ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «ОМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ ИМ. Н.С. МАКОХИ Зав. кафедрой: доктор медицинских наук, доцент, Деговцов Евгений Николаевич Преподаватель: Кинзерский Александр Анатольевич УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Ларченко Галина Николаевна КУРАТОР: Соломко Сергей Николаевич Факультет лечебный Группа 502 Дата начала курации 15.03.2023 Дата окончания курации 21.03.2023 Омск, 2023 г. I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ 1. Ф.И.О. больной: Ларченко Галина Николаевна 2.Возраст: 04.11.1964 (54 года) 3.Адрес места жительства: г Омск, Камбинатский пер дом 19 кв. 7 4.Специальность: пенсионер. 5.Место работы: не работает. 6.Дата и время поступления в стационар 14.03.2023, 18:12 7.Диагноз при поступлении: ЗНО поджелудочной железы. 8.Диагноз заключительный клинический: а) основное заболевание: ЗНО поджелудочной железы. б) осложнения основного заболевания: множественные метастазы в обе доли печени, механическая желтуха. Механическая желтуха. в) сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь 2, риск 3. 9.Операция: чрескожная череспечоночная холангностомия 16.03.2023, 11:10 10.Дата выписки больного 21.03.2023. II. ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ Боль в правом подреберье, желтушность кожных покровов, зуд, тошнота, рвота, потеря аппетита, отрыжка, чувство тяжести в эпигастии, сухость во рту, ахолия кала, моча темного цвета. III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi) Со слов пациента две недели назад начал ощущать боли в правом подреберье, в течение этого периода времени отмечает небольшое снижение массы тела, диспептические явления: тошнота, рвота, чувство тяжести в эпигастрии, с 10.03.2023, начал отмечать пожелтение кожных покровов и склер так же отмечает обесцвечивание кала и потемнение мочи. Была вызвана бригада скорой медицинской помощи. Пациентка доставлена в БУЗОО БСМП №1 14.03.2023, 18:12. IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО (Anamnesis vitae) Родилась 04.11.1964г. В развитии от сверстников не отставала. Семейное положение замужем, есть дочь. Жилищно-бытовые условия удовлетворительны. Наследственная предрасположенность: гипертоническая болезнь у матери, бабушки, сестры. Со слов пациента непереносимости лекарственных препаратов, пищевых продуктов нет. Туберкулез, ревматизм, гепатиты, венерические заболевания отрицает. Вредные привычки отрицает. V. ОБЩИЙ ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС (Status praesens communis) Общее состояние пациентки удовлетворительное. Сознание ясное, ориентирована во времени, месте, личности. Положение активное. Кожа и видимые слизистые желушнозеленоватого цвета. Кожные покровы сухие, тургор снижен. На теле следы расчесов и царапины. Подкожно жировая клетчатка развита умерено. Периферические лимфатические узлы при пальпации безболезненны. Мышцы развиты, тонус и сила не снижены, при пальпации безболезненны; уплотнений при пальпации мышц не выявлено. Кости правильной формы, без деформаций. Утолщений и неровностей надкостницы при пальпации не выявлено. При ощупывании и поколачивании кости безболезненны. Суставы обычной формы, воспаления, припухлости, болезненности суставов нет. VI. ОСМОТР ПО СИСТЕМАМ ОРГАНОВ Система органов дыхания Дыхание через нос свободное, форма носа не изменена. Форма гортани не изменена, ход гортани - по срединной линии, голос не изменен. Грудная клетка нормостенического типа, эпигастральный угол около 90*, передне-задний размер меньше бокового, надключичные ямки выражены, лопатки расположены на одном уровне. При пальпации грудной клетки болезненности, неприятных ощущений не возникает. Резистентность грудной клетки не снижена, ребра без изменений, грудина не изменена. При сравнительной перкуссии звук на симметричных участках грудной клетки одинаковый. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, равномерное, частота - 20 в минуту. Тип дыхания смешанный, преимущественно грудного типа. Голосовое дрожание умеренное, одинаково выражено с обеих сторон грудной клетки. При топографической перкуссии: Нижняя граница: правого лёгкого - l. parasternalis: 5-е межреберье - l. medioclavicularis: 6-е ребро - l. axillaris anterior: 7-е ребро - l. axillaris media: 8-е ребро - l. axillaris posterior: 9-е ребро - l. scapularis: 10-е ребро - l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка левого лёгкого - l. axillaris anterior: 7-е ребро - l. axillaris media: 8-е ребро - l. axillaris posterior: 9-е ребро - l. scapularis: 10-е ребро - l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка Высота стояния верхушек легких, поля Кренига: левое легкое правое легкое высота стояния верхушек легких спереди 4 см. 3 см. сзади 3 см. 3 см. поля Кренига 5см. 4 см. При аускультации на симметричных участках выслушивается везикулярное дыхание. Бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью, трахеей, в местах проекции на грудную клетку бифуркации трахеи - спереди в области рукоятки грудины, сзади в межлопаточной области на уровне 2-5 позвонков. Хрипов, крепитации, шума трения плевры нет. При исследовании бронхофонии голос, проводимый на поверхность грудной клетки, выслушивается одинаково справа и слева в симметричных точках. Сердечно-сосудистая система Деформации грудной клетки в области сердца нет. Локализация верхушечного толчка в 5 межреберье по срединно-ключичной линии, локализован. Патологических пульсаций в области шеи, яремной ямки, сердца, подключичных областях не наблюдается. Границы относительной сердечной тупости: Правая 4 межреберье по правому краю грудины Верхняя 3 ребро слева Левая 5 межреберье на 1-1,5 см кнутри от среднеключичной линии Границы абсолютной сердечной тупости: Правая 4 межреберье по левому краю грудины Верхняя 4 ребро слева Левая 5 межреберье на 1-1,5 см кнутри от границы относительной тупости или совпадает с ней Частота сердечных сокращений 96 уд/мин, ритм правильный, АД правая рука 140/90 мм.рт.ст., АД левая рука 145/90 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены. Система органов пищеварения При поверхностной ориентировочной пальпации напряжение мышц передней брюшной стенки не определяется, болезненности нет. Наличие зон кожной гиперестезии не выявлено. Расхождения прямых мышц живота отсутствуют. Увеличение размеров внутренних органов (печени, селезенки) методом поверхностной пальпации не определяется. Перитонеальные симптомы (симптом Щеткина-Блюмберга) носят отрицательный характер. При глубокой скользящей пальпации по Образцову-Стражесков левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде подвижного, гладкого, эластичного, безболезненного, не урчащего при надавливании цилиндра. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде умеренно подвижного безболезненного эластического тяжа с закруглённым дном, урчащего при надавливании. Восходящая и нисходящая ободочные кишки пальпируются в виде эластичных не урчащих при надавливании тяжей безболезненного и умеренно подвижного характера. Поперечная ободочная кишка пальпируется на уровне пупка в виде эластичного, безболезненного, не урчащего при надавливании и умеренно подвижного тяжа. Большая кривизна желудка пальпируется в виде валика с ровной поверхностью, расположенной на 3 см выше пупка по обе стороны от средней линии тела. Пальпация эпигастральной и пилородуоденальной области безболезненна. Привратник и луковица двенадцатиперстной кишки не определяются. При аускультации живота шум перистальтики кишечника не изменен. Пальпация живота в области проекции печени. При пальпации нижний край печени гладкий, закругленный, безболезненный, по краю реберной дуги, при пальпации правого верхнего квадранта живота пальпируется увеличенный безболезненный желчный пузырь (положительный симптом Курвуазье). Размеры печени по М.