жерносенко андрей олегович

На правах рукописи
ЖЕРНОСЕНКО АНДРЕЙ ОЛЕГОВИЧ
МАНУАЛЬНО АССИСТИРОВАННЫЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ
ОПЕРАЦИИ КАК ЭТАП ПЕРЕХОДА К ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИМ
МЕТОДАМ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ
14.01.17 - хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Ставрополь-2013
Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном
учреждении высшего профессионального образования «Ставропольский
государственный
медицинский
университет»
Министерства
здравоохранения Российской Федерации
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Байчоров Энвер Хусейнович
Официальные оппоненты:
Лаврешин Петр Михайлович доктор медицинских наук, профессор,
государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования «Ставропольский государственный
медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской
Федерации, заведующий кафедрой общей хирургии
Мизиев Исмаил Алимович доктор медицинских наук, профессор,
федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего
профессионального
образования
«Кабардино-Балкарский
государственный университет им. Х. М. Бербекова» Министерства
образования Российской Федерации, заведующий кафедрой факультетской
и эндоскопической хирургии
Ведущая организация
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального
образования
«Кубанский
государственный
медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской
Федерации
Защита состоится «26» ноября 2013 г. в 10.00 часов на заседании
диссертационного
совета
Д
208.098.01
при
Ставропольском
государственном медицинском университете (355017, Ставрополь, ул.
Мира 310).
С
диссертацией
можно
ознакомиться
в
библиотеке
Ставропольского государственного медицинского университета.
Автореферат разослан «24» октября 2013 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
д.м.н., профессор
Калмыкова Ангелина Станиславовна
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. За последние десять лет накоплено достаточно данных о преимуществах лапароскопических и лапароскопически ассистированных операций над открытыми операциями в абдоминальной хирургии (Alabers, 2008). Основными преимуществами являются
более быстрое восстановление после операции, меньшая частота послеоперационных осложнений, косметический эффект, сокращение времени
пребывания в стационаре (Schwenk, 2005).
Первая лапароскопически ассистированная правосторонняя гемиколэктомия была выполнена Jacobs в 1990 году, однако в течение почти 15
лет количество выполняемых лапароскопических операций на толстой
кишке было крайне малым, что связано с технической сложностью лапароскопического этапа операции и высокими требованиями как к хирургу,
так и к оборудованию операционной (Iqbal, 2007).
Кривая обучения в колоректальной лапароскопической хирургии связана с высокой частотой осложнений, частыми конверсиями, увеличенным временем пребывания в стационаре, высокими материальными затратами. По данным различных авторов для преодоления кривой обучения
хирургу требуется около 50 раз выполнить различные этапы лапароскопической операции на толстой кишке (Dincler, 2003; Alabers, 2008). Причинами столь длительной кривой обучения являются потеря тактильного
контроля и трудности в достижении адекватной экспозиции в сравнении с
открытой операцией.
Эти ограничения снимаются при применении мануально ассистированных лапароскопических методов, позволяющих использовать преимущество мануального доступа не в конце операции, как при лапароскопически ассистированных методиках, а с самого начала операции обеспечить хирургу возможность использовать руку и на лапароскопическом
этапе.
Мануально ассистированные лапароскопические операции с внедрением в практику продемонстрировали свое преимущество над лапароскопически ассисированными в сокращении времени операции и частоты
конверсий при сходной частоте осложнений и продолжительности пребывания в стационаре.
Некоторые авторы отмечают преимущество использования мануально
ассистированных методов при воспалительных заболеваниях толстой
кишки, когда инфильтрация тканей резко затрудняет или делает невозможным лапароскопическую мобилизацию. Создание доступа для руки в
этом случае позволяет избежать конверсии в лапаротомию.
Несмотря на очевидные преимущества лапароскопических и мануально ассистированных лапароскопических методов в лечении воспалитель-
3
ных заболеваний и доброкачественных опухолей толстой кишки, не существует единого подхода выбору оптимального доступа при онкологических заболеваниях. Так, мануально ассистированные методики затрудняют считающуюся более предпочтительной медиально-латеральную мобилизацию толстой кишки в связи с невозможностью обеспечения хирургом
адекватной тракции и контртракции для создания туннеля под брыжейкой
в зоне магистральных сосудов. С другой стороны, Ringley в исследовании
показал, что качество лимфодиссекции и количество полученных лимфоузлов при мануально ассистированных операциях значительно выше, чем
при лапароскопически ассистированных(Ringley, 2007). Кроме того,
необходимы дальнейшие исследования для сравнения онкологической
эффективности различных методов операции.
Очевидно, что прогресс в области колоректальной хирургии связан с
широким применением лапароскопических методик и активным комбинированием их с мануально ассистированными техниками, однако на этапе их внедрения в широкую практику, ряд вопросов требует дальнейшего
изучения.
Цель работы. Улучшение результатов хирургического лечения заболеваний толстой кишки путем перехода к лапароскопическим методикам
операций с промежуточным этапом в виде мануально ассистированных
лапароскопических операций.
Задачи исследования:
1. Выявить преимущества и недостатки оперативной техники при использовании мануально ассистированного лапароскопического метода
выполнения операций на толстой кишке.
2. Определить показания к интраоперационной конверсии мануально
ассистированной лапароскопической операции в лапаротомию.
3. Изучить ближайшие результаты хирургического лечения заболеваний толстой кишки при использовании различных оперативных способов.
4. Обосновать применение протоколов ускоренной реабилитации
больных в колоректальной хирургии.
5. Оценить качество жизни пациентов при использовании различных
оперативных способов лечения заболеваний толстой кишки.
