доклад заведующего хирургическим отделением

Тема: высокотехнологичные оперативные методики в условиях ГБУЗ ЯНАО
«Муравленковская городская больница»
Содержание:
1. Введение(актуальность: развитие эндовидеохирургии в условиях городской больницы это экономическая, социальная и медицинская необходимость)
2. Методики выполненные в условиях хирургического отделения
3. Материально-техническая база, кадровый состав, вспомогательные службы)
4. Методики планируемые для внедрения(колопроктология, сосудистая хирургия,
эндоскопия)
5. Выводы
1. Введение(актуальность: развитие высокотехнологичных оперативных методик в условиях
городской больницы - это экономическая, социальная и медицинская необходимость)
Новое мышление в хирургии: практический опыт + принципы доказательной медицины
Fast track хирургия — мультимодальная стратегия ведения хирургических больных
В результате поиска эффективных методов лечения хирургических больных с минимальным
риском возникло новое понятие — fast track хирургия («быстрый путь в хирургии», ускорение
различных этапов лечебного процесса), или ERAS (early rehabilitation after surgery — ранняя
реабилитация после операции). Подбор методов анестезии, минимально инвазивных
способов оперативного лечения, оптимального контроля боли и активного
послеоперационного восстановления (в том числе ранние пероральное питание и мобилизация) в fast track хирургии уменьшает стрессовые реакции и дисфункцию органов, значительно
сокращая время, необходимое для полного восстановления. Максимально принципам fast
track хирургии соответствует применение лапароскопических, эндоскопических,
миниинвазивных технологий. Растущий интерес к этой программе отражается в
абдоминальной хирургии, онкологии, гинекологии, урологии и других хирургических
дисциплинах.
Пионером мультимодальной fast track программы в Европе, охватывающей все фазы
периоперационной терапии, является профессор H. Rehlet. В работах J. Wind были
суммированы и идентифицированы факторы, входящие в состав мультимодальной fast track
программы в рандомизированных исследованиях и мета-анализе (табл. 1).
Таблица 1
Fast track факторы (Wind J. , 2006)

Дооперационное информирование пациента

Отказ от подготовки кишечника перед операцией

Отказ от премедикации

Применение пробиотиков перед операцией

Отказ от полного голодания перед оперативным вмешательством

Применение раствора декстрозы (глюкозы) за 2 ч до операции

Регионарная анестезия, короткодействующие анестетики

Адекватный объём инфузии в периоперационном периоде

Короткие разрезы (мини-инвазивный доступ, поперечные разрезы)

