060101(040100) - Лечебное дело, очное отделение )

Министерство здравоохранения и социального развития
Российской Федерации
Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ»
(ГБОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России)
Кафедра поликлинической терапии и общей врачебной практики
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ
специальности
060101(040100) - Лечебное дело, очное отделение ) - _5_ курс
060101(040100) - Лечебное дело, очно-заочное отделение (ЛДво) - _6_ курс
для работы на аудиторном занятии по теме
ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ СТЕНОКАРДИЕЙ НАПРЯЖЕНИЯ В УСЛОВИЯХ
ПОЛИКЛИНИКИ
Составитель:
Дульский
В.А.,
доцент
кафедры
поликлинической терапии и ОВП, к.м.н.
Методические рекомендации утверждены
протоколом кафедры № 6от 30.09.2011 г.
Зав. каф., профессор _______ Балабина Н.М.
Иркутск 2011 г
I. Тема: «ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ СТЕНОКАРДИЕЙ НАПРЯЖЕНИЯ В
УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ».
II. Цель занятия:
 научить алгоритму диагностики стабильной стенокардии в условиях
поликлиники;
 научить алгоритму лечения стенокардии напряжения в зависимости
от функционального класса заболевания;
 научить выбору методов физической реабилитации;
 научить выбору методов психологической реабилитации;
 научить выявлять признаки стойкой утраты трудоспособности;
 научить правилам санаторно-курортного отбора больных,
страдающих стабильной стенокардией напряжения;
 научить проведению диспансерного наблюдения больных стенокардией
напряжения.
IV. Студент должен знать:











анатомо-физиологическое строение сердечно-сосудистой системы;
классификацию ишемической болезни сердца;
антиангинальные
средства
–
классификация,
фармакокинетика,
фармакодинамика, показания, противопоказания к назначению, побочные
эффекты, формы выпуска, пути введения;
антиагреганты
–
фармакокинетика,
фармакодинамика,
показания,
противопоказания к назначению, побочные эффекты, формы выпуска, пути
введения;
гиполипидемические
средства
–
классификация,
фармакокинетика,
фармакодинамика, показания, противопоказания к назначению, побочные
эффекты, формы выпуска, пути введения;
метаболические средства – фармакокинетика, фармакодинамика, показания,
противопоказания к назначению, побочные эффекты, формы выпуска, пути
введения;
показания для госпитализации в стационар круглосуточного пребывания;
дневной стационар поликлиники; стационар на дому;
экспертиза временной утраты трудоспособности;
экспертиза стойкой утраты трудоспособности;
действие природных лечебных факторов на сердечно-сосудистую систему;
правила санаторно-курортного отбора больных с сердечно-сосудистыми
заболеваниями;
диспансеризация.
IV. Студент должен знать:
1. Патофизиологию коронарного кровообращения.
2. Классификацию стабильной стенокардии напряжения.
3. Клинические признаки стенокардии.
4. Диагностику стабильной стенокардии.
5. Дифференциальную диагностику стабильной стенокардии.
6. Лечение стабильной стенокардии.
7. Диспансеризацию больных стабильной стенокардией.
V. Студент должен уметь:
1. Поставить диагноз стабильной стенокардии.
2. Составить план обследования больного с подозрением на стабильную
стенокардию.
3. Интерпретировать показатели лабораторных и функциональных исследований.
4. Составить план лечения больного со стабильной стенокардией.
5. Решить вопрос о наличии у больного временной нетрудоспособности, показаний
для направления больного в бюро МСЭ.
6. Составить план диспансеризации больного со стабильной стенокардией.
VI. Тесты исходного контроля знаний:
1. ВЫБЕРИТЕ НАИБОЛЕЕ ПРАВИЛЬНОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТЕНОКАРДИИ:
1) боль или сдавление в груди вследствие повышения метаболических
потребностей миокарда (подъем АД, тахикардия), главным образом
вследствие физической или эмоциональной нагрузки;
2) боль или сдавление в груди возникающее после физической или
психоэмоциональной нагрузки, иррадиирующая в левую руку, нижнюю
челюсть;
3) несоответствие между потребностями миокарда в кислороде и его
доставкой;
4) клинический синдром, проявляющийся чувством стеснения или болью в
грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется
чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю
челюсть, эпигастрий. Боль провоцируется физической нагрузкой, выходом
на холод, обильным приёмом пищи, эмоциональным стрессом, проходит в
покое, устраняется приёмом нитроглицерина в течение нескольких секунд
или минут.
