Тема: Опухоли. Сестринский уход за пациентами с новообразованиями ПЛАН ЛЕКЦИИ 1. ПОНЯТИЕ, СТРОЕНИЕ И РОСТ ОПУХОЛИ 2. ТЕОРИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ОПУХОЛИ 3. КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕВОГО ПРОЦЕССА 4. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕЙ 5. ЛЕЧЕНИЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ 6. УХОД ЗА ОНКОЛОГИЧЕСКИМИ ПАЦИЕНТАМИ 1. ПОНЯТИЕ, СТРОЕНИЕ И РОСТ ОПУХОЛИ По заболеваемости онкологические заболевания занимают третье место после болезней сердечно-сосудистой системы и травмы. По данным ВОЗ, ежегодно регистрируется более 6 млн. вновь заболевших онкологическими заболеваниями. Мужчины заболевают чаще, чем женщины. Различаются и основные локализации опухолей. У мужчин наиболее часто развивается рак легкого, желудка, предстательной железы, толстой и прямой кишки, кожи. У женщин на первом по частоте месте находится рак молочной железы, затем рак желудка, матки, легкого, прямой и толстой кишки, кожи. Среди причин смерти в развитых странах онкологические заболевания занимают второе место после заболеваний сердечно-сосудистой системы 20% от общего уровня смертности. При этом 5-летняя выживаемость после установки диагноза злокачественной опухоли составляет в среднем около 40%. В последнее время отмечается рост заболеваемости и смертности от опухолевых заболеваний. По данным Минздрава в России ежегодно регистрируется 400 тысяч вновь выявленных онкологических заболеваний, причем более 3 тысяч из них - дети. Летальность в год составляет 35-40 % от заболевших. Население Омска постоянно многие годы подвергается воздействию выбросов промышленных предприятий, содержащих канцерогенные вещества. Это такие предприятия как завод СК, Нефтезавод, Шинный завод, технического углерода, Пластмасс и др. Омск занимает 13 место по объему суммарных выбросов, а по двуокиси серы и азота соответственно 8 и 7 места. По данным Омского областного онкологического диспансера в Омской области состоит на учете 34 тысячи больных онкозаболеваниями. Омские показатели российским роста злокачественных показателям. На новообразований таблице соответствует контингента больных злокачественными опухолями на 100 тысяч населения по годам виден рост рака пищевода, желудка, особенно рака крови в 3 раза, молочной железы в 2,5 раза, легких в 2 раза. Эти цифры настораживают. Опухоль (бластома, канцер, неоплазма, тумор, новообразование) - это патологический процесс, в основе которого лежит нерегулируемое размножение клеток, не достигших созревания. Наука, изучающая опухоли, называется онкология. Опухолевое размножение клеток в отличие от всех других видов размножения (при воспалении, регенерации) не имеет компенсаторноприспособительного значения. Опухоли развиваются во всех тканях и органах. Они могут быть злокачественными и доброкачественными, а также занимать промежуточное положение между доброкачественными и злокачественными (пограничные новообразования). Строение опухоли. Внешний вид и размеры опухоли могут быть разнообразными - в виде узлов различной величины, формы, консистенции, могут диффузно прорастать в ткани, не иметь границ, могут подвергаться некрозу, откладываться известь, опухоль может разрушать сосуды, вследствие чего возникают кровоизлияния или кровотечения. Опухоль, как и любая ткань, состоит из паренхимы (клеток) и стромы (интерстициальной ткани, включающей сосуды и нервные окончания). Если в опухоли преобладает паренхима - она имеет мягкую консистенцию, если строма - то плотную. Клетки опухоли отличаются от нормальных структур ткани. Это 2 отличие называется атипизм. Виды атипизма: 1.Тканевый атипизм – характерно нарушение взаимоотношений различных элементов исходной ткани. Например, доброкачественная опухоль кожи папиллома (бородавка) отличается нарушенным взаимоотношением дермы и эпидермиса. 