Тема занятия № 8 Грыжи передней брюшной стенки. Учебная

Тема занятия № 8 Грыжи передней брюшной стенки.
Учебная цель занятия: освоить теоретические и практические
знания, касающиеся этиологии, патогенеза, симптоматики, диагностики,
классификации, способов консервативного и оперативного лечения грыж
передней брюшной стенки у детей.
Перечень вопросов для самоподготовки к занятию.
1. Определение и классификация грыж передней брюшной стенки.
2. Этиология грыж передней брюшной стенки. Предрасполагающие
факторы.
3. Клинические проявления грыж передней брюшной стенки.
4. Диагностика грыж передней брюшной стенки.
5. Лечение грыж передней брюшной стенки.
6. Пупочная грыжа. Анатомические предпосылки для возникновения
пупочной грыжи.
7. Сроки и принципы хирургического лечения пупочной грыжи у
детей.
8. Паховая грыжа. Значение нарушения облитерации вагинального
отростка в образовании паховых грыж у детей.
9. Сроки и принципы хирургического лечения паховой грыжи у детей.
10.Осложнение паховой грыжи - ущемление. Клиника и диагностика.
11.Особенности хирургической тактики при ущемленной паховой
грыже.
12.Редкие формы грыж передней брюшной стенки.
1.1.
Студент должен знать:
1.2. Анатомо-топографические особенности брюшной стенки у
детей. Важные анатомические образования в паховой области.
Треугольник Гессельбаха и бедренный треугольник.
1.3. Общую классификацию грыж передней брюшной стенки:
вправимая, невправимая, ущемлённая, скользящая, рихтеровская,
косая паховая грыжа, прямая паховая грыжа, бедренная, пупочная,
послеоперационная,
спигелева,
грыжа
Литтре,
запирательная,
седалищная, поясничная, внутристеночная, промежностная.
1.4.Этиологию
грыж
предрасполагающие
передней
факторы.
брюшной
Клинические
стенки
проявления
и
грыж
передней брюшной стенки. Диагностику грыж передней брюшной
стенки. Общие принципы лечения грыж передней брюшной стенки.
Пупочную грыжу.
1.5. Анатомические предпосылки для возникновения пупочной
грыжи. Сроки и принципы хирургического лечения пупочной грыжи у
детей.
1.6. Паховую грыжу. Значение нарушения облитерации вагинального
отростка в образовании паховых грыж у детей. Сроки и принципы
хирургического лечения паховой грыжи у детей. Осложнение паховой
грыжи - ущемление. Клиника и диагностика. Особенности хирургической
тактики при ущемленной паховой грыже.
1.7.Редкие формы грыж передней брюшной стенки.
2. Студент должен владеть навыками:
2.1.Правильно собрать анамнез заболевания у родителей и пациента
с грыжей передней брюшной стенки. Отличать анатомо-топографические
особенности брюшной стенки у детей. Знать важные анатомические
образования в паховой области. Знать трудности и особенности
диагностики грыж передней брюшной стенки у новорожденных и детей
раннего возраста. Знать диагностическую технику распознавания грыж
передней брюшной стенки, пробу Вальсальвы, симптом кашлевого толчка.
Знать общие принципы лечения грыж передней брюшной стенки.
2.2. Знать анатомические предпосылки для возникновения пупочной
грыжи. Диагностировать пупочную грыжу. Знать сроки и принципы
хирургического лечения пупочной грыжи у детей.
2.3. Определять нарушения облитерации вагинального отростка и их
значение в образовании паховых грыж у детей. Диагностировать паховую
грыжу у детей. Знать сроки и принципы хирургического лечения паховой
грыжи у детей.
2.4. Уметь распознавать осложнение паховой грыжи - ущемление.
Знать клинику, диагностику и особенности хирургической тактики при
ущемленной паховой грыже.
2.5. Определять редкие формы грыж передней брюшной стенки.
2.6. Составлять клинический протокол обследования и лечения детей
с грыжей передней брюшной стенки. Правильно записать в истории
болезни локальный (хирургический) статус. Правильно сформировать
диагноз и показания к лечению детей с данной патологией.
3. Ориентировочная основа действий студента:
Теоретическое и клиническое изучение темы занятия даёт достаточные
возможности студенту для получения необходимых знаний и практических
навыков, поскольку включает: сбор анамнеза у пациента и его родителей,
изучение истории болезни с её клинико-лабораторными данными,
ознакомление с лучевыми и специальными методами диагностики,
проведение физикального обследования пациента с записью общего и
хирургического
статуса,
учебный
анализ
медикаментозного
и
хирургического лечения пациентов с грыжами передней брюшной стенки.
Более того, каждый студент может пользоваться иллюстрированным
материалом, видеофильмами.
4.Студент должен знать, что грыжа - выпячивание органа или его
части через отверстия в анатомических образованиях под кожу, в
межмышечные пространства или внутренние карманы и полости.
