2 - Уфимском топливно-энергетическом колледже

Регистрационный номер _______________________
Директору ГАПОУ Уфимский топливно-энергетический колледж
Ганееву Т.М.
от
Фамилия_______________________________
Гражданство: ______________________
Имя ___________________________________
Документ, удостоверяющий личность
Отчество _______________________________
___________________________________
Дата рождения __________________________
серия ___________ № _________________
Место рождения _________________________ Когда и кем выдан: ___________________
________________________________________ ____________________________________
________________________________________ ____________________________________
Проживающего(ей) по адресу:___________________________________________________
Телефон:(_______)______________________моб.тел.________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять меня на специальность (профессию)_______________________________
_____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(указать код, название специальности (профессии))
по очной, очно-заочной, заочной форме обучения (нужное подчеркнуть).
на места, финансируемые из республиканского бюджета, с полным возмещением затрат
(нужное подчеркнуть).
Уровень среднего профессионального образования: базовой, углубленной подготовки
(нужное подчеркнуть).
О себе сообщаю следующее:
Окончил(а) в ___________ году
Общеобразовательную организацию;
профессиональную образовательную организацию по профессии, специальности;
образовательную организацию высшего образования
(нужное подчеркнуть).
Аттестат /диплом Серия ___________ № ________________
Медаль (аттестат, диплом "с отличием"),
Трудовой стаж (если есть): ______ лет, _______ мес.
Иностранный язык: английский, немецкий, французский, не изучал(а) (нужное
подчеркнуть), другой _____________________.
Общежитие: нуждаюсь, не нуждаюсь (нужное подчеркнуть).
О себе дополнительно сообщаю:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
"___" _____________ 20__ г.
________________________
(подпись поступающего)
Среднее профессиональное образование получаю
впервые, не впервые (нужное подчеркнуть).
________________________
(подпись поступающего)
С Уставом ГАПОУ Уфимский топливно-энергетический колледж, лицензией на право
осуществления образовательной деятельности, свидетельством о государственной
аккредитации, с приложениями к ним по выбранной специальности, Правилами приема и
условиями обучения в ГАПОУ Уфимский топливно-энергетический колледж, основными
профессиональными образовательными программами, реализуемыми в ГАПОУ
Уфимский топливно-энергетический колледж
ознакомлен(а):
________________________
(подпись поступающего)
С датой представления подлинника документа
об образовании ознакомлен(а): ________________________
(подпись поступающего)
Согласен(а) на обработку своих персональных данных: да, нет
(нужное подчеркнуть)
________________________
(подпись поступающего)
Подпись родителей (законных представителей) _________/__________________________/
Подпись ответственного лица приемной комиссии
"___" ____________ 2015 г.
________________________