Клиническая задача 1. Больная М., 63 лет, поступила в кардиологическое отделение с жалобами на одышку инспираторного характера, возникающую при незначительной физической нагрузке и в покое, приступы удушья в ночное время, возникающие в горизонтальном положении, кашель с выделением небольшого количества мокроты с примесью крови, выраженные отеки нижних конечностей, повышение температуры тела до 38 °С, слабость. Из анамнеза известно, что больная с детского возраста страдает ревматизмом с формированием порока сердца. Настоящее ухудшение в течение последнего месяца, которое больная связывает с переохлаждением. При осмотре состояние тяжелое, положение ортопноэ. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, на лице — румянец щек с цианотичным оттенком, акроцианоз. Выраженные отеки голеней и стоп. Грудная клетка конической формы, симметричная. ЧД — 24 уд/мин. При сравнительной перкуссии отмечается притупление перкуторного звука в нижних долях обоих легких. Топографическая перкуссия нижних границ легких: окологрудинная линия (правое легкое) — V межреберье, сред-неключичная (правое легкое) — VI ребро, передняя подмышечная — VII ребро, средняя подмышечная — VIII ребро, задняя подмышечная— IX ребро, лопаточная— X ребро, околопозвоночная — остистый отросток XI грудного позвонка. При аускультации легких — дыхание жесткое везикулярное, ослабленное в нижних отделах, в правой подлопаточной области выслушивается крепитация. Грудная клетка в области сердца не изменена. Границы относительной тупости сердца: правая — 3 см кнаружи от правого края грудины, левая — 2,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии, верхняя — верхний II ребра. При аускультации сердца выслушивается хлопающий I тон, тон открытия митрального клапана, протодиастолический шум, акцент II тона над легочной артерией. Ритм сердечных сокращений правильный, ЧСС — 90 уд/мин, АД — 120/80 мм рт. ст. Живот нормальной формы, симметричен. При перкуссии живота отмечается тимпанит. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации пальпируется сигмовидная и слепая кишка нормальной консистенции, безболезненные. Размеры печени: по правой передней подмышечной — 14 см, по правой среднеключичной — 13 см, по правой окологрудинной — 12 см. Печень выступает из-под края реберной дуги на 5 см, край закруглен, чувствительный при пальпации. Область почек не изменена, болезненности в области мочеточниковых точек нет. Селезенка не увеличена. Рентгенография органов грудной полости:без изменений. ЭхоКГ: створки митрального клапана утолщены. Площадь левого атриовентрикулярного отверстия — 2,2 см2 (норма — 4—6 см2). Другие клапаны интактны. Фракция выброса левого желудочка — 30% (норма — 50—70%). Легочная гипертензия. Общий анализ крови: НЬ — 125 г/л, эритроциты — 4 млн., лейкоциты — 9,6 тыс., эозинофилы — 2%, палочкоядерные — 7%, сегментоядерные — 85%, лимфоциты — 20%, моноциты — 5%, СОЭ — 27 мм/ч. Общий анализ мочи: относительная плотность — 1021, реакция кислая, белок, глюкоза, эритроциты отсутствуют, лейкоциты — 2—3 в поле зрения. Ревмопробы: СРБ — положительный, титр антистрептолизина О — 160 (норма — до 250), титр антигиалуронидазы — 200 (норма — до 300). Вопросы к задаче. 1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз. Хроническая ревматическая болезнь сердца: Стеноз митрального клапана 2. Обоснуйте изменения гемодинамики при данном пороке. Недостаточное открытие МК в диастолу препятствует току крови. Происходит повышение давления по малому кругу, в дальнейшем и по большому. 3. Что в себя включает понятие «ритм перепела»? Ритм перепела — это аускультативный феномен, наблюдаемый у больных с митральным стенозом, то есть у тех, у кого в сердце сужено отверстие между ЛП и ЛЖ. +Ритм перепела состоит из трёх тонов. Первый тон ритма перепела – это усиленный обычный тон I. Второй тон ритма перепела – это обычный тон II, акцентированный во втором межреберье левее грудины. Третий тон – это ТОМК, т.е. тон открытия митрального клапана. 