Врач-дерматовенеролог. Первичный осмотр Дата: 02.12.2019 Время: Данные пациента: Ф.И.О.: ___________ Дата рождения: __________ (__ полных лет) Пол: ___ Жалобы: На момент осмотра ____________________________ Анамнез заболевания Считает себя ________________________________________________________________ Самостоятельное лечение:____________________________________________________ Динамика заболевания:______________________________________________________ Анамнез жизни Гемотрансфузии: __________________________________________________________ Перенесенные заболевания:_________________________________________________ Операции/травмы:_________________________________________________________ Хронические заболевания:__________________________________________________ Лекарственная непереносимость:____________________________________________ Аллергоанамнез:___________________________________________________________ Вредные привычки: табакокурение __________________________________________ алкоголь ________________________игровая зависимость: ______________________ Онкоанамнез: ___________________ Наследственный анамнез дерматологический: ________________________________ Половая жизнь: ____________________________________ половой партнер: _______________________, беспорядочные половые контакты: _______________________, Трудовой анамнез: не работает/профессия Эпидемиологический анамнез Контакт с инфекционными и лихорадящими больными: ________ Выезды в эпид. неблагополучные территории за последний год: ________, укусы насекомых: ________ Пребывание в лесу за последние 6 месяцев:________ Status praesens Общее состояние: __________________ Сознание: _____ Периодические повышения температуры до субфебрильных значений: ________ Изменения массы тела за последнее время: ________ Кожа и видимые слизистые оболочки (также см. Status localis) Субъективно. Зуд ________________, боль ________________, анестезии ________________, парестезии и их локализация ________________. Объективно. Окраска ____________________________________________________________________ Влажность __________________________. Эластичность ___________________________. Волосы: тип оволосения _______________, выраженность и локализация облысения ___________, седины ___________. Ногти: форма_________________, наличие трофических нарушений __________________. Высыпания – ______________________. Видимые слизистые: язык ___________________________, слизистые оболочки рта _____________, зев и небные дужки _____________; миндалины _____________, конъюнктивы _____________, склеры __________ окраски Развитие подкожно-жирового слоя: ________________________________________ Тип конституции: _______________________________________________________ Периферические лимфатические узлы: подчелюстные, шейные, затылочные, над- и подключичные, подмышечные, паховые ____________________________________ Отеки: ___________________________________________ Основные показатели Рост, см Пульс, уд. в мин ЧДД в мин Масса тела, кг АД, мм рт.ст Температура, °С Дыхательная система Грудная клетка: ____________________________ Одышка: ________ Перкуторно: ______________ звук, над всей поверхностью легких Аускультативно: дыхание_____________, хрипы ___________ Сердечно-сосудистая система Боли в области сердца, ощущение сердцебиения: ________ Пульс: _________________________________________ Пищеварительная система Боли в области живота: ___________________ Сухость во рту: ____________________ Стул: __________, ________________ Живот: ______________________ при пальпации Нервная система Менингеальные симптомы: ___________ Чувствительность: тактильная, болевая, вибрационная _______ Органы чувств: запахи _________, зрение ___________ Тремор: ___________ Сон: __________ Мочеполовая система Боли: при мочеиспускании ________ Расстройства мочеиспускания: ___________ Опорно-двигательная система Походка и поза: ________________ Объем движений конечностей: _______ Суставы: _____________________ Status localis Высыпания на коже (энантема): нет/форма сыпи ________________________________; локализации (обвести на схеме) размер ____________ и характер высыпаний ___________________________ зудящие: ___________; _________________________. Следы расчёсов: ________________________________, _______________________________________________ наличие очагов вторичной инфекции_______________ ______________________________________________. Сосудистые изменения: __________________________ ______________________________________________. Кровоизлияния: ________________________________ Рубцы: ______________________________________. Трофические изменения: ________________________. Видимые опухоли: _____________________________ Код МКБ 10: Диагноз: План обследования: Лечение и рекомендации: Дата повторной явки: Данные о листках нетрудоспособности: Листок нетрудоспособности: № _______________ от __________, выдан сроком на __ дней Дополнительное лекарственное обеспечение: Выдан рецепт: № _______________ от __________г. Диспансерный учет: __________ Врач: ________________________________________ (подпись, печать)