Научная новизна исследования. При выполнении поставленных задач решены следующие проблемы оперативного лечения заболеваний
толстой кишки:
1. Впервые оценен риск развития осложнений в раннем послеоперационном периоде при применении различных оперативных доступов в колоректальной хирургии;
4
2. Определены показания к интраоперационной конверсии при выполнении мануально ассистированных лапароскопических операций на толстой кишке;
3. Впервые применен и оценен протокол ускоренной реабилитации
больных в колоректальной хирургии;
4. Впервые изучены отдаленные результаты и качество жизни пациентов с заболеваниями толстой кишки, которым оперативное лечение выполнялось принципиально различными методами.
Практическая ценность результатов исследования. Оценка эффективности и безопасности применения мануально ассистированных лапароскопических операций в лечении заболеваний толстой кишки позволит
сократить кривую обучения в лапароскопической колоректальной хирургии, улучшить результаты операции и снизить частоту послеоперационных осложнений, минимизировать послеоперационную летальность, повысить экономическую эффективность лечения пациентов с заболеваниями колоректальной зоны. Использование результатов диссертационного
исследования позволит улучшить результаты операции и снизить частоту
послеоперационных осложнений, минимизировать послеоперационную
летальность, увеличить продолжительность и улучшить качество жизни
больных.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Мануально ассистированные лапароскопические операции на толстой кишке безопасны, их применение не сопровождается увеличением
частоты послеоперационных осложнений.
2. При использовании мануально ассистированного лапароскопического метода операций на толстой кишке наблюдается снижение числа
тяжелых осложнений в ближайшем послеоперационном периоде.
3. Использование протоколов ускоренной реабилитации больных в
колоректальной хирургии позволяет сократить время пребывания больного в стационаре, не увеличивая при этом риск возникновения послеоперационных осложнений.
4. В отдаленном послеоперационном периоде качество жизни пациентов, которым выполнены операции на толстой кишке мануально ассистированным лапароскопическим способом не отличается от качества жизни
пациентов, оперированных традиционным лапаротомным доступом.
Личный вклад автора в исследование. Лично автором составлен подробный обзор литературы, описывающий развитие малоинвазивных методик в колоректальной хирургии и место в их ряду мануально ассистированных лапароскопических методов.
Автор лично оперировал пациентов с заболеваниями толстой кишки
как с применением открытых, так и с использованием мануально ассисти-
5
рованных лапароскопических методов. Автор лично проводил ретроспективный анализ историй болезни. Полученные результаты лично автором
проанализированы, статистически обработаны с использованием современных компьютерных программ, применяемых в медицинской практике.
Лично автором сделаны достоверные обоснованные выводы, практические рекомендации, которые логично вытекают из существа полученных
данных и они полностью соответствуют содержанию работы.
Практическое использование полученных результатов. Разработанные методы хирургического лечения заболеваний толстой кишки
внедрены в практику работы Туапсинского клинического комплекса федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный
медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации и муниципального учреждения здравоохранения «Городская больница» г. Невинномысска.
Результаты исследования используются при чтении лекций, проведении семинаров и практических занятий со студентами старших курсов и
слушателями института последипломного и дополнительного образования
кафедры хирургии и эндохирургии с курсом сосудистой хирургии и ангиологии и кафедры госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «Ставропольский
государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 4 работы, из которых в 3 изданиях, входящих в перечень журналов
рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Материалы диссертационного исследования доложены на III Съезде
хирургов Юга России с международным участием (Астрахань, 2013).
Апробация работы состоялась на межкафедральной конференции кафедр общей хирургии, факультетской хирургии с курсом урологии, госпитальной хирургии, хирургии и эндохирургии с курсом сосудистой хирургии и ангиологии Ставропольского государственного медицинского университета (Ставрополь, 2013).
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 112 страницах
компьютерного текста, иллюстрирована 17 таблицами, 17 рисунками и
диаграммами и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 166 источников,
из них 28 отечественных и 138 иностранных.
Диссертационное исследование выполнялось на кафедре хирургии и
эндохирургии с курсом сосудистой хирургии и ангиологии Ставропольского государственного медицинского университета, на базе хирургического отделения Туапсинского клинического комплекса федерального
государственного бюджетного учреждения «Национальный медико-
6
хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения
Российской Федерации и в хирургическом отделении муниципального
учреждения здравоохранения «Городская больница» г. Невинномысска в
соответствии с планом НИР Ставропольского государственного медицинского университета. Номер государственной регистрации 01201355725.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования. В основу данной работы положен ретроспективный анализ результатов хирургического лечения пациентов с заболеваниями толстой кишки, которым выполнялись операции
традиционным лапаротомным и мануально ассистированным лапароскопическим способом в хирургическом отделении Туапсинского клинического комплекса федерального государственного бюджетного учреждения
«Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации и в хирургическом отделении муниципального учреждения здравоохранения «Городская больница» г. Невинномысска.
С целью снижения уровня систематических ошибок и увеличения репрезентативности выборок в исследование включались пациенты, соответствовавшие следующим критериям:
1. Пациенты с заболеваниями толстой кишки, которым в выполнялось
радикальное хирургическое лечение лапаротомным и мануально ассистированным лапароскопическим способом.
2. Пациенты, которым предпринята попытка радикального хирургического лечения заболевания толстой кишки лапароскопическим либо
лапароскопически ассистированным методом с конверсией в мануально
ассистированную лапароскопическую операцию.
3. Возраст пациентов – от 18 до 70 полных лет.
4. Первичное формирование анастомоза в ходе операции.
Критерии исключения из исследования:
1. Возраст свыше 70 полных лет.
2. Наличие отдаленных метастазов у пациентов со злокачественными
образованиями.
3. Более двух лапаротомий в анамнезе.
4. Осложненное течение заболеваний (кишечная непроходимость,
перфорация).
5. Локальное распространение опухоли – прорастание висцеральной
брюшины или распространение в соседние органы.
6. Прохождение курса неоадъювантной терапии.