2. Клеточный атипизм - это патологическое изменение клеток паренхимы опухоли, при котором клетки теряют способность к дифференцировке, созреванию. Клетки останавливаются на одной из стадий развития. Анаплазия - изменение клеток в сторону эмбриональной стадии развития. Слайд 6 3. Биохимический атипизм - происходит нарушение метаболизма клеток и агрессивного поведения в отношении других тканей. Нарушения происходят во всех видах обмена, особенно в белковом. Опухолевая ткань активно поглощает аминокислоты, даже когда в организме они находятся в низкой концентрации - этот термин называется «ловушка азота». Происходят не только количественные, но и качественные изменения белков, жиров, углеводов. Опухоль так же интенсивно поглощает воду, ионы калия, натрия и др. 4. Иммунологический атипизм - клетки отличаются от нормальных своей антигенной структурой. Организм имеет достаточно мощные механизмы противоопухолевой защиты. Есть мнение, что опухоль возникает в случае угнетения этой естественной защиты, то есть снижение иммунитета. Морфологический, биохимический, иммунологический атипизм лежит в основе функционального атипизма. Одной из обязательных признаков любой опухоли является ее рост. 1. Экспансивный рост - рост опухоли сдавливает окружающие ткани, которые от давления атрофируются и превращаются в капсулу. 2. Инвазивный рост - клетки опухоли выходят за ее границы, врастают в окружающую ткань, инфильтрируют. Четких границ опухоль не имеет. 3 3. Экзофитный - рост наружу или в просвет полости. 4. Эндофитный - рост опухоли прорастает в стенку. 2. ТЕОРИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ОПУХОЛИ Принципы возникновения опухолей еще не выяснены до конца. Существует несколько теорий. 1. Физико-химическая теория - как результат воздействия на организм канцерогенов физической и химической природы. Факторы, вызывающие возникновение опухоли называются канцерогены. Сейчас насчитывается более 1 тысячи канцерогенов вокруг нас физические факторы - это ионизирующее излучение, в том числе рентгеновское облучение, химические факторы - большая группа углеводородов (из гр. антрацена, бензпирена), близки к производным холестерина, к эстрогенам. Канцерогены бывают: экзогенными и эндогенными Есть также категория так называемых, профессиональных опухолей рак кожи у рабочих на производстве дегтя, парафина. Шахтеры, добывающие руду, содержащую никель, уран, вольфрам часто погибают от рака легких. Доказана канцерогенная роль вещества, образующегося при сгорании никотина, дающего рак легких и рак губы у курильщиков. 2. Вирусно-генетическая теория. Еще в начале прошлого века было доказано, что некоторые опухоли вызваны фильтрующимся вирусом. Согласно вирусно-генетической теории, у вирусов, вызывающих опухоли обнаружили участок ДНК - вирусный онкоген, который включается в генетический аппарат нормальных клеток хозяина. Так может длиться долго, но при воздействии каких-либо канцерогенов, либо вирусов, клетки из нормальных превращаются в опухолевые. 3. Полиэтнологическая теория. Считается, что самые разнообразные факторы (физические, химические, вирусные) могут быть причиной возникновения опухолевого роста, т.е. мутацию клеток. В соответствии с современными взглядами, при развитии разных видов новообразований выделяют следующие причины опухолевой трансформации клеток. 4 Механические факторы: частая, повторная травматизация тканей с последующей регенерацией. Химические канцерогены: местное и общее воздействие химических веществ. Наиболее яркие примеры: рак мошонки у трубочистов (воздействие сажи), плоскоклеточный рак легкого при табакокурении (воздействие полициклических ароматических углеводородов), мезотелиома плевры при работе с асбестом и пр. Физические канцерогены: УФ-облучение (особенно для рака кожи), ионизирующее облучение (опухоли костей, щитовидной железы, лейкозы). Онкогенные вирусы: вирус Эпштейна Барр (роль в развитии лимфомы Беркета), вирус Т-клеточного лейкоза (роль в генезе одноименного заболевания) и пр. Особенность полиэтиологической теории еще и в том, что само воздействие внешних канцерогенных факторов еще не вызывает развития новообразования.