Atlīdzības pieteikums mājokļa un civiltiesiskās atbildības apdrošināšanā Заявление о возмещении по страхованию жилища и гражданско-правовой отвественности Application for Indemnity in Home and Third Party Liability Insurance Swedbank P&C Insurance AS Latvijas filiāle Balasta dambis 1a, Rīga, LV-1048 Tālrunis +371 67444449, Fakss +371 67446972 www.swedbank.lv; atlidziba@swedbank.lv Pieteikuma iesniedzējs Bojātais īpašums Податель заявления • Applicant Поврежденное имущество • Damaged property Vārds, uzvārds Adrese Имя, фамилия • Forename, surname Адрес • Address Personas kods Ēka Персональный код • Identity number Здание • Building Kontakttālrunis Ēkas daļa Palīgēka Подсобноездание (уточните)• Outbuilding(please specify) Контактный телефон • Phone Часть здание • Parts of building Dzīvesvietas adrese Pirts/sauna Dzīvoklis Баня/Сауна • Sauna Квартира • Apartment Адрес места жительства • Residence address Labiekārtojuma konstrukcijas Конструкции благоустройства • Utilities E-pasts E-mail • E-mail Iedzīve Обстановка • Home contents Vai objekts ir apdrošināts citā apdrošināšanas sabiedrībā? Jā Nē Застрахован ли объект в другом страховом обществе? Is the object insured with other insurance company? Да • Yes Нет • No Apdrošināšanas sabiedrības nosaukums Название страховога общества Name of insurance company Apdrošināšanas gadījums Страховой случай • Insured Event Negadījuma datums Negadījuma laiks Īss apraksts Radušos bojājumu apraksts Краткое описание • Brief description Описание возникших повреждений • Description of damage caused Norādiet, Jūsuprāt, notikušā vaininieku (vārds, uzvārds, adrese, tālrunis) Norādiet aptuveno zaudējuma summu Par apdrošināšanas gadījumu ziņots: policijai datums , laiks Valsts ugunsdzēsības un glābšanas dienestam datums , laiks Дата происшествия • Accident date Впемя происшествия • Accident time Укажите, на Ваш взгляд, виновного в происшествии (имя, фамилия, адрес, телефон) Who, in your opinion, is at fault for this incident (full name, address, phone number) О страховом случае извещены: The incident was reported to: Укажите примерную сумму ущерба Indicate the approximate amount of damage полиция • police дата • date Государственная пожарно-спасательная служба State Fire Safety and Rescue Service дата • date время • time время • time apsaimniekotājam datums , laiks avārijas dienestam datums , laiks cits datums , laiks другое • other дата • date управляющий домом • housing management company дата • date аварийная служба • emergency services дата • date время • time время • time время • time Bojāto, bojā gājušo vai nozagto iedzīves priekšmetu saraksts Опись поврежденных, погибших или похищенных предметов обстановки • A list of damaged, perished or stolen home contents items Priekš meta nosaukums Vecums Vērtība Наименование предмета • Name of item Возраст • Age Стоимость • Value Vēlamais atlīdzības saņemšanas veids Желаемая форма получения возмещения • Preferred type of indemnity Ar pārskaitījumu Перечеслением • By transfer Banka Konts Банк • Bank Сьет • Account Samaksa par remontdarbiem (to veicēju saskaņojot ar apdrošinātāju) (uzņēmuma nosaukums, tālrunis) Оплата ремонтных работ (с согласованием их исполнителя со страховщиком) Payment for repairs (subject to insurer’s approval of repairs company) (название предприятия, телефон) (company name, phone) Priekšmetu vai to bojāto daļu aizvietošana Замена предметов или поврежденных частей • Replacement of items or damaged parts - 1(2)- 1360F, 1.2 09.08.2011 Civiltiesiskās atbildības apdrošināšana (tiek aizpildīts, ja pieteikuma iesniedzējam izvirza prasību civiltiesiskās atbildības apdrošināšanas ietvaros) Страхование гражданско-правовой ответственности (заполняется, если заявителю предъявлен иск в рамках страхования гражданско-правовой ответственности) Third Party Liability Insurance (to be completed in case of a claim against the applicant under third party liability insurance) Prasības apmērs Prasības izvirzīšanas datums Cietušā dati Prasības iesniedzēja dati Данные потерпевшего • Details of injured party Данные подателя иска • Datails of claimant Vārds, uzvārds (tiek aizpildīts, ja prasības iesniedzējs nav cietusī persona) Имя, фамилия • Forename, surname (заполняется, если подателем иска не является потерпевшее лицо) (to be completed in case of a claim against the applicant under third party liability insurance) Объем иска • Amount of claim Дата выдвижения иска • Date of claim filed Pasta adrese Почтовый адрес • Postal address Kontakttālrunis Vārds, uzvārds Контактный телефон • Phone Имя, фамилия • Forename, surname E-pasts Pasta adrese E-mail • E-mail Почтовый адрес • Postal address Apdrošināšanas gadījuma rezultātā radušos zaudējumu īss apraksts Краткое описание причиненного в результате страхового случая ущерба • Short description of damage incurred in the Insured Event Mantiskie zaudējumi Имущественный ущерб • Damage to property Personai nodarītie zaudējumi Причиненный лицу ущерб • Damage to person Piekrītu cietušā prasībai: Согласен с иском потерпевшего: • I agree to the injured