Беспокоит слабость в течении всего лня, периодические

Петрозаводский государственный
университет им. О.В.Куусинена,
медицинский факультет,
кафедра госпитальной хирургии.
Зав.кафедрой: профессор
Игнатьев В. К.
Преподаватель: доцент Ваюта Н. П.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ПО ЭНДОКРИНОЛОГИИ.
ххх
Клинический диагноз: Сахарный диабет тип 2.
Куратор: студент 414 группы
Иванцов К.А.
ОФИЦИАЛЬНАЯ
Ф.И.О.: ххх.
Возраст: 50 лет. Дата рождения: 26 феврвля 1952 г.
Место работы:АО «Кондопога поликлиника» зам., заведующего по
хозяйственной части.
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
При поступлении:
Беспокоит слабость в течении всего лня, периодические ощущения тяжести в
области сердца, купируемые валокордином
В настоящее время жалуется на беспокойный сон.
Госпитализирована по направлению из полеклиники по месту жительства.
ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Около 10 лет тому назад СД(1989 г.) На диете до 1997 года.Диету соблюдала не
регулярно.С 1997 года принимает ПССП (манинил, затем 1,75 мг манинил+500мг
сиафора 2 раза в день.)не регулярно.Отмечает гликемию в ноябре 2002 года 1622.
Декомпенсация СД на фоне стресса и ОРЗ.По поводу СД госпитализации не
было.С 1989 отмечает снижение веса на 20 кг. Периодически полидепсия и
полиурия.В ноябре обследована эндокринологом (Ваютой Н.П),которой было
назначено- инъекции монотарда(14 утром и 10 вечером).В течении 2-х недель
,при терапии инсулином отмечает улучшение самочувствия ,уменьшение
слабости. Госпитализация плановая.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
Больная родилась в Кондопоге. 26 февраля 1952г. Родилась доношенной.
Социальное положение семьи, в которой родилась больная хорошее. Находилась
на искусственном вскармливании, рахитом не болела. В школе, от сверстников в
физическом и умственном развитии не отставала. Закончила техникум потом
ПетрГУ.
При рождении весила 3300 г., отмечает потерю веса – 20 кг. С 1989
года.сейчас весит 69 кг.
Период полового созревания - без осложнений. Появление первой
менструации - 14 лет. Менструальные периоды регулярны. Менструации
безболезненные, непродолжительные. Количество беременностей – 1. Одни
роды: беременность протекала без осложнений, вес ребенка при рождении 3600 г.
Эпидемиологический анамнез:
Наличие туберкулеза, вирусного гепатита, венерических заболеваний отрицает
Аллергологический анамнез: лекарственной и другой аллергии нет.
Вредных привычек нет.
Наследственность отягощена бабушка больной болела ИНСД (с 40 лет)
ОБЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО
Общее
состояние
пациентки
удовлетворительное.
Правильного
телосложения ,повышенного питания. Положение активное. Сознание ясное. Кожа
сухая, чистая. Цвет кожных покровов розовый, видимые слизистые оболочки без
патологических изменений, тургор кожи в норме, эластичность кожных покровов
снижена.Язык влажный. Пастозность обеих голеней.Стопы без повреждений.
Костно-мышечная система развита симметрично во всех группах мышц. Тонус
нормальный. Конфигурация, объем активных и пассивных движений суставов в
норме. При пальпации и движениях в них нет ни болезненности, ни крепитации.
Подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, субпекторальные,
кубитальные, паховые и бедренные лимфатические узлы не пальпируются.Живот
мягкий болезненности нет.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА: Рост 162 см, вес 69 кг, жир распределен
равномерно. Вторичные половые признаки развиты хорошо, оволосения по
женскому типу.
При пальпации
определяется несколько увеличенная левая доля
щитовидной железы.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА:
Пульс: одинаковый на обеих
руках,
ритмичный, напряжение, наполнение,
величина, форма в норме;
100 в минуту. АД=130/80 мм.рт. столба. При общем осмотре - пульсации в
области крупных сосудов
нет.
“Пляска каротид” и набухание шейных вен не проявляются.