Для возникновения опухоли необходимо наличие и внутренних причин: генетической предрасположенности и определенного состояния иммунной и нейрогуморальной систем. 3. КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕВОГО ПРОЦЕССА Классификация опухолей создана по принципу принадлежности к определенному типу тканей - выделено 7 видов опухолей. В каждой группе есть доброкачественные и злокачественные опухоли. Название доброкачественной опухоли образуется от латинского названия ткани и присоединяется окончание «ома». Например - липома миома - остеома – гемангиома. Злокачественные эпителиальной ткани опухоли из называют рак, например рак кожи, рак губы, рак желудка. Злокачественная опухоль из соединительной ткани - саркома. I. Эпителиальные опухоли без специфической локализации II. Опухоль экзо - и эндокринных желез III. Мезенхимальные опухоли IV. Опухоли меланин - образующей ткани 5 V. Опухоли нервной ткани и оболочек мозга VI. Опухоли системы крови VII. Тератомы (дисэмбриональные опухоли) 1. Эпителиальные опухоли без специфической локализации (органоспецифические). К ним относятся доброкачественные опухоли: папиллома (чаще всего на коже и слизистых) и аденома (из ткани различных желез), и злокачественные: плоскоклеточный рак, аденокарцинома (железистый рак), солидный рак, медуллярный рак (мозговик), слизистый (коллоидный) рак, фиброзный рак (скирр), мелкоклеточный рак. 2. К опухолям экзо - и эндокринных желез, а также эпителиальных покровов (органоспецифические) относятся доброкачественные и злокачественные опухоли соответствующих локализаций (опухоли половых желез, щитовидной, поджелудочной железы, пищеварительных желез, почек, матки и т. п.). 3. Мезенхимальные опухоли. К ним относятся доброкачественные опухоли, такие как фиброма (из соединительной ткани), липома (из жировой ткани), миома (из мышечной ткани: лейомиома — из гладких мышц, рабдомиома — из поперечно-полосатых), гемангиома (из кровеносных сосудов), лимфангиома (из лимфатических сосудов), хондрома (из хряща), остеома (из костной ткани) и др. Соответственно, имеются и злокачественные опухоли мезенхимального происхождения — саркомы (фибросаркома из соединительной ткани, липосаркома — из жировой, лейомиосаркома и рабдомио-саркома — из мышечной, ангиосаркома — из сосудистой, хондросаркома — из хрящевой, остеосаркома — из костной ткани). 4. Опухоли меланинообразующей ткани. К доброкачественным опухолям относятся невусы (родимые пятна), к злокачественным — меланома или меланобластома. 5. К опухолям нервной системы и оболочек мозга относятся опухоли из самых различных отделов нервной системы, главным образом, из вспомогательных элементов нервной ткани (например, ганглионевромы — из нервных узлов, астроцитомы — из нейроглии, невриномы — из шванновских клеток нервных стволов, менингиомы— из паутинной мозговой оболочки и т. д.). Эти опухоли 6 могут быть как доброкачественными, так и злокачественными. 6. Опухоли из кроветворной и лимфатической ткани подразделяются на: 1. системные заболевания, или лейкозы (они подразделяются на миелолейкозы и лимфолейкозы и могут быть острыми и хроническими); 2. регионарные опухолевые процессы с возможной генерализацией (к ним относятся лимфосаркома, лимфогранулематоз и т. д.). 7. Тератомы. Тератомы возникают при нарушении закладки эмбриональных листков, в связи с чем, остатки эмбриональных тканей остаются в тех или иных областях организма. Доброкачественные опухоли именуются тератомами, а злокачественные — тератобластомами. При клинической классификации все основные параметры злокачественного новообразования (размер первичной опухоли, прорастание в окружающие органы, наличие регионарных и отдаленных метастазов) рассматриваются в совокупности. Стадии заболевания: 1 стадия — опухоль локализована, занимает ограниченный участок, не прорастает стенку органа, метастазы отсутствуют. 