За период с декабря 2002 по январь 2012 г. было оперировано 127 пациентов, соответствующих критериям включения в исследование.
7
Для проведения сравнительного анализа пациенты распределены на
две группы соответственно применявшимся методам хирургического лечения.
Основную группу составили 44 пациента, которым выполнено радикальное хирургическое лечение заболевания толстой кишки с помощью
мануально ассистированной лапароскопической операции, включая пациентов, которым предпринималась попытка выполнения полностью лапароскопической либо лапароскопически ассистированной операции, конвертированная в мануально ассистированую лапароскопическую.
В контрольную группу вошли 83 пациента, которым хирургическое
лечение указанной патологии выполнялось лапаротомным способом,
включая пациентов, которым предпринята попытка мануально ассистированной лапароскопической операции, конвертированная в лапаротомию.
Исследование проведено на базе хирургического отделения Туапсинского клинического комплекса федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И.
Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации и хирургического отделения муниципального учреждения здравоохранения
«Городская больница» г. Невинномысска. Оба отделения оказывают как
плановую, так и круглосуточную экстренную хирургическую помощь. В
структуре лечебных учреждений имеются отделения функциональной
диагностики со службой эндоскопии, лучевой диагностики, располагающее помимо стационарных рентгенологических аппаратов также аппаратами ультразвуковой диагностики, мультиспиральным компьютерным
томографом.
Группы статистически значимо не различаются по среднему возрасту –
средний возраст пациентов основной группы – 51,3±13,4 лет, контрольной
группы – 52,3±13 лет (p=0,3). Медиана возраста пациентов в основной
группе - 53,5 лет, в контрольной группе - 58 лет. В группе мануально ассистированных операций мужчин – 24 (54,5%), женщин – 20 (45,5%), в
группе лапаротомий – 45 (54,2%) и 38 (45,8%) соответственно, p> 0,05.
Таким образом, группы однородны по поло-возрастному составу.
Для дооперационного установления диагноза использовались общеклинические, лабораторные и инструментальные методы исследования.
Во всех случаях использовались следующие инструментальные методы:
ультразвуковое исследование брюшной полости, ирригоскопия (стационарный аппарат с функцией рентгеноскопии Codix-21 HF), колоноскопия
(видеоколоноскоп KarlStorz 13907 PKS). При подозрении на злокачественное новообразование обязательным было выполнение компьютерной
томографии брюшной полости (спиральный компьютерный томограф
General Electric Brightspeed Elite) или магнитно-резонансной томографии
8
брюшной полости (магнитно-резонансный томограф General Electric
Signa мощностью 1,0 Тесла).
Всем пациентам, за исключением страдающих дивертикулезом толстой кишки, при колоноскопии выполнялась биопсия с последующим гистологическим исследованием материала.
Распределение пациентов в группах по характеру патологии приведено
в таблице 1. Из таблицы следует, что наиболее часто радикальное хирургическое лечение заболеваний толстой кишки выполнялось по поводу
злокачественных новообразований различных локализаций, которые в
сумме составили 22 (50%) случая в группе мануально ассистированных
лапароскопических вмешательств и 52 (62,7%) случая в группе лапаротомий.
Таблица 1
Распределение пациентов по характеру патологии.
Патология
Мануально ассиЛапаротоP
стированные ламия (n=83)
пароскопические
операции (n=44)
абс.
%
абс.
%
Злокачественные новообра7
15,9
12
14,5
>0,05
зования правой половины
ободочной кишки
Злокачественные образова5
11,4
12
14,5
>0,05
ния левой половины ободочной кишки
Злокачественные новообра12
27,3
28
33,7
>0,05
зования сигмовидной кишки
Доброкачественные опухо7
15,9
13
15,7
>0,05
ли толстой кишки
Семейный аденоматозный3
6,8
5
6,0
>0,05
полипоз
Неспецифический язвенный
2
4,5
2
2,4
>0,05
колит
Болезнь Крона
2
4,5
3
3,6
>0,05
Дивертикулез толстой киш6
13,6
8
9,6
>0,05
ки
Окончательный диагноз ставился на основании результатов гистологического исследования операционного препарата. Гистологическое исследование резекционных краев проводилось во всех слоях препарата.
Кроме того в случаях обнаружения или подтверждения диагноза злокаче-
9
ственного новообразования оценивалось также периневральное распространение опухоли.
Стадирование злокачественных новообразований толстой кишки проведено в соответствии с классификацией и рекомендациями NCCN (NationalComprehensiveCancerNetwork) в версии NCCNGuidelinesVersion
3.2012 ColonCancer.
Виды выполненных радикальных операций с распределением их по
группам представлены в таблице 2.
Статистически значимых различий между группами по характеру выполненных операций также не было. В обеих группах высока доля левосторонних гемиколэктомий. Это связано с тем, что на базах исследования
эта операция не выполнялась исключительно лапароскопическим методом
в связи с ее высокой технической сложностью, в то время, как ряд выполненных на базах правосторонних гемиколэктомий и резекций сигмовидной кишки не вошли в исследование в связи с тем, что выполнялись лапароскопическим методом.
Таблица 2
Виды операций, применявшихся для радикального хирургического лечения заболеваний толстой кишки.
Вид операции
Мануально ассиЛапаротомия
P
стированныела(n=83)
пароскопические
операции (n=44)
абс.
%
абс.
%
Левосторонняя геми18
40,9
25
30,1
>0,05
колэктомия
Правосторонняя геми11
25
25
30,1
>0,05
колэктомия
Резекция
ободочной
2
4,5
3
26,5
>0,05
кишки
Субтотальная колэк1
2,3
2
3,6
>0,05
томия
Резекция сигмовидной
12
27,3
28
33,7
>0,05
кишки
Во время операции этап мобилизации в обеих группах выполнялся с
использованием энергетических установок – ультразвукового скальпеля
«Harmonic» (генератор GEN04 300) и системы заваривания сосудов
«LigaSure» (ValleyLab) с использованием соответственно наконечников
для лапароскопических и открытых операций.
