Министерство здравоохранения Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ А.И. ЕВДОКИМОВА» (ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России) НОИ «Высшая школа клинической медицины имени Н.А.Семашко» Кафедра госпитальной и военно-полевой хирургии л/ф Заведующий кафедрой: член-корр. РАН, Заслуженный врач РФ, д.м.н., профессорПереходов Сергей Николаевич. Преподаватель: доцент ,кандидат медицинских наук - Деркачев Павел Владимирович ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Хованова Елена Николаевна Диагноз клинический Основной: Острый панкреатит Сопутствующий: ИБС, гипертоническая болезнь I стадия, степень АГ2 .Контролируемая. Средний риск ССО. Дислипидемия. Выполнила: студентка 5 курса 20 группы Лечебного факультета Кузнецова Валерия Александровна Подпись: ___________________ Проверил: Доцент ,кандидат медицинских наук Деркачев Павел Владимирович Дата: ___________________ Оценка: ___________________ Подпись: _____________________ Москва – 2023г. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ Ф.И.О.: Хованова Елена Николаевна Возраст: 68 лет Семейное положение: вдова Образование: среднее специальное Время поступления в клинику: 06.11.2023 21:30 доставлена бригадой СМП Дата курации: 07.11.2023 ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ Основные жалобы на : 1) опоясывающие боли вверху живота 2) тошноту, рвоту 3) сухость во рту Дополнительные жалобы: 1) приступы стенокардии (боли в грудной клетке), ощущение сердцебиения Общие жалобы: общая слабость, головная боль, головокружение АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ ANAMNESIS MORBI Считает себя больной с 05.11.2023, когда впервые почувствовала головокружение, во время уборки. Вечером 05.11.2023 состояние ухудшилось на фоне приема алкоголя ( в семейном кругу выпила 3 бокала красного вина) , почувствовала слабость, тошноту, боль в эпигастрии опоясывающего характера. Была вызвана бригада скорой помощи. Доставлена в приемное отделение ГКБ №29. История жизни ANAMNESIS VITAE Родилась 01.09.1955. в г. Москве первым ребенком по счету. Есть 2 брата. Росла и развивалась в соответствии с возрастом. Образование: среднее специальное Семейно-половой анамнез: семейное положение в настоящий момент: вдова. Количество детей: двое. Время появления менструаций: 11 лет, продолжительность 7 дней, цикл постоянный, обильное количество выделений. Беременности - 4, родов 2. Искусственные аборты - 2, осложнений не было. Климакс и его течение: проведена операция экстирпация матки (гистрэктомию) Трудовой анамнез: начала работать с 17 лет медицинской сестрой в реанимации в Филатовской больнице. Вышла на пенсию в 50 лет Бытовой анамнез: жилищные и санитарно-гигиенический условия в быту удовлетворительные. Больная проживает в двухкомнатной квартире с сыном. Пребывание в зоне экологических бедствий отрицает. Питание: регулярное, разнообразное, сбалансированное. Вредные привычки: алкоголем не злоупотребляет, курила с 17 до 54 по 10 сигарет в день, употребление наркотиков и токсикоманию отрицает. Перенесенные заболевания: перелом левой голени в 2007 году, ветряная оспа в детстве, Covid-19 (в апреле 2021 года) без осложнений , миома матки в 1993 году с последующей гистрэктомией ,. Недержание мочи (была выполнена операция в 2013 году по установки хирургической сетки на мочевой пузырь) на данный момент недержание не беспокит. В настоящий момент имеет заболевания : Гипертоническая болезнь ( на фоне приема гипотензивный терапии адаптирована к нормальным цифрам АД 130/80) , ИБС Аллергологический анамнез: Аллергические реакции на пищевые продукты отрицает. На различные медикаменты: однократная аллергическая реакция на димедрол 40 лет назад,. Наследственность: Отягощена. У матери гипертоническая болезнь, у отца язва желудка, у брата онкология предстательной железы. Эпидемиологический анамнез: в течение последних 14 дней в эпидемически неблагополучных странах и регионах не был. Контакты с больными или лицами с подозрением на СOVID-19 не имела. На диспансерном учете в туберкулезном, кожновенерическом диспансере не состоит. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО Общее состояние: средней тяжести Состояние сознания : ясное Положение пациента: активное Телосложение: правильное Конституция: нормостеническая , окружность талии 88 см Походка: нормальная , медленная Рост: 163 см, Вес: 75 кг, температура тела : 36,8 Осмотр лица: выражение лица: спокойное форма носа: правильная носогубная складка: симметричная Ротовая полость: съемные зубные протезы на верхней и нижней челюстях, слизистая оболочка полости рта гиперемирована и отечна ,небные миндалины не воспалены. Осмотр глаз и век: отечности, темной окраски век, птоза не выявлено. Ширина глазной щели средняя . Конъюнктивы бледно-розовые, склеры белые. Сосуды склер расширены на левом глазу. Зрачок правильной формы, реакция на свет сохранена,. Осмотр головы и шеи: изменения движения головы (симптом Мюссе), размера головы (гидроцефалия, микроцефалия) и формы головы (квадратная форма, «башенный» череп) не выявлено. Искривления шеи не выявлено. Кожные покровы: Цвет кожных покровов: бледный Влажность кожи: сухая , тургор снижен Пигментации , высыпания: не выявлено , трофических изменений (язвы, пролежни) не выявлено, видимых опухолей (ангиомы, атеромы) не выявлено. Придатки кожи: оволосение по женскому типу, выпадение волос после Covid-19.Ногти правильной формы, розовые. Исчерченности нет ,повышенной ломкость. Подкожно-жировая клетчатка: умеренно развита, толщина кожной складки на животе 3 см, на спине (под углом лопатки) – 2 см. Распределение жирового слоя по телу равномерное. Отеков не выявлено. Лимфатические узлы: лимфатические узлы (затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не увеличены в размерах, нормальной формы и консистенции, безболезненные, не сращены между собой и не спаяны с окружающими тканями. Кости: форма костей правильная , болезненность при пальпации и перкуссии не выявлена. Суставы: форма суставов правильная, припухлость, болезненность при пальпации не выявлена, цвет и температура кожи над суставами соответстует цвету и температуре окружающих тканей. Активные и пассивные движения в суставах сохранены. Система органов дыхания Дыхание: дыхание свободное, через нос, без раздувания крыльев носа. Выделения из носа отсутствуют. Форма грудной клетки:, нормостенический тип, над- и подключичные ямки выполнены, межреберные промежутки умеренные, прямой эпигастральный угол, лопатки и ключицы умеренно выступают. Грудная клетка симметрична, дыхательные движения симметричны. Тип дыхания грудной. ЧДД 16/мин. Дыхание средней глубины, ритмичное. Одышка отсутствует. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пальпация грудной клетки При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание одинаково на симметричных участках. Перкуссия легких Топографическая перкуссия: Верхняя граница легких Справа Слева Высота стояния верхушек спереди 3 см от середины верхнего края ключицы 3 см от середины верхнего края ключицы Высота стояния верхушек сзади на уровне остистого на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка отростка 7 шейного позвонка Ширина полей Кренига 7 см 6,5см По окологрудинной линии ниж. Край VI ребра Не определяется По срединноключичной линии верх. Край VI ребра Не определяется По передней подмышечной линии VII ребро VII ребро По средней подмышечной линии VIII ребро VIII ребро По задней подмышечной линии IX ребро IX ребро По лопаточной линии X ребро X ребро Нижняя граница легких: По околопозвоночной линии Остистый отросток XI грудного позвонка Остистый отросток XI грудного позвонка Дыхательная экскурсия нижних краев легких По средней подмышечной линии 8см 8 см На вдохе 3см 3 см На выдохе 5 см 5 см Сравнительная перкуссия: При сравнительной перкуссии легких спереди, с боков и сзади выявляется ясный легочный звук. Аускультация Основные дыхательные шумы: При аускультации грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание на всей поверхности легких. Бронхофония не проводится. Побочные дыхательные шумы: Не выслушиваются. Сердечно-сосудистая система Осмотр области сердца “Сердечного горба” не обнаружено. Сердечного