министерство социальной защиты населения хабаровского края

15
Приложение №1
к административному регламенту предоставления
государственной
услуги
органами
местного
самоуправления по переданным полномочиям по
оформлению и выдаче социальной карты
Наименование российской кредитной организации
Заявление
На получение карты ПРО100 «Социальная»
Я,_________________________________________________________________________
Ф.И.О.
Прошу выдать мне карту ПРО100 «Социальная»
Для зачисления:
пенсии,
социальных пособий,
дотаций
Дополнительная информация___ Единая социальная карта Красноярского края
Валюта счета: RUR
ЛИЧНЫЕ ДАННЫЕ
Имя и фамилия латинскими буквами
Дата рождения (число, месяц, год)
ГРАЖДАНСТВО
Место рождения
РОССИЯ
ДРУГОЕ (указать)
ИНН
(ПРИ НАЛИЧИИ)
АДРЕСС ПРОЖИВАНИЯ
ИНДЕКС ИИ
НАСЕЛЕННЫЙ ПУНКТ
ОБЛАСТЬ (КРАЙ, РЕСПУБЛИКА) Р- Н
УЛИЦА (МИКРОРАЙОН)
ДОМ КВАРТАЛ)
ДОКУМЕНТ, УДОСТОВЕРЕЯЮЩИЙ ЛИЧНОСТЬ
ПАСПОРТ ГРАЖДАНИНА РФ
УДО УДОСТОВЕРЕНИЕ ЛИЧНОСТИ ВОЕННОСЛУЖАЩЕГО
НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЗАГРАНИЧНЫЙ ПАСПОРТ
СЕРИЯ И НОМЕР
ДАТА ВЫДАЧИ
КОРПУС
КВАРТИРА
ВОЕННЫЙ БИЛЕТ
ВИД НА ЖИТЕЛЬСТВО
ДРУГОЙ (УКАЗАТЬ)
КЕМ ВЫДАН, КОД ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ
КОНТРОЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Укажите (начиная с первой клетки) девичью фамилию матери или иную информацию (буквенную или цифровую), которая будет использоваться для
индентификации Вас как Держателя карты при обращении по телефону Службы помощи и запомните ее. Эта информация будет действительна для всех карт,
выпущенных Банком на Ваше имя. Если Вы уже зарегистрированы в базе данных Банка, то заполнение в данном Заявлении позиции «контрольная
информация не требуется.
СПОСОБЫ СВЯЗИ
ТЕЛЕФОН
ДОМАШНИЙ
Е-MAIL
СЛУЖЕБНЫЙ
(Эта информация будет действительна для всех карт выпущенных
Банком на Ваше имя .если адрес Вашей электронной почты уже
зарегистрирован в базе данных Банка, то заполнение в данном
Заявлении позиции E-mail не требуется
ОПЕРАТОР МОБИЛЬНОЙ СВЯЗИ:
МТС
МОБИЛЬНЫЙ
БИЛАЙН
МЕГАФОН
ДРУГОЙ
16
Отметьте этот пункт, если Вы уже имеете услугу «Мобильный
Укажите номер карты, со счета которой осуществляется
списание платы за «Мобильный банк» и перечисление
платежей в пользу организаций (платежная карта)
и номер мобильного телефона (в случае его отличия
от номера, указанного в настоящем «Заявлении»
банк» :
номер карты
номер телефона
Прошу подключить к «Мобильному банку» карту, открытую в соответствии с настоящим заявлением
_______________________________________________________________________________________________________
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Прошу направлять отчеты по счету карты:
Прошу направлять отчеты по счету карты
По Е-mail
По месту ведения счета
да
По адресу проживания (при
технической возможности)
Не направлять
нет
ПЕНСИОННОЕ УДОСТОВЕРЕНИЕ (заполняется в случае выбора продукта «для зачисления пенсии»)
СЕРИЯ И НОМЕР
ДАТА ВЫДАЧИ
КЕМ ВЫДАН
Подтверждение сведений и условий Банка
1. Достоверность содержащихся в настоящем Заявлении сведений подтверждаю.
2. Согласен(-на) с тем, что Банк имеет право проверить содержащиеся в настоящем Заявлении сведения.
3. Согласен(-на) с тем, что Банк может использовать информацию, содержащуюся в настоящем Заявлении для телефонных
обращений, в т.ч. в автоматическом режиме, для отправке мне сообщений или рекламно-информационных материалов
Банка.
4. С условиями использования карт, Памяткой Держателя и Тарифами Банка ознакомлен(-а), согласен(-на) , и обязуюсь их
выполнять.
5. Уведомлен о том, что Условия использования карт, Тарифы Банка и Памятка Держателя размещены на web-сайте Банка и
в подразделениях Банка.
6. С «Условиями использования банковских карт Банка», являющимися приложением к «Условиям банковского
обслуживания физических лиц Банком», Памяткой Держателя и Тарифами Банка ознакомлен и согласен.
7. Уведомлен о том, что «Условия банковского обслуживания физических лиц Банком», Условия и тарифы Банка» и
Памятка Держателя размещены на web-сайте Банка и в подразделениях Банка.
8. Даю свое согласие Банку на обработку своих персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона
от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных». Перечень персональных данных, цель их обработки, срок, в течение
которого действует данное согласие, изложены в Условиях использования карт.
9. Даю свое согласие Банку на обработку своих персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона
от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных». Перечень персональных данных, цель их обработки, срок, в течение
которого действует данное согласие, изложены в «Условиях банковского обслуживания физических лиц Банком».
Подпись Держателя
Дата
/
/
Подтверждаю соответствие информации, указанной в настоящем Заявлении с данными документа,
удостоверяющего личность:_________________________________________________________________
Должность и ФИО уполномоченного сотрудника УСЗН
(подпись)
М.П.
ОТМЕТКИ ДЛЯ СЛУЖЕБНОГО ПОЛЬЗОВАНИЯ
Код территориального банка
Код подразделения Банка
Наименование подразделения Банка
СОТРУДНИК, ПРИНЯВШИЙ ЗАЯВЛЕНИЕ
ФИО, должность
Дата
Подпись
НОМЕР СЧЕТА КАРТЫ
НОМЕР КАРТЫ
м.п.
СРОК ДЕЙСТВИЯ
/