Пересечение кишки производилось как без использования сшивающих
аппаратов, так и с применением линейных сшивающих аппаратов произ-
10
водства Ethicon Endo-Surgery: ETS 60, Endopath Echelon 60 и Endopath
Echelon Flex 60 при лапароскопических мануально ассистированных операциях и TLC 75 при открытых операциях.
Формирование первичных анастомозов совершалось как полностью
ручным швом, так и с использованием линейных и циркулярных сшивающих аппаратов. При формировании анастомоза линейными аппаратами
использовались те же сшивающие аппараты, что и для пересечения кишки. При аппаратном формировании дистальных анастомозов применялись
циркулярные сшивающие аппараты ECS (Ethicon Endo-Surgery, США).
С целью улучшения результатов мануально ассистированных лапароскопических операций для обеспечения доступа руки хирурга в брюшную
полость использовалась система минимально инвазивного доступа «Endopath Dextrus» (Ethicon Endo-Surgery, США). Этот способ позволяет обеспечить адекватную герметичность брюшной полости во время нахождения руки в брюшной полости при лапароскопической операции, что позволяет сохранять карбоксиперитонеум на необходимом уровне, обеспечивая хорошую визуализацию в течение всей операции.
Для оценки тяжести послеоперационных осложнений использована
классификация Clavien-Dindo, в которой I степени соответствуют осложнения, не требующие специального фармакологического лечения, хирургических, эндоскопических и радиологических вмешательств, II степень –
осложнения, требующие специальной фармакологической коррекции, гемотрансфузий, полного парентерального питания, III степень – осложнения, требующие хирургического, эндоскопического или радиологического
вмешательства (IIIa – не под общей анестезией, IIIb – под общей анестезией), IV степень – угрожающие жизни осложнения, требующие лечения в
отделении реанимации (IVa – моноорганная недостаточность, IVb – полиорганная недостаточность), V степень – смерть пациента.
В анализ не включены осложнения I степени из-за недостоверности их
фиксации в истории болезни (по данным Dindo фиксируются не более
20% хирургических осложнений I степени). При возникновении у пациента более одного осложнения, в анализ включалось осложнение, имевшее
наиболее высокую степень по классификации Clavien-Dindo.
В случае, если пациент выписывался из стационара с неликвидированным осложнением, к степени тяжести добавлялся суффикс «d».
Оценка отдаленных результатов проводилась путем рассылки по почте
опросника качества жизни EORTCQLQ-C30.
Обработка и статистический анализ данных производился при помощи
программного пакета «Statistica» версии 10.
11
Статистическая значимость определялась t-тестом Стьюдента и точным критерием Фишера, при этом за значимый принимался результат
p<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Мануально ассистированная лапароскопическая резекция сигмовидной кишки и левосторонняя гемиколэктомия. Лапароскопический
этап операции начинался наложением карбоксиперитонеума. При этом
стандартно использовался доступ по Veress. В случаях, когда у пациента в
анамнезе имелись операции на органах брюшной полости, доступ для
наложения карбоксиперитонеума осуществлялся по Hasson. Для выполнения мануально ассистированной операции устанавливались 4 порта.
Первый (оптический) троакар устанавливался параумбиликально, при
этом у пациентов с предполагаемым небольшим размером брюшной полости, порт устанавливался справа от пупка, так как в этом случае обеспечивается лучший обзор.
Остальные троакары устанавливались под видеоконтролем. На время
установки портов давление в брюшной полости поддерживалось на
уровне 14 – 16 мм рт. ст., а после установки снижалось до 12 – 14 мм. рт.
ст. В правом нижнем квадранте живота устанавливались два троакара – 5
мм для манипуляционного зажима, 12 мм или 13,5 мм (в зависимости от
изготовителя) для электрохирургических инструментов и сшивающего
аппарата. При этом наиболее предпочтительным было использование одноразового 12-мм троакара, имеющего клапан, позволяющий использовать инструменты различного диаметра – 5, 10 и 12 мм без использования
переходников и редукторов. В левом подреберье устанавливалась система
миниинвазивного доступа «Dextrus» для обеспечения мануального доступа к зоне операции.
Для мобилизации был использован медиально-латеральный способ.
Постоянно подтягивая рукой, введенной в брюшную полость, брыжейку
кверху, продолжали мобилизацию в краниальном направлении до идентификации нижней брыжеечной артерии. Медиально-латеральный способ
был избран в связи с тем, что в сравнении с латерально-медиальным, он
позволяет выполнить более тщательную диссекцию в зоне нижней брыжеечной артерии. Кроме того, медиально-латеральная мобилизация позволяет визуализировать гипогастральный нерв и не травмировать его.
После мобилизации брыжейки от забрюшинного пространства, нижняя
брыжеечная артерия обрабатывалась различными способами – биполярная
коагуляция аппаратом заваривания сосудов Ligasure без перевязки и клипирования – 1 (8,3%) случай и с клипированием – 7 (58,3%) случаев, прошивание и рассечение линейным сшивающим аппаратом Echelon ETS 45 с
использованием белых кассет с высотой скрепки 2,5 мм, закрытием 1,0 мм
12
– в 4 (33,3%) операциях. Обработка нижней брыжеечной артерии проводилась на расстоянии около 1,5 см от ее устья.
Прямая кишка пересекалась при помощи сшивающего аппарата
Echelon Endopath 60 с использованием зеленых кассет с высотой скрепок
4,1 мм, закрытием 2,0 мм. После этого мобилизованная часть кишки выводилась из брюшной полости сквозь систему минимально инвазивного
доступа «Dextrus» и пересекалась проксимально.