толчка не выявлено. Пульсации во втором межреберье справа около грудины, пульсации в яремной ямке, пульсации во втором межреберье слева около грудины, патологической прекардиальной пульсации, пульсации в эпигастральной области, расширения вен в области грудины не обнаружено. Пальпация Верхушечный толчок: определяется в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии, умеренной силы Сердечный толчок не пальпируется. Перкуссия Относительная тупость сердца: Границы относительной тупости сердца: Правая: в 4 межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины. Левая: в 5 межреберье 1 см кнутри от среднеключичной линии Верхняя: по верхнему краю 3 ребра Ширина сосудистого пучка 5 см. Конфигурация сердца: нормальная. Абсолютная тупость сердца: Границы абсолютной тупости сердца: Правая: в 4 межреберье по левому краю грудины. Левая: в 5 межреберье на 0.5 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца. Верхняя: по верхнему краю 4 ребра Аускультация Сердечные сокращения ритмичные, ЧСС 86 уд/мин В 1 точке аускультации (место выслушивания митрального клапана) выслушиваются два тона (I и II). I тон. I тон громче II тона, но не более, чем в 2 раза. Расщепления, раздвоения I тона не выявлено. Во 2 точке аускультации (место выслушивания аортального клапана) выслушиваются 2 тона (I и II). II тон громче I тона, но не более чем в 2 раза. Расщепления, раздвоения II тона не выявлено. Акцента II тона над аортой не определено. В 3 точке аускультации (место выслушивания клапана легочной артерии) выслушиваются 2 тона (I и II). I тон совпадает с пульсацией над сонной артерией, следует после продолжительной паузы. II тон громче I тона, но не более, чем в 2 раза. Расщепления, раздвоения II тона не выявлено. Акцента II тона над легочной артерией не определено. В 4 точке аускультации (место выслушивания трехстворчатого клапана) выслушиваются 2 тона (I и II). I тон громче II тона, но не более, чем в 2 раза. Расщепления, раздвоения I тона не выявлено. В 5 точке аускультации (дополнительная точка выслушивания аортальных клапанов) выслушиваются 2 тона (I и II). I тон и II тон по громкости равны. Шумы не выслушиваются. Шумы, дополнительные тоны сердца не выслушиваются. Исследование сосудов. Исследование артерий: при осмотре и пальпации височных, сонных, лучевых, подколенных артерий и и артерий тыла стопы изменений не выявлено. Артерии эластичные, неизвитые, с гладкими стенками. Пульсация аорты в яремной ямке отсутствует. Шумы, патологические тоны над сонными и бедренными артериями (двойной шум Траубе, двойной шум Виноградова-Дьюрозье и т.д.) не выслушиваются. Артериальный пульс: пульс на лучевых артериях синхронный, ритмичный, умеренного наполнения и напряжения, средней скорости, равномерный, частота 86уд/мин. Артериальное давление: артериальное давление на левой руке 130/80, на правой 130/80 на на фоне приема гипотензивной терапии ( Энап 5 мг 2р/д + аторвастатин 80 мг 1р/д, аспирин кардио 100 мг) Исследование вен: шейные вены не набухшие, видимая пульсация отсутствует, положительный и отрицательный венный пульс не выявлен. При выслушивании яремных вен шумы ( в том числе «шум волчка») не выслушивается. Вены грудной клетки, брюшной стенки, конечностей не расширены, не уплотнены, при пальпации безболезненны. Желудочно-кишечный тракт. Осмотр Полость рта: сухой, слизистая оболочка полости рта гиперемирована и отечна, сосочковый слой не изменен; имеется небольшое количество белого налета у корня языка, трещины, язвы не выявлены. Состояние зубов: съемные зубные протезы на верхней и нижней челюстях, десна бледнорозовые, налета и изъязвлений не выявлено; мягкое и твердое небо бледно-розовые, налетов, гемморагии и изъязвлений не выявлено. Живот: увеличен, плотный при пальпации, болезненный, участвует в акте дыхания, рисунка подкожных вен, видимой перистальтики, грыжевых выпячиваний, рубцов и стрий не выявлено. Напряжение, симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Перкуссия При перкуссии живота над брюшной полостью определяется тимпанический звук. Свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости не обнаружено. Аускультация При аускультации живота выслушиваются периодически возникающие ослабленный кишечные шумы, связанные с перистальтикой кишечника; шум трения брюшины не выслушивается; над аортой прослушивается два тона, шумы не просушиваются; над почечными артериями тоны и шумы не прослушиваются. Печень и желчный пузырь: Ограниченного выпячивания в области правого подреберья и ограничений дыхательной экскурсии брюшной стенки не выявлено. При перкуссии границ печени по М.