Заявление на основной договор

Приложение №2 к Договору страхования ответственности арбитражного управляющего
В ООО СК «Селекта»
Заявление о страховании ответственности
арбитражного управляющего
Запрошенные в настоящем вопроснике сведения, указанные в п.п.4-22 являются обстоятельствами, имеющими
существенное значение для определения страхового риска в соответствии со статьей 944 ГК РФ.
1. Общая информация о Страхователе
Являетесь ли Вы публичным должностным лицом или связаны ли Вы с публичным должностным
лицом?
☐ Да ☐ Нет
Ф.И.О. (полностью)
Дата рождения:
Место рождения:
Пол: ☐ Муж. ☐ Жен.
Гражданство
☐ РФ ☐ иное (укажите):
Документ, удостоверяющий тип документа: ☐ паспорт ☐ иное (укажите):
личность
серия:
номер:
дата выдачи:
кем выдан:
код подразделения:
Адрес регистрации
Адрес места пребывания
(фактическое место
жительства) (если
отличается)
Контактная информация
ИНН :
телефон:
2. Номер и период действия предыдущего
договора страхования
3. Наименование саморегулируемой организации
4. Начало работы в качестве арбитражного
управляющего
5. Назначались ли Вы на процедуры банкротства
за истекший год? Если «да», укажите
наименование предприятия, вид процедуры
банкротства
6. Выносились ли за последний год определения
арбитражного суда об отстранении Вас от
исполнения обязанностей в деле о банкротстве?
Если «да», опишите подробно
7. Укажите, применялись ли к Вам за истекший
год меры ответственности, предусмотренные
Уголовным кодексом РФ, Кодексом об
административных правонарушениях РФ, в связи
с исполнением Вами обязанностей в деле о
банкротстве? Если «да», опишите подробно
8. Были ли заявлены Вам за истекший год
требования о возмещении вреда (претензии,
иски) в связи с осуществлением Вами
деятельности в качестве арбитражного
управляющего? Если «да», опишите подробно
е-mail:
9. Имеется ли у Вас информация любого рода о
каких-либо обстоятельствах, которые привели
или могут привести к предъявлению иска,
претензии, требования о возмещении вреда к
арбитражному управляющему в связи со
страхуемой деятельностью? Если «Да», опишите
подробно
10. Выгодоприобретатель
11. Страховой случай по договору
12. Страховая сумма
13. Срок действия договора
Договор заключен в пользу лиц, участвующих в
деле о банкротстве и иных лиц, у которых могут
возникнуть убытки в связи с неисполнением или
ненадлежащим исполнением возложенных на
арбитражного управляющего обязанностей в деле о
банкротстве
Страховым случаем по договору является
подтвержденное вступившим в законную силу
решением суда наступление ответственности
арбитражного управляющего перед участвующими
в деле о банкротстве лицами или иными лицами в
связи с неисполнением или ненадлежащим
исполнением арбитражным управляющим
возложенных на него обязанностей в деле о
банкротстве, за исключением случаев,
предусмотренных в договоре и правилах
страхования.
_________________ Рублей РФ
С «__» ________ 201_ г. по «__»________ 201_ г.
Внимание: Страховщик может запрашивать дополнительную информацию о его
деятельности в качестве арбитражного управляющего. Страхователь обязуется
предоставлять такую информацию.
Подпись: _______________ /Ф.И.О.: ____________________________/
М.П.
Дата: __.___.201_
2