2 стадия — опухоль больших размеров, не распространяется за пределы органа, возможны одиночные метастазы в регионарные лимфатические узлы. 3 стадия — опухоль больших размеров, с распадом, прорастает всю стенку органа или опухоль меньших размеров со множественными метастазами в регионарные лимфатические узлы. 4 стадия — прорастание опухоли в окружающие органы, в том числе неудалимые (аорта, полая вена и т. д.), или любая опухоль с отдаленными метастазами. 4. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕЙ Клиника и диагностика доброкачественных и злокачественных новообразований отличается, что связано с их различным влиянием на окружающие органы и ткани, да и организм больного в целом. Предраковые заболевания. Для ранней диагностики злокачественных заболеваний необходимо проводить профилактическое обследование. 7 Профилактическому обследованию подлежат люди из групп риска. Таковых две: ■ лица, по роду деятельности связанные с воздействием канцерогенных факторов (работа с асбестом, ионизирующим излучением и т. д.), ■ лица с так называемыми предраковыми заболеваниями. Эта группа требует особого внимания. Предраковыми называют хронические заболевания, на фоне которых резко возрастает частота развития злокачественных опухолей. Так, для молочной железы предраковым заболеванием является дисгормональная мастопатия, для желудка хроническая язва, полипы, хронический атрофический гастрит, для матки эрозия и лейкоплакия шейки матки и т. д.Пациенты с предраковыми заболеваниями подлежат диспансерному наблюдению с ежегодным осмотром онколога и проведением специальных исследований (маммография, фиброгастродуоденоскопия и пр.). Отличие доброкачественной опухоли от злокачественной Доброкачественные опухоли состоят из зрелых дифференцированных клеток. В них нет клеточного атипизма, есть только тканевой. Например, миома матки. Характерен экспансивный медленный рост, не дают метастазов. Не оказывают общего отрицательного влияния на организм могут озлокачествляться (малигнизация). Злокачественные опухоли состоят из незрелых мало дифференцированных клеток атипичной стромы. Могут быть более или менее дифференцированы. От уровня дифференцировки тканей зависит степень злокачественности. Для злокачественной опухоли характерен клеточной и тканевой атипизм. Ряд признаков, отличающих злокачественную опухоль: 1. Инфильтрирующий рост. 2. Метастазирование. 3. Рецидивирование. 8 4. Выраженное отрицательное влияние опухоли на организм. 5. нерегулируемый рост опухоли. Метастазирование - процесс переноса отдельных клеток опухоли или их комплексов током крови или лимфы в другие органы и развитие в них новой опухоли. Перенос может быть: 1. гематогенным путем 2. лимфогенным путем 3. по периневральным пространствам (полость в составе периневрия (выросты, которые делят нервы на более мелкие), расположенная вокруг нервного ствола) 4. контактные метастазы 5. смешанные Метастазирование зависит от размера опухоли, сроки метастазирования различны, от 1-2 лет до 7-10 лет. Рецидирование - развитие опухоли в том месте, где была удалена хирургическим путем или с помощью лучевого лечения. Влияние злокачественной опухоли на организм. Возникшая в организме, опухоль выходит из – под влияния регулирующих систем организма. Помимо нарушения обмена веществ, нарушения антигенных свойств, нерегулируемый рост опухоли, она может вызвать распад ткани, очаги некрозов. Опухоль может разрушить стенку сосудов, вызывать кровоизлияния, кровотечения. Опухоль при росте может сдавливать жизненно важные органы, сосуды, протоки. В связи с нарушением всех видов обмена больные быстро теряют в весе, нарастает анемия, увеличивается СОЭ, развивается раковая кахексия. При распаде опухоли происходит интоксикация организма продуктами распада, изменяется кислотно-основное состояние крови, снижается белок крови. Рост опухоли ускоряет: беременность, травма опухоли, ультрафиолетовое облучение. 