пр. пр. зан.Кускова

1
Факультет педагогического образования в высшей медицинской школе
МГМСУ им.А.И. Евдокимова
Кафедра психологии и технологий педагогической деятельности
ПРОЕКТ
практического занятия
для студентов
по теме: «ВИЧ-инфекция»
Специальность: Стоматология
Дисциплина: «Инфекционные болезни, фтизиатрия» модуль «Инфекционные
болезни»
Продолжительность – 315 мин.
Число студентов в группе – 10 чел.
Разработчик – Кускова Татьяна Константиновна
кандидат медицинских наук, доцент кафедры
Инфекционных болезней и эпидемиологии
Группа 21
Москва
февраль 2014г.
2
I
ЦЕЛЬ изучения темы – формирование у студентов профессиональных умений
выявлять факторы риска инфицирования и симптомы, характерные для ВИЧинфекции, определять тактику обследования пациентов с подозрением на ВИЧинфекцию, а также коммуникативных навыков умения полно и точно
формулировать свои мысли.
Цели внеаудиторной самоподготовки студента (цели исходного уровня):
Студент должен знать:
1. Основные свойства вируса иммунодефицита человека.
2. Механизмы и пути передачи ВИЧ.
3. Факторы риска инфицирования ВИЧ.
4. Основы патогенеза развития ВИЧ-инфекции.
5. Принципы лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции.
6. Клиническую классификацию ВИЧ-инфекции.
7. Основные оппортунистические инфекции.
8. Принципы терапии больных ВИЧ-инфекцией.
Цели изучения темы на занятии (цели заключительные по теме - уровень
подготовленности по теме)
Студент должен уметь:
1. Выявить факторы риска инфицирования ВИЧ.
2. Собрать анамнез болезни, провести осмотр пациента с целью выявления
симптомов, характерных для ВИЧ-инфекции.
3. Назначить исследование крови с целью выявления антител к ВИЧ методом
ИФА с последующим подтверждением их специфичности методом иммунного
блоттинга.
4. Поставить предварительный диагноз и ориентировать больного на дальнейшее
диспансерное наблюдение в центр по профилактике и борьбе со СПИДом.
Студент должен знать:
1. Факторы, в том числе профессиональные, и степень риска инфицирования ВИЧ.
2. Изменения системы иммунитета по мере прогрессирования ВИЧ - инфекции.
3. Клинические проявления наиболее распространенных вторичных заболеваний,
вызывающих поражение полости рта.
4. Основные принципы лабораторной и инструментальной диагностики.
5. Принципы организации лечения больных ВИЧ - инфекцией.
6. Систему профилактических мероприятий при ВИЧ - инфекции.
Цели воспитательной работы
Студент должен уметь:
1. Осуществлять сотрудничество с преподавателем и сокурсниками, с пациентами
в ходе решения ситуационных задач.
2. Конструктивно разрешать конфликты, возникающие во время группового
обсуждения учебных проблем:
-обсуждение тактики лечения;
-курации больных;
-рецензирование решения ситуационных задач коллегами.
3
II
ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ОСНОВА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
«Выявление факторов риска инфицирования и симптомов, характерных
для ВИЧ-инфекции и определение тактики обследования пациентов с
подозрением на ВИЧ-инфекцию»
Жалобы: на повышение температуры тела до 38-390С, головную боль, слабость, сыпь,
першение в горле, эпизоды диареи.
Есть
Исследование продолжается
Наличие фактора риска возможного инфицирования ВИЧ: употребление наркотических и
психоактивных веществ, парентеральные вмешательства, сексуальные контакты.
Есть
Исследование продолжается
При осмотре: пятнисто-папулезная сыпь на коже туловища и конечностей, гиперемия
слизистой ротоглотки, зернистость задней стенки глотки, кандидоз ротовой полости,
увеличение более 2-х групп лимфатических узлов, лимфоузлы плотноэластической
консистенции, безболезненные, гепатоспленомегалия.
