12 Ф-01 заявка на сертификацию IQEHSM - Quality

Заявка на проведение сертификации персонала
в ОСП ОО «КОКИМ»
Ф-01
Заявка №______________ от «____» ____________________ 201__ г.
на проведение сертификации по категории «Менеджер интегрированных систем
менеджмента – качества, экологии, профессиональной безопасности и здоровья (IQEHSM)»
Прошу присвоить мне категорию «Менеджер интегрированных систем менеджмента –
качества, экологии, профессиональной безопасности и здоровья (IQEHSM)» в Системе
добровольной сертификации персонала.
Часть 1 Личная информация:
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Место рождения
E-mail:
Ваши имя и фамилия ЛАТИНСКИМИ БУКВАМИ так, как Вы хотите, чтобы они были
напечатаны в сертификате:
Фамилия:
Имя
Часть 2 Контактные данные:
Адрес __________________________________________________________________________
Место работы ___________________________________________________________________
Должность _______________________________________________________________________
Телефон (раб.) __________________
Факс __________________________
Телефон (дом./моб.) _____________
E-mail _________________________
Часть 3 Квалификационные критерии (образование, опыт работы, специальное
обучение):
Кандидат должен представить документы, свидетельствующие о выполнении требований,
необходимых для присвоения квалификации «Менеджер интегрированных систем
менеджмента – качества, экологии, профессиональной безопасности и здоровья (IQEHSM)».
1. Вам необходимо иметь законченное высшее образование на уровне «Бакалавр» или
выше.
Заявка на проведение сертификации персонала
в ОСП ОО «КОКИМ»
Ф-01
Наименование учебного заведения _______________________________________________
Год окончания _________________ г.
Специальность _____________________________________________________________
диплом № _________________________________________________________________
2. Необходимо иметь общий стаж не менее 4 года, в том числе 2 года в области
интегрированных систем менеджмента (внедрение, управление ИСМ).
Опыт работы за последние 4 года (и более) в обратном хронологическом порядке:
№
Место работы
Должность
Период работы
1.
2.
3.
4.
3. Необходимо предоставить документ о прохождении курса обучения по согласованной
с органом по сертификации персонала программе обучения «Менеджер
интегрированных систем менеджмента – качества, экологии, профессиональной
безопасности и здоровья (IQEHSM)» в объеме не менее 200 академических часов.
Наименование центра подготовки _____________________________________________
Номер свидетельства _______________ Дата выдачи __________________________
Часть 4. Перечень прилагаемых
сертификационной схемы «Риск-менеджер»:
№
п/п
документов,
соответствующих
Наименование документа
Заполненная и подписанная заявителем форма заявки на сертификацию
Копия документа, удостоверяющего личность
Копия диплома о высшем образовании
Свидетельство о прохождении курса обучения по программе «Менеджер
интегрированных
систем
менеджмента
–
качества,
экологии,
профессиональной безопасности и здоровья (IQEHSM)» согласованного с
ОСП
Копия трудовой книжки/резюме/письмо работодателя, подтверждающее
наличие у Вас опыта работы в области применения интегрированных систем
менеджмента на регулярной основе.
Квитанция по оплате взносов
критериям
Отметка о
наличии
Заявка на проведение сертификации персонала
в ОСП ОО «КОКИМ»
Ф-01
Подписывая настоящую заявку я подтверждаю, что данная мной информация достоверна, и
что я удовлетворяю всем требованиям для присвоения категории «Менеджер интегрированных
систем менеджмента – качества, экологии, профессиональной безопасности и здоровья
(IQEHSM)».
В случае положительной сертификации я согласен:
 соблюдать правила Сертификационной схемы «Менеджер интегрированных систем
менеджмента – качества, экологии, профессиональной безопасности и здоровья
(IQEHSM)»;
 не использовать сертификат и не злоупотреблять сертификатом, если это может
скомпрометировать ОСП;
 не делать неуполномоченных заявлений относительно сертификации, которые могли бы
ввести в заблуждение;
 прекратить использование сертификата после его приостановки или аннулирования, а
также вернуть все выданные сертификаты органу по сертификации.
 Я согласен, чтобы информация, указанная в Части 1 данной заявки была внесена в
открытый Реестр сертифицированных специалистов ОСП ОО «КОКИМ» по адресу:
www.quality-managers.org
Подпись заявителя ______________________________ Дата _______________________
Заявка на проведение сертификации персонала
в ОСП ОО «КОКИМ»
Ф-01
Заявка №______________ от «____» ____________________ 201__ г.
на проведение сертификации по категории «Аудитор по качеству»
Прошу присвоить мне категорию «Аудитор по качеству» в Системе добровольной
сертификации персонала.
Часть 1 Личная информация:
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Место рождения
E-mail:
Ваши имя и фамилия ЛАТИНСКИМИ БУКВАМИ так, как Вы хотите, чтобы они были
напечатаны в сертификате:
Фамилия:
Имя
Часть 2 Контактные данные:
Адрес __________________________________________________________________________
Место работы ___________________________________________________________________
Должность _______________________________________________________________________
Телефон (раб.) __________________
Факс __________________________
Телефон (дом./моб.) _____________
E-mail _________________________
Часть 3 Квалификационные критерии (образование, опыт работы, специальное
обучение):
Кандидат должен представить документы, свидетельствующие о выполнении требований,
необходимых для присвоения квалификации «Аудитор по качеству».
1. Вам необходимо иметь высшее образование на уровне «Бакалавр» или выше.
Наименование учебного заведения _______________________________________________
Год окончания _________________ г.
Специальность _____________________________________________________________
диплом № _________________________________________________________________
Заявка на проведение сертификации персонала
в ОСП ОО «КОКИМ»
Ф-01
2. Необходимо иметь опыт работы в технической, профессиональной или управляющей
должности не менее 4 лет, в том числе не менее 2 лет стаж в области обеспечения или
менеджмента качества.
