Приложение 2 к Положению Банка России от 19.09.2014 г. №431-П Акционерное общество "Страховое общество газовой промышленности" ЗАЯВЛЕНИЕ о заключении договора обязательного страхования гражданской ответственности владельца транспортного средства 1. Страхователь ОСЯГИН ВИТАЛИЙ НИКОЛАЕВИЧ (полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество * физического лица) 18.01.1986 (дата рождения гражданина) (ИНН юридического лица/СНИЛС инвалида (ребенка-инвалида) по медицинским показаниям которого приобретено транспортное средство, в отношении которого заключается полис ОСАГО или законного представителя указанных лиц) Паспорт гражданина России 7304 385925 (свидетельство о регистрации юридического лица либо документ, удостоверяющий личность физического лица) (серия) (номер) Адрес обл. Ульяновская (индекс) (государство, республика, край, область) г. Ульяновск (район) ул. Карбышева 42 (улица) (дом) (населенный пункт) Телефон 123 (корпус) (квартира) 79176085557 Прошу заключить договор обязательного страхования в соответствии с Федеральным законом от 25 апреля 2002 года N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств" на срок действия с по 19.04.2024 18.04.2025 2. Транспортное средство (ТС) Собственник ОСЯГИН ВИТАЛИЙ НИКОЛАЕВИЧ (полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество * физического лица) 18.01.1986 (дата рождения гражданина) (ИНН юридического лица/СНИЛС инвалида (ребенка-инвалида) по медицинским показаниям которого приобретено транспортное средство, в отношении которого заключается полис ОСАГО или законного представителя указанных лиц) Паспорт гражданина России 7304 385925 (свидетельство о регистрации юридического лица либо документ, удостоверяющий личность физического лица) (серия) (номер) Адрес обл. Ульяновская (индекс) (государство, республика, край, область) г. Ульяновск 42 (улица) (дом) (корпус) КВт 102,00 (населенный пункт) Марка, модель ТС, категория ТС 123 (квартира) Kia Spectra, Легковые ТС Идентификационный номер ТС Год изготовления ТС (район) ул. Карбышева XWKFB227270025722 2006 Мощность двигателя Разрешенная максимальная масса, кг (для грузовых ТС) л.с. 0 Количество пассажирских мест 0 (для автобусов, троллейбусов и трамваев) Шасси (рама) № Документ о регистрации ТС ОТСУТСТВУЕТ Кузов (прицеп) № ОТСУТСТВУЕТ Свидетельство о регистрации 73ТК 980716 02.04.2009 (вид документа) (серия) (номер) (дата выдачи) Государственный регистрационный знак О798ВМ73 Z да Транспортное средство может быть использовано с прицепом: V нет Цель использования транспортного средства (отметить нужное): V личная, Z учебная езда, Z такси, Z перевозка опасных и легко воспламеняющихся грузов, Z прокат/краткосрочная аренда, Z Z дорожные и специальные транспортные средства, регулярные пассажирские перевозки/перевозки пассажиров по заказам, Z экстренные и коммунальные службы, Z прочее 3. К управлению ТС допущены: любые водители без ограничений Z V только следующие водители (отметить нужное) № Фамилия, имя, отчество п/ п 1 ОСЯГИН ВИТАЛИЙ НИКОЛАЕВИЧ 2 ОСЯГИН НИКОЛАЙ ПАВЛОВИЧ Дата рождения Водительское удостоверение (серия,номер) Стаж управления транспортным средством соответствующей категории, полных лет 18.01.1986 21.09.1956 7329 026438 9900 903475 19 33 4. Транспортное средство будет использоваться 19.04.2024 с с с по по по 18.04.2025 Предыдущий договор обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств в отношении указанного ТС: Страховщик -- -- (серия) (номер) -- 5. Иные сведения ---------------------------(в том числе информация об изменении персональных данных (данных ЮЛ) и данных о водительских удостоверениях в течение последнего календарного года) Страховой полис ХХХ 0399633103 (номер) (серия) получил. Два бланка извещения о дорожно-транспортном происшествии получил. В случае приченения вреда указанному в настоящем заявлении транспортному средству прошу осуществить страховое возмещение путем организации и оплаты восстановительного ремонта на одной из следующих станций технического обслуживания: Наименование станции технического обслуживания Адрес места нахождения Указание станции технического обслуживания не из предложенного страховщиком перечня возможно только в отношении легковых автомобилей, находящихся в собственности граждан и зарегистрированных в Российской Федерации, и при наличии согласия страховщика в письменной форме ( Страхователь ОСЯГИН ВИТАЛИЙ НИКОЛАЕВИЧ (подпись) ) (фамилия, имя, отчество) 17.04.2024 (дата заполнения заявления) 6. Страховая премия КОЭФФИЦИЕНТ Базовая ставка территории преимущественног о использования ТС наличия или отсутствия страховых выплат возраста и стажа водителя сезонного использования ТС краткосрочного страхования мощности двигателя легкового автомобиля в зависимости от отсутствия условия, предусматривающего