9 Явления, когда регенерация клеток теряет характер физиологической называется дисплазией. Этот процесс обратим. Патологические процессы, при которых рост клеток достигает выраженной дисплазии называются предопухолевыми, а в отношении рака - предраковыми. Такие заболевания, как хронический гастрит, рецидивирующая язва желудка, хронический бронхит, хроническая эрозия шейки матки являются предраком. В диагностике злокачественных новообразований наряду с общепринятыми методами (эндоскопия, рентгенография, ультразвуковое исследование, лабораторные данные) особое, а порой и решающее значение имеют различные виды биопсии с последующим гистологическим исследованием и цитологическое исследование. При этом обнаружение в препарате злокачественных клеток достоверно подтверждает диагноз, в то время как отрицательный ответ не позволяет его снять в таких случаях ориентируются на клинические данные и результаты других методов исследования. 5. ЛЕЧЕНИЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ Лечебная тактика по отношению к доброкачественным и злокачественным опухолям различается, что прежде всего определяется инфильтрирующим ростом и склонностью к рецидивированию и метастазированию последних. Основным и в подавляющем большинстве случаев единственным способом лечения доброкачественных новообразований является хирургический. Лишь в лечении опухолей гормонозависимых органов вместо или вместе с хирургическим методом применяют гормональную терапию, ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ: При лечении доброкачественных новообразований важным является вопрос о показаниях к операции, так как доброкачественные опухоли, не несущие в себе угрозы жизни пациента, не всегда должны быть обязательно удалены. При доброкачественных образованиях операция необходима при наличии определенных показаний: Постоянная травматизация опухоли. Например, опухоль волосистой части головы, повреждаемая при расчесывании; 10 образование на шее в области ворота; опухоль при локализации в области пояса, особенно у мужчин (трение брючным ремнем). Нарушение функции органа. Лейомиома может нарушать эвакуацию из желудка, доброкачественная опухоль бронха может полностью закрыть его просвет, феохоромоцитома за счет выброса катехоламинов приводит к высокой артериальной гипертензии и т. д. До операции нет абсолютной уверенности в том, что опухоль не является злокачественной. В этих случаях операция кроме лечебной функции выполняети роль эксцизионной биопсии. Так, например, при новообразованиях щитовидной и молочной железы больных обязательно оперируют потому, что при такой локализации вопрос о добро- или злокачественности опухоли может быть решен только после срочного гистологического исследования. Результат исследования становится известен хирургам в то время, как пациент еще находится под наркозом на операционном столе, и помогает им выбрать правильные вид и объем операции. Косметические дефекты. Это прежде всего касается опухолей на лице и шее, особенно у женщин, и не требует особых комментариев. Под хирургическим лечением доброкачественной опухоли понимают полное ее удаление в пределах здоровых тканей. При этом образование должно быть удалено целиком, а не по частям, и вместе с капсулой, если такая имеется. Иссеченное новообразование обязательно подлежит гистологическому исследованию (срочному или плановому). Учитывая то, что после удаления доброкачественной опухоли рецидивы и метастазы неразвиваются, операция полностью излечивает пациента. Лечение злокачественных опухолей является более сложной задачей. Существуют три способа лечения злокачественных новообразований: хирургический, лучевая терапия и химиотерапия. При этом основным, безусловно, является хирургический метод. ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ. Удаление злокачественного новообразования наиболее радикальный, а при некоторых локализациях и 11 единственный метод лечения, В отличие от операций при доброкачественных опухолях, здесь недостаточно просто удалить образование. При удалении злокачественного новообразования необходимо соблюдать так называемые онкологические принципы: ■выполнение разрезов только в пределах заведомо здоровых тканей, ■избегать механическоготравмирования ткани опухоли, ■использование электроножа, ■ облучение опухоли перед операцией и в раннем послеоперационном периоде. ■ обработка раневой поверхности после удаления опухоли 70° спиртом, ■внутривенное введение противоопухолевых химиопрепаратов на операционном столе, ■При операции по поводу злокачественного новообразования нужно не только удалить его, но и убрать всю зону, в которой могут находиться отдельные раковые клетки, лимфатические узлы и окружающую жировую клетчатку. Радикальные хирургические вмешательства, выполненные с соблюдением всех онкологических принципов, отличаются сложностью, большим объемом и травматичностью. При раке молочной железы единым блоком удаляют молочную железу, большую грудную мышцу и клетчатку с подмышечными, над-и подключичными лимфатическими узлами. При злокачественных применяются новообразованиях паллиативные и наряду с радикальными симптоматические хирургические вмешательства. При их выполнении онкологические принципы либо не соблюдаются, либо выполняются не в полном объеме. Подобные вмешательства производятся для улучшения состояния и продления жизни пациента в тех случаях, когда радикальное удаление опухоли невозможно изза запущенности процесса или тяжелого состояния самого больного. Так, например, при распадающейся кровоточивой опухоли желудка с отдаленными метастазами выполняют паллиативную резекцию желудка, 12 достигая улучшения состояния больного за счет прекращения кровотечений и уменьшения интоксикации. ОСНОВЫ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ. Применение лучевой энергии для лечения онкологических больных основано на том, что быстро размножающиеся клетки опухоли с большей интенсивностью обменных процессов более чувствительны к воздействию ионизирующего излучения. Задачей лучевого лечения является уничтожение опухолевого очага с восстановлением на его месте тканей, обладающих нормальными свойствами обмена и роста. При этом действие лучевой энергии, приводящее к необратимому нарушению жизнеспособности клеток опухоли, не должно достигать такой же степени влияния на окружающие ее нормальные ткани и организм больного в целом. а) Чувствительность опухолей к облучению Разные виды новообразований поразному чувствительны к лучевой терапии. Наиболее чувствительны к облучению соединительнотканные опухоли с круглоклеточными структурами: лимфосаркомы, миеломы, эндотелиомы. Высокочувствительны отдельные виды эпителиальных новообразований: семинома, хорионэпителиома, лимфоэпителиальные опухоли глоточного кольца. Локальные изменения при таких видах опухолей довольно быстро исчезают под воздействием лучевой терапии, но это, однако, не означает полного излечения, так как указанные новообразования характеризуются высокой способностью к рецидивированию и метастазированию. В достаточной степени реагируют на облучение рак кожи, рак губы, рак гортани и бронхов, рак пищевода, плоскоклеточный рак шейки матки, Если при этом облучение применяют при небольших размерах опухоли, то с уничтожением первичного очага может быть достигнуто стойкое излечение пациента. В наименьшей степени подвержены лучевому воздействию различные формы железистого рака (аденокарциномы желудка, почки, поджелудочной железы, кишечника), высокодифференцированные саркомы (фибро-, мио-, остео-, хондросаркомы), а также меланобластомы. В таких случаях 13 облучение может быть лишь вспомогательным способом лечения, дополняющим хирургическое вмешательство. б) Основные способы лучевой терапии В зависимости от места нахождения источника излучения выделяют три основных вида лучевой терапии: внешнее облучение, внутриполостное облучение и внутритканевое облучение. При внешнем облучении используют установки для рентгенотерапии и телегамматерапии (специальные аппараты, заряженные радиоактивными Со60 и Cs137). Лучевую терапию применяют курсами, выбирая соответствующие поля и дозу облучения. Метод наиболее эффективен при поверхностно расположенных новообразованиях (возможна большая доза облучения опухоли при минимальном повреждении здоровых тканей). В настоящее время внешняя рентгенотерапия и телегамматерапия