Опыт работы за последние 4 года (и более) в обратном хронологическом порядке:
№
Место работы
Должность
Период работы
1.
2.
3.
4.
3. Необходимо предоставить следующие документы:
документ о прохождении курса обучения по
согласованной с органом по сертификации
Номер
свидетельства
__________________
персонала
программе
обучения
«Уполномоченный
по
менеджменту Дата выдачи __________________________
качества» в объеме не менее 80 академических
часов.
документ
об
успешно
сданном  выписка из протокола экзаменационной
квалификационном
экзамене
или комиссии ОСП ОО «КОКИМ» или
подтвержденной категории «Уполномоченный  сертификат
«Уполномоченный
по
по менеджменту качества»;
менеджменту
качества»
Номер сертификата: ________________ Дата
выдачи: «__» __________ 20___ г.
документ о прохождении курса обучения по
согласованной с органом по сертификации
Номер
свидетельства
__________________
персонала программе обучения «Аудитор по
качеству» в объеме не менее 40 академических Дата выдачи __________________________
часов.
4. Необходимо предоставить свидетельства об участии в аудитах систем менеджмента качества
в составе команды аудиторов (не менее 4 объектов, 20 аудитодней, в т.ч. 12 дней аудита «на
месте») за последние 3 года, предшествующие сертификации.
№
1.
2.
3.
4.
Опыт участия в аудитах за последние 3 года в обратном хронологическом порядке:
Место и объект аудита
Дата аудита
Количество дней
5. Сертифицированный аудитор должен подписать кодекс профессионального поведения
сертифицированного аудитора
Заявка на проведение сертификации персонала
в ОСП ОО «КОКИМ»
Часть 4. Перечень прилагаемых документов,
сертификационной схемы «Аудитор по качеству»:
№
п/п
соответствующих
Наименование документа
Ф-01
критериям
Отметка о
наличии
Заполненная и подписанная заявителем форма заявки на сертификацию
Копия документа, удостоверяющего личность
Копия диплома о высшем образовании
Свидетельство о прохождении курса обучения по программе «Уполномоченный
по менеджменту качества» согласованного с ОСП
документ об успешно сданном квалификационном экзамене или
подтвержденной категории «Уполномоченный по менеджменту качества»
документ о прохождении курса обучения по согласованной с органом по
сертификации персонала программе обучения «Аудитор по качеству» в
объеме не менее 40 академических часов.
Копия трудовой книжки/резюме/письмо работодателя, подтверждающее
наличие у Вас опыта работы:
 в технической, профессиональной или управляющей должности не менее
4 лет;
 в области обеспечения или менеджмента качества не менее 2 лет
свидетельства об участии в аудитах систем менеджмента качества в составе
команды аудиторов (не менее 4 объектов, 20 аудитодней, в т.ч. 12 дней аудита
«на месте»)
Подписанный «кодекс профессионального поведения Аудитора»
Квитанция по оплате взносов
Подписывая настоящую заявку я подтверждаю, что данная мной информация достоверна, и
что я удовлетворяю всем требованиям для присвоения категории «Аудитор по качеству».
В случае положительной сертификации я согласен:
 соблюдать правила Сертификационной схемы «Аудитор по качеству»;
 не использовать сертификат и не злоупотреблять сертификатом, если это может
скомпрометировать ОСП;
 не делать неуполномоченных заявлений относительно сертификации, которые могли бы
ввести в заблуждение;
 прекратить использование сертификата после его приостановки или аннулирования, а
также вернуть все выданные сертификаты органу по сертификации.
 Я согласен, чтобы информация, указанная в Части 1 данной заявки была внесена в
открытый Реестр сертифицированных специалистов ОСП ОО «КОКИМ» по адресу:
www.quality-managers.org
Подпись заявителя ______________________________ Дата _______________________
Заявка на проведение сертификации персонала
в ОСП ОО «КОКИМ»
Ф-01
Заявка №______________ от «____» ____________________ 201__ г.
на проведение сертификации по категории «Аудитор энергоменеджмента»
Прошу присвоить мне категорию «Аудитор энергоменеджмента» в Системе добровольной
сертификации персонала.
Часть 1 Личная информация:
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Место рождения
E-mail:
Ваши имя и фамилия ЛАТИНСКИМИ БУКВАМИ так, как Вы хотите, чтобы они были
напечатаны в сертификате:
Фамилия:
Имя
Часть 2 Контактные данные:
Адрес __________________________________________________________________________
Место работы ___________________________________________________________________
Должность _______________________________________________________________________
Телефон (раб.) __________________
Факс __________________________
Телефон (дом./моб.) _____________
E-mail _________________________
Часть 3 Квалификационные критерии (образование, опыт работы, специальное
обучение):
Кандидат должен представить документы, свидетельствующие о выполнении требований,
необходимых для присвоения квалификации «Аудитор энергоменеджмента».
1. Вам необходимо иметь законченное высшее образование в области технических или
естественных (фундаментальных) наук на уровне «Бакалавр» или выше.
Наименование учебного заведения _______________________________________________
Год окончания _________________ г.
Специальность _____________________________________________________________
Заявка на проведение сертификации персонала
в ОСП ОО «КОКИМ»
Ф-01
диплом № _________________________________________________________________
2. Необходимо иметь не менее 4-х лет стажа в технической области, в том числе в
области энергоменеджмента не менее – 2 лет.
Опыт работы за последние 4 года (и более) в обратном хронологическом порядке:
№
Место работы
Должность
Период работы
5.
6.
7.
8.
3. Необходимо предоставить следующие документы:
документ о прохождении курса обучения по
согласованной с органом по сертификации
Номер
свидетельства
__________________
персонала
программе
обучения
«Уполномоченный по энергоменеджменту» в Дата выдачи __________________________
объеме не менее 40 академических часов (1-я
часть).
документ о прохождении курса обучения по
согласованной с органом по сертификации
Номер
свидетельства
__________________
персонала программе обучения «Аудитор
энергоменеджмента» в объеме не менее 40 Дата выдачи __________________________
академических часов.
4. Необходимо предоставить объективные свидетельства участия в 4-х законченных аудитах
систем энергоменеджмента, предшествующих сертификации СЭнМ. Количество дней аудитов - 20
дней из которых 12 дней «на месте», за последние 3 года, предшествующие сертификации
компетентности.
Опыт участия в аудитах за последние 3 года в обратном хронологическом порядке:
№
Место и объект аудита
Дата аудита
Количество дней
1.
2.
3.
4.
5. Сертифицированный аудитор должен подписать кодекс профессионального поведения
сертифицированного аудитора
Заявка на проведение сертификации персонала
в ОСП ОО «КОКИМ»
Часть 4. Перечень прилагаемых документов,
сертификационной схемы «Аудитор энергоменеджмента»:
№
п/п
соответствующих
Наименование документа
Ф-01
критериям
Отметка о
наличии
Заполненная и подписанная заявителем форма заявки на сертификацию
Копия документа, удостоверяющего личность
Копия диплома о высшем образовании
Свидетельство о прохождении курса обучения по 1-й части программы
«Уполномоченный по энергоменеджменту» согласованного с ОСП
документ о прохождении курса обучения по согласованной с органом по
сертификации персонала программе обучения «Аудитор энергоменеджмента»
в объеме не менее 40 академических часов.
Копия трудовой книжки/резюме/письмо работодателя, подтверждающее
наличие у Вас общего стажа в технической области не менее 4-х лет, в том
числе в области энергоменеджмента не менее – 2 лет
свидетельства об участии в аудитах систем энергоменеджмента в составе
команды аудиторов (не менее 4 объектов, 20 аудитодней, в т.ч. 12 дней аудита
«на месте»)
Подписанный «кодекс профессионального поведения Аудитора»
Квитанция по оплате взносов
Подписывая настоящую заявку я подтверждаю, что данная мной информация достоверна, и
что я удовлетворяю всем требованиям для присвоения категории «Аудитор энергоменеджмента».
В случае положительной сертификации я согласен:
 соблюдать правила Сертификационной схемы «Аудитор энергоменеджмента»;
 не использовать сертификат и не злоупотреблять сертификатом, если это может
скомпрометировать ОСП;
 не делать неуполномоченных заявлений относительно сертификации, которые могли бы
ввести в заблуждение;
 прекратить использование сертификата после его приостановки или аннулирования, а
также вернуть все выданные сертификаты органу по сертификации.
 Я согласен, чтобы информация, указанная в Части 1 данной заявки была внесена в
открытый Реестр сертифицированных специалистов ОСП ОО «КОКИМ» по адресу:
www.quality-managers.org
Подпись заявителя ______________________________ Дата _______________________
Заявка на проведение сертификации персонала
в ОСП ОО «КОКИМ»
Ф-01
Заявка №______________ от «____» ____________________ 201__ г.
на проведение сертификации по категории «Аудитор систем экологического менеджмента»
Прошу присвоить мне категорию «Аудитор систем экологического менеджмента» в
Системе добровольной сертификации персонала.
Часть 1 Личная информация:
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Место рождения
E-mail:
Ваши имя и фамилия ЛАТИНСКИМИ БУКВАМИ так, как Вы хотите, чтобы они были
напечатаны в сертификате:
Фамилия:
Имя
Часть 2 Контактные данные:
Адрес __________________________________________________________________________
Место работы ___________________________________________________________________
Должность _______________________________________________________________________
Телефон (раб.) __________________
Факс __________________________
Телефон (дом./моб.) _____________
E-mail _________________________
Часть 3 Квалификационные критерии (образование, опыт работы, специальное
обучение):
Кандидат должен представить документы, свидетельствующие о выполнении требований,
необходимых для присвоения квалификации «Аудитор систем экологического менеджмента».
1. Вам необходимо иметь высшее образование на уровне «Бакалавр» или выше.
Наименование учебного заведения _______________________________________________
Год окончания _________________ г.
Специальность _____________________________________________________________
диплом № _________________________________________________________________
Заявка на проведение сертификации персонала
в ОСП ОО «КОКИМ»
Ф-01
2. Необходимо иметь общий стаж не менее 4 лет, в том числе не менее 2 года в области
экологического менеджмента.
Опыт работы за последние 4 года (и более) в обратном хронологическом порядке:
№
Место работы
Должность
Период работы
9.
10.
11.
12.
3. Необходимо предоставить следующие документы:
документ о прохождении курса обучения по
согласованной с органом по сертификации
Номер
свидетельства
__________________
персонала программе обучения «Менеджер
систем экологического менеджмента» в Дата выдачи __________________________
объеме не менее 150 академических часов.
документ
об
успешно
сданном  выписка из протокола экзаменационной
квалификационном
экзамене
или комиссии ОСП ОО «КОКИМ» или
подтвержденной категории «Менеджер систем  сертификат
«Менеджер
систем
экологического менеджмента»;
экологического
менеджмента»
Номер сертификата: ________________ Дата
выдачи: «__» __________ 20___ г.
документ о прохождении курса обучения по
согласованной с органом по сертификации
Номер
свидетельства
__________________
персонала программе обучения «Аудитор
систем экологического менеджмента» в Дата выдачи __________________________
объеме не менее 40 академических часов.
4. Необходимо предоставить свидетельства об участии в аудитах систем экологического
менеджмента в составе команды аудиторов (не менее 4 объектов, 20 аудитодней, в т.ч. 12 дней
аудита «на месте») за последние 3 года, предшествующие сертификации.
№
5.
6.
7.
8.
Опыт участия в аудитах за последние 3 года в обратном хронологическом порядке:
Место и объект аудита
Дата аудита
Количество дней
5. Сертифицированный аудитор должен подписать кодекс профессионального поведения
сертифицированного аудитора.