Что грыжа имеет: грыжевое отверстие, грыжевой мешок, шейку
грыжевого мешка. Наружная грыжа - считается, если мешок
полностью выпячивается через брюшную стенку. Внутренняя
грыжа -
если мешок расположен внутри висцеральной полости.
Вправимая грыжа – если выступающий орган может быть
возвращен в брюшную полость. Невправимая грыжа - если
выступающий орган не может быть возвращен в брюшную полость.
Ущемление
грыжи
–
состояние,
которое
характеризуется
нарушением кровообращения в выпяченном органе. Типичными
локализациями грыжи служат паховая область, пупок, белая линия
живота,
спигелевая
(
полулунная)
линия,
диафрагма
и
хирургические разрезы. Другие подобные, но очень редкие места
образования грыж, включают промежность, верхний поясничный
треугольник Гринфельта, нижний поясничный треугольник Пети, а
также обтурационное и седалищные отверстия таза.
5. Студент должен представлять, что диагностика передней
брюшной
стенки основывается
обследовании
визуальное
пациента
определение
(боли
грыжи,
на анамнезе и физикальном
в
соответствующей
симптом
кашлевого
области,
толчка,
интенсивная боль в области грыжи при ущемлении), УЗИ, КТ. Знать,
что все грыжи передней брюшной стенки у детей должны быть
устранены.
6. Студент должен усвоить, что паховая область – это
естественная слабая зона в брюшной стенке и наиболее частое место
образования грыж. Развитие паховой грыжи у мальчиков в 25 раз
выше, чем у девочек. Различают прямые и косые паховые грыжи.
Мешок косой паховой грыжи проходит через внутреннее паховое
кольцо, латерально к нижним эпигастральным сосудам, и в конечном
счете в мошонку. Мешок прямой паховой грыжи выпячивается
непосредственно
через
дно
пахового
канала
(приобретённая
недостаточность дна Гессельбаховского треугольника), медиально к
нижним эпигастральным сосудам, и редко опускается в мошонку.
Бедренные грыжи почти всегда появляются как невправимые
образования в зоне бедренного треугольника(врождённое сужение
места прикрепления задней стенки пахового канала к куперовой
связке) . Бедренная грыжа может быть невправимой даже при
наличии пустого мешка, т.к его окружают жир и лимфатические
узлы
из
бедренного
канала.
Увеличение
одиночного
лимфатического узла может точно имитировать бедренную грыжу.
Более того, различая анатомию паховой грыжи студент должен
понимать, что Мешок косой паховой грыжи – это расширенный
персистирующий влагалищный отросток, который проходит через
внутреннее паховое кольцо и следует в мошонку. У внутреннего
кольца мешок располагается на переднелатеральной поверхности
семенного канатика. Мешок прямой паховой грыжи берет начало в
основании пахового
канала, в так называемый
треугольник
Гессельбаха, выпячивается прямо и удерживается от опускания, в
мошонку благородя апоневрозу наружной косой мышцы. Крайне
редко очень большие прямые грыжи могут проложить себе дорогу
через наружное паховое кольцо и спуститься в мошонку. Грыжи
могут быть врожденные или приобретенные. Все косые паховые
грыжи
являются
отростка.
результатом
Другие
деструкция
факторы:
соединительной
незаращенного
влагалищного
неполноценность
мускулатуры,
ткани
в
результате
системных
заболеваний.
7. Студент должен представлять, что пупок - типичное место
образования грыж. Наиболее часто пупочные грыжи наблюдаются у
девочек. Пупочные грыжи распространены у детей младшего
возраста и закрываются спонтанно, без специального лечения, если
дефект апоневроза составляет 1,5 см. или менее. Грыжесечение
показано у детей, имеющих грыжевые дефекты более 2 см в
диаметре, и у всех
детей с пупочной грыжей, которая еще
присутствует у них по достижению 3 или 4 лет. Классическим
грыжесечением,
показанным при пупочных грыжах, является
герниопластика через пупочную область. При больших пупочных
грыжах операция заключается в укладке внахлест (дупликатурой)
верхнего и нижнего сегментов апоневроза.
8. Студент должен знать, что эпигастральная грыжа представляет
собой выпячивание предбрюшинного жира и брюшины через
перекрещивающиеся волокна влагалища прямой живота по белой
линии
живота
между
мечевидным
отростком
и
пупком.
Эпигастральные грыжи относятся, как правило, к невправимым,
имеют небольшие дефекты апоневроза, иногда – множественные, и
часто обуславливают дискомфорт, не соответствующий их размерам.
Грыжесечение легко выполняют через вертикальный разрез кожи.
9. Студент должен усвоить, что грыжи спигелиевой линии
брюшной стенки появляются вдоль субумбиликального участка
спигелиевой линии и через спигелеву фасцию. Данные вид грыж
встречается достаточно редко, и если они небольшого размера, то
представляют
трудности
для
диагностики,
т.к
являются
интерпариетальными и сдерживаются посредством апоневроза
наружной косой мышцы живота. Наиболее типичным местом
образования грыж спигелиевой линии служит зона, расположенная
между пупком и линией, соединяющей переднюю верхнюю ость
подвздошной кости ниже дугообразной линии и выше локализации
нижних эпигастральных сосудов. Небольшие грыжи спигелиевой
линии, расположенные в мышцах, требуют протезирования.