В гемограмме - лимфоцитоз, наличие атипичных мононуклеаров
Есть
Исследование продолжается
Исследование сыворотки крови на суммарные антитела к ВИЧ методом ИФА
Антитела не обнаружены
Диагноз ВИЧ-инфекции
не подтвержден
Антитела обнаружены
Второй этап диагностики:
Определение антител к ВИЧ методом
иммунного блоттинга: gp 160, 120, 41кд и
p 55, 24, 17
Результат
Отрицательный
Сомнительный
Положительный
Проведение ПЦР-диагностики
Диагноз ВИЧ-инфекция подтвержден
Результат
положительный
отрицательный
Пациент направляется в центр по профилактике и борьбе со СПИДом
4
III
МЕТОДЫ ОБУЧЕНИЯ НА ЗАНЯТИИ
Цель изучения темы на
занятии (умения,
№
навыки)
1
2
3
4
Группа методов
обучения
(ознакомление с
информацией,
выполнение
действий,
учебная игра,
учебно-исследоват.
работа)
Выявить факторы риска
инфицирования ВИЧ
Выполнение
действий
Собрать анамнез болезни,
провести осмотр
пациента с целью
выявления симптомов,
характерных для ВИЧинфекции
Назначить исследование
крови с целью
выявления антител к
ВИЧ методом ИФА с
последующим
подтверждением их
специфичности методом
иммунного блоттинга
Поставить
предварительный диагноз
и ориентировать
больного на дальнейшее
диспансерное
наблюдение в центр по
профилактике и борьбе
со СПИДом
Выполнение
действий
Конкретный метод обучения
Комплексные действия (курация
больных),
Умственные действия (решение
ситуационных задач)
Комплексные действия (курация
больных),
Умственные действия (решение
ситуационных задач)
Выполнение
действий
Комплексные действия (оценка
результатов лабораторного
исследования по данным историй
болезни или отдельным
результатам анализов)
Выполнение
действий
Комплексные действия (курация
больных),
Умственные действия (решение
ситуационных задач)
Методы воспитательной работы:
1. Руководство группой при совместном решении проблем
2. Демонстрация конструктивных стратегий разрешения конфликтных ситуаций
(привести пример конкретных действий преподавателя).
В случае возникновения конфликтной ситуации преподаватель
- индивидуальный метод воздействия (индивидуальная беседа);
5
-выясняет претензии сторон, способствует совместному решению проблемы, в
случае необходимости предлагает новые варианты решений, удовлетворяющие
потребности каждой из сторон.
IV
ПЕДАГОГИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ
1. Методы педагогического контроля
№
Метод
контроля
(экспертный
Цели
или
тестирование)
Цели внеаудиторной самоподготовки
тестирование
1. Основные свойства вируса
иммунодефицита человека
2.
Механизмы и пути передачи
ВИЧ
тестирование
3.
Факторы риска инфицирования
ВИЧ
тестирование
4.
Основы патогенеза развития
ВИЧ-инфекции
тестирование
5.
Принципы лабораторной
диагностики ВИЧ-инфекции
тестирование
6.
Клиническую классификацию
ВИЧ-инфекции
тестирование
7.
Основные оппортунистические
инфекции
тестирование
8.
Принципы терапии больных
ВИЧ-инфекцией
тестирование
Конкретное
контролирующее
действие
Выполнение
выбором
ответов
Выполнение
выбором
ответов
Выполнение
выбором
ответов
Выполнение
выбором
ответов
Выполнение
выбором
ответов
Выполнение
выбором
ответов
Выполнение
выбором
ответов
Выполнение
выбором
ответов
заданий с
правильных
заданий с
правильных
заданий с
правильных
заданий с
правильных
заданий с
правильных
заданий с
правильных
заданий с
правильных
заданий с
правильных
Цели изучения темы на занятии
1.
Студент должен уметь:
Выявить факторы риска
инфицирования ВИЧ
экспертный
Курация больного
Решение ситуационной
задачи
6
Собрать
анамнез
болезни,
провести осмотр пациента с
целью выявления симптомов,
характерных
для
ВИЧинфекции
3. Назначить исследование крови
с целью выявления антител к
ВИЧ
методом
ИФА
с
последующим подтверждением
их специфичности методом
иммунного блоттинга
4. Поставить предварительный
диагноз и ориентировать
больного на дальнейшее
диспансерное наблюдение в
центр по профилактике и
борьбе со СПИДом
Студент должен знать:
5.
