Анкета размещается для ознакомления.

Анкета
для застрахованных в системе обязательного медицинского страхования лиц
С целью изучения удовлетворенности застрахованных в сфере ОМС лиц
условиями, доступностью и качеством медицинской помощи Хабаровский краевой
фонд обязательного медицинского страхования просит Вас ответить на вопросы и
оценить оказание бесплатной медицинской помощи.
Укажите по желанию:
Фамилия,
имя,
отчество;
контактный
телефон
_________________________________
- Пол: мужской, женский (нужное подчеркните).
- Возраст:
- Работающий / Неработающий (нужное подчеркните)
Для оценки оказания медицинской помощи в учреждении здравоохранения
необходимо поставить галочки (V) соответственно баллам.
Оценка в баллах:
1,0 – удовлетворен(а) полностью,
0,75 – больше удовлетворен(а), чем не удовлетворен(а),
0,5 – удовлетворен(а) не в полной мере,
0,25 – затрудняюсь ответить,
0–
не удовлетворен(а).
Заранее благодарны
______________________________________________________________________
Укажите наименование поликлиники
0 0,25 0,5 0,75 1,0
1. Удовлетворены ли Вы техническим оснащением поликлиники?
2. Удовлетворены ли Вы организацией работы регистратуры (очереди, отношение, др.)?
3. Удовлетворены ли Вы возможностью полного бесплатного обследования в поликлинике по назначению врача?
4. Удовлетворены ли Вы своевременностью обслуживания Вас в
поликлинике:
- ожиданием приема врачей
- ожиданием диагностического обследования
5. Оцените обеспеченность Вашего обследования и лечения в поликлинике:
- лекарственными препаратами (в дневном стационаре, стационаре на дому)
- шприцами
- системами для переливания
- перевязочными материалами (вата, марля, бинты и др.)
6. Оцените отношение к Вам врачей в поликлинике (вежливость,
внимательность)
7. Оцените отношение к Вам среднего медицинского персонала
в поликлинике (вежливость и внимательность)
8. Оцените доступность врачей-специалистов в поликлинике
9. Удовлетворены ли Вы качеством оказания медицинской помощи
в поликлинике?
10. Приходилось ли Вам использовать личные денежные средства
при обследовании, лечении в поликлинике по полису ОМС:
- нет, не приходилось (1,0 балл)
- да, приходилось через кассу (0,75 баллов)
- да, передавали деньги непосредственно медицинскому работнику
(0 баллов)
За какие услуги производили оплату непосредственно медицинскому работнику (врачу, медицинской сестре - нужное подчеркнуть):
___________________________________________________________
Указать сумму: ___________________________
Дополнительно Ваши замечания, предложения:
____________________________________________
Анкета
для застрахованных в системе обязательного медицинского страхования лиц
Укажите по желанию:
Фамилия,
имя,
отчество;
контактный
телефон
________________________________________
- Пол: мужской, женский (нужное подчеркните).
- Возраст:
- Работающий / Неработающий (нужное подчеркните)
Для оценки оказания медицинской помощи в стационаре необходимо поставить галочки (V) соответственно баллам.
Оценка в баллах:
1,0 – удовлетворен(а) полностью,
0,75 – больше удовлетворен(а), чем не удовлетворен(а),
0,5 – удовлетворен(а) не в полной мере,
0,25 – затрудняюсь ответить,
0–
не удовлетворен(а).
_______________________________________________________________________
Укажите наименование стационара
0 0,25 0,5 0,75 1,0
1. Оцените оснащенность стационара:
1.1. лечебно-диагностическим оборудованием
1.2. материально-бытовым оборудованием
2. Удовлетворены ли Вы длительностью ожидания госпитализации?
3. Оцените обеспеченность Вашего обследования и лечения в стационаре:
- лекарственными препаратами
- шприцами
- системами для переливания
- перевязочными материалами (вата, марля, бинты и др.)
- питанием
- постельным бельем
4. Удовлетворены ли Вы санитарно-гигиеническими условиями в
стационаре?
5. Оцените отношение к Вам врачей в стационаре
6. Оцените отношение к Вам среднего медицинского персонала в
стационаре
7. Удовлетворены ли Вы качеством медицинской помощи в стационаре?
8. Приходилось ли Вам использовать личные денежные средства в
стационаре:
1) для госпитализации в стационар:
- нет, не приходилось (1,0 балл)
- да, приходилось через кассу (0,75 баллов)
- да, передавали деньги непосредственно медицинскому работнику (0 баллов)
2) для приобретения лекарственных средств:
- нет, не приходилось (1,0 балл)
- да, приходилось через кассу (0,75 баллов)
- да, передавали деньги непосредственно медицинскому работнику (0 баллов)
3) для проведения операции:
- нет, не приходилось (1,0 балл)
- да, приходилось через кассу (0,75 баллов)
- да, передавали деньги непосредственно медицинскому работнику (0 баллов)
4) при родовспоможении:
- нет, не приходилось (1,0 балл)
- да, приходилось через кассу (0,75 баллов)
- да, передавали деньги непосредственно медицинскому работнику (0 баллов)
5) для проведения обследования:
- нет, не приходилось (1,0 балл)
- да, приходилось через кассу (0,75 баллов)
- да, передавали деньги непосредственно медицинскому работнику (0 баллов)
Дополнительно
Ваши
__________________________________
замечания,
предложения: