Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Министерства здравоохранения Российской Федерации

Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра госпитальной терапии
Методические указания для ординаторов
специальности «Терапия»
к практическим и семинарскому занятиям по разделу (модулю)
«Гематология» (3 ЗЕ, 108 часов, практические и семинарские занятия 63часа)
Темы модуля:
1. Гемобластозы;
2. Анемии.
По темам 1-2 предусмотрены практические занятия.
Цель:
Способствовать совершествованию знаний и формированию умений по
впервые выявленным и рецидивам гемобластозов в практике терапевта,
адекватного
диспансерного
наблюдения,
профилактике
и
лечению
осложнений.
Способствовать совершествованию знаний и формированию умений по
адекватной диагностике основных видов анемий, их дифференциальной
диагностике, терапии в зависимости от нозологической формы и степени
тяжести.
Задачи:
Изучить патогенез гемобластозов и группы риска.
Рассмотреть этиологию и патогенез гемобластозов.
Обучить ординаторов современной терапии гемобластозов, разобрать
современный алгоритм полихимиотерапии гемобластозов.
Рассмотреть понятие таргетной, иммунохимиотерапии гемобластозов,
входящих в нее компонентов, целей многофакторной терапии.
Обучить ординаторов современной терапии осложнений гемобластозов
с учетом их вида и стадий; разобрать типичные ошибки при диагностике и
лечении пациентов.
Изучить современный алгоритм диагностики основных видов анемий,
принципы дифференцированной диагностики и терапии.
Рассмотреть вопросы трансфузионной терапии при анемиях.
Обучить
ординаторов
современной
терапии
при
различных
патогенетических вариантах анемий, в зависимости от нозологической
формы, степени тяжести анемии, возраста и наличия сопутствующей
патологии пациентов.
Ординатор должен знать:
1. До изучения темы (базисные знания):
- анатомию и физиологию системы кроветворения;
- патофизиологические процессы при основных заболеваниях системы
крови;
- фармакологию
и
клиническую
фармакологию
лекарственных
препаратов, применяемых при заболеваниях системы крови;
- особенности жалоб, анамнеза, клинических проявленийу пациентов с
заболеваниями крови;
- критерии основных гематологических заболеваний, особенности
лабораторной и инструментальной диагностики;
- основные аспекты терапии заболеваний кроветворной системы.
2. После изучения темы:
- взаимосвязь
этиопатогенеза
с
клиническими
заболеваний системы крови и их осложнениями;
проявлениями
- типичные и вариативные особенности клинических проявлений при
изучаемых заболеваниях системы крови;
- современную
диагностику
заболеваний
системы
крови,
этапы
диагностического поиска при гематологических заболеваниях;
- современную классификацию заболеваний системы крови;
- особенности индивидуализированной терапии при заболеваниях
системы крови.
Ординатор должен уметь:
- проводить обследование пациентов с заболеваниями системы крови;
- своевременно диагностировать заболевания системы крови и их
осложнения;
- интерпретировать
данные
лабораторных
и
инструментальных
исследований;
- формулировать и обосновывать клинический диагноз с учетом
современной классификации;
- назначать
индивидуализированную
терапию
(с
учетом
морфологического и молекулярно-генетического варианта заболевания,
осложнений, сопутствующей патологии, демографических особенностей
пациента).
Ординатор должен владеть:
- навыками обследованияпациентов с заболеваниями системы крови
для их своевременной диагностики (с учетом возможных осложнений);
- навыками
интерпретации
лабораторных
и
инструментальных
исследований;
- навыками формулирования и обоснования клинического диагноза с
учетом современной классификации;
- навыками назначения индивидуализированной терапии пациентам с
заболеваниями системы крови.
Содержание занятий.
1.
Вводный контроль.
2.
Беседа по теме занятий.
Перечень вопросов для собеседования.
1.
Этиология гемобластозов.
2.
Патогенез гемобластозов. Группы риска больных.
3.
Клинические особенности гемобластозов.
4.
Современный алгоритм полхимиотерапии и сопроводительной
терапии гемобластозов, современные препараты, протоколы применения,
режимы дозирования.
5.
Таргетная, иммунохимиотерапия гемобластозов, ее компоненты,
цели, препараты, применяемые для многофакторной терапии.
6.
Осложнения
гемобластозов:
классификация,
клинические
проявления, профилактика, диагностика и лечение в зависимости от стадии.
7.
Этиология и патогенез анемий.
8.
Клинико-лабораторные
проявления
анемий.