Заявка на проведение сертификации персонала
в ОСП ОО «КОКИМ»
Ф-01
Часть 4. Перечень прилагаемых документов, соответствующих
сертификационной схемы «Аудитор систем экологического меннеджмента»:
критериям
№
п/п
Отметка о
наличии
Наименование документа
Заполненная и подписанная заявителем форма заявки на сертификацию
Копия документа, удостоверяющего личность
Копия диплома о высшем образовании
Свидетельство о прохождении курса обучения по программе «Менеджер систем
экологического менеджмента» согласованного с ОСП
документ об успешно сданном квалификационном экзамене или
подтвержденной
категории
«Менеджер
систем
экологического
менеджмента»
документ о прохождении курса обучения по согласованной с органом по
сертификации
персонала
программе
обучения
«Аудитор
систем
экологического менеджмента».
Копия трудовой книжки/резюме/письмо работодателя, подтверждающее
наличие у Вас общего стажа не менее 4 лет, в том числе в области систем
экологического менеджмента не менее 2 лет
свидетельства об участии в аудитах систем экологического менеджмента в
составе команды аудиторов (не менее 4 объектов, 20 аудитодней, в т.ч. 12 дней
аудита «на месте»)
Подписанный «кодекс профессионального поведения Аудитора»
Квитанция по оплате взносов
Подписывая настоящую заявку я подтверждаю, что данная мной информация достоверна, и
что я удовлетворяю всем требованиям для присвоения категории «Аудитор систем экологического
менеджмента».
В случае положительной сертификации я согласен:
 соблюдать правила Сертификационной схемы «Аудитор систем экологического
менеджмента»;
 не использовать сертификат и не злоупотреблять сертификатом, если это может
скомпрометировать ОСП;
 не делать неуполномоченных заявлений относительно сертификации, которые могли бы
ввести в заблуждение;
 прекратить использование сертификата после его приостановки или аннулирования, а
также вернуть все выданные сертификаты органу по сертификации.
 Я согласен, чтобы информация, указанная в Части 1 данной заявки была внесена в
открытый Реестр сертифицированных специалистов ОСП ОО «КОКИМ» по адресу:
www.quality-managers.org
Подпись заявителя ______________________________ Дата _______________________
Заявка на проведение сертификации персонала
в ОСП ОО «КОКИМ»
Ф-01
Заявка №______________ от «____» ____________________ 201__ г.
на проведение сертификации по категории «Аудитор систем менеджмента охраны здоровья
и безопасности труда»
Прошу присвоить мне категорию «Аудитор систем менеджмента охраны здоровья и
безопасности труда» в Системе добровольной сертификации персонала.
Часть 1 Личная информация:
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Место рождения
E-mail:
Ваши имя и фамилия ЛАТИНСКИМИ БУКВАМИ так, как Вы хотите, чтобы они были
напечатаны в сертификате:
Фамилия:
Имя
Часть 2 Контактные данные:
Адрес __________________________________________________________________________
Место работы ___________________________________________________________________
Должность _______________________________________________________________________
Телефон (раб.) __________________
Факс __________________________
Телефон (дом./моб.) _____________
E-mail _________________________
Часть 3 Квалификационные критерии (образование, опыт работы, специальное
обучение):
Кандидат должен представить документы, свидетельствующие о выполнении требований,
необходимых для присвоения квалификации «Аудитор систем менеджмента охраны здоровья и
безопасности труда».
1. Вам необходимо иметь высшее образование на уровне «Бакалавр» или выше.
Наименование учебного заведения _______________________________________________
Год окончания _________________ г.
Заявка на проведение сертификации персонала
в ОСП ОО «КОКИМ»
Ф-01
Специальность _____________________________________________________________
диплом № _________________________________________________________________
2. Необходимо иметь общий стаж не менее 4 лет, в том числе не менее 2 года в области
систем менеджмента охраны здоровья и безопасности труда.
Опыт работы за последние 4 года (и более) в обратном хронологическом порядке:
№
Место работы
Должность
Период работы
13.
14.
15.
16.
3. Необходимо предоставить следующие документы:
документ о прохождении курса обучения по
согласованной с органом по сертификации
Номер
свидетельства
__________________
персонала программе обучения «Менеджер
систем менеджмента охраны здоровья и Дата выдачи __________________________
безопасности труда» в объеме не менее 150
академических часов.
документ
об
успешно
сданном  выписка из протокола экзаменационной
квалификационном
экзамене
или комиссии ОСП ОО «КОКИМ» или
подтвержденной категории «Менеджер систем  сертификат «Менеджер систем менеджмента
менеджмента
охраны
здоровья
и охраны здоровья и безопасности труда»
безопасности труда»;
Номер сертификата: ________________ Дата
выдачи: «__» __________ 20___ г.
документ о прохождении курса обучения по
согласованной с органом по сертификации
Номер
свидетельства
__________________
персонала программе обучения «Аудитор
систем менеджмента охраны здоровья и Дата выдачи __________________________
безопасности труда» в объеме не менее 40
академических часов.
4. Необходимо предоставить свидетельства об участии в аудитах систем менеджмента охраны
здоровья и безопасности труда в составе команды аудиторов (не менее 4 объектов, 20 аудитодней,
в т.ч. 12 дней аудита «на месте») за последние 3 года, предшествующие сертификации.
Опыт участия в аудитах за последние 3 года в обратном хронологическом порядке:
№
Место и объект аудита
Дата аудита
Количество дней
9.
10.
11.
12.
