(авандия) у пациентов в комбинированной терапии сахарного

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ РОСГЛИТАЗОНА (АВАНДИЯ) У ПАЦИЕНТОВ В
КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА
Т.Н. Маркова1, И.Н. Киселева2
1 - ГОУ Чувашский Государственный Университет им. И. Н. Ульянова, медицинский
институт, кафедра эндокринологии; 2 - ГУЗ «Республиканский эндокринологический
диспансер» Минздравсоцразвития Чувашии, г. Чебоксары
Введение. Сахарный диабет признан неинфекционной эпидемией и по прогнозам ВОЗ
к 2025 году число лиц с этим заболеванием во всем мире превысит 380 млн. человек. При
этом сахарный диабет типа 2 будет составлять от 92 до 97 % всех случаев диабета. Медико социальная значимость СД определяется высокой смертностью и ранней инвалидизацией
пациентов вследствие развития отдаленных микро - макрососудистых осложнений.
Сахарный диабет типа 2 является заболеванием с прогрессирующим характером
метаболических нарушений. Инсулинорезистентность - самый ранний метаболический
дефект и наиболее мощный фактор развития СД 2 типа. Вследствие нарушения
чувствительности к инсулину развивается хроническая гипергликемия и компенсаторная
гиперинсулинемия, что приводит со временем к декомпенсации функции β-клеток.
Коррекция инсулинрезистентности приобретает ведущую роль в терапии СД 2 типа.
Исследование UКPDS показало, что по мере увеличения длительности СД ухудшается
эффективность монотерапии. Так, целевых показателей HbA1c менее 7% достигают около
50% пациентов в течение 3 лет, и лишь 25% пациентов-при длительности заболевания 9 лет.
В связи с этим в рекомендациях ведущих медицинских организаций по лечению СД:
Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета (EASD), Американской
диабетологической ассоциации (ADA) имеются положения о необходимости использования у
больных СД2 комбинированной сахароснижаюшей терапии, направленной на достижение
целевых показателей гликемии и предупреждения развития диабетических осложнений.
В отличие от препарата первого выбора, которым у больных СД2 в большинстве
случаев является метформин, переход к комбинированной терапии не имеет однозначных
решений. Стратегия оптимального лечения СД2 состоит в нормализации уровней глюкозы
крови за счет увеличения чувствительности к инсулину. Препарат из группы бигуанидов –
метформин - лишь отчасти решает поставленную задачу, уменьшая ИР за счет снижения
процессов гликогенолиза и глюконеогенеза в печени. В меньшей степени метформин влияет
на ИР на уровне мышечной и жировой тканей. Наиболее мощным воздействием на ИР
обладают тиазолидиндиноны. Препараты этой группы являются синтетическими лигандами
ядерных -рецепторов, активируемых пролифератором пероксисом-γ (PPAR-γ). Эти рецепторы
располагаются преимущественно в ядрах клеток жировой и мышечной
ткани.
Соединившись с рецепторами PPAR-γ в ядрах клеток, ТЗД изменяют транскрипцию генов,
регулирующих метаболизм глюкозы и липидов. В присутствии эндогенного инсулина это
ведет к активации транспорта глюкозы и СЖК через стенку сосуда в ткань. ТЗД, устраняя ИР,
усиливают физиологическое действие собственного эндогенного инсулина и при этом
снижают его концентрацию в крови. Таким образом, ТЗД характеризуются мощным
сахароснижающим действием, которое реализуется в улучшении чувствительности
периферических тканей к инсулину. Помимо этого, ТЗД обладают также рядом
негипогликемических эффектов: воздействие препаратов на липидный профиль крови
(способствуют повышению уровня холестерина липопротеидов высокой плотности и
снижению концентрации триглицеридов, снижают экспрессию генов, способствующих
окислению мелких, плотных ЛПНП и увеличивает содержание более крупных частиц ЛПНП,
обладающих менее выраженным атерогенным эффектом; снижении АД за счет улучшения
1
эндотелий—зависимой вазодилатации, регулировки Са-потоков и и снижении экспресии
эндотелина-1.
Сахароснижающая терапия должна назначаться индивидуально, в зависимости от состояния
углеводного обмена и оценки факторов риска, в первую очередь, кардиоваскулярного, с
целью предупреждения развития
или прогрессирования диабетических осложнений.
Учитывая результаты исследования ADOPT, мы помнили, что улучшение уровня глюкозы и
чувствительности тканей к инсулину при добавлении росиглитазона к существующей схеме
лечения сопряжено с высоким риском увеличения массы тела, отеков и остеопороза. В связи
с этим в группу исследования не включались больные с сопутствующими сердечнососудистыми заболеваниями.
Материалы и методы. В 2008 году в исследовании приняли участие 49 пациентов с
сахарным диабетом типа 2, средний возраст 47.7+-7.9 лет, длительность диабета 6.5+-0.4лет,
с уровнем HbA1c 8.4+-0.6, гликемией натощак 10.1+-2.6 ммоль/л и ИМТ 31.0+-0.8 кг/м2,.