Г. Курлову: По правой срединно-ключичной линии 9см По срединной линии 8 см По рёберной дуге 7 см При пальпации поджелудочной железы определяется опухолевидное образование, несмещаемое, безболезненное, без четких границ. Кал ахоличный. Селезенка в положении больной лежа на спине и на правом боку не пальпируется. Перкуторно продольный размер 12 см, поперечный размер 7 см. Мочевыделительная система При осмотре припухлости, отека, покраснения в поясничной области не обнаружено. Мочеточники и мочевой пузырь не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 4-5 раз в сутки. Моча темного цвета. Эндокринная система Щитовидная железа без видимого увеличения, кожа над щитовидной железой не изменена. Пальпируется перешеек щитовидной железы 0,5 см, мягко-эластической консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненный. Доли не пальпируются. Вторичные половые признаки развиты соответственно возрасту и полу. Костно-мышечная система Мышцы развиты умеренно, тонус понижен. Сила снижена. Болезненности при пальпации, уплотнений, атрофии нет. Судорог нет. Кости пропорциональные, деформаций нет. Утолщения фаланг пальцев рук и ног отсутствуют. Болезненности при пальпации, перкуссии плоских костей нет. Искривления позвоночника отсутствуют. Суставы не увеличены, правильной конфигурации, при пальпации безболезненные. Гиперемии, повышении температуры кожи над суставами нет. Припухлость, суставной хруст, флюктуации отсутствуют. Объем активных и пассивных движений полный. Нервная система и органы чувств Настроение хорошее, ориентирование в окружающей обстановке, во времени, пространстве правильное. Больная идет на контакт. Интеллект не снижен. Память удовлетворительная. Сон считает удовлетворительным, раздражительности, плаксивости нет, охотно вступает в контакт. Координация движений не нарушена. Параличей, парезов, птоза, асимметрии лица нет. Зрачки одинаковые, реакция на свет сохранена. VII. ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС (Status localis) Кожа и видимые слизистые желушно-зеленоватого цвета. Кожные покровы сухие, тургор снижен. На теле следы расчесов и царапины. Язык влажный, обложен у корня белым налётом. Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, грубый анатомических изменений нет. Брюшная стенка не напряжена, эластична, умеренно болезненна в эпигастральной области. При пальпации нижний край печени гладкий, закругленный, безболезненный, по краю реберной дуги, при пальпации правого верхнего квадранта живота пальпируется увеличенный безболезненный желчный пузырь (положительный симптом Курвуазье). При пальпации глубокой пальпации мезоэпигастральной области в месте проекции поджелудочной железы определяется опухолевидное образование, несмещаемое, безболезненное, без четких границ. VIII. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Общий анализ крови Гемоглобин 120 г/л Эритроциты 3,82 *1012/л Лейкоциты 13,81 *109/л Гематокрит 36% Тромбоциты 238 *109/л СОЭ 20 мм/ч. МРСК - отр. Общий анализ мочи Цвет Насыщенный желтый Прозрачность Мутная Реакция Щелочная Удельный вес 1020 Белок Положительный 0.317 г/л Микроскопия Лейкоциты 1-2-3 в п/зр Эритроциты ед в п/зр Плоский эпителий 3-4-4 в п/зр Бактерии В большом количестве в п/зр Биохимический анализ крови Общий билирубин 169,7 Прямой билирубин 82,2 Общий белок 56,7 Креатинин 95,2 Мочевина 7,30 Натрий 130,4 Калий 5,45 Хлориды 90,8 АЛТ 660,7 АСТ 402,1 Амилаза крови 339,5 Коагулограмма ПТИ 40 АЧТВ 52 Фибриноген 3,6 МНО 1,9 Тромбиновое время 19 Группа крови: В (III), резус - фактор положительно. Кровь на ВИЧ, HBs-Ag, a-HCV: отрицательно Антититела к возбудителю сифилиса методом ИФА: не выявлены. IX. ДАННЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Рентгенография органов грудной клетки На обзорной рентгенограмме грудной клетки в прямой проекции признаков свободного газа вплевральной полости с обеих сторон не определяется. Без видимых очаговых и инфильтративных затемнений. Корни структурны. Купол диафрагмы четкий с обеих сторон. Видимые синусы свободны. Органы средостения не смещены. Без видимых травматических изменений костного каркаса грудной клетки. Рентгенография органов брюшной полости. На обзорной рентгенограмме брюшной полости в прямой проекции признаков свободного газа под куполом диафрагмы с обеих сторон не определяется, в петлях кишечника газ, чаши Клойбера не определяются. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости. ПЕЧЕНЬ: размеры: норма. Вертикальные размеры долей: правой 110мм, левой 84мм, хвостатой 80 мм, контуры: ровные, паренхима: эхоструктура: однородная, эхогенность паренхимы: норма. Объемные образования: визуализируется жидкостные образования неправильной формы, некоторые с тонкими перегородками: в правой доле 31х20мм, 27х23мм, в левой доле 13х11мм, 30х25мм. Воротная вена 11мм. Сосудистая архитектоника: изменена некоторые сосуды отклонены кистами. ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ: форма не изменена, размеры: 80х30мм не увеличен, стенки: утолщены до 4мм. Внутрипросветные образования: определяется подвижный конкремент 10мм, сладж желчи сгустки по передней стенке пристеночное образование на широком основании 12х6мм, бугристое. ЖЕЛЧНЫЕ ПРОТОКИ: общий желчный проток 13мм расширен, внутрипеченочные желчные протоки расширены. ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА: головка 45 мм, тело 44 мм, хвост 42– мм, контур нечеткий неровный, структура неоднородная. Эхогенность: неоднородная, вирсунгов проток 8 мм расширен. Очаговые процессы в области тела гипоэхогенный очаг 44х36мм с нечеткими ближе кровными контурами СЕЛЕЗЕНКА: размеры 130 х 47 не увеличена, структура: однородная, селезеночная вена в воротах 7 мм, не расширена. ЖЕЛУДОК: стенки желудка в пилорическом отделе несколько утолщена до 10мм. Заключение: обнаружены очаговые образования в долях печении и теле поджелудочной железы, расширены желчевыводящие протоки и проток поджелудочной железы что свидетельствует о гипертензии, которая вызвана компрессией общего желчного протока образованием головки поджелудочной железы. Протокол КТ-исследования органов живота На серии нативных и усиленных аксиальных томограмм, реконструкций в корональной и сагиттальной плоскостях: выпот в брюшной полости не определяется. Толстая кишка расположена обычно, отмечается утолщение нисходящей ободочной кишки протяженностью до 45мм. Печень обычного положения, контуры ровные, увеличена (правая доля 162мм, левая 75мм). Паренхима обычной плотности. Структура нарушена: в правой и левой доле, определяются единичные кисты размерами (S2)-13х17mm; (S4A)-26х31mm; (S8)-26х31mm. Внутрипеченочные желчные протоки расширены 4-6. Воротная вена не расширена (до 14мм). Желчный пузырь расположен обычно, грушевидной формы, не увеличен. В его полости пристеночно определяется полиповидный очаг размерами 9х7 мм и единичный рентгеноконтрастный конкремент размером 9мм. Холедох расширен 12-13мм. Селезенка обычного положения и формы, контуры ровные, не увеличена. Ее структура и плотность не изменены. Селезеночная вена не расширена (до 7мм). Поджелудочная железа расположена обычно, увеличена за счет головки железы (40х20х21мм), контуры неровные и четкие, недольчатого строения. Структура нарушена: в проекции головки железы определяется гиподенсивный очаг мягкотканой плотности неправильной формы с неровными контурами, размерами 40х26мм. Очаг неактивно накапливает контрастный препарат. В проекции тело-хвост паренхима неравномерной плотности, равномерно контрастируется. Вирсунгов проток расширен 7-8мм. Перипанкреатическая клетчатка вокруг головки тяжиста. Надпочечники расположены обычно, в размерах не увеличены. Их форма, структурна и плотность не изменены. Почки обычно расположены. Не увеличены, контуры ровные. Паренхима обычной плотности, не истончена, структура не нарушена. Слева в проекции ЧСЛ определяются микролиты 1-2мм. ЧСЛ не расширены, не деформированы. Сосудистые почечные ножки и мочеточники не расширены. Аорта и нижняя полая вена не расширены. Мочевой пузырь правильной бочкообразной формы, симметричный. Стенки его не утолщены. В полости - без видимой патологии. Предстательная железа обычно расположена, симметричная, контуры ровные, в размерах увеличена 39х50мм, целостность капсулы сохранена. Паренхима неравномерной плотности. Семенные пузырьки обычного положения, симметричные, не увеличены. Обычной структуры и плотности. Клетчатка таза – без признаков инфильтрации. Магистральные сосуды таза обычно расположены, не расширены, не деформированы. Лимфатические узлы в брюшной полости, забрюшинном пространстве на исследуемом уровне и полости таза не увеличены. Кости позвоночника