4. Тактика ведения и лечения данной больной. Клиническая задача 2. Больная П., 9 лет, школьница, поступила в стационар с жалобами на повышение температуры тела до 38,5 °С, боли в коленных, голеностопных и локтевых суставах, насильственные движения мышц рук, туловища, лица, плаксивость, выраженную слабость, утомляемость. Из анамнеза известно, что за 2 недели до госпитализации больная перенесла тяжелую ангину. При осмотре состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, влажные на ощупь. Грудная клетка конической формы, симметричная. ЧД — 16 уд/мин. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук. Топографическая перкуссия нижних границ легких: окологрудинная линия (правое легкое) — V межреберье, среднеключичная (правое легкое) — VI ребро, передняя подмышечная— VII ребро, средняя подмышечная — VIII ребро, задняя подмышечная — IX ребро, лопаточная — X ребро, околопозвоночная — остистый отросток XI грудного позвонка. При аускультации легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипы не выслушиваются. Грудная клетка в области сердца не изменена. Границы относительной тупости сердца: правая — по правому краю грудины, левая — по левой среднеключичной линии, верхняя — III межреберье. При аускультации сердца тоны сердца приглушены, ритмичны, на верхушке выслушивается систолический шум. Ритм сердечных сокращений правильный, ЧСС — 98 уд/мин, АД — 120/80 мм рт. ст. Живот нормальной формы, симметричен. При перкуссии живота отмечается тимпанит. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации пальпируется сигмовидная и слепая кишка нормальной консистенции, безболезненные. Размеры печени: по правой передней подмышечной — 9 см, по правой среднеключичной — 8 см, по правой окологрудинной — 7 см. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Область почек не изменена, болезненности в области мочеточниковых точек нет. Селезенка не увеличена. При рентгенографии органов грудной полости: легочные поля прозрачны, очаговых и инфильтративных теней не выявлено. ЭКГ: ритм синусовый, нормальное положение электрической оси сердца, ЧСС — 98 уд/мин. Единичная наджелудочковая экстрасистола. Общий анализ крови: НЬ — 130 г/л, эритроциты — 4,5 млн., лейкоциты — 9,6 тыс., эозинофилы — 2%, палочкоядерные — 5%, сегментоядерные — 68%, лимфоциты — 20%, моноциты — 5%, СОЭ — 24 мм/ч. Общий анализ мочи: относительная плотность — 1010, реакция кислая, белок, глюкоза, эритроциты отсутствуют, лейкоциты — 1—2 в поле зрения. Вопросы к задаче. 1. Сформулируйте предварительный диагноз. Острая ревматическая лихорадка: Артрит. Недостаточность МК. 2. Какой порок сердца сформировался у данного больного, особенности гемодинамики при данном пороке? Недостаточность МК. Регургитация крови в левое предсердие во время желудочковой систолы. 3. На основании чего выставляется активность процесса? Признак I степень II степень Клинические Мало выражены Подострый кардит, НКI-II проявления ЭКГ, ФКГ Мало изменены Изменены 9 Лейкоцитов Менее 8*10 /л 8‒10*109/л Ускорение СОЭ Менее: 20 мм/час 20‒30 мм/час Сиаловые кислоты 200‒220 ед. 221‒300 ед. Альфа-2 глобулин 10–11% 11,5‒14% Гамма-глобулин 18‒20% 21‒23% СРБ + или ++ +++ Титры антител АСЛ- Повышены до 1,5 раз Повышены в 1,5 – 2 раза О III степень Острый кардит, полиартрит и т.д. Резко изменены более 10*109/л Более 30 мм/час Более 300 ед. 14,5‒16% 23–25 % ++++ Повышены 4. Назовите стадии дезорганизации соединительной ткани при данном заболевании. • Стадия мукоидного набухания. • Стадия фибриноидного некроза (необратимая фаза дезорганизации соединительной ткани). • Стадия пролиферативных реакций, при которой происходит образование гранулём АшоффаТалалаева в результате некроза тканей сердца и пролиферации клеток соединительной ткани. • Стадия склероза. Клиническая задача 3. Больной Д., 56 лет, инженер, обратился к участковому врачу с жалобами на одышку инспираторного характера при физической нагрузке, слабость, повышенную утомляемость, периодические эпизоды сердцебиения. Из анамнеза известно, что в детстве был очень болезненным