Принципы
дифференцированной диагностикии терапии. Профилактика. Диспансерное
наблюдение.
3.
Практическая работа.
- Клинический
железодефицитной
разбор
анемией,
пациентов
анемией
с
гемобластозами,
хронических
заболеваний,
с
В12-
дефицитной анемией, наследственной гемолитической микросфероцитарной
анемией, приобретенной идиопатической аутоиммунной гемолитической
анемией, апластчиеской анемией.
- Интрепретация исследований общего анализа крови, обмена железа,
содержания витамина В12, фолиевой кислоты, эритропоэтина в сыворотке
крови, миелограммы, трепанобиопсии биоптата подвздошной кости, биопсии
лимфатического узла, иммунофенотипирования, показателей иммунного
статуса,
молекулярно-генетического
анализа,
инструментальных
исследований (Р-граммы, данные УЗИ, КТ, МРТ, сцинтиграфии).
- Решение
ситуационных
задач,
представляющих
типичные
клинические ситуации при гемобластозах и различных видах анемий.
- Разбор историй болезней пациентов с гемобластозами и наиболее
часто встречающимися видами анемий, в ведении которых допущены
типичные ошибки.
- Отработка
практических
навыков:
обследование
пациентов
с
гемобластозами с осмотром, определением типа геморрагического синдрома,
пальпацией периферических лимфатических узлов, печени и селезенки,
интерпретация данных лабораторных и инструментальных (УЗИ, допплер,
КТГ, МРТ, сцинтиграфия) методов исследований; обучение пациентов
приницпам диетотерапии, физической аткивности, методике введения
цитостатиков.
4.
Ситуационные задачи для разбора на занятии.
Алгоритм разбора задач.
- Выделение основных синдромов.
- Формулирование
диагноза
в
соответствии
с
современной
классификацией.
- Составление плана дополнительных обследований.
- Проведение дифференциального диагноза.
- Назначение индивидуализированной терапии.
Пример задачи с разбором по алгоритму.
Больная Ж., 38 лет.
Жалобы на выраженную слабость, повышенную потливость, повышение
температуры до 38°С, синяки по всему телу, кровоизлияния в склеры глаз.
Объективно: состояние крайне тяжелое. Кожные покровы бледные,
выраженные геморрагии в виде экхимозов по всему телу, внутримышечные
гематомы. Кровоточивость дёсен. В зеве гиперемия, на языке и слизистых
щек
мелкоточечные
кровоизлияния.
Периферические
лимфоузлы
не
увеличены. Тоны сердца приглушены, ритмичные. В легких дыхание
ослабленное, хрипов нет. ЧСС – 100 в мин. АД – 100/60мм.рт.ст. Живот
мягкий безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются. Отеков нет.
Диурез и стул не нарушены.
Общий анализ крови:
Гемоглобин – 56 г/л; Эритроциты – 1,3х1012/л; ЦП – 0,86; Лейкоциты –
74х109/л; Тромбоциты – 2х109/л; СОЭ – 54 мм/ч; Миелобласты – 2%;
Промиелоциты – 67%; С/я нейтрофилы – 8%; Эозинофилы – 3%; Лимфоциты
15%; Моноциты – 5%
Общий анализ мочи: без патологии.
Миелограмма (пунктат грудины):
Костный
мозг
повышенной
клеточности,
мономорфный.
Отмечается
гиперплазия гранулоцитарного ростка за счет промиелоцитов (45%).
Промиелоциты – атипичные, с палочками Ауэра. Эритропоэз сужен.
Мегакариоциты не встречаются.
Кариотип: Транслокация – t (15;17)
Цитохимические реакции:
Реакция на пероксидазу – (+++)
Реакция с суданом черным – (+++)
Реакция на гликоген – (–)
Коагулограмма:
АПТВ – 3,05 (норма: 0,85-1,15)
Протромбиновый индекс (%) – 55 (80-120)
Фибриноген (г/л) – 0,5 (норма: 2,0-3,5)
Антитромбин III (%) – 45 (норма: 75-125)
ПДФ – (+++)
РФМК (%) – 185 (норма 70-150)
ЭКГ: Синусовый ритм, ЧСС – 100 в минуту. ЭОС не отклонена. Нарушения
процессов реполяризации передне-перегородочной области
Вопросы:
1.
Выделите основные синдромы (по симптомам).
2.
Предварительный диагноз с обоснованием по критериям.
3.
Дополнительные методы обследования и ожидаемые результаты.
4.
Дифференциальный диагноз и окончательный диагноз.