и таза на исследуемом уровне – без признаков деструкции. В теле Th12 определяется гемангиома размерами 26х16мм. Выводы: КТ- признаки очагового поражения поджелудочной железы неопластического генеза. Дилатация внутри и внепеченочных желчных протоков. Панкреатическая гипертензия. Полип желчного пузыря, ЖКБ, холецистолитиаз. Микролиты левой почки. ДГПЖ. Утолщение стенки нисходящей ободочной кишки требующее проведение колоноскопии. Консультация кафедры хирургии 3-й горбольницы. Данные рентген исследования двенадцатиперстной кишки: 1) разворот подковы двенадцатиперстной кишки; 2) деформация контуров кишки и пилорического отдела желудка; 3) симптом Фротсберга (дефект в нисходящем отделе двенадцатиперстной кишки в форме «Е»); 4) сужение просвета кишки и замедленная эвакуация желудочного содержимого. Данные ФГДС Пищевод свободно проходим. Слизистая гладкая, бледно-розовая. Кардия сомкнута. В желудке натощак умеренное количество жидкости. Просвет легко расправляется инсуффляцией воздуха. Складки слизистой обычные. Слизистая умеренно гиперемированна, в антральном отделе с участками бледно-серого цвета и единичными поверхностными эрозиями размером до 1мм с гиперемией по краям. Привратник округлой формы, сомкнут. Луковица 12-п кишки правильной формы, расправляется при инсуффляции воздуха. Слизистая розовая, Слизистая залуковичного отдела очагово гиперемирована. Определяется компрессия стенки нисходящей части двенадцатиперстной кишки, уменьшение перистальтики в области компресии. Большой дуоденальный сосочек располагается в нисходящей части двенадцатиперстной кишки по заднемедиальной стенке, округлой формы, без изменений. ЭКГ: ритм правильный, синусовый, ЧСС 82 удара в минуту, нормальное положение ЭОС. X. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ Диагноз Основное заболевание: ЗНО поджелудочной железы. Осложнения основного заболевания: осложнения основного заболевания: множественные метастазы в обе доли печени, механическая желтуха. Механическая желтуха. Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь 2, риск 3. Диагноз установлен на основании жалоб (боль в правом подреберье, желтушность кожных покровов, зуд, тошнота, рвота, потеря аппетита, отрыжка, чувство тяжести в эпигастии, сухость во рту, ахолия кала, моча темного цвета.). Данных объективного и локального статуса, лабораторных данных: повышеная активность аминотрансфераз — АЛТ и АСТ. Инструментальных методов исследования: КТ- признаки очагового поражения поджелудочной железы неопластического генеза. XI. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Вирусный гепатит А (болезнь Боткина). Схожая симптоматика: Боли в области правого подребрья Желтушность кожи и склеры Диспептические растройства (снижение аппетита, тошнота, отрыжка, рвота, тяжесть в эпигастральной области и правом подреберье) Повышеная активность аминотрансфераз — АЛТ и АСТ. Отличия болезни Боткина от опухоли головки поджелудочной железы: 1. Желтуха при гепатите А носит интермитирующий характер, а при опухоли головки поджелудочной железы постепенно нарастает в зависимости от степени сдавления опухолью общего желчного протока; 2. Острое начало болезни с высокой температурой тела, диспепсическими и астеновегетативными явлениями; у данного больного развитие заболевания происходило постепенно и так же отмечается снижение массы тела, что характерно для онкологического процесса; 3. Нормальный уровень холестерина, тогда как у пациента общее количество холестерина повышено, что характерно для опухоли поджелудочной железы; Индуративный панкреатит Боль опоясывающего характера, которая может отдавать в спину и лопатку, охватывать подреберье, желудок. Снижение веса, поскольку больной отказывается от еды из-за страха ощутить боль. Отличие в том, что при опухоли головки поджелудочной боль слабее, чем при панкреатите, и потеря веса происходит без видимых причин. Обтурационная желтуха на почве холедохолитиаза Разница в интенсивности боли у пациента тупые боли в области правого подреберья, а при холедохолитиазе боли носят приступообразный характер. Так же при холедохолитиазе определяются положительные