мальчиком, часто болел простудными заболеваниями. Диагноз ревматизма впервые был поставлен в 12-летнем возрасте, отмечались боли в коленных суставах. Врачи говорили об изменениях со стороны сердца (выслушивался шум). Однако длительное время больной себя хорошо чувствовал, к врачам не обращался. Состояние ухудшилось в течение последних двух недель, когда отмечалось повышение температуры до 38,5 0С, боли в горле. Самостоятельно лечился аспирином, бисептолом с эффектом. Наблюдалась нормализация температуры тела, однако обращали на себя внимание одышка при физической нагрузке и выраженная слабость, что и послужило поводом для обращения к врачу. При осмотре состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, влажные на ощупь. Зев – небные дужки гиперемированы, миндалины увеличены, определяются гнойные пробки. Грудная клетка конической формы, симметричная. ЧД – 29 уд-мин. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук. Топографическая перкуссия нижних границ легких: окологрудинная линия (правое легкое) – V межреберье, среднеключичная (правое легкое) – VI ребро, передняя подмышечная – VII ребро, средняя подмышечная – VIII ребро, задняя подмышечная – IX ребро, лопаточная – X ребро, околопозвоночная – остистый отросток XI грудного позвонка. При аускультации легких – дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипы не выслушиваются. Грудная клетка в области сердца не изменена. границы относительной тупости сердца: правая – по правому краю грудины, левая – 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии, верхняя – III межреберье. При аускультации сердца – тоны сердца приглушены, ритмичны, в пятой точке аускультации определяется диастолический шум, усиливающийся при наклоне вперед. Ритм сердечных сокращений правильный, ЧСС 0 80 уд/мин, АД – 145/20 мм рт. ст. Симптом Мюссе. Живот нормальной формы, симметричен. При перкуссии живота отмечается тимпанит. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации пальпируется сигмовидная и слепая кишка нормальной консистенции, безболезненные. Размеры печени: по правой передней подмышечной – 10 см, по правой среднеключичной – 9 см, по правой окологрудинной – 8 см. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Область почек не изменена, болезненности в области мочеточниковых точек нет. Селезенка не увеличена. При рентгенографии органов грудной полости: легочные поля прозрачны, очаговых и инфильтративных теней не выявлено. Увеличение левой границы сердца преимущественно за счет левого желудочка. ЭКГ: ритм синусовый, нормальное положение электрической оси сердца, ЧСС – 84 уд/мин. Признаки гипертрофии левого желудочка. Общий анализ крови: Hb – 140 г/л, эритроциты – 4,5 млн, лейкоциты – 12 тыс., эозинофилы – 1%, палочкоядерные – 6%, сегментоядерные – 34%, лимфоциты – 24%, моноциты – 5%, СОЭ – 42 мм/ч. Общий анализ мочи: относительная плотность – 1018, реакция кислая, белок, глюкоза, эритроциты отсутствуют, лейкоциты – 1-2 в поле зрения. Вопросы к задаче: 1. Сформулируйте предварительный диагноз. Повторная ревматическая лихорадка: кардит. Сочетанный митральный порок сердца 2. Какой порок сердца сформировался у данного больного, особенности гемодинамики при данном пороке? Стеноз митрального клапана. Недостаточное открытие МК в диастолу препятствует току крови. 3. На основании чего выставляется активность процесса? Признак I степень II степень Клинические Мало выражены Подострый кардит, НКI-II проявления ЭКГ, ФКГ Мало изменены Изменены 9 Лейкоцитов Менее 8*10 /л 8‒10*109/л Ускорение СОЭ Менее: 20 мм/час 20‒30 мм/час Сиаловые кислоты 200‒220 ед. 221‒300 ед. Альфа-2 глобулин 10–11% 11,5‒14% Гамма-глобулин 18‒20% 21‒23% СРБ + или ++ +++ Титры антител АСЛ- Повышены до 1,5 раз Повышены в 1,5 – 2 раза О 4. Назовите стадии дезорганизации соединительной ткани при данном заболевании. III степень Острый кардит, полиартрит и т.