5.
Лечение данного больного.
6.
Прогноз, диспансеризация, МСЭ.
Решение задачи:
1. Основные синдромы
- синдром опухолевой пролиферации (миелопролиферации)
(в костном мозге гиперплазия гранулоцитарного ростка за счёт клона
опухолевых промиелоцитов – 45% с палочками Ауэра, цитохимические
реакции, t(15;17), 67% промиелоцитов в периферической крови).
- синдром опухолевой интоксикации (слабость, повышенная потливость).
- анемический синдром (гемоглобин – 56 г/л; эритроциты – 1,3х1012/л; ЦП –
0,86, кожные покровы бледные) – нормохромная анемия тяжелой степени
тяжести.
- синдром геморрагический (синяки по всему телу, кровоизлияния в склеры
глаз, выраженные геморрагии на коже в виде экхимозов по всему телу,
внутримышечные гематомы, кровоточивость дёсен, на языке и слизистых
щек мелкоточечные кровоизлияния, тромбоциты – 2х109/л).
- синдром
гипокоагуляции
(гипофибриногенемия,
снижение
ПТИ,
антитромбина III).
- синдром инфекционных осложнений (повышение температуры до 38°С, в
зеве – гиперемия, повышение СОЭ – 54 мм/час).
2. Предварительный диагноз:
Острый промиелоцитарный лейкоз, t(15; 17), впервые выявленный, острый
период. ДВС-синдром, фаза гипокоагуляции.
3. Дополнительные методы обследования:
Биохимический анализ крови (билирубин, АСТ, АЛТ, креатинин, мочевина,
сахар,
общий
белок,
альбумин,
ЛДГ,
мочевая
кислота),
иммунофенотипирование клеток костного мозга, УЗИ органов брюшной
полости, мазок из зева и носа на микрофлору и чувствительность к
антибиотикам.
4. Окончательный диагноз: тот же.
5. Лечение:
- Химиотерапия (цитостатиками). Этапы лечения: индукция ремиссии,
консолидация, поддерживающая терапия. Индукция ремиссии по программе:
«7+3» (цитозар, идарубицин) + ATRA (весаноид) 45 мг/м2 per os.
- Сопроводительная терапия:
- заместительная гемокомпонентная терапия (переливание эритроцитной
массы, свежезамороженной плазмы, концентрата тромбоцитов);
- антибактериальная, противогрибковая, противовирусная терапия;
- дезинтоксикационная терапия 2-3 л/м2 с форсированным диурезом;
- аллопуринол 300-600 мг/сут.
6. Диспансеризация у гематолога в течение 5 лет после завершения лечения.
Прогноз по заболеванию – сомнительный. Прогноз по трудоспособности –
неблагоприятный. Освидетельствование онкоМСЭ в связи с наличием
признаков инвалидности.
Задачи для самостоятельного разбора на занятии.
1) Больной Ф., 32 года.
Жалобы на резкую слабость, потливость, отсутствие аппетита, боли в
голеностопных суставах распирающего характера. В течение 3-х недель
лихорадка, устойчивая к антибиотикам, кровоточивость дёсен. Начало
заболевания связывает с острым вирусным респираторным заболеванием.
Объективно: состояние тяжёлое. Кожные покровы бледные, с петехиальноэкхимозными геморрагиями по всему телу. Гингивит. Периферические
лимфоузлы не увеличены. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны
сердца ритмичные, приглушены, мягкий систолический шум на верхушке.
ЧСС – 110 в минуту. АД – 120/70 мм.рт.ст. Размеры печени: 12х10х9 см.
Селезёнка на 5 см ниже рёберной дуги. Отеков нет. Диурез и стул не
нарушены.
Общий анализ крови:
Гемоглобин – 75 г/л; Эритроциты – 2,2х1012/л; ЦП – 0,95; Лейкоциты –
45х109/л; Тромбоциты – 20 х109; СОЭ – 47 мм/ч; Миелобласты – 72%; С/я –
нейтрофилы 8%; Лимфоциты – 16%; Моноциты – 4%. Нормоцитоз (–);
Анизоцитоз (+); Пойкилоцитоз (+); Макроцитоз (–); Микроцитоз (–);
Микросфероцитоз (–); Гипохромия (–).
Общий анализ мочи: глюкоза, белок – не обнаружены, лейкоциты – 1-2 п/зр,
Эритроциты – не обнаружены.