Факторы, в том числе
профессиональные, и степень
риска инфицирования ВИЧ
6. Изменения системы иммунитета
по мере прогрессирования
болезни.
7. Клинические проявления
наиболее распространенных
вторичных заболеваний,
вызывающих поражение
полости рта
8. Основные принципы
лабораторной и
инструментальной диагностики
9. Принципы организации лечения
больных ВИЧ - инфекцией
10 Систему профилактических
мероприятий при ВИЧ инфекции
2.
экспертный
Курация больного
Решение ситуационной
задачи
экспертный
Решение ситуационной
задачи
экспертный
Решение ситуационной
задачи
тестирование
Выполнение
выбором
ответов
тестирование
Выполнение заданий с
выбором
правильных
ответов
Решение
ситуационной
задачи
экспертный
заданий с
правильных
экспертный
Решение
задачи
экспертный
Решение
ситуационной
задачи
Выполнение заданий с
выбором
правильных
ответов
тестирование
ситуационной
1. Контрольно-измерительные материалы
2.1. Для контроля исходного уровня
В тестовых заданиях имеются вопросы с одним правильным ответом.
Выберите правильный ответ.
1. ВИРУС ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА ОТНОСИТСЯ К СЕМЕЙСТВУ:
1) пикорнавирусов
7
2) реовирусов
3) ретровирусов
4) ортомиксовирусов
5) гепаднавирусов
2. ОСОБЕННОСТЬЮ ВИРУСА
НАЛИЧИЕ ФЕРМЕНТА:
ИММУНОДЕФИЦИТА
ЧЕЛОВЕКА
ЯВЛЯЕТСЯ
1) рибонуклеазы
2) дезоксирибонуклеазы
3) обратной транскриптазы (ревертазы)
4) ДНК-полимеразы
5) нейраминидазы
3. ПЕРЕДАЧА ВИЧ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ:
1) воздушно-капельным путем
2) водным
3) трансмиссивным
4) парентеральным
5) пищевым
4. ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫЙ ЧЕЛОВЕК ЯВЛЯЕТСЯ ИСТОЧНИКОМ ВОЗБУДИТЕЛЯ
ИНФЕКЦИИ:
1) в инкубационном периоде
2) в терминальной стадии
3) в стадии «острой» инфекции
4) в стадии вторичных заболеваний
5) в любой стадии болезни
5. НАИБОЛЬШАЯ КОНЦЕНТРАЦИЯ ВИЧ ИМЕЕТСЯ В:
1) спинномозговой жидкости
2) крови
3) слюне
4) поте
5) моче
6. В ОСНОВЕ ПАТОГЕНЕЗА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ ЛЕЖИТ:
1) поражение иммунокомпетентных клеток
2) развитие ДВС-синдрома
3) сенсибилизация антигенами вируса
4) эндотоксинемия
5) васкулит
7. К ОППОРТУНИСТИЧЕСКИМ
ОТНОСИТСЯ:
1) сепсис
2) инфекционный мононуклеоз
3) церебральный токсоплазмоз
ЗАБОЛЕВАНИЯМ
ПРИ
ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
8
4) генерализованная форма сальмонеллеза
5) вирусный гепатит С
8. ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ СЫВОРОТКИ КРОВИ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ВИЧИНФЕКЦИИ МЕТОДОМ ИММУННОГО БЛОТТИНГА РЕЗУЛЬТАТ СЧИТАЕТСЯ
ПОЛОЖИТЕЛЬНЫМ ПРИ:
1) выявлении антител к 2-3 гликопротеинам ВИЧ
2) выявлении антител к каким-либо протеинам ВИЧ
3) отсутствии антител к каким-либо протеинам ВИЧ
4) выявлении антител к 1 гликопротеину ВИЧ
5) выявлении антител к 1 гликопротеину и какому-либо протеину ВИЧ
9. ДЛЯ ОКОНЧАТЕЛЬНОГО ЛАБОРАТОРНОГО ПОДТВЕРЖДЕНИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
ПРИМЕНЯЮТ:
1) определение количества и соотношения Т- и В-лимфоцитов
2) электронную микроскопию крови
3) обнаружение антител в иммунном блоттинге
4) биопробу
5) выделение гемокультуры вируса
10. ДЛЯ ЭТИОТРОПНОЙ ТЕРАПИИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ ПРИМЕНЯЮТ:
1) противовирусные препараты
2) антитиотики
3) противопротозойные препараты
4) неспецифические противовоспалительные средства
5) кортикостероиды
2.2. Для контроля заключительного по теме
В тестовых заданиях имеются вопросы с одним правильным ответом.