д. Резко изменены более 10*109/л Более 30 мм/час Более 300 ед. 14,5‒16% 23–25 % ++++ Повышены • Стадия мукоидного набухания. • Стадия фибриноидного некроза (необратимая фаза дезорганизации соединительной ткани). • Стадия пролиферативных реакций, при которой происходит образование гранулём АшоффаТалалаева в результате некроза тканей сердца и пролиферации клеток соединительной ткани. • Стадия склероза. Клиническая задача 4. Больная Л., 38 лет, поступила в кардиологическое отделение с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке и в покое, перебои в работе сердца, периодически возникающий кашель с выделением небольшого количества мокроты с примесью крови, отеки нижних конечностей, повышение температуры тела до 38 °С, слабость. Из анамнеза известно, что больная с детского возраста часто болела ангинами. Врачи говорили об изменениях со стороны сердца. В течение последнего года стала отмечать одышку при ходьбе, приступы сердцебиения, перебои в работе сердца. Состояние ухудшилось в течение последних трех недель, когда после перенесенной простуды стали нарастать вышеперечисленные жалобы. При осмотре состояние тяжелое. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, румянец щек с цианотичным оттенком, акроцианоз. Выраженные отеки голеней и стоп. Грудная клетка конической формы, симметричная. ЧД — 24 уд/мин. При сравнительной перкуссии отмечаются притупление перкуторного звука в нижней доле левого легкого, тупой перкуторный звук справа ниже угла лопатки. Топографическая перкуссия нижних границ легких: окологрудинная линия (правое легкое) — V межреберье, среднеключичная (правое легкое) — VI ребро, передняя подмышечная — VII ребро, средняя подмышечная — VIII ребро, задняя подмышечная — IX ребро, лопаточная — X ребро, околопозвоночная — остистый отросток XI грудного позвонка. При аускультации легких дыхание везикулярное, ослабленное в нижней доле левого легкого, выслушиваются влажные незвонкие мелкопузырчатые хрипы, справа ниже угла лопатки дыхание не проводится. Грудная клетка в области сердца не изменена. Границы относительной тупости сердца: правая — 4 см кнаружи от правого края грудины, левая — по левой передней аксилярной линии, верхняя — верхний край II ребра. При пальпации области сердца определяются сердечный толчок и диастолическое дрожание. Верхушечный толчок резко ослаблен. При аускультации сердца в I точке выслушиваются хлопающий I тон, диастолический шум, а также систолический шум, проводящийся в левую аксилярную область. Акцент II тона над легочной артерией. Ритм сердечных сокращений неправильный. ЧЖС — 93 уд/мин, пульс на лучевых артериях асимметричный, амплитуда пульсовой волны слева ослаблена. Пульс — 85 уд/мин. Дефицит пульса — 8 уд/мин. АД справа — 120/80 мм рт. ст. АД слева — 100/70 мм рт. ст. Живот нормальной формы, симметричен. При перкуссии живота отмечается тимпанит. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой методической скользящей пальпации пальпируется сигмовидная и слепая кишка нормальной консистенции, безболезненные. Размеры печени: по правой передней подмышечной — 15 см, по правой среднеключичной — 13 см, по правой окологрудинной — 10 см. Печень выступает из-под края реберной дуги на 6 см, край печени закруглен, чувствительный при пальпации. Область почек не изменена, болезненности в области мочеточниковых точек нет. Селезенка не увеличена. Рентгенография органов грудной полости: При рентгенографии органов грудной полости с контрастированием пищевода: выбухание второй и третьей дуги левого контура сердца в передне-заднем положении, смещение контрастированного пищевода вправо и назад в переднем косом положении, сужение ретростернального пространства, расширение корней легких и усиление легочного рисунка. Общий анализ крови: НЬ — 129 г/л, эритроциты — 4,2 млн, лейкоциты — 11 тыс., палочкоядерные — 7%, сегментоядерные — 68%, лимфоциты — 20%, моноциты — 5%, СОЭ — 25 мм/ч. Общий анализ мочи: относительная плотность — 1021, реакция кислая, белок, глюкоза, эритроциты отсутствуют, лейкоциты — 2—3 в поле зрения. ЭКГ: ЭхоКГ: корень аорты не расширен — 3,0 см. Раскрытие створок аортального клапана полное — более 15 мм. Створки митрального