Цитохимические реакции:
Реакция на пероксидазу – (++)
Реакция на липиды – (++)
Реакция на гликоген – (–)
ЭКГ: Синусовый ритм, ЧСС 110 в минуту. ЭОС не отклонена. Нарушения
процессов реполяризации.
Вопросы:
1. Выделите основные синдромы (по симптомам).
2. Предварительный диагноз с обоснованием по критериям.
3. Дополнительные методы обследования и ожидаемые результаты.
4. Дифференциальный диагноз и окончательный диагноз.
5. Лечение данного больного.
6. Прогноз, диспансеризация, МСЭ.
2) Больной М., 35 лет.
Жалобы на слабость, снижение аппетита, головокружение, одышку при
ходьбе, парестезии в области рук и ног, ощущение «ватных ног».
Ухудшение самочувствия отмечает последние полгода.
Из анамнеза: язвенная болезнь 12-перстной кишки; резекция желудка по
Бильрот-II – 10 лет назад.
Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные с легким
желтушным оттенком. Склеры глаз иктеричные. Язык влажный, сосочки
сглажены. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание в легких
везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены, на
верхушке систолический шум. ЧСС – 88 в мин. АД – 110/70 мм.рт.ст. Живот
мягкий, безболезненный. Печень: 10х9х7 см; селезенка не пальпируется.
Отеков нет. Диурез и стул не нарушены.
Общий анализ крови:
Гемоглобин – 56 г/л; Эритроциты – 1,9х1012/л; ЦП – 1,3; Ретикулоциты –
0,2%0; Лейкоциты – 2,3х109/л; Тромбоциты – 90х109; СОЭ – 27мм/ч; П/я
нейтрофилы – 5%; С/я нейтрофилы – 65%; Лимфоциты – 23%; Моноциты –
7%. Нормоцитоз 5:100; Макроцитоз (+++); Анизоцитоз (+++); Пойкилоцитоз
(++). Гиперсегментация нейтрофилов, тельца Жолли и кольца Кебота в
эритроцитах.
Биохимический анализ крови:
Билирубин
общ.
– 30 мкмоль/л, Билирубин
непр.
– 26 мкмоль/л, АЛТ – 17 ед/л,
АСТ – 12 ед/л, Тимоловая проба – 0,5 ед, Щелочная фосфатаз – 180 ед, ГГТП
– 90 ед, Креатинин – 60 мкмоль/л, мочевина – 4,5 ммоль/л.
Маркёры вирусных гепатитов В, С:
HBs Ag(–); Anti HBs(–); HBc Ag(–); Hbe Ag(–); Anti HBc(–); AntiHBe(–);
Anti HCV(–)
Вопросы:
1. Выделите основные синдромы (по симптомам).
2. Предварительный диагноз с обоснованием по критериям.
3. Дополнительные методы обследования и ожидаемые результаты.
4. Дифференциальный диагноз и окончательный диагноз.
5. Лечение данного больного.
6. Прогноз, диспансеризация, МСЭ.
3) Больная Ш., 47 лет.
Жалобы на слабость, сонливость, головокружение, одышку при физической
нагрузке, ломкость ногтей, обильные менструации, желание есть мел.
Последние 3 года наблюдается у гинеколога по поводу миомы матки.
Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные,
чистые,
сухие.
Язык
влажный,
сосочки
сглажены.
Периферические
лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны
сердца ясные ритмичные, приглушены, на верхушке функциональный
систолический шум. Пульс – 96 в минуту, АД – 110/70 мм.рт.ст. Живот
мягкий, безболезненный. Отеков нет. Печень, селезёнка не увеличены.
Общий анализ крови:
Гемоглобин – 80 г/л; Эритроциты – 3,9х1012/л; ЦП – 0,7; Ретикулоциты –
12%0; Лейкоциты – 5,3х109/л; Тромбоциты – 250х109; СОЭ – 15 мм/ч; С/я
нейтрофилы – 59%; Лимфоциты – 30%; Моноциты – 9%. Нормоцитоз (–);
Анизоцитоз (++); Пойкилоцитоз (++); Макроцитоз (–); Микроцитоз (+++);
Микросфероцитоз (–); Гипохромия (+++).
Обмен железа:
Железо сыворотки крови: 4,0 мкмоль/л (норма: 6,6-26 мкмоль/л)
ОЖСС: 82,6 мкмоль/л (норма: 44,8-71,6мкмоль/л)
% насыщения трансферрина: 8% (норма: 20-50%)
Ферритин – 8 пкм/л (норма: 12-125 нг/мл)
ЭКГ: Синусовый ритм, ЧСС – 96 в минуту. ЭОС не отклонена.