Трансанально в культю прямой кишки вводился циркулярный сшивающий аппарат диаметром 31 мм или 33 мм. Особое внимание уделялось
тому, чтобы не перфорировать культю прямой кишки по линии скрепок,
что повышает риск несостоятельности этой линии.
При сближении частей сшивающего аппарата обязателен контроль
кишки на перекрут. При этом использование системы миниинвазивного
доступа позволяет ввести в брюшную полость руку в случае технических
сложностей на этом этапе операции.
После прошивания сшивающий аппарат извлекали и контролировали
целостность двух колец стенки кишки, остающихся в сшивающем аппарате. Следом проводили контроль герметичности анастомоза нагнетанием
воздуха в прямую кишку при заполнении зоны анастомоза со стороны
брюшной полости физиологическим раствором. При отсутствии пузырьков воздуха анастомоз считали герметичным. Случаев негерметичности
анастомоза интраоперационно обнаружено не было. Дренирование зоны
анастомоза выполнялось в 8 (66,7%) случаях. Операция завершалась извлечением системы минимально инвазивного доступа и троакаров и ушиванием ран.
Мануально ассистированная лапароскопическая право-сторонняя
гемиколэктомия. Для выполнения мануально ассистированной лапароскопической гемиколэктомии оптический троакар диаметром 10 мм устанавливался в параумбиликальной области по средней линии несколько
ниже пупка. Затем слева от пупка устанавливался троакар 12/13,5 мм с
универсальным клапаном. Для обеспечения ретракции печени субксифоидально устанавливался 10 мм троакар, в который затем вводился ретрактор Кушиери. В левом подреберье устанавливался 5 мм троакар для зажима первого ассистента.
Для установки системы мини инвазивного доступа выполнялся продольный разрез по среднеключичной линии справа на одном уровне с
12/13,5 мм портом. Примененные методы обработки правой ободочной
вены включали в себя биполярную коагуляция аппаратом заваривания
сосудов Ligasure с клипированием – 7 (63,6%) случаев, прошивание и рассечение линейным сшивающим аппаратом Echelon ETS 45 с использованием белых кассет с высотой скрепки 2,5 мм, закрытием 1,0 мм – в 4
13
(36,4%) операциях.
После клипирования и рассечения сосудов производится мобилизация
брыжейки поперечной ободочной кишки и пересечение поперечной ободочной кишки с большим сальником. Брыжейку мобилизуют от корня по
направлению к кишке, обрабатывая ее сосуды с помощью клипирования,
ультразвукового скальпеля или биполярной коагуляции аппаратом заваривания сосудов «Liga Sure». Особое внимание обращали на то, чтобы не
нарушить кровоснабжение левой половины поперечной ободочной кишки. Сама кишка пересекалась линейным сшивающим аппаратом Echelon
Endopath 60 или Endo-GIA с использованием синих кассет с высотой
скрепки 3,5 мм.
Мобилизация позадиободочных забрюшинных сращений проводилась
в медиально-латеральном направлении, после чего выполнялась латеральная мобилизация кишки. Последним этапом выполняется пересечение
диафрагмально-ободочной связки.
Введение в брюшную полость руки позволяет значительно облегчить
выполнение этого этапа операции в сравнении с лапароскопическим методом, при котором тракция выполняется дополнительным зажимом. При
помощи руки тракцию обеспечивают путем натяжения купола слепой
кишки либо свободного конца пересеченной поперечной ободочной кишки. Удаленный препарат погружался в пластиковый контейнер, после
чего извлекался через систему мини инвазивного доступа, после чего приступали к формированию анастомоза. Анастомоз во всех случаях формировали интракорпорально, чтобы избежать необходимости мобилизовать
селезеночный изгиб ободочной кишки.
Анастомоз между подвздошной кишкой и левой половиной поперечной ободочной кишки формировали изоперистальтически бок-в-бок с использованием линейных сшивающих аппаратов Echelon Endopath 60 или
Endo-GIA с синими кассетами с высотой скрепки 3,5 мм. Отверстие в
стенке кишки, сквозь которое вводились бранши сшивающего аппарата
ушивалось отдельными узловыми швами нитью «Сафил» диаметра 3/0.
Этой же нитью закрывали дефект брыжейки во избежание попадания и
ущемления в нем петли тонкой кишки.
Операцию завершали дренированием зоны анастомоза и ушиванием
операционных ран.
Гистологическая верификация диагноза. Окончательный диагноз
ставился на основании данных гистологического исследования резецированного препарата. При этом, в случае исследования препаратов злокачественных новообразований, особое внимание уделялось выявлению периневрального роста опухоли, а также наличию опухолевых клеток в резекционных краях.
14
Следует отметить, что в 1 (2,3%) случае в группе мануально ассистированных лапароскопических операций и в 1 (1,2%) случае в контрольной
группе установленный до операции диагноз доброкачественного новообразования оказался ошибочным, и при гистологическом исследовании
препарата было выявлено злокачественное новообразование.
В соответствии с рекомендациями NCCN (NationalComprehensiveCancerNetwork) для стадирования злокачественных новообразований в
клинике до 2010 г. использовалась классификация AJCC (American Joint
Committeefor Cancer) в шестой редакции. С выходом седьмой редакции
AJCC, стадирование проводилось с использованием данной классификации. Для анализа и стандартизации в рамках текущего исследования произведена переоценка данных стадирования во всех историях болезни в
соответствии с седьмой редакцией AJCC.
Кроме того, с целью определения показаний к адъювантной терапии
использовалась классификация Dukes в модификации Astler-Coller.
В таблицах 3 и 4 представлено распределение пациентов по группам в
соответствии со стадиями злокачественного новообразования по различным классификациям.
Таблица 3
Распределение пациентов со злокачественными новообразованиями по
стадиям AJCC 7thed.
Стадия
Мануально ассистированные лапаОткрытые операP
роскопические операции (n=23)
ции (n=53)
Абс.
%
Абс.
%
NS
I
13
56,5
30
56,6
NS
IIA
5
21,7
9
17,0
NS
IIIA
3
13,0
8
15,1
NS
IIIB
2
8,7
5
9,4
NS
IIIC
0
0
1
1,9
NS
NS – статистически не значимое различие
Таблица 4
Распределение пациентов со злокачественными новообразованиями по стадиям Dukes в модификации Astler-Coller.
Стадия Мануально ассистированные лапаОткрытые операP
роскопические операции (n=23)
ции (n=53)
Абс.
%
Абс.
%
NS
B1
13
56,5
30
56,6
NS
B2
5
21,7
9
17,0
NS
C1
3
13,0
8
15,1
NS
C2
2
8,7
6
11,3
NS
NS – статистически не значимое различие
15
Использование принципов ускоренной реабилитации в колоректальной хирургии. В связи с тем, что использование мануально ассистированных методик в колоректальной хирургии сопровождается минимизацией интраоперационной травмы в сравнении с открытой хирургией, в
ведении ряда пациентов основной группы были применены принципы
хирургии ускоренной реабилитации – «fasttrack». Всего принципы
«fasttrack» использованы у 17 (38,7 %) пациентов основной группы.
Пациенты госпитализировались в стационар за день до операции, имея
на руках все необходимые дооперационные обследования. Механическая
очистка кишечника перед операцией не выполнялась. Пациентам разрешалось пить воду до 4 часов перед операцией. Профилактика тромбоэмболических осложнений начиналась за 12 часов до операции и продолжалась в течение 14 дней после выписки. Предоперационная антибиотикопрофилактика проводилась за 30 минут до вмешательства и повторялась
через 3 часа. Назогастральный зонд устанавливался при необходимости
после интубации трахеи и удалялся непосредственно перед окончанием
операции. Для поддержания нормотермии у пациентов во время операции
температура в операционной устанавливалась 20 – 22 °С, внутривенная
инфузия проводилась исключительно подогретыми до температуры тела
жидкостями. В послеоперационном периоде пациенты получали трамадол, ондансетрон. Пациенты начинали садиться на кровати в день операции, а ходить – утром после операции. Разрешалось принимать воду через
3 – 6 часов после операции. Пациенты начинали принимать полужидкую
пищу на следующий день после оперативного вмешательства. Вопрос о
выписке из стационара рассматривался на третий день после операции.
Выписывались пациенты, если у них не было осложнений, они начали
принимать твердую пищу, был стул.
Конверсии мануально ассистированных лапароскопических операций в лапаротомию. Среди включенных в исследование случаев конверсионная лапаротомия выполнялась в 5 случаях, когда выполнение операции мануально ассистированнымлапароскопическим способом было
признано невозможным. В 4 случаях это было связано с выраженным спаечным процессом в брюшной полости.
В 1 случае при резекции сигмовидной кишки по поводу злокачественного новообразования в ходе лапароскопической ревизии брюшной полости при осмотре опухолевого очага было высказано предположение о локальном распространении опухоли, не позволяющем выполнить лапароскопическую мобилизацию. В дальнейшем при гистологическом исследовании выяснилось, что за локальное распространение опухоли был принят
воспалительный инфильтрат.
16
Длительность операции и интраоперационная кровопотеря. Проведен анализ и сравнение длительности традиционных открытых операций с мануально ассистированнымилапароскопическими операциями. Для
определения длительности операции использовалась информация из
наркозной карты истории болезни, как более точного и объективного источника информации в сравнении с протоколом операции.
При правосторонних гемиколэктомиях открытые операции длились от
120 до 200 минут, средняя длительность составила 146,2±26,8 минут, медиана – 150 минут. Мануально ассистированныелапароскопические правосторонние гемиколэктомии длились от 150 до 220 минут, средняя длительность операции - 180±22,3 минуты, медиана – 170 минут (p<0,05).
Левосторонние гемиколэктомии открытым методом длились от 135 до
210 минут, в среднем продолжительность их равнялась 169,2±25,8 минут,
а медиана – 165 минут.
Левосторонние мануально ассистированные лапароскопические гемиколэктомии длились от 210 до 270 минут, в среднем – 230,3±20,3 минут, с медианой равной 230 минутам (p<0,05).
Резекции сигмовидной кишки открытым способом выполнялись в течение 160 – 280 минут, среднее время операции – 228,9±32,9 минут, медиана – 230 минут.
Мануально ассистированные лапароскопические резекции сигмовидной кишки продолжались от 220 до 300 минут, средняя длительность составила 250,8±22,3 минуты, медиана – 250 минут (p<0,05).
Таким образом, операции с применением мануально ассистированного
лапароскопического метода достоверно продолжительнее открытых операций в среднем на 40 минут.
Сравнительный анализ объемов интраоперационной кровопотери производился на основании записи анестезиолога в наркозной карте пациента. Средняя интраоперационная кровопотеря при операциях на толстой
кишке в группе лапаротомий составила 112±43 мл за операцию, в группе
мануально ассистированных лапароскопических операций– 62±27 мл,
p<0,05. При этом различие в кровопотере клинически не значимо.
Осложнения хирургического лечения и летальность
Всего осложнения II и более высоких степеней тяжести по ClavienDindo наблюдались у 22 (17,3%) пациентов. При этом в группе мануально
ассистированных лапароскопических операций в послеоперационном периоде осложнения возникли у 5 (11,4%) пациентов, а в группе лапаротомий – у 17 (20,5%) пациентов (p>0,05). Распределение пациентов по степени тяжести возникших у них осложнений представлено в таблице 5.
Осложнения с максимальной степенью III a наблюдались у 2 (4,5%)
пациентов основной группы:
17
1. Гидроторакс – коррекция плевральной пункцией под местной анестезией.