Г. Курлову: по правой срединно-ключичной линии верхняя граница – VI ребро, нижняя - нижний край правой реберной дуги; по передней срединной нижняя граница определяется на границе верхней и средней трети расстояния между пупком и мечевидным отростком, по левой реберной дуге нижняя граница на уровне окологрудинной линии. Размеры печени: 9*8*7 см. Симптомы Кера, Ортнера отрицательные. Селезенка: Ограниченное выпячивание в области левого подреберья и ограничение дыхательной экскурсии брюшной стенки не выявлено. Перкуторные размеры: 7 см – продольный размер, 5 см - поперечный. Селезенка не пальпируется. Поджелудочная железа: Поджелудочная железа увеличена Система органов мочеотделения Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча соломенно-желтого цвета, без запаха, прозрачная.. Наличие примесей крови в моче не отмечает. Осмотр: Поясничная область: Гиперемии и припухлости не обнаруживается. Надлобковая область: ограниченного набухания не выявлено. Перкуссия: Поясничная область: синдром Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Надлобковая область: при перкуссии над лобком выслушивается тимпанический звук; Пальпация: Почки: не пальпируются, пальпация безболезненна Мочевой пузырь: безболезненный при пальпации, не увеличен ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Основное заболевание: Острый панкреатит Сопутствующие заболевания: ИБС, гипертоническая болезнь I стадия, степень АГ2 .Средний риск ССО.Контролируемая. Дислипидемия. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ: Лабораторные исследования: 1. Клинический анализ крови 2. Биохимический анализ крови 3. Липидный профиль 4. Общий анализ мочи 5. Диастаза мочи 6. Коагулограмма 7. Анализ крови на RW, HBS, HCV, ВИЧ 8. Группа крови Инструментальные исследования: 1. УЗИ ОБП 2. КТ ОБП 3. ЭКГ 4. КТ ОГК 5. ЭГДС 6. ЭРХПГ Консультации: 1. Врача терапевта с целью коррекции гипотензивный терапии по необходимости РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИИЙ: Лабораторные исследования: Общий анализ крови Тест Гемоглобин (HGB) Результат Ед. изм. Реф. значения 124 г/л 110,0 – 160,0 Эритроциты (RBC) 3,84 1012/л 3,5 – 5,5 Лейкоциты (WBC) 7,5 109/л 4,0 – 10,0 Гематокрит (HCT) 42,4 % 37,0 – 54,0 Тромбоциты (PLT) 231 109/л 180,0 – 320,0 Средний объем тромбоцита (MPV) 7,5 фл 3,0 – 10,0 Нейтрофилы (NEU%) 51,4 % 50,0 – 70,0 Лимфоциты (LYM%) 8,6 % 20,0 – 40,0 Моноциты (MON%) 4,2 % 3,0 – 12,0 Эозинофилы (EOS%) 3,4 % 0,5 – 5,0 Базофилы (BASO%) 1 % 0,0 – 1,0 СОЭ 5 мм/ч 2-15 Биохимический анализ крови Показатель Результат Ед.изм. Референсные значения Общий белок 70 г/л 64,0-87,0 Мочевина 5,2 Ммоль/л 1,7-8,3 Креатинин в крови 54,6 Мкмоль/л 62-106 Глюкоза 3,48 Ммоль/л 4,56-6,38 Билирубин общий 20,3 Мкмоль/л 0,00-20,00 Билирубин прямой 8,4 Мкмоль/л 0,00-5,10 Билирубин непрямой 12,5 Мкмоль/л 0,00-16,00 АЛТ 90 Ед/л 0,0-41,0 АСТ 124 Ед/л 0,0-37,0 Альфа-амилаза 370 Ед/л 10-120 Калий 4,7 Ммоль/л 3,50-5,30 Натрий 146 Ммоль/л 135-147 Заключение: поражение ткани поджелудочной железы Липидный профиль Показатель Значение Норма Триглицериды,ммоль 1,5 /л Общий холестерин 4,3 ммоль/л ЛПВП, ммоль/л 2,0 0,57-2,28 ЛПНП, ммоль/л 2,6-4,2 ЛПОНП, ммоль/л 3,88-6,47 0,7-2,3 3,6 0,234 0,114-0,455 Заключение : повышение ЛПНП >3,0 Общий анализ мочи Наименование теста Результат Ед.изм. Референсные значения Цвет желтый Соломенножелтый Прозрачность полная Полная Удельный вес 1,032 Отн.