клапана утолщены, уплотнены, грубо деформированы, кальцифицированы, практически неподвижны. Площадь левого АВ-отверстия — менее 1,5 см2 (норма — 4—6 см2). При М-ЭхоКГ движение створок митрального клапана монофазное. Левое предсердие расширено до 5,2 см. Стенки левого желудочка утолщены: межжелудочковая перегородка — 1,2 см, задняя стенка — 1,1 см. Полость левого желудочка расширена: КДР — 6,2 см, КСР — 4,6 см. Фракция выброса — 35%. Выраженное расширение полости правого желудочка с его гипертрофией до 0,8 см — признаки выраженной легочной гипертензии. При допплеровском исследовании определяются митральная регургитация II ст., трикуспидальная регургитация III ст. Вопросы к задаче. 1. Сформулируйте диагноз. Хроническая ревматическая болезнь сердца: комбинированный митрально-трикуспидальный порок сердца. 2. Обоснуйте изменения гемодинамики при данном пороке. митральная регургитация II ст., трикуспидальная регургитация III ст- недостаточное смыкание клапанов приводит к обратному току крови во время диастолы. 3. Чем обусловлена асимметрия пульса и давления? Дефицит пульса формируется в результате аритмии и недостаточности митрального клапана. 4. Какой наиболее чувствительный и неинвазивный метод используется для верификации порока сердца? ЭхоКГ. 5. Тактика ведения и лечения больного. Клиническая задача 5. Больной М., 35 лет, экономист, поступил в стационар с жалобами на боли в области сердца, одышку при физической нагрузке, слабость, повышенную утомляемость. Из анамнеза известно, что в детстве перенес корь и скарлатину, часто болел гриппом. В 16-летнем возрасте после перенесенной ангины длительное время лечился в районной больнице по поводу заболевания, протекавшего с отеками ног. Настоящее ухудшение в течение последних двух недель после перенесенного трахеобронхита. При осмотре состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Акроцианоз. Грудная клетка конической формы, симметричная. ЧДД — 18 уд/мин. При сравнительной перкуссии в симметричных участках I грудной клетки определяется ясный легочный звук. Топографическая перкуссия нижних границ легких: окологрудинная линия (правое легкое) — V межреберье, среднеключичная (правое легкое) — VI ребро, передняя подмышечная — VII ребро, средняя подмышечная — VIII ребро, задняя подмышечная — IX ребро, лопаточная — X ребро, околопозвоночная — остистый отросток XI грудного позвонка. При аускультации легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипы не выслушиваются. Грудная клетка в области сердца не изменена. Границы относительной тупости сердца: правая — по правому 1 краю грудины, левая — 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии, верхняя — III межреберье. При аускультации сердца тоны сердца приглушены, ритмичны, на верхушке выслушивается систолический шум, проводящийся в левую аксилярную область. Ритм сердечных сокращений правильный, ЧСС — 86 уд/мин, АД — 120/80 мм рт. ст. Живот нормальной формы, симметричен. При перкуссии живота отмечается тимпанит. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации пальпируется сигмовидная и слепая кишка нормальной консистенции, безболезненные. Размеры печени: по правой передней подмышечной — 9 см, по правой среднеключичной — 8 см, по правой окологрудинной — 7 см. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Область почек не изменена, болезненности в области мочеточниковых точек нет. Селезенка не увеличена. При рентгенографии органов грудной полости: легочные поля прозрачны, очаговых и инфильтративных теней не выявлено. Увеличение левой границы сердца преимущественно за счет левого желудочка. ЭКГ: Общий анализ крови: Hb — 138 г/л, эритроциты — 5 млн, лейкоциты — 9,6 тыс, эозинофилы — 2%, палочкоядерные — 5%, сегментоядерные — 60%, лимфоциты — 26%, моноциты — 7%, СОЭ — 10 мм/ч. Общий анализ мочи: относительная плотность — 1018, реакция кислая, белок, глюкоза, эритроциты отсутствуют, лейкоциты — 1—2 в поле зрения. Вопросы к задаче. 1. Сформулируйте предварительный диагноз. Повторная ревматическая лихорадка. 