Заявка на проведение сертификации персонала
в ОСП ОО «КОКИМ»
Ф-01
5. Сертифицированный аудитор должен подписать кодекс профессионального поведения
сертифицированного аудитора
Часть 4. Перечень прилагаемых документов, соответствующих критериям
сертификационной схемы «Аудитор систем менеджмента охраны здоровья и безопасности
труда»:
№
п/п
Наименование документа
Отметка о
наличии
Заполненная и подписанная заявителем форма заявки на сертификацию
Копия документа, удостоверяющего личность
Копия диплома о высшем образовании
Свидетельство о прохождении курса обучения по программе «Менеджер систем
менеджмента охраны здоровья и безопасности труда» согласованного с ОСП
документ об успешно сданном квалификационном экзамене или
подтвержденной категории «Менеджер систем менеджмента охраны
здоровья и безопасности труда»
документ о прохождении курса обучения по согласованной с органом по
сертификации персонала программе обучения «Аудитор систем менеджмента
охраны здоровья и безопасности труда».
Копия трудовой книжки/резюме/письмо работодателя, подтверждающее
наличие у Вас общего стажа не менее 4 лет, в том числе в области систем
систем менеджмента охраны здоровья и безопасности труда не менее 2 лет
свидетельства об участии в аудитах систем менеджмента охраны здоровья и
безопасности труда в составе команды аудиторов (не менее 4 объектов, 20
аудитодней, в т.ч. 12 дней аудита «на месте»)
Подписанный «кодекс профессионального поведения Аудитора»
Квитанция по оплате взносов
Подписывая настоящую заявку я подтверждаю, что данная мной информация достоверна, и
что я удовлетворяю всем требованиям для присвоения категории «Аудитор систем менеджмента
охраны здоровья и безопасности труда».
В случае положительной сертификации я согласен:
 соблюдать правила Сертификационной схемы «Аудитор систем менеджмента охраны
здоровья и безопасности труда»;
 не использовать сертификат и не злоупотреблять сертификатом, если это может
скомпрометировать ОСП;
 не делать неуполномоченных заявлений относительно сертификации, которые могли бы
ввести в заблуждение;
 прекратить использование сертификата после его приостановки или аннулирования, а
также вернуть все выданные сертификаты органу по сертификации.
 Я согласен, чтобы информация, указанная в Части 1 данной заявки была внесена в
открытый Реестр сертифицированных специалистов ОСП ОО «КОКИМ» по адресу:
www.quality-managers.org
Подпись заявителя ______________________________ Дата _______________________
Заявка на проведение сертификации персонала
в ОСП ОО «КОКИМ»
Ф-01
Заявка на проведение сертификации персонала
в ОСП ОО «КОКИМ»
Ф-01
Заявка №______________ от «____» ____________________ 201__ г.
на проведение сертификации по категории «Аудитор систем менеджмента информационной
безопасности»
Прошу присвоить мне категорию «Аудитор систем менеджмента информационной
безопасности» в Системе добровольной сертификации персонала.
Часть 1 Личная информация:
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Место рождения
E-mail:
Ваши имя и фамилия ЛАТИНСКИМИ БУКВАМИ так, как Вы хотите, чтобы они были
напечатаны в сертификате:
Фамилия:
Имя
Часть 2 Контактные данные:
Адрес __________________________________________________________________________
Место работы ___________________________________________________________________
Должность _______________________________________________________________________
Телефон (раб.) __________________
Факс __________________________
Телефон (дом./моб.) _____________
E-mail _________________________
Часть 3 Квалификационные критерии (образование, опыт работы, специальное
обучение):
Кандидат должен представить документы, свидетельствующие о выполнении требований,
необходимых для присвоения квалификации «Аудитор систем менеджмента информационной
безопасности».
1. Вам необходимо иметь высшее образование на уровне «Бакалавр» или выше.
Наименование учебного заведения _______________________________________________
Год окончания _________________ г.
Заявка на проведение сертификации персонала
в ОСП ОО «КОКИМ»
Ф-01
Специальность _____________________________________________________________
диплом № _________________________________________________________________
2. Необходимо иметь общий стаж в области информационных технологий и
информационных систем не менее 4 лет (Оператор ЭВМ, Сопровождение ПО, ITАдминистрирование и др.), в том числе не менее 2 года в области систем менеджмента
информационной безопасности.
Опыт работы за последние 4 года (и более) в обратном хронологическом порядке:
№
Место работы
Должность
Период работы
1.
2.
3.
4.
3. Необходимо предоставить следующие документы:
документ о прохождении курса обучения по
согласованной с органом по сертификации
Номер
свидетельства
__________________
персонала программе обучения «Менеджер
систем
менеджмента
информационной Дата выдачи __________________________
безопасности» в объеме не менее 100
академических часов.
документ
об
успешно
сданном  выписка из протокола экзаменационной
квалификационном
экзамене
или комиссии ОСП ОО «КОКИМ» или
подтвержденной категории «Менеджер систем  сертификат «Менеджер систем менеджмента
менеджмента
информационной информационной
безопасности»
безопасности»;
Номер сертификата: ________________ Дата
выдачи: «__» __________ 20___ г.
документ о прохождении курса обучения по
согласованной с органом по сертификации
Номер
свидетельства
__________________
персонала программе обучения «Аудитор
систем
менеджмента
информационной Дата выдачи __________________________
безопасности» в объеме не менее 40
академических часов.
4. Необходимо предоставить свидетельства об участии в аудитах систем менеджмента
информационной безопасности в составе команды аудиторов (не менее 4 объектов, 20 аудитодней,
в т.ч. 10 дней аудита «на месте») за последние 3 года, предшествующие сертификации.
Опыт участия в аудитах за последние 3 года в обратном хронологическом порядке:
№
Место и объект аудита
Дата аудита
Количество дней
1.
2.
3.
Заявка на проведение сертификации персонала
в ОСП ОО «КОКИМ»
Ф-01
4.