являются наиболее распространенными методами лучевого лечения злокачественных новообразований. Внутрнполостное облучение позволяет приблизить источник излучения к месту расположения опухоли. Источник излучения через естественные отверстия вводят в мочевой пузырь, полость матки, полость рта и т. д., добиваясь максимальной дозы облучения опухолевой ткани. Для внутритканевого облучения применяют специальные иглы и трубочки с радиоизотопными препаратами, которые хирургическим путем устанавливают в тканях. Иногда радиоактивные капсулы или иглы оставляют в послеоперационной ране после удаления злокачественной опухоли. Своеобразным методом внутритканевой терапии является лечение рака щитовидной железы препаратами J131: после поступления в организм больного йод кумулируется в щитовидной железе, а также в метастазах ее опухоли (при высокой степени дифференцировки), таким образом излучение оказывает губительное действие на клетки первичной опухоли и метастазов. в) Возможные осложнения лучевой терапии Лучевая терапия далеко не безобидный метод. Все его осложнения можно 14 разделить на местные и общие. Местные осложнения Развитие местных осложнений связано с неблагоприятным влиянием облучения на здоровые ткани вокруг новообразования и прежде всего на кожу, являющуюся первым барьером на пути лучевой энергии. В зависимости от степени повреждения кожи эпидермит (временное и выделяют следующие осложнения: ■Реактивный обратимое повреждение эпителиальных структур умеренный отек, гиперемия, кожный зуд). ■Лучевой дерматит (гиперемия, отек тканей, иногда с образованием пузырей, выпадение волос, гиперпигментация с последующей атрофией кожи, нарушением распределения пигмента и телеангиоэктазией расширением внутрикожных сосудов). Общие осложнения Применение лучевого лечения может вызывать общие расстройства, являющиеся проявлениями лучевой болезни. Ее клиническими симптомами являются слабость, потеря аппетита, тошнота, рвота, нарушения сна, сердцебиение и одышка. Для уменьшения указанных общих расстройств применяют стимуляторы лейкопоэза, переливание крови и ее компонентов, витамины, высококалорийное питание. ОСНОВЫ ХИМИОТЕРАПИИ Химиотерапия воздействие на опухоль различными фармакологическими средствами. По своей эффективности она уступает хирургическому и лучевому методу. Химиотерапию обычно применяют курсами в течение длительного времени (иногда в течение многих лет). Различают следующие группы химиотерапевтических средств: ■цитостатики, ■антиметаболиты, ■противоопухолевые антибиотики, ■иммуномодуляторы, 15 ■гормональные препараты. а) Цитостатики тормозят размножение опухолевых клеток, угнетая их митотическую активность. Основные препараты: алкилирующие средства (циклофосфан), препараты растительного происхождения (винбластин, винкристин). б) АнтиметаболитыЛекарственные вещества действуют на обменные процессы в опухолевых клетках. Основные препараты: метотрексат (антогонист фолиевой кислоты), 5-фторурацил, фторафур (антогонисты пиримидина), меркаптопурин (антагонист пурина). в) Противоопухолевые антибиотики Некоторые вещества, вырабатываемые микроорганизмами, прежде всего актиномицетами, обладают противоопухолевым действием. Основные противоопухолевые антибиотики: актиномицин, дактиномицин, сарколизин, рубромицин, доксорубицин, карминомицин, митомицин. Применение цитостатиков, антиметаболитов и противоопухолевых антибиотиков оказывает токсическое действие на организм пациента. В первую очередь страдают органы кроветворения, печень и почки. Развиваются лейкопения, тромбоцитопения и анемия, токсический гепатит» почечная недостаточность. В связи с этим при проведении курсов химиотерапии необходимо контролировать общее состояние пациента, а также клинический и биохимический анализы крови. В связи с высокой токсичностью препаратов у больных старше 65 лет от химиотерапии обычно воздерживаются. г) Иммуномодуляторы. Иммунотерапию стали применять для лечения злокачественных новообразований лишь в последнее время. Хорошие результаты получены при лечении гипернефроидного рака почки, в том числе на стадии метастазирования, рекомбинантным иитерлейкином-2 в сочетании с интерферонами. д) Гормональные препараты Гормональная терапия используется для лечения гормонозависимых опухолей. 