Форма заявки - Udminvest.Ru

Форма заявки
на участие в отборе региональных инвестиционных проектов,
претендующих на предоставление бюджетных ассигнований
регионального инвестиционного фонда
1. Общие сведения о региональном инвестиционном проекте (далее - Проект),
претендующем на получение бюджетных ассигнований регионального инвестиционного
фонда:
1.1. Наименование Проекта и срок его реализации ________________________________
_____________________________________________________________________________.
1.2. Цель Проекта ___________________________________________________________.
1.3. Перечень объектов, предполагаемых к строительству (реконструкции) в ходе
реализации Проекта:
Бюджетные
средства
Привлеченн
ые средства
Источник финансирования,
млн. руб.
Собственные
средства
N Наименов Техни Стоимость, Стоимость,
п/
ание
ческие млн. руб., с млн. руб., с
п
объекта характе
учетом
учетом
капиталь ристики
НДС, в
НДС, в
ного
ценах на
ценах на
строитель
1 января
1 января
ства
года подачи
прогноз
заявки
ного года
Право
собствен
ности на
объект
капиталь
ного
строитель
ства
1.4. Обоснование необходимости строительства объектов транспортной, инженерной
и энергетической инфраструктуры, создаваемых за счет бюджетных средств, для
функционирования объектов капитального строительства, создаваемых за счет средств
частных инвесторов __________________________________________________________.
1.5. Обоснование соответствия решаемой при реализации Проекта задачи приоритетам
социально-экономического
развития
Удмуртской
Республики, определенным
Стратегией
социально-экономического
развития Удмуртской Республики на
долгосрочную
перспективу,
Программой
социально-экономического
развития
Удмуртской Республики на среднесрочный период.
1.6. Основные ожидаемые результаты реализации Проекта (включая перечень
объектов, создаваемых в рамках Проекта)
__________________________________________________________________________.
1.7. Значения количественных критериев эффективности Проекта (в соответствии
с методикой расчета показателей и применения критериев эффективности
региональных
инвестиционных
проектов,
утвержденной Министерством
регионального развития Российской Федерации).
1.7.1. При условии финансирования Проекта без предоставления бюджетных
ассигнований регионального инвестиционного фонда:
критерий чистой приведенной стоимости (NPV) _________________________________;
критерий внутренней нормы доходности (IRR) __________________________________;
средневзвешенная стоимость капитала WACC ___________________________________;
индекс бюджетной эффективности PI __________________________________________;
срок окупаемости проекта (дисконтированный) DPP _____________________________;
срок окупаемости проекта (недисконтированный) PP ____________________________.
1.7.2.
При условии предоставления бюджетных ассигнований регионального
инвестиционного фонда:
критерий чистой приведенной стоимости (NPV) ________________________________;
критерий внутренней нормы доходности (IRR) __________________________________;
средневзвешенная стоимость капитала WACC __________________________________;
индекс бюджетной эффективности PI __________________________________________;
срок окупаемости проекта (дисконтированный) DPP _____________________________;
срок окупаемости проекта (недисконтированный) РР ____________________________.
1.8. Показатели социальной эффективности Проекта:
повышение уровня занятости населения в трудоспособном возрасте (создание
новых рабочих мест), в ед. _____________________________________________________;
повышение уровня обеспеченности населения объектами инфраструктуры, кв. м на
человека ____________________________________________________________________;
иные показатели социальной эффективности Проекта.
1.9. Сметная стоимость Проекта (в ценах на 1 января соответствующего финансового
года, с учетом НДС), млн. руб., из них:
1.9.1. Сметная стоимость Проекта (в ценах на 1 января года подачи заявки, с учетом
НДС) ________________ млн. руб., в том числе по источникам финансирования:
Источники финансирования:
собственные средства инвестора
привлеченные средства инвестора, в том
числе:
средства бюджета Российской Федерации
средства бюджета субъекта Российской
Федерации
средства бюджетов муниципальных
образований
20__ г.
20__ (+1) г.
20__ (+n) г.
Итого
1.9.2. Сметная стоимость Проекта (в ценах на 1 января прогнозного года, с учетом НДС)
________________________ млн. руб., в том числе по источникам финансирования (в млн.
руб.):
Источники финансирования
собственные средства инвестора
привлеченные средства инвестора, в том
числе:
средства бюджета Российской Федерации
средства бюджета субъекта Российской
Федерации
средства бюджетов муниципальных
образований
200_ г.
20__ (+1) г.
20__ (+n) г.
Итого
1.10. Цель предоставления государственной поддержки ___________________________
_____________________________________________________________________________.
1.11. Обоснование невозможности реализации Проекта без государственной поддержки
за
счет
бюджетных
ассигнований
регионального инвестиционного фонда
____________________________________________________________________________.
1.12. Цель реализации Проекта (строительство, реконструкция) _____________________
_____________________________________________________________________________.
1.13. Реквизиты положительного заключения экспертизы на проектную
документацию
в отношении каждого объекта капитального строительства,
подлежащего обязательной экспертизе в рамках Проекта
____________________________________________________________________________.
2. Общие сведения об организации - инициаторе Проекта:
2.1. Полное и сокращенное наименование ______________________________________.
2.2. Организационно-правовая форма __________________________________________.
2.3. Местонахождение _______________________________________________________.
2.4. Должность, Ф.И.О. руководителя __________________________________________.
2.5. Контактное лицо, координаты: ____________________________________________.
3. Общие сведения об организации - инвесторе Проекта: __________________________.
3.1. Полное и сокращенное наименование _______________________________________.
3.2. Организационно-правовая форма __________________________________________.
3.3. Местонахождение _______________________________________________________.
3.4. Должность, Ф.И.О. руководителя __________________________________________.
3.5. Контактное лицо, координаты _____________________________________________.
Приложение: опись документов, прилагаемых к настоящей заявке, на ___ л.
Руководитель инициатора Проекта __________________________/_______________/
(подпись)
М.П.
(Ф.И.О.)