симптомы Ортнера, Георгиевского – Мюсси. Так же желтуха при холедохолитиазе появляется после болевого приступа и приносит облегчение, в данном случает помимо желтухи есть кожный зуд который характерен для клиники механической желтухи. Доброкачественные опухоли и кисты поджелудочной железы Встречаются крайне редко, они протекают в первый период бессимптомно, при достижении больших размеров возникают боли в левом верхнем квадранте живота, может наблюдаться механическая желтуха. В отличие от рака поджелудочной железы, характерен длительный анамнез заболевания и сравнительно удовлетворительное состояние больного, несмотря на значительные размеры опухоли. У данного пациента превалируют симптомы характерные для злокачественного течения опухолевого процесса о чем свидетельствуют множественные метастазы в обеих долях печени, а так же болевая и диспептическая симптоматика. XII. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ 15.03.2023 Жалобы на боли в правой подреберной области. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы нормальной окраски, чистые. Язык влажный, чистый. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 16 в мин. Тоны сердца чистые, ритмичные. ЧСС 72 в мин. АД 140/80 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, болезненный в правой подреберной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика выслушивается. Жидкости во фланках перкуторно не определяется. Диурез сохранен. Диагноз: Основное заболевание: ЗНО поджелудочной железы. Пациентке показано оперативное лечение в объёме «Чрескожная череспечоночная холангностомия». Предоперационный эпикриз Пациентка Ларченко Г.Н., 54 года, находилась на лечение в хирургическом отделении с 15.03.2023г с диагнозом: ЗНО поджелудочной железы. Пациентка обследована в необходимом объеме. На фоне проводимой консервативной терапии болевой синдром не купировался. Пациентке показано оперативное лечение в объеме «Чрескожная череспечоночная холангностомия». Доступ - типичные точки. Риск ТЭЛА высокий. Согласие на операцию получено. Операция Чрескожная череспечоночная холангностомия 16.03.2023, 11:10 -11.30 Лапароскоп ЛС 13. При обзорном УЗИ печень не увеличена. Внутрипечёночные желчные протоки расширены до 5 мм в правой доле и в левой доле печени. Холедох не определяется. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Под контролем ультразвукового сканирования на коже выбрано место оптимальной пункции желчного протока правой доли печени. Под местной анестезией Sol. Novocaini 0.5 % - 20 мл выполнен прокол кожи кончиком скальпеля. Через прокол кожи произведена пункция сегментарного протока правой доли печени по максимально безопасной траектории (без повреждения трубчатых структур) иглой Чиба 18 G. Мандрен удален, произведена аспирация небольшого количества содержимого, получена желчь. Под рентгеноскопическим контролем введено контрастное вещество Тразограф 76% - 20 мл и проводник. Контрастируются сегментарные протоки правой доли печени, контраст через сужение поступает в левый долевой проток. Через стеноз 3 см контраст частично поступает в холедох. По проводнику выполнено введение бужа 8 Fr в просвет протока. По жесткому проводнику в правый долевой проток заведен полиуретановый дренаж пигтэйл 10 Fr фирмы МИТ, изгиб зафиксирован нитью. После рентгеноскопического контроля дренаж фиксирован к коже узловым швом и подсоединен к мешку. Наложена асептическая повязка. Состояние больной стабильное. Диагноз: ЗНО тела поджелудочной железы, с метастазами в печень, лимфоузлы ворот печени. T4N1M1 стадия 4. Клиническая группа 2. Разобщение желчных протоков II тип по Bismuth- Corlette. Механическая желтуха. Назначения 1. Режим: II 2. Диета: номер 5 3. Медикаментозное лечение: Rp. Omeprazole 0,02№ 10 in caps. внутрь по 1т 2раза в день Sol. Papaverini 2% - 2,0 в/м 3 раза в день Rp. Caps “Esseniale forte” № 20 Sol. Glucosae 5% - 400, в/в, кап.; Sol. Ringeri – 400 ml, в/в, кап.; 4. Перевязка послеоперационной раны 1 раз в день 5. Ранняя активизация XIII. ДНЕВНИК И ТЕМПЕРАТУРНАЯ КРИВАЯ Дата 17.03.2023 Течение болезни Состояние средней тяжести. Предъявляет жалобы