управление транспортным средством только указанными страхователем водителями ТБ 4 143 КТ 1,4 КБМ 0,63 КВС 0,93 КС 1 КП 1 КМ 1,2 КО 1 Значение КБМ определено на основании запроса в единую информационную систему по обязательному страхованию: 00000000-0000-0000-1863-5963f9736b9e (номер) ИТОГО 4 078 17.04.2024 (дата) 7. Особые отметки Страховщик / представитель страховщика ( (подпись) ) (фамилия, имя, отчество) 17.04.2024 (дата заполнения заявления) * ОСАГО * ОСАГО * ОСАГО * ОСАГО * ОСАГО * ОСАГО * ОСАГО * ОСАГО * ОСАГО * ОСАГО * ОСАГО * ОСАГО * ОСАГО * ОСАГО * ОСАГО * ОСАГО * Вниманию физических лиц! В случае возникновения спора со страховщиком для его урегулирования, до обращения в суд, вы должны обратиться к финансовому уполномоченному. Рассмотрение обращения бесплатно для потребителя финансовой услуги. Перед подачей обращения финансовому уполномоченному вам необходимо обратиться с заявлением, содержащим претензию, к страховщику, с которым у вас возник спор. Информацию о финансовом уполномоченном и способах подачи обращения для рассмотрения спора финансовым уполномоченным можно получить: finombudsman.ru, тел. 8 (800) 200-00-10. Страховая премия 4 078 руб. 00 коп. СТРАХОВОЙ ПОЛИС ХХХ 0 3 9 9 6 3 3 1 0 3 № Обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств Срок страхования с Место для штампа филиала АО "СОГАЗ" 0 0 ч. 0 0 мин. с 1 9 0 4 20 2 4 г. по 24 ч. 00 мин. по 1 8 0 4 20 2 5 г. Страхование распространяется на страховые случаи, произошедшие в период использования транспортного средства в течение срока страхования с 1 9 0 4 20 2 4 г. по 1 8 0 4 20 2 5 г. с с -- -- -- -- 20 -- -- г. по -- -- -- -- 20 -- -- г. -- -- -- -- 20 -- -- по -- -- -- -- 20 -- -- г. 1. Страхователь (полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество* гражданина) ОСЯГИН ВИТАЛИЙ НИКОЛАЕВИЧ Собственник транспортного средства (полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество* гражданина) ОСЯГИН ВИТАЛИЙ НИКОЛАЕВИЧ Z да. V нет. 2. Транспортное средство используется с прицепом: Марка, модель транспортного средства Идентификационный номер транспортного средства Государственный регистрационный знак транспортного средства Kia Spectra X W K F B 2 2 7 2 7 0 0 2 5 7 2 2 О798ВМ73 Паспорт транспортного средства, свидетельство о регистрации транспортного средства, паспорт самоходной машины (либо аналогичный документ) Вид документа серия номер Свидетельство о регистрации 73ТК 980716 V личная, Z учебная езда, Z такси Z перевозка опасных и регулярные пассажирские перевозки/перевозки пассажиров по заказам, Z Z экстренные и коммунальные службы, Z прочее. Цель использования транспортного средства (отметить нужное): легковоспламеняющихся грузов, Z прокат/краткосрочная езда, Z дорожные и специальные транспортные средства, 3. Договор заключен в отношении: неограниченного числа лиц, допущенных к управлению транспортным средством лиц, допущенных к управлению транспортным средством № п/п 1 2 --- Лица, допущенные к управлению транспортным средством (фамилия, имя, отчество) ОСЯГИН ВИТАЛИЙ НИКОЛАЕВИЧ ОСЯГИН НИКОЛАЙ ПАВЛОВИЧ ----------------------------------------------------------- Z V Водительское удостоверение (серия, номер) Коэффициент КБМ 7329 026438 9900 903475 ------------------- 0.63 0.46 ------------------- 4. Страховая сумма, в пределах которой страховщик при наступлении каждого страхового случая (независимо от количества страховых случаев в течение срока страхования по договору обязательного страхования) обязуется возместить потерпевшим причиненный вред, установлена Федеральным законом от 25 апреля 2002 года № 40-ФЗ «Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств» в редакции, действующей на дату заключения (изменения**) настоящего договора. 5. Страховой случай – наступление гражданской ответственности владельца транспортного средства за причинение вреда жизни, здоровью или имуществу потерпевших при использовании транспортного средства, влекущее за собой в соответствии с договором обязательного страхования обязанность страховщика осуществить страховое возмещение. 6. Страховой полис действует на территории Российской Федерации. 7. Расчет размера страховой премии Базовая ставка Коэффициент Итого ТБ КТ КБМ КВС КО КС КП КМ 4 143 1,4 0,63 0,93 1 1 1 1,2 4 078 8. Особые отметки ---------Дата заключения договора « 17 » 04 20 24 Страхователю выданы два бланка извещения о дорожно-транспортном происшествии. Страхователь: « 17 » 04 Дата выдачи полиса Документ подписан электронной подписью. Сертификат выдан: АО "СОГАЗ" 20 24 Страховщик/ представитель страховщика: Епишина Елена Валерьевна Доверенность № 656/23 от 13.05.2023 г. Серийный номер: 04 64 B4 98 00 65 B0 4E 83 4F 35 CC 35 39 3D AA BD Кем выдан: АО "ПФ "СКБ Контур" Срок действия: с 21.08.2023 по 21.08.2024.