Выберите правильный ответ.
1. ВИРУС ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА:
1) содержит ДНК
2) устойчив во внешней среде
3) на современном этапе эпидемии доминирует серотип ВИЧ-2
4) специфические белки оболочки ВИЧ-1 представлены гликопротеинами с
молекулярной массой 120, 41 кД
5) нуклеоид (сердцевина) ВИЧ представлен гликопротеином с молекулярной
массой 160 кД
2. ЗНАЧИМЫМ ЛАБОРАТОРНЫМ КРИТЕРИЕМ ОЦЕНКИ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ
ВИЧ-ИНФЕКЦИИ ЯВЛЯЕТСЯ:
1) количество лейкоцитов
2) уровень гемоглобина
3) количество тромбоцитов
4) количество CD4 лимфоцитов и величина вирусной нагрузки
9
5) значение СОЭ
3. ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ У БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ:
1) болезненные, флюктуируют при пальпации
2) с гиперемией кожных покровов над ними
3) спаяны с кожей
4) увеличены до 5 см и более
5) безболезненные, имеют туго-эластичную консистенцию
4. ДИАГНОЗ
ДАННЫХ:
ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
СТАВИТСЯ
НА
ОСНОВАНИИ
СЛЕДУЮЩИХ
1) клинических
2) эпидемиологических
3) клинических, эпидемиологических и лабораторных (обнаружение антител к
ВИЧ в ИФА и иммунном блоттинге)
4) клинических и лабораторных (обнаружение антител к ВИЧ в ИФА)
5) клинических, эпидемиологических и лабораторных (снижение СD4
лимфоцитов)
5. ДЛЯ ОБРАБОТКИ РУК МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА, ЗАГРЯЗНЕННЫХ КРОВЬЮ
БОЛЬНОГО ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ, ИСПОЛЬЗУЮТ ЭТИЛОВЫЙ СПИРТ СЛЕДУЮЩЕЙ
КОНЦЕНТРАЦИИ:
1) 40%
2) 60%
3) 70%
4) 80%
5) 96%
6. ЭТИОЛОГИЧЕСКИМ АГЕНТОМ САРКОМЫ КАПОШИ ЯВЛЯЕТСЯ:
1) цитомегаловирус
2) вирус герпеса человека 1 типа
3) вирус Эпштейна-Барр
4) вирус герпеса человека 6 типа
5) вирус герпеса человека 8 типа
7. ЭТИОЛОГИЧЕСКИМ АГЕНТОМ «ВОЛОСИСТОЙ ЛЕЙКОПЛАКИИ» ЯВЛЯЕТСЯ:
1) вирус герпеса человека 1 типа
2) вирус варицелла-зостер
3) вирус гриппа
4) вирус Эпштейна-Барр
5) вирус контагиозного моллюска
8. НАИБОЛЕЕ ЧАСТО СЛИЗИСТАЯ ОБОЛОЧКА ПОЛОСТИ РТА ПОРАЖАЕТСЯ:
1) аспергеллами
2) криптоспоридиями
3) грибами рода Candida
4) токсоплазмой
10
5) микобактерией туберкулеза
9. АНГУЛЯРНЫЙ ХЕЙЛИТ ПРИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ ВЫЗЫВАЮТ:
1) микобактерия туберкулеза
2) атипичные микобактерии
3) вирусно-бактериальные ассоциации
4) грибы рода Candida
5) токсоплазма
10. ПРИ ОБНАРУЖЕНИИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ У БЕРЕМЕННОЙ ЖЕНЩИНЫ СЛЕДУЕТ:
1) рекомендовать прерывание беременности
2) проводить профилактику передачи ВИЧ плоду
3) рекомендовать грудное вскармливание
4) проводить профилактику только новорожденному
5) рекомендовать только наблюдение в женской консультации
Клиническая ситуационная задача №1
Больной 22 лет, коммерсант, обратился в поликлинику с жалобами на
похудание (за последний год потерял около 10% массы тела), умеренную слабость,
кашель, повышение температуры тела до 37–38оС.