Профилактика дооперационной гипотермии

Применение высоких концентраций О2 периоперационно

Неопиоидная аналгезия

Отказ от рутинного использования дренажей и назогастральных зондов

Раннее удаление мочевого катетера

Прокинетика

Раннее начало послеоперационного перорального питания

Ранняя мобилизация
Большинство авторов рекомендуют использование 9-12 факторов из перечисленных в табл. 1.
Понятие «fast track» охватывает все фазы периоперационной терапии: дооперационную,
интраоперационную и послеоперационную.
Дооперационная стратегия
1. Обучение пациента — объяснение и реальная информация о предстоящих медицинских
процедурах, операции, послеоперационном периоде, преимуществах программы fast
track.
2. Отсутствие ограничения питания до операции. Учитывая, что удлинение периода
голодания со снижением рН желудочного содержимого увеличивает риск аспирации,
пациенту в течение ночи разрешают пить до 400 мл прозрачной жидкости, так как данный
объём не увеличивает риск аспирационных осложнений во время интубации. С
применением принципов доказательной медицины продемонстрировано, что
дооперационное голодание снижает резервы гликогена и вызывает послеоперационную
устойчивость к инсулину. Вследствие этого обосновано применение 150 мл декстрозы
(глюкозы) за 2 ч до операции, что также способствует уменьшению чувства голода,
жажды, дискомфорта, утомления, а следовательно, и стрессовой реакции. Уменьшение
выраженности страха в результате выброса эндогенных опиоидов в свою очередь
приводит к снижению интраоперационной потребности в анестетиках.
3. Согласно результатам рандомизированных исследований, необходимость механической
подготовки кишечника к операции не считают обоснованной.
Интраоперационная стратегия
1. Анестезия, сводящая к минимуму хирургический стресс, соответствует целям fast track
хирургии. Введение в клиническую практику быстро- и короткодействующих летучих
(севофлюран) и внутривенных (пропофол) анестетиков, опиоидов (ремифентанил) и
миорелаксантов позволило расширить показания к операциям, выполняемым
амбулаторно, сократить продолжительность восстановительного периода, уменьшить
потребность в длительном мониторинге. Применение регионарной эпидуральной и
спинальной (спинномозговой) анестезии сопровождается улучшением функций лёгких,
снижением нагрузки на сердечно-сосудистую систему, меньшим парезом кишечника и
лучшей аналгезией. Мета-анализ рандомизированных исследований показал, что
регионарная анестезия у больных после операций на нижней половине тела позволяет
достичь снижения осложнений на 30% по сравнению с общей анестезией. По данным N.B.
Wodlin и соавт., использование спинальной анестезии по fast track программе позволило
снизить общие больничные затраты при абдоминальной гистерэктомии на 5,5% по
сравнению с применением общей анестезии, совокупные же расходы, включая отпуск по
больничному листу, — на 10,7%. Требует дальнейшего изучения фармакотерапия с целью
подавления стрессовых реакций, например применение глюкокортикоидов, а2-агонистов,
мультимодальных антиэметиков и местных анестетиков системно.
2. Использование минимально агрессивных хирургических методик уменьшает воспалительный компонент стрессового ответа, существенно не влияя на нейроэндокринный и
метаболический ответ. Миниинвазивная хирургия подразумевает снижение боли и
сокращение сроков пребывания в стационаре по сравнению с открытыми
методиками. Боль и лёгочная дисфункция встречаются реже, если вместо длинного вертикального лапаротомного разреза используют поперечные или наклонные разрезы, повидимому, из-за меньшего количества затронутых дерматомов. Случаи развития болевого
синдрома при лапароскопических операциях приблизительно одинаковы после
холецистэктомии, аппендэrтомии и гинекологических лапароскопических операций.
Применение лапароскопического доступа, несмотря на минимальную травму передней
брюшной стенки, не избавляет пациенток от послеоперационной боли. При
эндовидеохирургических операциях боль возникает в результате раздражения брюшины
угольной кислотой, образуемой при гидратации углекислого газа, используемого при
карбоксиперитонеуме. У пациентов, прооперированных при отсутствии газовой
инсуффляции с использованием изопневматического режима с применением
лапаролифтинга, послеоперационной боли практически нет, или она выражена слабо. По
данным L. Lindgren и соавт., только 8% пациентов, прооперированных в режиме
безгазовой лапароскопии, жаловались на послеоперационную боль в плечах — по
сравнению с 46% оперированных с использованием пневмоперитонеума. Тем не менее,
боль, вызванная лапароскопической операцией, менее тяжела, чем после лапаротомии.
3. Оптимизированная инфузионная терапия (directed goal therapy) во время оперативного
вмешательства предполагает предупреждение интраоперационной гиповолемии и
чрезмерной инфузии кристаллоидов, которые могут привести к отёкам, ухудшению
оксигенации тканей и замедлению заживления. Возможность же употребления жидкости
ночью и отказ от подготовки кишечника приводит к отсутствию гиповолемии в начале
операции и снижению интраоперационной инфузии.
4. Обеспечение интраоперационной нормотермии. Развитие интраоперационной гипотермии влечёт за собой ухудшение гемостаза с увеличением внутри- и
послеоперационной кровопотери, усиление послеоперационной дрожи с повышенным
потреблением кислорода и повышение риска ишемии миокарда. Активное согревание
пациента, укрывание неоперируемых частей тела и назначение подогретых инфузионных
сред помогают поддерживать нормотермию.
Послеоперационная стратегия
1. Эффективное купирование боли. Послеоперационная боль — важнейший фактор, влияющий на длительность послеоперационного пребывания пациента в стационаре. При
послеоперационной аналгезии необходим мультимодальный подход с комплексным
использованием регионарной аналгезии, нейрональных блоков, комбинации
ацетаминофена и нестероидных противовоспалительных препаратов, что позволяет
уменьшить использование опиоидов и, как следствие, снизить их побочные эффекты.
2. Ранняя пероральная гидратация. Потребление более 300 мл жидкости в день операции и
прекращение внутривенной инфузии в 1-й день, в случае необходимости назначают
коллоиды.
3. Раннее восстановление энтерального питания (6 ч после операции) необходимо для
успеха программы fast track хирургии как после небольших, так и после объёмных
операций. В течение 1-го дня после операции вместе с жидким питанием назначают
твёрдую пищу. При наличии тошноты и рвоты показана фармакологическая терапия
(дроперидол, антисеротонинергические препараты и аналгезия с уменьшенным
использованием опиоидов).
4. Ускоренная мобилизация — ранняя способность передвигаться, по крайней мере, 6 ч вне
кровати в течение 1-го дня после операции. Постельный режим усугубляет потерю
мышечной массы и слабость, ухудшает лёгочные функции, предрасполагает к венозному
застою и тромбоэмболии, а также способствует послеоперационному образованию спаек.
Должны быть приложены все усилия для послеоперационной активации, которая
возможна при адекватной аналгезии.
D.W. Wilmore и H. Kehlet в клиническом обзоре дают следующий приблизительный список
операций по fast track программе.
Амбулаторные операции или госпитализация до 24 ч.
Артроскопические операции, влагалищная гистерэктомия, лапароскопическая фундопликация,
лапароскопическая спленэктомия, лапароскопическая адреналэктомия,
мастэктомия, лапароскопическая холецистэктомия.
Операции с госпитализацией на 1-4 дня.
Резекция кишечника, эндопротезирование суставов, оперативное лечение аневризмы аорты,
пульмонэктомия и лобэктомия, радикальная простатэктомия, реконструктивные операции на
периферических сосудах.
Эти же авторы в более поздней работе конкретизируют сроки пребывания в стационаре.
Таким образом, мультимодальное лечение, основанное на принципах доказательной медицины, в пределах fast-track методологии значительно ускоряет послеоперационное восстановление и уменьшает количество осложнений. Многообещающие начальные результаты,
полученные при использовании fast track программы, поднимают вопрос о необходимости
изменения традиционной системы хирургической помощи для улучшения
послеоперационных результатов и последующего изучения каждого из компонентов
программы. Дальнейшее совершенствование методики в будущем возможно за счёт
комбинации минимально инвазивных операций, фармакологического подавления стресса и
эффективной мультимодальной неопиоидной аналгезии с методами активной реабилитации.
РЕЗОЛЮЦИЯ
XIV Съезда Общества эндоскопических хирургов России
г. Москва, 18 февраля 2011 года
Общая часть.
Cчитать целесообразным укомплектование хирургических и операционных отделений стационаров
различных уровней Субъектов РФ современным лапароскопическим оборудованием и расходным
инструментарием для осуществления качественной диагностики патологии живота и груди, а также
для выполнения экстренных и плановых операций! Как минимум: лапароскопической
аппендэктомии, лапароскопической холецистэктомии, ушивания прободных язв и т.д.
Современные методы визуализации и навигации, включающие технологии объемной визуализации
(3D) и изображение высокой четкости (HD), являются важным компонентом эндоскопической
хирургии настоящего времени. Они являются основой комплексного подхода к безопасности
оперативного вмешательства и обеспечивают комфортные условия работы. Считать желательным
наличие вышеуказанных методик в арсенале стационаров, использующих современные
малоинвазивные технологии
Подготовка хирургов для выполнения лапароскопических операций должна осуществляться на базах
Учебных Центров федерального уровня, аффилированных с ведущими медицинским ВУЗами страны
и лицензированных Обществом эндоскопических хирургов России или Российским Обществом
хирургов.
Президент Общества эндоскопических хирургов России профессор Емельянов С.И.
Директор института хирургии
им А.В. Вишневского, чл.-корр. РАМН,
профессор Кубышкин В.А.
Генеральный секретарь Общества
Эндоскопических хирургов России профессор Федоров А.В.
Секретарь Съезда Таривердиев М.Л
2. Методики выполненные в условиях хирургического отделения
Внедрения в хирургической службе ЛПУ в 2013 году
Методика
Для чего
Сколько
сделано
Автор
1
Лапароскопическая
аппендэктомия
Уменьшение
послеоперационного
койко дня
11
Чалков Д.А.
2
Диагностическая
лапароскопия в
сочетанной травме(тупая
травма живота) с
ушиванием разрыва
брыжейки
интракорпоральным
швом
Уменьшение тяжести
операционного пособия
у тяжелых больных с
политравмой, как один
из тактических
принципов “Damage
Control”
1
Чалков Д.А.
3
Лапароскопическая
холецистэктомия с
интраоперационной
холангиографией
Интароперационная
диагностика
холедохолитиаза
1
Чалков Д.А.
4
Грыжесечение паховых