16 При лечении рака предстательной железы с успехом применяются синтетические эстрогены (синэстрол, диэтилстильбэстрол, фосфэстрол и др.). При раке молочной железы, особенно у молодых женщин, применяют андрогены (метилтестостерон, тестостерона пропионат), а в последнее время препараты с антиэстрогенной активностью (тамоксифен, торемифен). КОМБИНИРОВАННОЕ И КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В процессе лечения больного можно сочетать основные методы лечения злокачественных опухолей. Если у одного пациента применяют два метода, говорят о комбинированном лечении, если все три о комплексном. Показания к тому или иному способу лечения или их комбинации устанавливаются в зависимости от стадии опухоли, ее локализации и гистологической структуры. 6. УХОД ЗА ОНКОЛОГИЧЕСКИМИ ПАЦИЕНТАМИ Больной, впервые направленный, а тем более госпитализированный в онкологическое учреждение, часто находится в состоянии нервного напряжения. Поэтому важнейшей задачей персонала является щажение его психики, внимательность, чуткость сестер, санитарок, регистраторов, старание внушить веру в выздоровление. Больные с начальными стадиями опухолей должны быть отделены от больных с метастазами, рецидивами. Часто больной настойчиво пытается узнать свой диагноз, расспрашивая сестру, ей надо четко согласовать свои ответы с объяснениями врача: разнобой в ответах лишает больного доверия к персоналу. Нельзя называть больному диагноз, давать справки о заболевании по телефону; в документах следует писать диагнозы, маскирующие истинную природу заболевания: «Новообразование», «Неоплазма», «Болезнь Петрова». В онкологических учреждениях должны лечиться и больные с доброкачественными опухолями. Когда онкологический доброкачественной больной опухолью, видит рядом с у него собой возникает больного с сомнение в злокачественности своей болезни. Если больной, у которого еще нет боли и выраженных проявлении заболевания, отказывается от направления к онкологу или от операции, зачастую калечащей, допустимо сказать ему, что 17 его болезнь может в любую минуту переродиться в рак и надо немедленно принять радикальные меры. Больные с IVстадией заболевания часто находятся дома, за ними ухаживают родственники и патронажные сестры. Сестра должна обучить родственников уходу, профилактике пролежней, научать соблюдать тайну диагноза. Если больной был оперирован, появление боли и опухоли, которую он может прощупать, можно объяснить образованием спаек. Пища больных должна быть щадящей, богатой витаминами; кормить надо 56 раз в день, давать овощные, молочные блюда, нежирное отварное мясо, рыбу, каши, кефир, соки, особенно морковный и свекольный. Часто родственники боятся ухаживать за больным из страха заразиться раком; им надо разъяснить, что рак не заразен п уход за больным не опасен. После некоторых операции (например, наложения калового свища) больной может вызывать брезгливость у родственников; сестра должна помочь им попять необходимость операции п научить рациональному уходу. Больному следует сказать, что наложение свища первый этап операции и когда больной окрепнет, свищ закроют. Для снятия боли не надо сразу применять наркотические препараты, следует начинать с анальгина, амидопирина. Обо всех изменениях в состоянии больного патронажная сестра должна сообщать врачу.Итак, за этими теоретическими знаниями, за сухой статистикой стоят судьбы конкретных людей, которые от вас ждут помощи, заботы, внимания. Вы должны подходить к больным с состраданием, потому, что такой диагноз у конкретного человека вызывает колоссальный стресс, а прогноз может быть неблагоприятным. Методы лечения тяжелые, травматические, особенно в совокупности. Очень важно сохранить надежду и веры. Мне хотелось бы, чтобы вы задумались над моими словами. 18