ед. 1,003-1,040 pH 5,5 /Ед 5,5-7,0 Белок 1,00 г/л 0-0,1 Лейкоциты 0 В п/зр 0-2 Эритроциты 0 В п/зр Единичные Заключение: норма Диастаза мочи 590 Ме /л ( норма 0-490 Ме/л) Заключение : повышение уровня диастазы мочи Коагулограмма ПТИ АЧТВ (26-36c) (70130%) 31,3 сек 111% Заключение: норма МНО Фибриноген (1,75-3,5 г/л) 0,98 2,3 г/л Тромбиновое время (14-21 с) 17,5 сек Инструментальные исследования: ЭКГ Заключение: синусовый ритм, ЧСС - 86уд./мин. Нормальное положение ЭОС. УЗИ органов брюшной полости ПЕЧЕНЬ: Контуры – ровные, увеличена. Эхоструктура – однородная. Внутри- и внепеченочные протоки не нарушены. Очаговые изменения – нет. ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ: Положение - обычное Размер - 7,5 × 3,1 см Форма - обычная толщина стенок - 0,2 см, содержимое - однородное портальная вена - 1,0 см гепатикохоледох - 0,2 см внутрипеченочные желчные протоки - не расширены селезеночная вена - 0,6 см печеночные вены - N нижняя полая вена - N ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА: контуры - ровные Размер обычный головка - 3,0 см ; тело - 2,1 см; хвост - экранируется газами кишки Эхогенность умеренно повышена Эхоструктура - однородная очаговые изменения - не выявлено. СЕЛЕЗЕНКА: размер - 10,6 × 5,1 см эхоструктура - обычная очаговые изменения - нет Заключение: Стеатогепатоз. Парапанкреатическая инфильтрация в области хвоста поджелудочной железы (остр.панкреатит). Эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ Пищевод свободно проходим. перистальтика равномерная на всем протяжении. Слизистая его без особенностей. Z-линия расположена на расстоянии 43 см от уровня резцов. Кардия смыкается не полностью. Желудок хорошо расправляется воздухом, в просвете умеренное количество слизи и жёлчи. Складки слизистой средней высоты, эластичные. Угол желудка сохранен. Перистальтика равномерная на всем протяжении. Сосудистый рисунок без особенностей. Слизистая желудка нормальная. Привратник свободно проходим, не деформирован. Луковица 12-перстной кишки свободно проходима, без деформации. Слизистая 12-перстной кишки выражено отёчная, бледно-розовая. БДС не визуализирован. В просвете кишки светлая желчь. Заключение: Катаральный дуоденит. Дуодено-гастральный рефлюкс. Компьютерная томография органов грудной клетки Объем легких сохранен Инфильтративных изменений в легких не выявлено. Элементы сосудистого рисунка не расширены. Трахея и главные бронхи проходимы. Структуры средостения дифференцируются, смещения средостения и дополнительных образований в средостении не обнаружено. Сердце имеет обычную конфигурацию, камеры сердца не расширены. Аорта и легочный ствол не расширены. Выпота в полости перикарда не содержится. Лимфатические узлы средостения не увеличены. Подмышечные лимфоузлы не увеличены. Свободного газа и жидкости в плевральных полостях не содержится. Диафрагма обычно распложена. Мягкие ткани грудной клетки без особенностей. Костно-травматических изменений не определяется. Дегенеративные изменения в грудном отделе позвоночника Заключение: инфильтративные изменения в легких не обнаружены. Газа и выпота в плевральных полостях не определяется. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ Основное заболевание: Острый панкреатит (К85.0) Осложнение основного заболевания: нет Сопутствующие заболевания: острый геморрагический гастрит (К.29.0) ЛЕЧЕНИЕ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ: Режим: палатный Диета: ограничение приема пищи в течение 2 суток, затем стол №2 Изменение образа жизни: Отказ от употребления алкоголя Соблюдение диеты Медикаментозное лечение: Метоклопрамид 5 мг/мл амп. 2 мл Доза на приём: 10 мг [1 амп] Внутримышечно, 2 раза в сутки утром, вечером Декстроза 5 % фл. 500 мл Доза на приём: 500 мл [1 фл] B/B. 1 раз в сутки днём, 3 д Прокаин 0,5 % бут. 200 мл Доза на приём: 200 мл [1 бут] B/B, 1 раз в сутки днём, 3 д. Ципрофлоксацин 2 мг/мл бут. 100 мг Доза на приём: 400 мг (2 бут] B/B, 2 раза в сутки утром, вечером, 4 д. Дротаверин р-р для в/в и в/м 20 мг/мл 2 мл Доза на приём: 40 мг (1 амп) B/B, 2 раза в сутки утром, вечером, 3 д. Парацетамол 10 мг/мл бут. 100 мл Доза на приём: 1000 мг [1 бут] B/B, 1 раз в сутки вечером, 3 д. Заключение: проведение симптоматической терапии, лабораторный контроль. Показаний к экстренной операции нет.