2. К ФАКТОРАМ РИСКА АТЕРОСКЛЕРОЗА ОТНОСЯТСЯ:
1) мужской пол;
2) женский пол;
3) средний возраст;
4) пожилой возраст;
5) дислипопротеидемия;
6) артериальная гипертония;
7) курение;
8) сахарный диабет;
9) нарушение тромбообразования;
10) низкая физическая активность;
11) индекс массы тела > 25; м) индекс массы тела < 25;
12) злоупотребление алкоголем;
13) всё вышеперечисленное.
3. С ЧЕГО ЦЕЛЕСООБРАЗНО НАЧАТЬ ТЕРАПИЮ БОЛЬНОМУ 55 ЛЕТ,
СТРАДАЮЩЕМУ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ НАПРЯЖЕНИЯ II ФК И АГ
II СТЕПЕНИ?
1) с тиазидных мочегонных;
2) с ингибиторов АПФ;
3) с комбинированных препаратов типа капозида;
4) с β–блокаторов;
5) с клофелина.
4.
ДОСТОВЕРНЫМ
КРИТЕРИЕМ
ВЕЛОЭРГОМЕТРИИ ЯВЛЯЕТСЯ:
1) уменьшение вольтажа всех зубцов;
2) подъём сегмента ST;
3) депрессия ST более чем на 2 мм;
4) появление отрицательных зубцов Т;
5) тахикардия.
ИШЕМИИ
МИОКАРДА
ПРИ
5. КАКОЙ ИЗ СИМПТОМОВ НАИБОЛЕЕ ДОСТОВЕРЕН ДЛЯ СТЕНОКАРДИИ?
1) загрудинная боль при физической нагрузке;
2) нарушения сердечного ритма и проводимости;
3) депрессия сегмента ST, зафиксированная во время приступа болей;
4) патологический зубец Q;
5) подъём сегмента ST на высоте боли.
6. В ДИАГНОСТИКЕ ИБС НАИБОЛЕЕ ИНФОРМАТИВНЫМИ ЯВЛЯЮТСЯ:
1) аускультативные данные;
2) типичные анамнестические данные;
3) данные ЭКГ;
4) данные анализа крови (клинического, биохимического);
5) состояние гемодинамики.
7. АТЕНОЛОЛ И ЕГО АНАЛОГИ ПРИМЕНЯЮТСЯ ПРИ ИБС, ТАК КАК ОНИ:
1) снижают потребность миокарда в кислороде;
2) расширяют коронарные сосуды;
3) вызывают спазм периферических сосудов;
4) увеличивают потребность миокарда в кислороде;
5) увеличивают сократительную работу миокарда.
8. КАКОЙ ПРЕПАРАТ МОЖЕТ БЫТЬ ИСПОЛЬЗОВАН В КАЧЕСТВЕ
АНТИАНГИНАЛЬНОГО СРЕДСТВА У БОЛЬНОГО 50 ЛЕТ, СТРАДАЮЩЕГО
СТЕНОКАРДИЕЙ НАПРЯЖЕНИЯ III ФК, НАЛИЧИЕМ НА ЭКГ СИНУСОВОГО
РИТМА,
ПОСТЕПЕННОГО
УДЛИНЕНИЯ
ИНТЕРВАЛА
PQ
С
ПОСЛЕДУЮЩИМ ВЫПАДЕНИЕМ КОМПЛЕКСА QRS?
1) верапамил;
2) атенолол;
3) обзидан;
4) нитросорбид.
9.
АБСОЛЮТНЫМ
ПРОТИВОПОКАЗАНИЕМ
МЕТОПРОЛОЛА ЯВЛЯЕТСЯ:
1) инфаркт миокарда;
2) глаукома;
3) бронхиальная астма;
4) застойная сердечная недостаточность I ФК
10. ЧТО ХАРАКТЕРНО ДЛЯ СТАРЧЕСКОГО СЕРДЦА?
1) уплотнение аорты;
2) снижение сократительной способности миокарда;
3) снижение сердечного выброса;
ДЛЯ
ПРИМЕНЕНИЯ
4) утолщение базальной мембраны капилляров и уменьшение их количества;
5) всё перечисленное.
Список основной литературы
Основная литература.
1. Руководство по первичной медико-санитарной помощи: с приложением на
компакт-диске / ред.: А. А. Баранов, И. Н. Денисов, А. Г. Чучалин. - М.: ГЭОТАРМедиа, 2006. - 1584 с. - (Национальный проект " Здоровье ")
2. Руководство по амбулаторно - поликлинической кардиологии / ред.: Ю. Н. Беленков. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 398 с. - (Национальный проект " Здоровье ")
3. Медицинская экспертиз. : трудоспособности, медико-социальная, военно-врачебная:
сборник. - Элиста: ЗАОр "НПП "Джангар", 2007. - 768с.