2. Какова причина возникновения порока сердца у данного больного? Ревматический процесс митрального клапана. 3. Какое нарушение ритма у данного больного? ЭКГ ОТСУТСТВУЕТ 4. Какими препаратами проводится вторичная профилактика при данном заболевании? Вторична профилактика (предупреждение рецидива инфекции) состоит в длительном назначении антибиотиков пациентам, у которых уже была острая ревматическая атака. Одним из оптимальных методов такой профилактики является введение взрослым и подросткам бензатинпенициллин 2,4 млн ЕД внутримышечно 1 раз в 3 нед.; детям с массой тела < 25 кг – 600 000 ЕД, масса тела > 25 кг – 1,2 млн. ЕД. Клиническая задача 6. Больной Д., 60 лет, поступил в кардиологическое отделение с жалобами на одышку при физической нагрузке, а иногда и в покое, слабость, утомляемость, отеки голеней. Из анамнеза известно, что в детском возрасте перенес ревматизм с выраженным суставным синдромом. Врачи говорили о пороке сердца, каком точно, сказать нельзя. Длительное время самочувствие оставалось хорошим. Настоящее ухудшение в течение последней недели после перенесенной простуды. При осмотре состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Грудная клетка конической формы, симметричная. ЧДД — 20 в мин. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук. Топографическая перкуссия нижних границ легких: окологрудинная линия (правое легкое) — V межреберье, среднеключичная (правое легкое) — VI ребро, передняя подмышечная — VII ребро, средняя подмышечная — VIII ребро, задняя подмышечная — IX ребро, лопаточная — X ребро, околопозвоночная — остистый отросток XI грудного позвонка. При аускультации легких дыхание с жестким оттенком, проводится во все отделы легких, хрипы не выслушиваются. Грудная клетка в области сердца не изменена. Границы относительной тупости сердца: правая — по правому краю грудины, левая — на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии, верхняя — III межреберье. При аускультации сердца тоны сердца приглушены, ритмичны, на верхушке выслушивается грубый систолический шум, проводящийся в левую аксилярную область, у основания мечевидного отростка выслушивается более мягкий систолический шум. Ритм сердечных сокращений правильный, ЧСС — 75 уд/мин, АД — 120/80 мм рт. ст. Живот нормальной формы, симметричен. При перкуссии живота отмечается тимпанит. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации пальпируется сигмовидная и слепая кишка нормальной консистенции, безболезненные. Размеры печени: по правой передней подмышечной — 9 см, по правой среднеключичной — 8 см, по правой окологрудинной — 7 см. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Область почек не изменена, болезненности в области мочеточниковых точек нет. Селезенка не увеличена. При рентгенографии органов грудной полости: легочные поля прозрачны, очаговых и инфильтративных теней не выявлено. ЭКГ: Общий анализ крови: НЬ — 130 г/л, эритроциты — 4,5 млн, лейкоциты — 19,6 тыс., эозинофилы — 2%, палочкоядерные — 5%, сегментоядерные — 68%, лимфоциты — 20%, моноциты — 5%, СОЭ — 10 мм/ч. Общий анализ мочи: относительная плотность — 1010, реакция кислая, белок, глюкоза, эритроциты отсутствуют, лейкоциты — 1—2 в поле зрения. Вопросы к задаче 1. Сформулируйте диагноз. Повторная ревматическая лихорадка: кардит. Сочетанный митральный порок сердца. 2.Какие дополнительные методы обследования необходимы для подтверждения диагноза? Бактериологическое исследование мазка из зева –обнаружение БГСА. ЭхоКГ-обнаружение поражения клапанов. ЭКГ 3.Что такое комбинированные и сочетанные пороки сердца? Комбинированный порок сердца – сочетание двух форм нарушения в одной клапанной структуре (комбинированный митральный порок, при котором присутствуют данные о стенозе и о недостаточности), Сочетанные (сложные) пороки сердца- одновременное поражение нескольких сердечных клапанов или сочетание нескольких анатомических дефектов. 4. Какая стадия дезорганизации соединительной ткани при ревматизме является обратимой? Стадия мукоидного набухания
