Регистрационный номер ФИС Ректору Образовательного учреждения профсоюзов высшего профессионального образования «Академия труда и социальных отношений» профессору Е. М. Кожокину от _______________________________________________________________________________________________ (фамилия имя отчество (при наличии) абитуриента в родительном падеже) Дата рождения ____________________________________ Место рождения ___________________________________ __________________________________________________ Пол______________ Гражданство ____________________ Документ, удостов. личность_________________________ серия _________№ _____________________ Дата выдачи: Проживающего (ей) по адресу (указанному в паспорте): Страна: _____________________________________ Индекс, область _______________________________ Город _____________________________________________ Улица _____________________________________________ Дом ___________ корпус _________ квартира __________ ______________г. Выдан (кем): ______________________ Контактные телефоны: моб.___________________________ __________________________________________________ Дом. / служ._________________________________________ __________________________________________________ E-mail (по желанию)__________________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу допустить меня к вступительным испытаниям и участию в конкурсе для зачисления на 1 курс ОУП ВПО «АТиСО» / АИТиП (филиал) ОУП ВПО «АТиСО» на факультет: ______________________________________________________________________________________ направление подготовки бакалавриата: ________________________________________________ _________________________________________________________________________ профиль ____________________________________________________________________________________________ Форма обучения: заочная; по индивидуальному плану (ускоренно) (нужное подчеркнуть). на места с оплатой стоимости обучения юридическими и (или) физическими лицами (нужное подчеркнуть). Участие в конкурсе (нужное подчеркнуть): по результатам ЕГЭ; по результатам вступительных испытаний, проводимых ОУП ВПО «АТиСО» самостоятельно. С использованием особых прав; без использования особых прав (нужное подчеркнуть). В необходимости предоставления специальных условий при проведении вступительных испытаний в связи с ограниченными возможностями здоровья нуждаюсь; не нуждаюсь (нужное подчеркнуть). Прошу засчитать в соответствии с Правилами приема в ОУП ВПО «АТиСО» в качестве результатов вступительных испытаний следующие результаты: № Наименование предмета 1 Русский язык 2 Математика 3 Обществознание 4 История ЕГЭ (баллы) Наименование Олимпиады Индивидуальные достижения Другое Реквизиты диплома победителя, призера Олимпиады/ Наименование и номер документа ЕГЭ - единый государственный экзамен; Олимпиады – Международная, Всероссийская, Олимпиады школьников; Другое – другие оценки, которые могут быть засчитаны в соответствии с Правилами приема в ОУП ВПО «АТиСО». Имею: медаль; диплом с отличием (нужное подчеркнуть). «_____» ________________ 2014 г. __________________________________ (подпись абитуриента) О себе сообщаю следующие сведения: Окончил (а) в ____________ году образовательное учреждение ___________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ полное наименование школы/ учреждения начального/ среднего профессионального образования, ВУЗа _____________________________________________________________________________________________________________ Имею аттестат/диплом (нужное подчеркнуть): серия __________ № ____________ рег. №____________ _______________ дата выдачи Иностранный язык, который буду изучать в Академии: английский немецкий французский При поступлении имею особые права: __________________________________________________________________________ указать льготную категорию и сведения о документе, подтверждающем наличие особых прав _________________________________________________________________________________________________________________________ Место работы________________________________________________________________________________________________ _________________________ Должность _________________________________________________________________________ Адрес фактического проживания: __________(индекс)____________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ Отец (законный представитель)_________________________________________________________________________________ фамилия имя отчество, адрес проживания с почтовым индексом, телефон _____________________________________________________________________________________________________________ место работы, должность Мать (законный представитель)_________________________________________________________________________________ фамилии имя отчество, адрес проживания с почтовым индексом, телефон _____________________________________________________________________________________________________________ место работы, должность Источник информации об Институте __________________________________________________________________________ С лицензией на право ведения образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации (с приложениями), Уставом и Правилами внутреннего распорядка Академии, Правилами приема, Порядком проведения вступительных испытаний, Правилами подачи апелляции по результатам вступительных испытаний, условиями проведения конкурса и порядком зачисления в Академию о з н а к о м л е н (а). С датой завершения предоставления в Приемную комиссию оригинала документа об образовании и предоставления сведений о согласии на зачисление на места по договорам об оказании платных образовательных услуг о з н а к о м л е н (а) _______________________ (подпись). Даю согласие АИТиП (филиал) ОУП ВПО «АТиСО» (656002, г. Барнаул, проезд 9 Мая, 8) на обработку и использование моих персональных данных. Подтверждаю факт одновременной подачи мною заявления не более чем в пять вузов (включая Академию), по трем направлениям подготовки. В случае непредставления в указанные сроки оригиналов документов, выбытия в связи с этим из конкурса и незачисления в ОУП ВПО «АТиСО» / АИТиП (филиал) ОУП ВПО «АТиСО» претензий не имею _______________________________ (подпись). Предупреждён(а) об ответственности за подлинность поданных документов и достоверность сведений, указанных в заявлении ________________________________ (подпись). Документы при непоступлении прошу вернуть: лично, почтой по указанному в заявлении адресу. (нужное подчеркнуть) _______________________________ (подпись) К заявлению прилагаю: 1. Документ об образовании ______________________________ серия __________________ № _________________________ с приложением, без приложения, копия, подлинник (нужное подчеркнуть). Предоставлен подлинник документа об образовании: _____________________________________ (дата, подпись). 2. Документ, удостоверяющий личность и гражданство: КОПИЯ __________________________________________________ 3. __________________________________________________________________________________________________________ 4. __________________________________________________________________________________________________________ 5. __________________________________________________________________________________________________________ Абитуриент: Принял документы сотруд ник Приемной комиссии: _________________/ ________________________ (подпись) Ф.И.О. «______»____________________ 2014 г. __________________/ _________________________ (подпись) Ф.И.О.