Объективно: кожа сухая, на слизистой оболочке ротоглотки признаки
кандидозного стоматита. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В
легких рассеянные сухие хрипы, ЧД 19 в мин. На рентгенограмме органов грудной
клетки - признаки диссеминации (множественные мелкие тени по всей
поверхности легких). При ультразвуковом исследовании органов брюшной
полости – множественные увеличенные лимфатические узлы в области ворот
печени, по ходу брыжейки, в воротах селезенки. Селезенка умеренно увеличена,
имеются 2 очаговых образования с умеренно сниженной эхогенностью. В общем
анализе крови: лейкоциты 9,4х109/л, п/я 15%, с/я 68%, лимф. 7%, мон. 10%, эоз.
0%. В биохимическом анализе крови и общем анализе мочи существенных
изменений не выявлено.
Консультирован фтизиатром. Диагноз: генерализованный туберкулез с
поражением легких (диссеминированный) и органов брюшной полости.
При исследовании иммунного статуса выявлен низкий уровень CD4+ лимфоцитов
– абсолютное число клеток 26 в мл (норма - >600 кл.).
1.
2.
3.
4.
5.
Вопросы:
Поставьте предварительный диагноз.
Каким методом лабораторной диагностики вы можете подтвердить
диагноз данному пациенту?
Составьте план дополнительного обследования.
Перечислите основные направления лечения данного больного.
Какие вопросы эпидемиологического анамнеза необходимо выяснить.
Ответы к клинической ситуационной задаче №1
11
1. ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний IVВ (СПИД): генерализованный
туберкулез с поражением легких и органов брюшной полости, кандидоз
слизистой оболочки полости рта.
2. Исследование крови на антитела к ВИЧ методом ИФА и методом иммунного
блоттинга.
3. Определение вирусной нагрузки ВИЧ методом ПЦР; исследование мокроты и
лаважной жидкости на ВК, обследование на основные СПИД-индикаторные
болезни (кровь на ДНК ЦМВ методом ПЦР, КТ головного мозга для
исключения токсоплазмоза).
4. Противовирусная терапия (этиотропная), лечение туберкулеза (тактика лечения
определяется тяжестью течения и формой болезни совместно с фтизиатром),
противогрибковая терапия.
5. Внутривенное употребление наркотических и психоактивных веществ;
парентеральные вмешательства, сексуальные контакты.
Клиническая ситуационная задача №2
Больная Б., 19 лет, поступила в инфекционную больницу с подозрением на
инфекционный мононуклеоз. Больна 5-й день: появилось недомогание, слабость,
першение в горле, лихорадка 37,5-38,5оС; на 3-й день болезни отметила увеличение
заднешейных, переднешейных и подмышечных лимфоузлов до 1,0 см в диаметре.
За время болезни был 3 раза кашицеобразный стул.
При осмотре в отделении состояние средней тяжести. Сыпи на коже нет. Со
стороны легких, сердца патологии не выявлено. Кандидоз языка. Слизистая
оболочка ротоглотки умеренно гиперемирована. Живот мягкий, безболезненный.
Небольшое увеличение печени и селезенки. Симптом поколачивания по
поясничной области отрицателен. Менингеальной и очаговой симптоматики нет.
Эпидемиологический анамнез: больная замужем, вредных привычек нет, но муж
больной употребляет внутривенно наркотические вещества. В общем анализе
крови выявлен лимфоцитоз 67%, атипичные мононуклеары 20%. Установлен
предварительный диагноз «Инфекционный мононуклеоз».
В связи с наличием кандидоза языка больной проведено исследование иммунного
статуса, при котором выявлено снижение абсолютного количества CD4+ клеток до
210 кл/мл (норма более 600 кл/мл).
1.
2.
3.
4.
Вопросы:
Согласны ли Вы с предварительным диагнозом?
Обоснуйте диагноз.
Каким методом обследования необходимо подтвердить диагноз?
Определите наиболее вероятный путь заражения данной больной.
Ответы к клинической ситуационной задаче №2
1. Нет.
12
2. Постепенное начало болезни, катаральный синдром, лихорадка, интоксикация,
полилимфоаденопатия, гепатолиенальный синдром, изменения в гемограмме
(лимфоцитоз, атипичные мононуклеары) заставляют предположить инфекционный
мононуклеоз. Однако наличие диспептического синдрома, кандидоза полости рта,
выраженное снижение количества CD4+лимфоцитов в крови, данные
эпидемиологического анамнеза позволяют думать о ВИЧ-инфекции, стадия IIА
(острая инфекция: мононуклеозоподобный синдром).
3. Определение антител к ВИЧ методом ИФА с последующим исследованием в
иммунном блоттинге.
4. Наиболее вероятно заражение половым путем.
2.3. Для контроля эффективности воспитательной работы
- экспертная оценка преподавателем приобретенных студентом
коммуникативных навыков (перечень устных вопросов):
- Морально - этичесие проблемы ВИЧ-инфекции
- СПИДофобия и СПИД-терроризм
- Законодательство и СПИД
№
1
2
3
Число
работавших
учащихся
V
ПЛАН ЗАНЯТИЯ
(хронокарта учебной деятельности по минутам)
Среднее
время работы
одного
студента
10
10
10
10
10
10
20
10
20
Деятельность студента и/или
Время
преподавателя
(конкретный метод обучения и/или контроля) (мин)
Анализ результатов заключительного
тестового контроля предыдущего занятия
Каждому студенту выдается тест с его
результатами. Все задания теста
последовательно анализируются, определяются
характерные ошибки в выполнении,
обсуждаются правильные ответы.
Тестовый контроль исходного уровня
подготовки к занятию
Анализ результатов тестового контроля
исходного уровня
Каждому студенту выдается тест с его
результатами. Все задания теста
последовательно анализируются, определяются
характерные ошибки в выполнении,
обсуждаются правильные ответы.
13
4
5
6
7
Коррекция исходного уровня знаний
студентов с разбором основных понятий
Самостоятельная работа студентов
Курация больных
Работа студента с пациентом и историей
болезни.
Представление
и
обсуждение
курируемого пациента каждым студентом.
Решение ситуационных задач
Индивидуальное решение задачи каждым
студентом в письменном виде.
Заключительный тестовый контроль по
теме
Среднее время активной работы одного
студента на занятии
25
5
0,2
120
10
12
120
10
120
10
10
10
абсолютное
(мин)
% времени
всего занятия
182,2
57,8%
VI
СРЕДСТВА ОБУЧЕНИЯ
1. Информационные
1. Инфекционные болезни: учебник для студентов медицинских вузов./[Аликеева
Г.К. и др.]; под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.
ГЕОТАР – Медиа, 2011. – 704с.:ил. С. 383 – 396.
2. Инфекционные и паразитарные болезни. Учебное пособие. В 5ч. Ч.4.
Вирусные гепатиты и ВИЧ-инфекция/ Под ред. Н.Д. Ющука. – М.: ФГОУ
«ВУНМЦ Росздрава», 2006. – 224 с. С. 163-222.
2. Материально-технические
1. Учебные комнаты, лекционные аудитории;
2. Больничные палаты и боксы;
3. Мультимедийный комплекс (ноутбук, проектор, экран);
4. Видеомагнитофон, телевизор, видео- и DVD проигрыватели;
5. Компьютер;
6. Наглядные пособия: рентгенограммы, лабораторные анализы, DVD и
видеофильмы, компьютерные презентации.