party’s claim: Jā Да • Yes Nē Нет • No Lūdzu aprakstiet Пожалуйста, опишите • Please describe Parakstot šo Atlīdzības pieteikumu, es apliecinu, ka: visas manis sniegtās atbildes uz šajā pieteikumā uzdotajiem jautājumiem ir pilnīgas un patiesas atbilstoš i visai manā rīcībā esošajai informācijai. Apzinos, ka, sniedzot nepatiesu vai maldinošu informāciju, Apdrošinātājam ir tiesības neizmaksāt man apdrošināšanas atlīdzību un es varu tikt saukts pie atbildības LR normatīvajos aktos noteiktajā kārtībā; piekrītu, ka Apdrošinātājs no apdrošināšanas sabiedrībām, citām iestādēm un personām ir tiesīgs saņemt jebkādu informāciju un dokumentus, kas nepieciešami Apdrošināšanas līguma saistību izpildei; šajā pieteikumā sniegtie personas dati ir sniegti brīvprātīgi, un es piekrītu šajā pieteikumā sniegto datu, kā arī Apdrošinātāja no citām personām un iestādēm saņemto personas datu, tai skaitā sensitīvo personas datu un personas identifikācijas (klasifikācijas) kodu, apstrādei un uzglabāšanai personas datu apstrādes sistēmā, kuras pārzinis ir Swedbank P&C Insurance AS, reģ. Nr. 1269248, adrese: Liivalaia 12, Tallina 15036, Igaunija, personas datu operators – „Swedbank” AS, reģ. Nr. 40003074764, adrese: Balasta dambis 1a, Rīga, LV - 1048, Latvija, un datu izmantoš anai Apdrošināšanas līguma saistību izpildei, kā arī datu nodošanai apstrādei un uzglabāšanai citiem Swedbank grupas uzņēmumiem (tai skaitā Swedbank grupas uzņēmumiem Latvijā) vai citām personām, ja tas ir nepieciešams Apdrošināšanas līguma saistību izpildes nodrošināšanai. указанные в настоящем заявлении персональные данные предоставлены добровольно, и я согласен(- на) с обработкой и хранением указанных в настоящем заявлении данных, а также полученных Страховщиком от других лиц и учреждений персональных данных, включая сенситивные персональные данные и личные коды идентификации (классификации), в системе обработки персональных данных, распорядителем которой является Swedbank P&C Insurance AS, рег. № 1269248, адрес: Liivalaia 12, Таллинн 15036, Эстония, оператор персональных данных - „Swedbank" AS, рег. № 4ŪŪŪ3074764, адрес: Баласта дамбис la, Рига LV -1048, Латвия, и использованием данных для выполнения обязательств Договора страхования, а также с передачей данных для обработки и хранения другим предприятиям группы Swedbank (в том числе предприятиям группы Swedbank в Латвии) или другим лицам, если это необходимо для обеспечения выполнения обязательств Договора страхования. By signing this Application for Indemnity I confirm that: all the statements provided by me in reply to questions asked in this document and annexes thereto, are true andcorrect to the best of my knowledge. I am aware that in case of me providing untruthful or misleading information, the Insurer has the right not to pay out the indemnity and that I may be held liable according to the procedure prescribed in laws and regulations of the Republic of Latvia. I agree that the Insurer has the right to receive, from insurance companies or institutions or persons, any information and documents as may be required for performance of obligations under the Insurance Contact; The personal data disclosed in this Application was supplied on a voluntary basis and I agree to the data given in this Application and the data obtained by the Insurer from other persons and institutions, including sensitive personal data and personal identification (classification) codes, being processed and stored in the personal data processing system controlled by Swedbank P&C Insurance AS, reg. No. 1269248, address: Liivalaia 12, Tallinn 15036, Estonia, the personal data operator – Swedbank AS, reg. No. 40003074764, address: Balasta dambis 1a, Riga, LV-1048, Latvia, and being used in performance of obligations under the Insurance Contract, and to such data being transferred for processing and storage to other Swedbank Group companies (including Swedbank Group companies in Latvia) or other persons if necessary for causing performance of obligations under the Insurance Contract. Подписав настоящее Заявление о возмещении, я заверяю, что все данные мной ответы на заданные в настоящем заявлении вопросы полны и достоверны согласно всей имеющейся в моем распоряжении информации. Сознаю, что предоставление ложной или вводящей в заблуждение информации дает Страховщику право для отказа в выплате мне страхового возмещения и привлечения меня к ответственности в установленном нормативными актами ЛР порядке; согласен(-на) с правом Страховщика получать от страховых обществ, других учреждений и лиц любые сведения и документы, необходимые Страховщику для выполнения договорных обязательств; Iesniedzēja paraksts Datums Подпись подателя • Applicant’s signature Дата • Date Aizpilda Swedbank P&C Insurance AS Latvijas filiāles pārstāvis Заполняет представитель Латвийского филиала Swedbank P&C Insurance AS • Completed by representative of Swedbank P&C Insurance AS Latvian branch Vārds, uzvārds Имя, фамилия • Forename, surname Datums Paraksts Дата • Date Подпись • Signature - 2(2)- 1360F, 1.2 09.08.2011