грыж по Лихтенштейну
Снижение
послеоперационного
рецидива
грыжеобразования,
особенно при пластике
гиганских
паховомошоночных
грыж
3
Чалков Д.А.
5
Артроскопия
диагностическая и
лечебная
Эндоскопическое
лечение заболеваний
коленного сустава
9
Забара Е.В.
совместно с
травматологами
отделения
6
Запуск «Роботаконсультанта» для
интраоперационного
Дистанционное
3
Чалков Д.А.
консультирования
интраоперационное
консультирование
специалистами СОКБ
3. Материально-техническая база, кадровый состав, вспомогательные службы, участие в
научных рандомизированных исследованиях. (Кластерность)
Материально-техническая база
1. ЭОП(С- дуга)(фото)
2. Легашу, гармоник, аргоно-плазменный коагулятор(фото)
3. Стерилизатор(фото)
4. 4 лапароскопических набора(фото)
5. Артропомпа(фото)
6. Видеорегистрация операций(визуализация лечебного процесса)
7. Адекватное оснащение расходным материалом и лекарственными средствами
кадровый состав
1. Обучить методикам специалистов( курсы, обучение в отделении, интернет технологии,
участие в конференциях)
вспомогательные службы
доступность(территориальная, временная): УЗИ, КТ, гистология
Операции высокотехнологичные в ЛПУ ЯНАО
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
11)
12)
13)
14)
15)
16)
17)
18)
19)
20)
21)
22)
23)
24)
25)
26)
Гастрэктомии
Резекции желудка
Гемиколэктомии
Восстановительные операции на толстом кишечнике
Восстановительные операции по поводу тонкокишечных свищей
Экстирпации прямой кишки
Резекции поджелудочной железы
Цистоэнтероанастомозы, панкреатикоеюноанастомозы при хронич. Панкреатите.
ПДР
Резекции печени
РХПГ, ЭПСТ, стентирование холедоха
Абдоминопластика
Атипичные резекции легких
Лобэктомии
Пневмонэктомии
Резекции пищевода, пластика пищевода, операции Льюиса, операция Гарлока
Резекции трахеи при стенозах
Торакоскопические операции
Лапароскопические операции при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы
Лапароскопические грыжесечения
Стентирование пищевода
Лапароскопические аппендэктомии
Лапароскопические ушивания прободной язвы
Лапароскопические холецистэктомии
Грыжесечение по поводу послеоперационных вентральных грыж всего
Грыжесечение по поводу послеоперационных вентральных грыж с использованием
сеток
27) Нефрэктомии открытые
28) Нефрэктомии лапароскопические
29)
30)
31)
32)
33)
34)
35)
36)
37)
38)
39)
40)
41)
42)
43)
44)
45)
46)
47)
48)
49)
50)
51)
52)
53)
54)
55)
56)
Ретроперитонеоскопические операции при кистах почек
Резекции почек
Перкутанные нефролитолапаксии
Эндоскопические операции на мочеточниках при МКБ
Всего количество операций у детей
Пластические операции у детей на ЛМС
Операции у детей по поводу гипоспадии
Операции у детей по поводу крипторхизма и водянки яичка
Количество плановых операций у детей на органах брюшной полости
Количество плановых операций у детей на органах грудной клетки
Количество плановых и экстренных операций в стационаре по поводу онкологической
патологии
Мастэктомии при бластомах молочной железы
Аортографии (все бассейны)
Коронарографии
Венографии
Аортобедренное, подвздошно –бедренное, бедренно-подколенное шунтирование
Стентирование подвздошных, бедренных и подколенных, сонных артерий
Артерио венозные фистулы при ХПН
Венэктомии при варикозной болезни экстренные и плановые
Экстренные операции на артериях
Плановые операции по поводу свищей прямой кишки
Экстренные операции по поводу парапроктита.
Операции по поводу геморроя
Операции на позвоночнике всего
Операции на позвоночнике по поводу грыж
Операции на головном мозге всего, включая ЧМТ
Операции на головном мозге по поводу опухолевого поражения
Операции на сосудах головного мозга
4. Методики планируемые для внедрения
1. колопроктология – геморроидэктомии, анальные трещины гемиколэктомии,
устранение стом,
2. сосудистая хирургия - флебэктомии,
3. эндоскопия – лигирование варикознорасширенных вен пищевода, РХПГ,
стентирование холедоха, полипэктомии, стентирование пищевода, ДПК
4. дренирование абсцессов под контролем УЗИ, чрезпеченочное стентирование
холедоха под контролем УЗИ
5. эндовидеохирургия – ушивание прободных язв, лапароскопическая герниопластика,
операции типа Иванисевича, устранение диафрагмальных грыж, гемиколэктомии,
гастростомии, лапароскопический адгезиолизис.
целесообразность? Рентабельность, качество
6. Выводы
Организация хирургической службы в современных условиях и реализация эффективных
оперативных методик – комплексная задача, которая требует привлечение рабочей
группы в составе экономистов и смежных медицинских специалистов(начмеда, зав ОАР,
зав. лаборатории, зав. приемным отделением, специалистов ФГДС, УЗДГ, КТ, рентген).
Медицинская услуга – ее эффективность состоит из 3 компонентов:
1. Экономическая эффективность
2. Социальная эффективность
3. Медицинская эффективность
Вопросы на которые должна ответить рабочая группа:
1. Потребитель медицинской услуги, его требования?
2. Логистика пациентов(доступность, скорость, качество)
3. кадровый состав, Специалисты – дублирующий состав, параллельные сертификаты,
4. Материально-техническая база,
5. Кластерность(организация первичного онкологического отделения в условиях
хирургического стационара, введение травматолога или хирурга в приемное отделение
(травпункт) для выполнения малых операций,
вспомогательные службы – укомплектовать стационар УЗИ аппаратом, обучить хирурга на
сертификационном цикле.