Наряду с диетотерапией 96 % больных получали ПССП, 4% комбинированную терапию с
использованием инсулина НПХ. В группе пациентов, получавших ПССП у 14 пациентов
авандия была добавлена к терапии метформином (2-компонентная терапия), а у 35
пациентов - к терапии метформином и глибенкламидом (3-компонентная терапия). Все
наблюдавшиеся пациенты имели ожирение, и среди них не было ни одного пациента с
нормальными значениями окружности талии. Начальная доза авандии составляла 4 мг в
сутки, титрация дозы до 8 мг в сутки через 6-8 недель была проведена у 27 человек, у
которых не удавалось достигнуть целевого уровня гликемии натощак на фоне приема 4 мг
препарата. Доза метформина не менялась и составляла 2 г в сутки. Все наблюдавшиеся
больные на фоне СД2 имели сопутствующую артериальную гипертензию, а также нарушение
липидного профиля. Оценивалась динамика ИМТ и ОТ, степень снижения ИРИ, гликемии
натощак и через 2 часа после еды, HbA1с, изменение параметров липидного спектра через 3
и 6 месяцев.
Результаты. Через 12 недель лечения отмечена тенденция к снижению ОТ, что
свидетельствует об уменьшении отложения висцерального жира; ИМТ изменился
незначительно. Динамика массы тела пациентов распредилилась следующим образом: у 46%
больных она не изменилась, у 36%-возросла (пациенты получали росиглитазон в комбинации
с препаратами сульфонилмочевины), у 20% -снизилась ( комбинация с метформином). В
процессе лечение отмечалось снижение уровня HbA1с с 8.4+-0.6 до 7.4+- 0.3%. Было
отмечено изменение соотношения пациентов, получавших 2-компонентную и 3компонентную терапию в пользу 2-компонентной (65%-35% против 50%-50% в начале
исследования). Т.е. отмечалось достоверное снижение дозы глибенкламида вплоть до полной
отмены. У всех больных на фоне лечения отмечалось улучшение показателей АД. У 96%
больных обращало внимание повышение уровня ЛПВП и снижение уровня ТГ при
незначительном уменьшении уровня общего холестерина в плазме; достоверно снизился
уровень ИРИ, гликемия натощак и через 2 часа после еды.
Кроме того, проводилась оценка безопасности терапии авандией: оценивалась частота
возникновения эпизодов гипогликемии, не было получено данных, указывающих на
гепатотокичность препарата, периферических отеков. В ходе исследования неблагоприятных
эффектов не было зарегистрировано.
Выводы.
1) Применение авандии в комбинированной терапии сахарного диабета типа 2 позволяет
улучшить показатели гликемии (уровень HbA1с снижался в среднем на 2 %, что по
эффективности практически сопоставимо с назначением инсулина);
2) Назначение авандии при небольшом стаже диабета позволяет уменьшить дозу
глибенкламида вплоть до полной отмены. Этот эффект реализуется через улучшение
чувствительность периферических тканей к инсулину, снижается глюкозотоксичность,
2
которая оказывает прямое неблагоприятное воздействие на β-клетки поджелудочной железы
и, тем самым, способствует восстановлению их секреторной активности;
3) Негипогликемические эффекты авандии (в частности, улучшение показателей липидного
обмена) способствуют снижению риска развития осложнений ССЗ, обусловленных
инсулинорезистентностью. Известно, что даже при отсутствии гипергликемии
инсулинорезистентность спорсобствует развитию таких основных факторов риска, как
артериальная гипертензия и атеросклероз;
4) Терапия росиглитазоном способствует снижению выраженности висцерального ожирения
даже при нормально-повышенных значениях ИМТ;
5) Комбинированная терапия является безопасной при условии соблюдении
противопоказаний к применению авандии.
Список литературы.
1) Шестакова М.В., Брескина О.Ю. Инсулинорезистентность: патофизиология,
клинические проявления, подходы к лечению // Consilium medicum. 2002.Т.4 №10
2) Петунина Н.А., Дорофеева Л.Г., Анциферов М.Б. Роль росиглитазона (авандии) в
лечении сахарного диабета типа 2 // Фарматека. 2006. № 17(132). С.49-55.
3) Аметов А.С., Сокарева Е.В. Применение тиазолидиндинонов (росиглитазона) в
управлении сахарным диабетом 2 типа // Русский медицинский журнал. 2008. Т.16.№28
(338). С.1858-1861.
4) Ушкалова Е.А. Новый метаанализ по оценке кардиоваскулярного риска
росиглитазона и его потенциальные последствия // Проблемы эндокринологии. 2007.
Т.53.№6. С. 51-53.
Резюме. Авандия – эффективный препарат для лечения больных сахарным диабетом
типа 2, у которых ведущим звеном в патогенезе является инсулинорезистентность, обладает
рядом негипогликемических эффектов. Но побочные эффекты, выявленные по результатам
метаанализа нескольких международных исследований, ограничивает широкое применение
препарата.
3