2. Кровотечение из послеоперационной раны – остановлено прошиванием кровоточащего участка под местной анестезией. С этим же случаем
связана и постгеморрагическая анемия, потребовавшая гемотрансфузии.
Таблица 5
Распределение послеоперационных осложнений по группам в соответствии со степенью тяжести по Clavien-Dindo.
Степень тяМануально ассистиро- Открытые операции
p
жести осложванные лапароскопи(n=83)
нения
ческие операции
(n=44)
Абс.
%
Абс.
%
II
3
6,8
5
6,0
NS
IIIa
2
4,5
6
7,2
NS
IIIb
0
0
4
4,8
<0,05
IVa
0
0
0
0
NS
IVb
0
0
1
1,2
NS
V
0
0
1
1,2
NS
Всего
5
11,4
17
20,5
NS
NS – нет статистический значимых различий
Осложнения степени тяжести IIIa возникли также у 6 (7,2%) пациентов
основной группы:
1. Гидроторакс – 3 случая, коррекция плевральной пункцией под
местной анестезией (остальные случаи гидроторакса наблюдались у пациентов с более тяжелыми осложнениями).
2. Нагноение послеоперационной раны – 2 случая, вылечены путем
санации раны при перевязках в послеоперационном периоде.
3. Кровотечение из послеоперационной раны – прошивание кровоточащего участка под местной анестезией.
У пациентов, которым выполнялись операции мануально ассистированнымлапароскопическим методом в послеоперационном периоде не
возникли осложнения, потребовавшие хирургической коррекции под общей анестезией. Среди пациентов, которым выполнена лапаротомия
осложнения степени IIIb возникли у 4 пациентов:
1. Абсцесс брюшной полости – дренирование абсцесса под ультразвуковым наведением под внутривенным наркозом.
2. Ранняя послеоперационная спаечная тонкокишечная непроходимость – релапаротомия, устранение спаечной непроходимости.
3. Несостоятельность межкишечного анастомоза, местный перитонит
18
– релапаротомия, ушивание зоны несостоятельности, илеостомия, дренирование брюшной полости.
4. Эвентрация – устранение эвентрации под эндотрахеальным наркозом.
Осложнение степени тяжести IVb отмечено у 1 пациента в группе открытых операций: внутрибрюшное кровотечение. Осложнение скорректировано релапаротомией, прошиванием кровоточащего сосуда в зоне брыжейки поперечной ободочной кишки. Развившийся геморрагический шок
потребовал коррекции в реанимационном отделении.
Из всех пациентов, включенных в исследование, в послеоперационном
периоде умер 1 пациент из контрольной группы. Причиной смерти явилась несостоятельность илеоректального анастомоза после субтотальной
колэктомии с развитием распространенного гнойного перитонита и полиорганной недостаточности.
Таким образом, общая послеоперационная летальность составила
0,8%, в группе мануально ассистированных лапароскопических операций
– 0 %, в группе лапаротомий – 1,2 % (p>0,05).
Повторное вхождение в брюшную полость путем релапаротомии выполнялось 5 (6%) пациентам в контрольной группе, релапароскопии и релапаротомии в основной группе не выполнялись (p<0,05).
Повторных госпитализаций в клинику, на базе которой производилось
исследование, не было.
Послеоперационный койко-день и результаты хирургического лечения с использованием принципов ускоренной реабилитации. Продолжительность пребывания в стационаре в послеоперационном периоде
составила от 3 до 7 суток в группе мануально ассистированных лапароскопических операций. Средняя продолжительность пребывания в стационаре в послеоперационном периоде составила 4,0±1,0 суток, медиана – 4
суток.
В группе лапаротомий пациенты находились в стационаре от 6 до 17
суток, среднее число послеоперационноых койко-дней составило 7,6±1,7,
медиана – 7.
Статистически значимым (p<0,05) является сокращение времени пребывания в стационаре в послеоперационном периоде среди пациентов
основной группы в среднем на 3,6 суток.
В рамках исследования было проведено сравнение результатов хирургического лечения пациентов основной группы, получавших лечение в
соответствии с протоколом ускоренной реабилитации с пациентами основной группы, получавшими лечение по общепринятым методикам. Для
проведения сравнительного анализа из основной группы из 44 пациентов
были выделены две подгруппы: больные I подгруппы (17 (38,6%) пациен-
19
тов) проходили лечение в соответствии с протоколом ускоренной реабилитации, у 27 (61,4%) больных II подгруппы использовалась традиционная схема: поступление в стационар за 2-3 дня до операции, механическая
очистка кишечника накануне операции и утром в день операции, назначение в послеоперационном периоде опиатов, антибактериальной терапии,
пребывание в отделении интенсивной терапии и реанимации не менее
суток после операции.
Ближайшие результаты хирургического лечения обеих подгрупп представлены в таблице 6.
Таблица 6
Результаты хирургического лечения с использованием протокола
ускоренной реабилитации в сравнении с традиционными методами.
Ускоренная
Традиционный
p
реабилитация
подход (n=27)
(n=17)
Дренирование брюшной по<0,05
35,3
100
лости (%)
Средняя продолжительность
<0,05
пребывания в отделении ре3,2±1,7
28,3±3,7
анимации (часов)
Средняя продолжительность
<0,05
пребывания в стационаре
3,6±0,8
4,3±1,1
(суток)
Частота повторных госпитаNS
0
0
лизаций (%)
Сутки появления перистальNS
1,2±0,4
1,5±0,6
тики
Сутки появления стула
3,4±0,5
3,8±0,8
<0,05
Частота послеоперационных
NS
2 (11,8%)
3 (11,1%)
осложнений
II ст.
1 (5,9%)
2 (7,4%)
NS
IIIa ст.
1 (5,9%)
1 (3,7%)
NS
IIIb ст.
0
0
NS
IVa ст.
0
0
NS
IVb ст.
0
0
NS
V ст.