на слабость, боли в области послеоперационной раны. Пульс 90уд/мин, t 37.2, ЧДД 20/мин. Назначения Режим постельный, Стол 5; Режим III; Rp. Omeprazole 0,02№ 10 in caps. внутрь по 1т 2раза в день Sol. Papaverini 2% - 2,0 в/м 3 раза в день Rp. Caps “Esseniale forte” № 20 Sol. Glucosae 5% - 400, в/в, кап.; Sol. Ringeri – 400 ml, в/в, кап.; 18.03.2023 Состояние средней тяжести. Предъявляет жалобы на слабость, боли в области послеоперационной раны. Пульс 80уд/мин, t 36.8, ЧДД 18/мин. Режим постельный, Стол 5; Режим III; Rp. Omeprazole 0,02№ 10 in caps. внутрь по 1т 2раза в день Sol. Papaverini 2% - 2,0 в/м 3 раза в день Rp. Caps “Esseniale forte” № 20 Sol. Glucosae 5% - 400, в/в, кап.; Sol. Ringeri – 400 ml, в/в, кап.; 19.03.2023 Состояние удовлетворительное, жалоб не Режим постельный, предъявляет, пульс 75уд/мин, t 36.7, ЧДД Стол 5; 19/мин. Режим III; Rp. Omeprazole 0,02№ 10 in caps. внутрь по 1т 2раза в день Rp. Caps “Esseniale forte” № 20 Sol. Ringeri – 400 ml, в/в, кап.; XIV. ИСХОД И ПРОГНОЗ Исход: дальнейшее лечение и наблюдение в онкологическом диспанцере. Прогноз: неблагоприятный. Сколько проживет больная, зависит от стадии метастазирования, выраженности интоксикации организма, интенсивности болевого синдрома, реакции на химиотерапию. Поддерживающая терапия облегчает состояние пациента, но не излечивает от болезни. XV. ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ Пациентка Ларченко Галина Николаевна, 54 года, находилась на стационарном лечении в хирургическом отделении с 15.03.23г по 21.03.23г. с диагнозом: а) основное заболевание: ЗНО поджелудочной железы. б) осложнения основного заболевания: множественные метастазы в обе доли печени, механическая желтуха. Механическая желтуха. в) сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь 2, риск 3. Операция (16.03.2023г): Чрескожная череспечоночная холангностомия. Диагноз выставлен на основании жалоб, анамнеза заболевания, объективных данных, результатов лабораторно-инструментальных исследований и интраоперационных находок. Послеоперационный период протекал без особенностей. Швы состоятельные. Без признаков воспаления, сняты во время пребывания в стационаре проводилась инфузионная, антибактериальная, спазмолитическая, обезболивающая и симптоматическая терапия, перевязки с положительным эффектом. Пациентка в удовлетворительном состоянии выписана на амбулаторное лечение. Рекомендации даны. Группа крови: В (III), резус - фактор положительно. Кровь на ВИЧ, HBs-Ag, a-HCV: отрицательно Антититела к возбудителю сифилиса методом ИФА: не выявлены. ОГК: без патологий. УЗИ органов брюшной полости: обнаружены очаговые образования в долях печении и теле поджелудочной железы, расширены желчевыводящие протоки и проток поджелудочной железы что свидетельствует о гипертензии, которая вызвана компрессией общего желчного протока образованием головки поджелудочной железы. БX крови: Общ. Билирубин - 120 мкмоль/л; пр. билирубин - 75 мкмоль/л; Общ белок - 56,7г/л; Креатинии - 71,9 ммоль/л; Мочевина – 7,47 ммоль/л; Хлориды 97,2 ммоль/т; Калий 4,8 ммоль/л; Натрий 133,0 ммоль/т; АлТ 145,0 Ед/П; АсТ 147 Ед/л: Амилаза крови 120 Ед/л. ОАК: Гемоглобин 120 г/л, эритроциты 3,82, лейкоциты 13,74, тромбоциты 235, МРСК - отр. СОЭ 120 мм/ч. ОАМ: кол-во 100 мл, цвет желтый, мутноватая, реакция щелочная, уд. вес 1020, ацетон отр, белок отр г/л, лейкоциты 1-2-2 в п/зр, эритроциты ед в п/зр, эпителий в 2-2-3 в п/зр. Коагулограмма: АЧТВ 52. Рекомендовано: Лечение в онкологическом диспанцере, наблюдение у терапевта в поликлинике по месту жительства. Соблюдение щадящей диеты: прием пищи 5-6 раз в день небольшими порциями, исключить острую, жирную пищу. Включение в диету большое количество клетчатки. Контроль АД, ЧСС. ПРОЧИТАННАЯ ЛИТЕРАТУРА ПО ДАННОМУ ЗАБОЛЕВАНИЮ: 1. Савельев В. С. и др. Клиническая хирургия. Национальное руководство. – 2010. 2. «Рак поджелудочной железы» В.А.Кубышкин Отдел абдоминальной хирургии Института хирургии им. А.В.Вишневского, Москва. 3. Клинические рекомендации по лечению пациентов с ЗНО поджелудочной железы. ДАТА: 21.03.2023 г. ПОДПИСЬ КУРАТОРА______________________