При пальпации - верхушечный толчок невидим, локализуется в V
межреберье слева на 1 см кнутри от срединно-ключичной
линии
и
имеет
диаметр 2 см, высота, сила
и резистентность, определяемые при пальпации, в
норме.
Систолическое и диастолическое дрожание (“кошачье мурлыканье”)
на
верхушке сердца, аорте отсутствует.
Перкуторные границы сердца:
- относительная тупость сердца
а) правая - IV межреберье 2 см кнаружи от правой
грудинной линии;
б) верхняя - по верхнему краю III ребра слева;
в) левая - в V межреберье слева на 1 см кнутри от
срединно-ключичной линии.
- абсолютная тупость сердца
а) правая - IV межреберье по левой грудинной линии;
б) верхняя - по верхнему краю IV ребра;
в) левая - совпадает с относительной тупостью в V
межреберье.
Границы сосудистого пучка:
а) правая - II межреберье справа по грудинной линии;
б) левая на 2см кнаружи от левой грудинной линии во II
межреберье.
Патологическая конфигурация сердца не выявлена.
При аускультации - тоны сердца приглушенные, акцент
второго тона
на аорте, на верхушке первый и второй тоны
одинаковы.
Шумов сердца нет.
Ритм сердечных сокращений правильный.
При исследовании сердечно-сосудистой системы на основании
жалоб
больной на преходящие периоды
повышенного давления, а также на
основании данных
обьктивных исследований был подтвержден диагноз гипертоническая болезнь сердца.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ: При общем осмотре - форма грудной
клетки
нормостеническая, без деформаций, асимметрии,
искривлений,
западения отдельных частей.
Отставание при дыхании той и другой половины грудной клетки нет.
Частота дыхательных движений - 16 в минуту.
Дыхание ритмично.
Эпигастральный угол Голосовое дрожание, определяемое пальпаторно, проводится с двух
сторон равномерно.
При пальпации грудной клетки болезненности нет.
При сравнительной перкуссии легких определяется ясный легочный звук в
симметричных отделах лёгких.
При топографической перкуссии легких:
а) высота стояния верхушек:
спереди - 3 см выше ключицы,
сзади - на уровне остистого отростка VII
шейного позвонка;
б) ширина полей Кренига с обеих сторон составляет 7 см.
в) нижние границы легких:
Линии
Правое легкое
Левое легкое
Окологрудинная
нижний край V ребра
Срединно-ключичная
VI ребро
Передняя подмышечная
VII ребро
VII ребро
Средняя подмышечная
VIII ребро
VIII ребро
Задняя подмышечная
IX ребро
IX ребро
Лопаточная
X ребро
X ребро
Околопозвоночная
остистый отросток остистый отросток
XI гр. позвонка
XI гр. позвонка
При аускультации определяется везикулярное дыхание, проводимое во
все стороны грудной клетки.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА: Слизистая полости рта в
норме.
Розового цвета.
Язык чистый, влажный, розовый.
Живот не вздут, мягкий, симметричный, видимой
перистальтики нет,
правильной конфигурации.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот
мягкий,
безболезненный.
При глубокой методической пальпации по Образцову - Стражеско никаких
патологических образований и форм органов брюшной полости выявлено
не было.
При пальпации печени ее нижний край определяется по краю правой
реберной дуги. Край гладкий, мягкий, безболезненный, слегка
закругленный, эластичный.
Желчный
пузырь,
поджелудочная
железа,
селезенка
не
пальпируются.
При перкуссии живота определяется тимпанический перкуторный звук.
При перкуссии печени по Курлову ее размеры равны:
правый 10 см, средний 10 см, левый 8 см.
При перкуссии селезенки ее размеры по Курлову равны:
длинник - 6
см, поперечник - 4 см.
При аускультации живота выслушиваются перистальтические шумы.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА: Почки не пальпируются.
Симптом Пастернацкого отрицательный.
Мочевой пузырь не пальпируется.
Мочеиспускание безболезненно.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА: Тремора вытянутых пальцев рук нет, коленные
рефлексы сохранены.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Предварительный диагноз: Сахарный диабет тип 2, без осложнений.