Дополнительная литература,
1. Балабина Н.М. Амбулаторно-поликлиническая терапия: Монография. – Иркутск: Издво «Оттиск», 2009. – 530 с.
2. Балабина Н.М.Актуальные вопросы поликлинической терапии. Часть II:Кардиология.Иркутск:Изд-во «Оттиск»,2009. – 300 с.
3. Клинические рекомендации. Стандарты ведения больны.- М.:ГЭОТАР-К49 Медиа,2006.
- 928с.
Используемые при обучении базы данных
(информационно-справочные и поисковые системы и источники)
1.http://www.neuro.net.ru/bibliot/bme/ - Большая медицинская энциклопедия.
Краткая справочная информация по всем разделам медицины.
2. www.studmedlib.ru – электронная библиотека медицинского ВУЗа
3. www.rosmedlib.ru - электронная медицинская библиотека.
4. www.vidar.ru/Library.asp - электронная медицинская библиотека изд-ва Видар
5. www.medstudy.narod.ru - Медицинская электронная библиотека. Небольшая
полнотекстовая on-line библиотека. Материалы по анатомии, анестезиологии,
реаниматологии, терапии.
1. Балабина Н.М. Амбулаторно-поликлиническая терапия / Н.М. Балабина –
Иркутск: «Оттиск», 2009. – С. 290-298.
2. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью
профилактики и лечения атеросклероза /Национальные клинические
рекомендации //Кардиоваскулярная терапия и профилактика.-2009.-8(6),
Приложение 3.
3. Диагностика и лечение стабильной стенокардии /Национальные клинические
рекомендации //Кардиоваскулярная терапия и профилактика.-2008.-7(6),
Приложение 4.
4. Стабильная стенокардия /Кардиология: национальное руководство //под ред.
Ю.Н. Беленкова, Р.Г. Оганова.-М.:ГЗОТАР-Медиа, 2007.-С.636-664.
5. Руководство по первичной медико-санитарной помощи.-М.:ГЭОТАР-Медиа,
2007.-С. 804-824.
6. Справочник по медико-социальной экспертизе и реабилитации /Под ред.
М.В. Коробова и В.Г. Помникова.-СПб.:Гиппократ, 2005.-С. 111-124.
7. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 г. №229 «Стандарт
медицинской помощи больным стенокардией».
8. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 г. №237 «Стандарт
медицинской помощи больным сердечной недостаточностью».
9. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 г. №239 «Стандарт
медицинской помощи больным атеросклерозом».
10. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 г. №256 «О порядке
медицинского отбора и направления больных на санаторно-курортное
лечение».
11. Медицинские показания и противопоказания для санаторно-курортного
лечения взрослых и подростков (кроме больных туберкулёзом).
/Методические указания МЗ РФ №99/227 от 22.12.1999 г.
12. Приказ МЗ СССР от 30 мая 1986 г. №770 «О порядке проведения всеобщей
диспансеризации населения».
VIII. Итоговый тестовый контроль
1. КАКИЕ ГРУППЫ ПРЕПАРАТОВ ИСПОЛЬЗУЮТСЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ
СТЕНОКАРДИИ?
1) β-блокаторы;
2) антагонисты кальция;
3) нитраты;
4) дезагреганты;
5) всё перечисленное.
2. У БОЛЬНЫХ С ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ СТЕНОКАРДИЕЙ НАБЛЮДАЕТСЯ:
1) возникновение приступов при интенсивной нагрузке;
2) снижение частоты приступов стенокардии;
3) снижение продолжительности приступов стенокардии;
4) прогрессирующее повышение артериального давления;
5) возникновение приступов при более лёгкой нагрузке, уменьшение эффекта от
нитроглицерина, увеличение приступов стенокардии.
3. С ПРАПАРАТОВ КАКОЙ ГРУППЫ ЦЕЛЕСООБРАЗНО НАЧАТЬ ТЕРАПИЮ
БОЛЬНОМУ 55 ЛЕТ, СТРАДАЮЩЕМУ ИБС С НАРУШЕНИЯМИ РИТМА И ГБ II СТ?
1) диуретики;
2) ингибиторы АПФ;
3) β-блокаторы;
4) антагонисты кальция;
5) нитраты.