5. Сертифицированный аудитор должен подписать кодекс профессионального поведения
сертифицированного аудитора
Часть 4. Перечень прилагаемых документов, соответствующих критериям
сертификационной схемы «Аудитор систем менеджмента информационной безопасности»:
№
п/п
Наименование документа
Отметка о
наличии
Заполненная и подписанная заявителем форма заявки на сертификацию
Копия документа, удостоверяющего личность
Копия диплома о высшем образовании
Свидетельство о прохождении курса обучения по программе «Менеджер
СМИБ» согласованного с ОСП
документ об успешно сданном квалификационном экзамене или
подтвержденной категории «Менеджер СМИБ»
документ о прохождении курса обучения по согласованной с органом по
сертификации персонала программе обучения «Аудитор СМИБ».
Копия трудовой книжки/резюме/письмо работодателя, подтверждающее
наличие у Вас общего стажа в области информационных технологий и
информационных систем не менее 4 лет (Оператор ЭВМ, Сопровождение ПО,
IT-Администрирование и др.), в том числе не менее 2 года в области систем
менеджмента информационной безопасности
свидетельства об участии в аудитах СМИБ в составе команды аудиторов (не
менее 4 объектов, 20 аудитодней, в т.ч. 12 дней аудита «на месте»)
Подписанный «кодекс профессионального поведения Аудитора»
Квитанция по оплате взносов
Подписывая настоящую заявку я подтверждаю, что данная мной информация достоверна, и
что я удовлетворяю всем требованиям для присвоения категории «Аудитор систем менеджмента
охраны здоровья и безопасности труда».
В случае положительной сертификации я согласен:
 соблюдать правила Сертификационной схемы «Аудитор систем менеджмента охраны
здоровья и безопасности труда»;
 не использовать сертификат и не злоупотреблять сертификатом, если это может
скомпрометировать ОСП;
 не делать неуполномоченных заявлений относительно сертификации, которые могли бы
ввести в заблуждение;
 прекратить использование сертификата после его приостановки или аннулирования, а
также вернуть все выданные сертификаты органу по сертификации.
 Я согласен, чтобы информация, указанная в Части 1 данной заявки была внесена в
открытый Реестр сертифицированных специалистов ОСП ОО «КОКИМ» по адресу:
www.quality-managers.org
Подпись заявителя ______________________________ Дата _______________________
Заявка на проведение сертификации персонала
в ОСП ОО «КОКИМ»
Ф-01
Заявка на проведение сертификации персонала
в ОСП ОО «КОКИМ»
Ф-01
Заявка №______________ от «____» ____________________ 201__ г.
на проведение сертификации по категории «Ведущий Аудитор по качеству»
Прошу присвоить мне категорию «Ведущий Аудитор по качеству» в Системе
добровольной сертификации персонала.
Часть 1 Личная информация:
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Место рождения
E-mail:
Ваши имя и фамилия ЛАТИНСКИМИ БУКВАМИ так, как Вы хотите, чтобы они были
напечатаны в сертификате:
Фамилия:
Имя
Часть 2 Контактные данные:
Адрес __________________________________________________________________________
Место работы ___________________________________________________________________
Должность _______________________________________________________________________
Телефон (раб.) __________________
Факс __________________________
Телефон (дом./моб.) _____________
E-mail _________________________
Часть 3 Квалификационные критерии (образование, опыт работы, специальное
обучение):
Кандидат должен представить документы, свидетельствующие о выполнении требований,
необходимых для присвоения квалификации «Ведущий Аудитор по качеству».
1. Вам необходимо иметь высшее образование на уровне «Бакалавр» или выше.
Наименование учебного заведения _______________________________________________
Год окончания _________________ г.
Специальность _____________________________________________________________
диплом № _________________________________________________________________
Заявка на проведение сертификации персонала
в ОСП ОО «КОКИМ»
Ф-01
2. Необходимо иметь опыт работы в технической, профессиональной или управляющей
должности не менее 4 лет, в том числе не менее 2 лет стаж в области обеспечения или
менеджмента качества.
Опыт работы за последние 4 года (и более) в обратном хронологическом порядке:
№
Место работы
Должность
Период работы
1.
2.
3.
4.
3. Необходимо предоставить следующие документы:
документ
об
успешно
сданном  выписка из протокола экзаменационной
квалификационном
экзамене
или комиссии ОСП ОО «КОКИМ» или
подтвержденной категории «Уполномоченный  сертификат
«Уполномоченный
по
по менеджменту качества»;
менеджменту
качества»
Номер сертификата: ________________ Дата
выдачи: «__» __________ 20___ г.
документ о прохождении курса обучения по
согласованной с органом по сертификации
Номер
свидетельства
__________________
персонала программе обучения «Менеджер по
качеству» в объеме не менее 80 академических Дата выдачи __________________________
часов.
документ
об
успешно
сданном  выписка из протокола экзаменационной
квалификационном
экзамене
или комиссии ОСП ОО «КОКИМ» или
подтвержденной категории «Менеджер по  сертификат
«Менеджер
по
качеству»
качеству»;
Номер сертификата: ________________ Дата
выдачи: «__» __________ 20___ г.
документ о прохождении курса обучения по
согласованной с органом по сертификации
Номер
свидетельства
__________________
персонала программе обучения «Аудитор по
качеству» в объеме не менее 40 академических Дата выдачи __________________________
часов.
4. Необходимо предоставить свидетельства об участии в аудитах систем менеджмента
качества в составе команды аудиторов (не менее 4 объектов, 20 аудитодней, в т.ч. 12 дней аудита
«на месте», из которых в качестве «Ведущего аудитора» 3 объекта, 15 аудитодней, 9 дней «на
месте»), за последние 3 года, предшествующие сертификации.
№
13.
14.
15.
Опыт участия в аудитах за последние 3 года в обратном хронологическом порядке:
Место и объект аудита
Дата аудита
Количество дней
Заявка на проведение сертификации персонала
в ОСП ОО «КОКИМ»
Ф-01
16.
5. Сертифицированный аудитор должен подписать кодекс профессионального поведения
сертифицированного аудитора
Часть 4. Перечень прилагаемых документов,
сертификационной схемы «Аудитор по качеству»:
№
п/п
соответствующих
Наименование документа
критериям
Отметка о
наличии
Заполненная и подписанная заявителем форма заявки на сертификацию
Копия документа, удостоверяющего личность
Копия диплома о высшем образовании
Свидетельство о прохождении курса обучения по программе «Уполномоченный
по менеджменту качества» согласованного с ОСП
документ об успешно сданном квалификационном экзамене или
подтвержденной категории «Уполномоченный по менеджменту качества»
Свидетельство о прохождении курса обучения по программе «Менеджер по
качеству» согласованного с ОСП
документ об успешно сданном квалификационном экзамене или
подтвержденной категории «Менеджер по качеству»
документ о прохождении курса обучения по согласованной с органом по
сертификации персонала программе обучения «Аудитор по качеству».
Копия трудовой книжки/резюме/письмо работодателя, подтверждающее
наличие у Вас опыта работы:
 в технической, профессиональной или управляющей должности не менее
4 лет;
 в области обеспечения или менеджмента качества не менее 2 лет
свидетельства об участии в аудитах систем менеджмента качества в составе
команды аудиторов (не менее 4 объектов, 20 аудитодней, в т.ч. 12 дней аудита
«на месте», из которых в качестве «Ведущего аудитора» 3 объекта, 15
аудитодней, 9 дней «на месте»)
Подписанный «кодекс профессионального поведения Аудитора»
Квитанция по оплате взносов
Подписывая настоящую заявку я подтверждаю, что данная мной информация достоверна, и
что я удовлетворяю всем требованиям для присвоения категории «Аудитор по качеству».
В случае положительной сертификации я согласен:
 соблюдать правила Сертификационной схемы «Аудитор по качеству»;
 не использовать сертификат и не злоупотреблять сертификатом, если это может
скомпрометировать ОСП;
 не делать неуполномоченных заявлений относительно сертификации, которые могли бы
ввести в заблуждение;
 прекратить использование сертификата после его приостановки или аннулирования, а
также вернуть все выданные сертификаты органу по сертификации.
Заявка на проведение сертификации персонала
в ОСП ОО «КОКИМ»
Ф-01
 Я согласен, чтобы информация, указанная в Части 1 данной заявки была внесена в
открытый Реестр сертифицированных специалистов ОСП ОО «КОКИМ» по адресу:
www.quality-managers.org
Подпись заявителя ______________________________ Дата _______________________
Заявка на проведение сертификации персонала
в ОСП ОО «КОКИМ»
Ф-01
Заявка №______________ от «____» ____________________ 201__ г.
на проведение сертификации по категории «Ведущий Аудитор энергоменеджмента»
Прошу присвоить мне категорию «Ведущий Аудитор энергоменеджмента» в Системе
добровольной сертификации персонала.
Часть 1 Личная информация:
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Место рождения
E-mail:
Ваши имя и фамилия ЛАТИНСКИМИ БУКВАМИ так, как Вы хотите, чтобы они были
напечатаны в сертификате:
Фамилия:
Имя
Часть 2 Контактные данные:
Адрес __________________________________________________________________________
Место работы ___________________________________________________________________
Должность _______________________________________________________________________
Телефон (раб.) __________________
Факс __________________________
Телефон (дом./моб.) _____________
E-mail _________________________
Часть 3 Квалификационные критерии (образование, опыт работы, специальное
обучение):
Кандидат должен представить документы, свидетельствующие о выполнении требований,
необходимых для присвоения квалификации «Ведущий Аудитор энергоменеджмента».
1. Вам необходимо иметь законченное высшее образование в области технических или
естественных (фундаментальных) наук на уровне «Бакалавр» или выше.
Наименование учебного заведения _______________________________________________
Год окончания _________________ г.
Специальность _____________________________________________________________
Заявка на проведение сертификации персонала
в ОСП ОО «КОКИМ»
Ф-01
диплом № _________________________________________________________________
2. Необходимо иметь не менее 4-х лет стажа в технической области, в том числе в
области энергоменеджмента не менее – 2 лет.
Опыт работы за последние 4 года (и более) в обратном хронологическом порядке:
№
Место работы
Должность
Период работы
5.
6.
7.
8.
3. Необходимо предоставить следующие документы:
документ о прохождении курса обучения по
согласованной с органом по сертификации
Номер
свидетельства
__________________
персонала
программе
обучения
«Уполномоченный по энергоменеджменту» в Дата выдачи __________________________
объеме не менее 80 академических часов.
документ
об
успешно
сданном  выписка из протокола экзаменационной
квалификационном
экзамене
или комиссии ОСП ОО «КОКИМ» или
подтвержденной категории «Уполномоченный  сертификат
«Уполномоченный
по
по энергоменеджменту»;
энергоменеджменту»
Номер сертификата: ________________ Дата
выдачи: «__» __________ 20___ г.
документ о прохождении курса обучения по
согласованной с органом по сертификации
Номер
свидетельства
__________________
персонала программе обучения «Менеджер по
энергоменеджменту» в объеме не менее 80 Дата выдачи __________________________
академических часов.
документ
об
успешно
сданном  выписка из протокола экзаменационной
квалификационном
экзамене
или комиссии ОСП ОО «КОКИМ» или
подтвержденной категории «Менеджер по  сертификат
«Менеджер
по
энергоменеджменту»;
энергоменеджменту»
Номер сертификата: ________________ Дата
выдачи: «__» __________ 20___ г.
документ о прохождении курса обучения по
согласованной с органом по сертификации
Номер
свидетельства
__________________
персонала программе обучения «Аудитор
энергоменеджмента» в объеме не менее 40 Дата выдачи __________________________
академических часов.
4. Необходимо предоставить свидетельства об участии в 4-х законченных аудитах систем
энергоменеджмента, предшествующих сертификации СЭнМ, из которых 3 аудита в качестве
Заявка на проведение сертификации персонала
в ОСП ОО «КОКИМ»
Ф-01
ведущего аудитора группы аудиторов СЭнМ. Количество дней аудитов - 20 дней из которых 12
дней «на месте», за последние 3 года, предшествующие сертификации компетентности.
№
1.
2.
3.
4.
Опыт участия в аудитах за последние 3 года в обратном хронологическом порядке:
Место и объект аудита
Дата аудита
Количество дней
5. Сертифицированный аудитор должен подписать кодекс профессионального поведения
сертифицированного аудитора
Часть 4. Перечень прилагаемых документов, соответствующих
сертификационной схемы «Ведущий Аудитор энергоменеджмента»:
критериям
№
п/п
Отметка о
наличии
Наименование документа
Заполненная и подписанная заявителем форма заявки на сертификацию
Копия документа, удостоверяющего личность
Копия диплома о высшем образовании
Свидетельство о прохождении курса обучения по программе «Уполномоченный
по энергоменеджменту» согласованного с ОСП
документ об успешно сданном квалификационном экзамене или
подтвержденной категории «Уполномоченный по энергоменеджменту»
Свидетельство о прохождении курса обучения по программе «Менеджер по
энергоменеджменту» согласованного с ОСП
документ об успешно сданном квалификационном экзамене или
подтвержденной категории «Менеджер по энергоменеджменту»
документ о прохождении курса обучения по согласованной с органом по
сертификации персонала программе обучения «Аудитор энергоменеджменту».
Копия трудовой книжки/резюме/письмо работодателя, подтверждающее
наличие у Вас общего стажа не менее 4-х лет в технической области, в том
числе в области энергоменеджмента не менее – 2 лет
свидетельства об участии
в 4-х законченных аудитах систем
энергоменеджмента, предшествующих сертификации СЭнМ, из которых 3
аудита в качестве ведущего аудитора группы аудиторов СЭнМ. Количество
дней аудитов - 20 дней из которых 12 дней «на месте», за последние 3 года,
предшествующие сертификации компетентности
Подписанный «кодекс профессионального поведения Аудитора»
Квитанция по оплате взносов
Подписывая настоящую заявку я подтверждаю, что данная мной информация достоверна, и
что я удовлетворяю всем требованиям для присвоения категории «Ведущий Аудитор
энергоменеджмента».
В случае положительной сертификации я согласен:
Заявка на проведение сертификации персонала
в ОСП ОО «КОКИМ»
Ф-01
 соблюдать правила Сертификационной схемы «Ведущий Аудитор энергоменеджмента»;
 не использовать сертификат и не злоупотреблять сертификатом, если это может
скомпрометировать ОСП;
 не делать неуполномоченных заявлений относительно сертификации, которые могли бы
ввести в заблуждение;
 прекратить использование сертификата после его приостановки или аннулирования, а
также вернуть все выданные сертификаты органу по сертификации.
 Я согласен, чтобы информация, указанная в Части 1 данной заявки была внесена в
открытый Реестр сертифицированных специалистов ОСП ОО «КОКИМ» по адресу:
www.quality-managers.org
Подпись заявителя ______________________________ Дата _______________________
Заявка на проведение сертификации персонала
в ОСП ОО «КОКИМ»
Ф-01
Приложение 2.
Форма заявки
на ре – сертификацию (Ф-08-14-02)
Заявка на проведение ре – сертификации персонала
в ОСП ОО «КОКИМ»
№______________ от «____» ____________________ 201__ г.
«Уполномоченный по менеджменту качества»
Прошу
повторно
провести
сертификацию
компетентности
по
категории
«___________________________________________» в Системе добровольной сертификации
персонала.
Кандидат должен представить документы, свидетельствующие о выполнении требований,
необходимых для ре – сертификации:
1. Укажите
данные
о
Вашем
предыдущем
Сертификате
«__________________________________________________»:
Номер сертификата: ______________________________
Выдан : «___» _____________ 201__ г.
Действителен до: «___» _____________ 201__ г.
2. Необходимо пройти тренинг длительностью не менее одного дня по вопросам новых
стандартов, законов и методологий в заявляемой области сертификации.
Наименование центра подготовки _____________________________________________
Дата подготовки __________________________ Номер свидетельства _______________
3. Необходимо иметь опыт успешных внутренних/внешних аудитов Систем менеджмента
___________________________ (не менее 4-х внутренних/внешних аудитов).
Опыт проведения аудитов за последние 3 года в обратном хронологическом порядке:
№
Место работы
Должность
Период работы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
4. Необходимо
иметь
не
менее
______
лет
стажа
«_________________________________________________________».
(указать сертифицированную ранее категорию)
в
должности
Заявка на проведение сертификации персонала
в ОСП ОО «КОКИМ»
№
1.
2.
3.
4.
5. Опыт работы в обратном хронологическом порядке:
Место работы
Должность
Ф-01
Период работы
6. Я подтверждаю, что данная мной информация достоверна, и что я удовлетворяю всем
требованиям
для
повторного
присвоения
категории
««_________________________________________________________».
(указать сертифицированную ранее категорию)».
7. Я
подтверждаю,
что
моя
деятельность
в
качестве
«_________________________________________________________».
(указать сертифицированную ранее категорию)
не становилась предметом судебных разбирательств. В случае ре – сертификации я
согласен:
8. соблюдать
правила
Сертификационной
схемы
«_________________________________________________________».
 (указать сертифицированную ранее категорию);
 не использовать сертификат, если это может скомпрометировать ОСП;
 не делать неуполномоченных заявлений относительно сертификации, которые могли бы
ввести в заблуждение;
 прекратить использование сертификата после его приостановки или аннулирования, а
также вернуть все выданные сертификаты органу по сертификации.
Я согласен/не согласен, чтобы информация, указанная в Части 1 данной заявки была
внесена в открытый Реестр сертифицированных специалистов ОСП ОО «КОКИМ» по адресу:
www.quality-managers.org
Подпись _________________________ Дата ____________________________