10. Ситуационные задачи
10.1. У ребенка двух лет появилась болезненная припухлость в правой
паховой области, Спускающаяся в правую половину мошонки. По
словам матери, эта припухлость появилась сутки назад. Была несколько
раз рвота, газы и стул не отходят. Ваш диагноз? Какова должна быть
тактика врача?
Ответ: ущемленная пахово – мошоночная грыжа суточной давности.
Консервативные мероприятия противопоказаны. Необходимо оперативное
лечение.
11.Тестовые задания
1.1. При ущемленной абдоминальной грыже независимо от состояния
больно показано:
a) Спазмолитики и теплая ванна.
b) Наблюдение.
c) Антибиотики и острый постельный режим.
d) Обзорная рентгенография брюшной полости.
e) Экстренная операция.
11.2.Наличие яичка в грыжевом мешке характерно для грыжи:
a) Скользящей.
b) Ущемленной.
c) Бедренной.
d) Врожденной.
e) Косой паховой.
11.3. Первоочередным мероприятием при ущемленной паховой грыже
являются.
a) Теплая ванна.
b) Вправление грыжи.
c) Экстренная операция.
d) Спазмолитики для облегчения вправления грыж.
e) Анальгетики перед вправлением грыжи.
11.4. Основным признаком скользящей грыжи является:
a) Легкая вправляемость.
b) Врожденная природа.
c) Одной из стенок грыжевого мешка является орган брюшной полости,
частично покрытый брюшиной.
d) Проникновение между мышцами и апоневрозом.
11.5. Больному с ущемленной грыжей перед операцией проводят:
a) Паранефральную блокаду.
b) Очистительную клизму.
c) Блокаду семенного канатика.
d) Бритье области операции.
e) Введение спазмолитиков.
11.6. О жизнеспособности ущемленной петли кишки говорит:
a) Наличие или отсутствие в кишке жидкости или газа.
b) Кровоизлияния под серозную оболочку.
c) Состояние отводящей петли кишки.
d) Размеры приводящей петли кишки.
e) Наличие перистальтики кишки и пульсации сосудов брыжейки.
11.7.Симптомами неосложненной паховой грыжи являются:
a) Безболезненное невправимое в брюшную полость опухолевидные
образования.
b) Расширение пахового кольца.
c) Положительный «кашлевой толчок».
d) При диафаноскопии – однородное кистозное образование.
11.8. При дифференциальной диагностике между ущемленной паховой
грыжей и остро возникшей кистой семенного канатика показаны:
a) Диафаноскопия.
b) Бимануальная пальпация внутреннего пахового кольца.
c) Обзорный снимок брюшной полости.
d) УЗИ.
e) Диагностическая пункция.
11.9. При ущемленной паховой грыже у детей экстренная операция
показана:
a) Во всех случаях.
b) У девочек во всех случаях.
c) У мальчиков в случае если консервативно не вправляется.
d) При давности более 12 часов.
e) Если давность не установлена.
11.10. При пупочной грыже показаны:
a) ЛФК, массаж, наблюдение до 4-5 лет.
b) Операция в возрасте 1 мес.
c) Операция в возрасте 1 года.
11.11. При пупочной грыже, не вызывающей нарушений общего состояния
ребенка, оперировать следует...
a) по установлении диагноза.
b) до 1 года.
c) до 2 лет.
d) после 3 лет.
e) с 4-5 лет.
11.11. Наиболее часто в детской практике при грыже белой линии живота
применяется...
a) ушивание апоневроза узловыми швами.
b) аутодермопластика кожными лоскутами.
c) подшивание синтетических материалов.
d) операция Лойа.
e) пластика с широкой фасцией бедра.
11.12. Наиболее вероятной причиной возникновения грыжи спигелевой
линии является
дисплазия _________________ мышцы живота.
a) ...наружной косой...
b) ...внутренней косой...
c) ...прямой...
d) ...поперечной...
11.13.
Наиболее
вероятный
этиопатогенетический
фактор,
обусловливающий
формирование бедренной грыжи у детей:
a) Слабость апоневроза наружной косой мышцы живота.
b) Чрезмерные физические нагрузки.
c) Внутриутробное повреждение мезенхимиальной закладки, одним из
проявлений которого является бедренная грыжа.
d) Генетические нарушения.
e) Родовая травма.
11.14.Вскрытие передней стенки пахового канала при герниотомии
обязательно...
a) при часто ущемляющейся грыже независимо от возраста.
b) У больных старше 5 лет.
11.14. Список литературы:
11.14.1. Основная:
Хирургические болезни детского возраста: Учеб.: В 2 т./Под ред.
Ю.Ф.Исакова.-М.:ГЭОТАР, 2004.
11.14.2. Дополнительная:
Хирургические болезни детского возраста: Учебное пособие.- М.:
«Медицина», 2005. (В.В.Подкаменев).