0
0
NS
NS – нет статистически значимых различий
При анализе результатов хирургического лечения с использованием
протокола ускоренной реабилитации видно, что частота послеоперационных осложнений и повторных поступлений в стационар статистически
значимо не отличается от соответствующих параметров при традицион-
20
ном ведении пациента. Однако, достоверно ниже срок пребывания пациента в отделении реанимации и в стационаре.
Таким образом, использованный протокол ускоренной реабилитации
может безопасно и эффективно применяться в колоректальной хирургии с
условием формирования команды специалистов, работающей в соответствии с этим протоколом, включающей в себя хирурга, анестезиологареаниматолога и средний медицинский персонал.
Отдаленные результаты хирургического лечения заболеваний
толстой кишки. Для оценки отдаленных результатов хирургического
лечения заболеваний колоректальной зоны использовался метод изучения
качества жизни пациентов путем письменного анкетирования. Для этого
был использован опросник EORTC QLQ-C30 редакции 3.0 без дополнительных модулей.
Анкета была разослана по почте 44 пациентам основной группы и 82
пациентам контрольной группы. Было получено 32 (72,7%) ответа от пациентов основной группы и 42 (51,2%) ответа от пациентов контрольной
группы.
Далее было проведено сравнение результатов анкетирования качества
жизни пациентов после открытых и мануально ассистированных лапароскопических операций с референсными значениями опросника QLQ-C30.
Для оценки статистической значимости различий между группами по
t-критерию использована матрица, представленная в таблице 7.
Таблица 7
Матрица статистической значимости различий между референсной исследуемыми группами.
Референсная
Открытые опе- Мануально ассигруппа
рации
стированные лапароскопии
Референсная
p>0,05
p>0,05
группа
Лапаротомии
p>0,05
p>0,05
Мануально ассистированные лаp>0,05
p>0,05
пароскопии
Таким образом, статистически значимые различия между группами в
как в качестве жизни, так и в функциональных и симптоматических параметрах отсутствуют.
ВЫВОДЫ
1. При выполнении мануально ассистированных лапароскопических
операций возможность пальпировать патологический очаг во время ревизии брюшной полости в начале операции позволяет сразу определить
21
возможность выполнения операции лапароскопическим методом без временных затрат на лапароскопическую мобилизацию с последующей конверсией в случае невозможности лапароскопического радикального лечения. Кроме того, возможность мануального доступа позволяет облегчить
лапароскопический этап операции хирургам, не имеющим опыта выполнения лапароскопических операций в колоректальной зоне.
2. Показаниями к конверсии мануально ассистированной лапароскопической операции в лапаротомию являются грубый спаечный процесс в
брюшной полости и локальное распространение опухоли Т4. Оба состояния значительно затрудняют выполнение операции лапароскопическим
методом, и продолжение операции лапароскопически является нецелесообразным.
3. Частота послеоперационных осложнений статистически значимо не
различается между группами, однако в группе мануально ассистированных операций значимо ниже число осложнений, имеющих более высокую
степень тяжести по классификации Clavien-Dindo.Послеоперационный
койко-день статистически значимо меньше в группе мануально ассистированных операций и составляет 4,0±1,0 суток, что почти в два раза
меньше продолжительности пребывания в стационаре после открытых
операций (7,6±1,7).
4. Применение принципов ускоренной реабилитации («fasttrack») позволяет достоверно снизить продолжительность пребывания пациента в
стационаре с 4,3±1,1 дней до 3,6±0,8 дней без увеличения риска развития
послеоперационных осложнений.
5. Качество жизни пациентов, оперированных мануально ассистированнымлапароскопическим доступом в отдаленном послеоперационном
периоде не отличается от качества жизни пациентов, оперированных традиционным лапаротомным доступом.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Мануально ассистированныелапароскопические способы хирургического лечения заболеваний толстой кишки целесообразно использовать
и как самостоятельный оперативный метод, и как этап прохождения кривой обучения перед применением полностью лапароскопических операций. Использование исключительно лапароскопических методик оперирования при заболеваниях толстой кишки оправдано лишь после приобретения опыта выполнения мануально ассистированных операций.
2. В случае технических сложностей на этапе мобилизации толстой
кишки, связанных с анатомическими особенностями и характером патологического процесса наиболее оправданной тактикой является конверсия в
лапаротомию.
3. Целесообразным является внедрение методов ускоренной реабили-
22
тации больных и использование малоинвазивных методик как части протокола «fasttrack»
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ
1. Мануально ассистированные лапароскопические операции в колоректальной хирургии / А.О. Жерносенко, Б.Б. Хациев, А.Н. Кузьминов,
А.В. Ефимов // Вестник Национального медико-хирургического центра
им. Н.И. Пирогова. – Т. 7, №3. – С. 33-35.
2. Жерносенко А.О., Хациев Б.Б, Кузьминов А.Н. Десятилетний
опыт мануально ассистированных лапароскопических операций в колоректальной хирургии // Вестник Национального медико-хирургического
центра им. Н.И. Пирогова. – Т. 8, №1. – С. 36-39.
3. Мануально ассистированныелапароскопические операции в колоректальной хирургии – технические особенности / А.О. Жерносенко, А.В.
Ефимов, Б.Б. Хациев, А.Н. Кузьминов // Вестник Национального медикохирургического центра им. Н.И. Пирогова. – Т. 8, №3. – С. 62-65.
4. Преимущества мануально ассистированныхлапроскопических операций в колоректальной хирургии / Э.Х. Байчоров, А.О. Жерносенко, Б.Б.
Хациев, А.Н Кузьминов // Материалы III Съезда хирургов Юга России с
международным участием (18-20 сентября 2013). – Астрахань. – 2013. –
С. 212.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
HALS – hand-assisted laparoscopic surgery, мануально ассистированная
лапароскопическая хирургия
23