Вопросы:
1. Выделите основные синдромы (по симптомам).
2. Предварительный диагноз с обоснованием по критериям.
3. Дополнительные методы обследования и ожидаемые результаты.
4. Дифференциальный диагноз и окончательный диагноз.
5. Лечение данного больного.
6. Прогноз, диспансеризация, МСЭ.
4) Больной Д., 18 лет.
Жалобы на слабость, снижение работоспособности, одышку при физической
нагрузке. С детских лет периодически отмечает появление желтушности
кожных покровов и склер. В течение последней недели наблюдается
повышение
температуры
до
38,5°С,
боли
в
эпигастрии,
тошнота,
желтушность склер.
Из анамнеза: неоднократно обследовался в городской инфекционной
больнице с подозрением на острый гепатит. ОРВИ до 3-х раз в год.
Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы желтушные,
иктеричность склер. В зеве легкая гиперемия, язык обложен серым налетом.
Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких везикулярное дыхание,
хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, систолический шум на
верхушке. Границы сердца: левая – на 1,5 см кнаружи от СКЛ, правая и
верхняя в пределах нормы. ЧСС – 92 в мин. АД – 90/60 мм рт.ст. Живот
мягкий, безболезненный. Размеры печени: 13×12×10 мм. Селезенка ниже
реберной дуги на 10 см, плотная. Отеков нет. Стул не нарушен, моча
окрашена в темный цвет.
Общий анализ крови:
Гемоглобин – 73 г/л; Эритроциты – 2,2 х1012/л; ЦП; Ретикулоциты – 320%0;
Лейкоциты – 8х109/л; Тромбоциты – 270х109/л; СОЭ – 37мм/ч; П/я
нейтрофилы – 5%; С/я нейтрофилы – 62%; Лимфоциты – 28%; Моноциты –
5%. Нормоцитоз 4/100; Анизоцитоз (++); Пойкилоцитоз (+); Макроцитоз (–);
Микросфероцитоз – 42%; Гипохромия (–); Полихромазия (+).
Биохимический анализ крови:
Билирубин
общ.
– 65 мкмоль/л, Билирубин
непр.
– 50 мкмоль/л, АЛТ – 24 ед/л,
АСТ – 16 ед/л, Тимоловая проба – 1 ед, Щелочная фосфатаз – 180 ед, ГГТП –
100 ед, Креатинин – 54 мкмоль/л, мочевина – 3,2 ммоль/л. Сахар крови – 4,5
ммоль/л.
Маркёры вирусных гепатитов В, С:
HBs Ag (-), Anti HBs (-), Hbe Ag (-), AntiHBe (-), HBc Ag (-), Anti HBc (-), Anti
HCV (+).
ЭКГ: Синусовый ритм, ЧСС – 92 уд. в минуту. ЭОС не отклонена.
Вопросы:
1. Выделите основные синдромы (по симптомам).
2. Предварительный диагноз с обоснованием по критериям.
3. Дополнительные методы обследования и ожидаемые результаты.
4. Дифференциальный диагноз и окончательный диагноз.
5. Лечение данного больного.
6. Прогноз, диспансеризация, МСЭ.
Рекомендуемая литература:
Основная:
1) Гематология: руководство для врачей / под ред. Н.Н. Мамаева. – 2-е
изд., доп. и испр. – Спб.: СпецЛит, 2011. – 615 с.
Дополнительная:
1) Программное лечение заболеваний систем крови: Сборник алгоритмов
диагностики и протоколов лечения заболеваний системы крови / Под
ред. В.Г. Савченко. – М.: Практика, 2012. – 1056 с.
2) Волкова, С.А. Основы клинической гематологии: учебное пособие /
С.А. Волкова,
Н.Н. Боровков.
–
Н.
Новгород:
Издательство
Нижегородской государственной медицинской академии, 2013. – 400 с.
3) Савченко, В.Г. Острый промиелоцитарный лейкоз / В.Г. Савченко,
Е.Н. Паровичникова. – М.: Литтерра, 2010. – 208 с.
4) Анемии / Под ред. О.А. Рукавицына, А.Д. Павлова. – СПб.: «Д.-П.»,
2011. – 240 с.
Методические указания подготовлены доцентом Т.П. Загоскиной
Методические указания утверждены на заседании кафедры №10 от «21» мая
2013г.
Зав. кафедрой
Д.м.н., профессор
_____________________
Б.Ф. Немцов