О сахарном диабете типа 2 свидетельствуют классические симптомы СД:
полиурия, полидипсия, похудание при не изменённом питании,возраст 52 года.; а
также лабораторные исследования, проведённые в ЦРБ (уровень глюкозы плазмы
натощак – 22 ммоль/л). Также - генетическая предрасположенность, избыточная
масса тела, умеренная выраженность симптомов.
ЛАБОЛАТОРНЫЕ ДАННЫЕ И ОСМОТР СПЕЦИАЛИСТОВ
1.Анализ крови на уровень глюкозы:
19.12.02 15.00 – 14,2 ммоль/л
20.12.02
15.00 – 16,1 ммоль/л
15.00 – 16,9 ммоль/л
17.00. – 11,8 ммоль/л
22.00- 15.1ммоль/л
24.12.02 07.00–10.05 ммоль/л
26.12.2002 07.00-5.5 ммоль/л
2.Анализ крови на общие биохимические данные - 19.12.02
Гемоглобин 136г/л.
Эритроциты – 4.27  1012
Лейкоциты – 7.3  109
Цветной показатель – 0,9
Палочкоядерные – 3%
Сегментоядерные – 64%
Эозинофилы – 1%
Базофилы – 1%
Лимфоциты – 26%
Моноциты – 6%
CОЭ – 18 мм/час
3. Общий анализ мочи - 19.12.02
Цвет светло- жёлтый. Прозрачность слабо-мутная
Относительная плотность – 1026
Реакция кислая
Белок – 0
Глюкоза – отрицательная
Лейкоциты – 2Слизь-2
Соли ураты в незначительном колчестве.
23.12.02
В небольшом количестве плоский эпителий.
4. Биохимический анализ крови – 19.12.02
Калий – 4,2.
Натрий – 141
Кальций – 2,12
Хлор – 108.9
Мочевина – 6,06
Креатинин –
АлАт –20.8ммоль/л
АсАт – 17.1 ммоль/л.
Холестерин –5.78
Липопротеиды – 48 ед.
О. Билирубин – 73.8 мкмоль/л.
Фосфор -холестерин1.73
5.ЭКГ - 19.12.02
ритм синусовый.
QRS – 0,08 с.
RR – 0.85 с.
ЧСС – 120 в минуту.
Синусовая тахиикардия.
6. ФГДС:Хронический атрофический гастрит, вне обострения.
7. Осмотр окулиста: глазное дно без изменений.
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Сахарный диабет тип 2, средней степени тяжести, декомпенсированный.
Жажда, полиурия, похудание проявляются также при, несахарном диабете;
однако при этом заболевании моча имеет низкую плотность и не содержит сахара.
СД индуцированный панкреатитом можно исключить на основании
отсутствия изменений по данным УЗИ брюшной полости.
Акромегалия исключается на основе отсутствия диспропорционального
роста скелета.
При феохромоцитоме в моче повышается уровень катехоламинов.
Генетическая предрасположенность, избыточная масса тела, умеренная
выраженность симптомов свидетельствуют в пользу СД типа 2, для
подтверждения диагноза необходимо произвести измерение уровня С – пептида
плазмы крови. При превышении нормы этого показателя можно с точностью
ставить диагноз СД тип2.
Отсутствие выраженных осложнений и компенсация диабета инсулином
свидетельствуют о средней степени тяжести СД.
ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ И ПАТФИЗИОЛОГИЯ
ВЫЯВЛЕННЫХ У КУРИРУЕМОГО БОЛЬНОГО ИЗМЕНЕНИЙ
Гипергликемия
возникает
из-за
снижения
чувствительности
переферических рецепторов к инсулину – гормону поджелудочной железы,
основной функцией которого является утилизация глюкозы клетками и
торможение ресинтеза глюкозы печенью. В результате, циркулирующий в крови
инсулин не выполняет своей функции.
Полиурия возникает при увеличения в моче содержания глюкозы, которая
не реабсорбируется почками из-за гипергликемии. Повышенная плотность
первичной мочи способствует выведению больших количеств жидкости.
Полидипсия, сухость кожи, повышения АД свидетельствует о
дегидратации и является следствием полиурии.
ТЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ, ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ, ДНЕВНИК
КУРАЦИИ
До поступления проведена инсулинотерапия с целью компенсации СД (8 – 6
– 4 – 2 ед.). В РБ продолжено лечение инсулином под контролем сахара крови(
0/14 0/0 0/0 0/10).Были назначены ПССП:Сиафор 500,на фоне которого
отмечается незначительное снижение уровня сахара в крови,24.12.2002 заменили
на глибомед. После применения которого, наблюдалось нормализация уровня
сахара в крови( 26.12.2002 07.00-5.5 ммоль/л)
23.12.02 Жалоб у больной нет. Состояние удовлетворительное. Окраска
кожных покровов в норме. АД 130/80, пульс 100 в минуту, ритмичный. Дыхание
везикулярное; хрипов в легких нет; тоны сердца ритмичные.
24.12.02 Состояние удовлетворительное. Окраска кожных покровов в
норме. АД 125/80, пульс 96 в минуту, ритмичный. На фоне инсулинотерапии
отмечается не значительное снижение сахара в крови. Дыхание везикулярное;
хрипов в легких нет; тоны сердца ритмичные.
ЛЕЧЕНИЕ
Терапия для больной должна состоять из диеты, дозированных
индивидуальных физических нагрузок. Необходимо обучение больной
самоконтролю и методам лечения СД.
Далее планируется постепенное снижение доз инсулина, до полного его
отменения.
Расчёт суточного каллоража:
Идеальный вес = (162 – 100)±10%; = 55,8
Энергетические затраты – 17 ккал/кг (избыточный вес); = 948,6 ккал
Физиологическое соотношение в суточном каллораже:
Углеводов – 60%;
Белков – 16%;
Жиров – 24%.
Расчёт суточного каллоража и основных пищевых ингридиентов:
Углеводы - 569,16 ккал, 142,29 г.
Белки - 151,776 ккал, 37,944 г.
Жиры - 227,664 ккал, 25,296 г.
142,29 г. углеводов = 12 ХЕ.
Суточная потребность
углеводы
белки
жиры
%
12ХЕ
37,9 г.
25,3 г.
завтрак
25%
3
9,5
6,25
2-ой завтрак 10%
1,2
3,8
2,5
обед
30%
3,6
11,4
7,5
полдник
10%
1,2
3,8
2,5
ужин
25%
3
9,5
6,25
завтрак:1 кусок хлеба (1 ХЕ), 4 ст. ложки каши (2 ХЕ), слив. масло
2-ой завтрак: 300 мл молока (1,2 ХЕ)
обед: 3 ст. ложки пюре с горкой (3 ХЕ), сливы синие 2 шт.(0,6 ХЕ), слив.
масло.
Полдник:4 крупных крекера (1,2 ХЕ).
Ужин: 3-4 ст.ложки риса (2 ХЕ), 1 среднее яблоко (1 ХЕ), слив. масло.
В случае неэффективности диетотерапии необходимо назначить лечение
ПССП (учитывая избыточный вес больной предпочтительнее препараты
метформина: Сиофор 500 1 таб. 1 – 3 раза в день); с продолжением соблюдения
диеты.
ПРОГНОЗ ДЛЯ ЖИЗНИ И ТРУДА. ЭКСПЕРТИЗА
ТРУДОСПОСОБНОСТИ
Прогноз для жизни и труда благоприятный: СД компенсированный, без
осложнений.
ЭПИКРИЗ
ххх, 50 лет: сахарный диабет тип 2, средней степени тяжести,
компенсированный.. Госпитализирована по поводу повышения сахара в крови .
Осложнений нет. На момент поступления глюкоза крови 22 ммоль/л.Проводилась
инсулинотерапия на фоне которой нвблюдалось незначительное снижение сахара
в крови.24.12.2002 был назнаен глибомед,после которого отмечалось
значительное снижение сахара в крови до 5.5 ммоль /л. Дальнейшее лечение
необходимо проводить с соблюдением диеты и дозированной индивидуальной
физической нагрузки.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1) Ваюта Н. П., Кулагина Т.И.: "Сахарный диабет", учебное пособие
,Петрозаводск 2001.
2) Потёмкин В.В.: "Эндокринология", учебник, М, 1999.