1)
2)
3)
4)
5)
4. НАИБОЛЕЕ ЭФФЕКТИВНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ ДЛЯ ПРЕКРАЩЕНИЯ
ПРИСТУПОВ СПОНТАННОЙ СТЕНОКАРДИИ ЯВЛЯЮТСЯ:
нитраты;
статины;
антагонисты кальция;
β-блокаторы;
спазмолитики.
5. КАКОЙ ВЕС РАЗРЕШАЕТСЯ ПОДНИМАТЬ НА ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ ЭТАПЕ
РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫМ ПЕРЕНЕСШИМ ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА, ПРИ
СТЕНОКАРДИИ III ФК?
1) 10-15 кг;
2) 3-4 кг;
3) до 2 кг.
6. КАКОВЫ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ СТЕНОКАРДИИ У БОЛЬНЫХ
ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКОГО ВОЗРАСТА?
1)
2)
3)
4)
5)
безболевая форма;
приступ связан с подъёмом АД;
отсутствие вегетативных проявлений в момент стенокардии;
удушье как эквивалент стенокардии;
всё вышеперечисленное.
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7. ПРИЗНАКОМ СТЕНОКАРДИИ НАПРЯЖЕНИЯ ЯВЛЯЕТСЯ:
боль давящего или сжимающего характера;
возникновение болевых ощущений при физической нагрузке;
иррадиация болевых ощущений влево по медиальной поверхности левой руки;
быстрый эффект от нитроглицерина;
локализация болевых ощущений за грудиной;
всё вышеперечисленное.
1)
2)
3)
4)
5)
8. КАКИЕ БОЛЬНЫЕ НЕ ОТНОСЯТСЯ К ГРУППЕ РИСКА ПО ИБС?
лица с ожирением;
лица с гиперлипидемией;
больные с НЦД;
больные ГБ;
курящие.
9. КАКИЕ ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ КУРОРТОВ ПРОТИВОПОКАЗАНЫ БОЛЬНЫМ
СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ НАПРЯЖЕНИЯ II ФК?
1) местные;
2) горные;
3) лесные, равнинные;
4) среднегорные (Кисловодск)
10. КАКОМУ ФУНКЦИОНАЛЬНОМУ КЛАССУ СООТВЕТСТВУЕТ БОЛЬНОЙ
СТЕНОКАРДИЕЙ, ЕСЛИ У НЕГО ВОЗНИКАЮТ ПРИСТУПЫ ПРИ ПОДЪЁМЕ ПО
ЛЕСТНИЦЕ НА 1 ПРОЛЁТ И ХОДЬБЕ НА РАССТОЯНИЕ 250-500 МЕТРОВ?
1) I ФК
2) II ФК
3) III ФК
4) IV ФК
11. КАКОМУ ФУНКЦИОНАЛЬНОМУ КЛАССУ СООТВЕТСТВУЕТ БОЛЬНОЙ
СТЕНОКАРДИЕЙ, ЕСЛИ У НЕГО ВОЗНИКАЮТ ПРИСТУПЫ ПРИ ПОДЪЁМЕ ПО
ЛЕСТНИЦЕ НА 3 ЭТАЖ И ХОДЬБЕ НА РАССТОЯНИЕ 600-700 МЕТРОВ?
1) I ФК
2) II ФК
3) III ФК
4) IV ФК
КЕЙС.
При ежегодном профилактическом осмотре больной М., 45 лет, наладчик
радиоаппаратуры, жалоб не предъявлял. Однако, отметил, что в этом году с
наступлением холодов периодически возникает «затруднение дыхания» при
выходе на улицу. Около 9 лет назад перенес крупозную пневмонию. При
объективном исследовании патологии органов не выявлено, в анализах крови и
мочи отклонений от нормы не наблюдалось, в биохимическом анализе крови
уровень холестерина составил 6,5 ммоль/л., остальные показатели были в пределах
нормы. На ЭКГ ничего необычного врач не отметил.
а) ЧСС - 76 в 1 мин (12:10); б) ЧСС – 96 в 1 мин (16:32); в) ЧСС – 74 в 1 мин
(16:44)
При эхокардиографии выявлено лишь утолщение стенок аорты, остальные
параметры были в пределах нормы. Лечащий врач назначил проведение
холтеровского мониторирования ЭКГ и были получены следующие фрагменты:
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Какую тактику предложите больному:
-
в обследовании?
-
в лечении?
3. Нуждается ли больной в выдаче листка нетрудоспособности?
4. Нуждается ли больной в направлении в бюро медико-социальной экспертизы?