infection (UTI) Working Group of the Health Care Office (HCO) of the European Association of Urology (EAU). Eur Urol 2001;40:576588. 6. Karlowsky JA, Jones ME, Thornsberry C, Critchley I, Kelly LJ, Sahm DF: Prevalence of antimicrobial resistance among urinary tract pathogens isolated from female outpatients across the US in 1999. Int J Antimicrob Agents 2001;18:121-127. 7. Gupta K, Hooton TM, Stamm WE: Increasing antimicrobial resistance and the management of uncomplicated community-acquired urinary tract infections. Ann Intern Med 2001;135:41-50. 8. Êîðîâèíà ÍÀ, Çàõàðîâà ÈÍ, Ñòðà÷óíñêèé ËÑ, è ñîàâò.: Ïðàêòè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè ïî àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè èíôåêöèé ìî÷åâîé ñèñòåìû âíåáîëüíè÷íîãî ïðîèñõîæäåíèÿ ó äåòåé. Êëèíè÷åñêàÿ ìèêðîáèîëîãèÿ è àíòèìèêðîáíàÿ õèìèîòåðàïèÿ 2002;4:337-346. 9. Karlowsky JA, Kelly LJ, Thornsberry C, Jones ME, Sahm DF: Trends in Antimicrobial Resistance among Urinary Tract Infection Isolates of Escherichia coli from Female Outpatients in the United States. Antimicrob Agents Chemother 2002;46:2540-2545. 10. Ðàìåíñêàÿ ÃÂ: Èçó÷åíèå ñðàâíèòåëüíîé ôàðìàêîêèíåòèêè ïðåïàðàòîâ Ôóðàìàã è Ôóðàãèí. Èíôåêöèè è àíòèìèêðîáíàÿ õèìèîòåðàïèÿ, 2004; Ò.6,1:34-35. ÀÍÒÈÁÈÎÒÈÊÈ È ÕÈÌÈÎÒÅÐÀÏÈß, 2005, 50; 1