КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И СОЦИАЛЬНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ПРИ МОТОРНОЙ ФОРМЕ АФАЗИИ, Курсовая работа
advertisement
МИНПРОСВЕЩЕНИЯ РОССИИ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «НИЖЕГОРОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ПЕДАГОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ КОЗЬМЫ МИНИНА» Факультет психологии и педагогики Кафедра специальной педагогики и психологии Направление подготовки: 44.03.03 Специальное (дефектологическое) образование Профиль: Логопедия КУРСОВОЙ ПРОЕКТ на тему: КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И СОЦИАЛЬНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ПРИ МОТОРНОЙ ФОРМЕ АФАЗИИ СТУДЕНТ(КА) Павленко Дарья Дмитриевна __________________ (личная подпись) РУКОВОДИТЕЛЬ ________________ канд. психол. наук, доцент Медведева Е.Ю. (личная подпись) Нижний Новгород – 2022 г. Оглавление Введение .................................................................................................................. 3 Глава 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЙ ОБЗОР ПСИХОЛОГОПЕДАГОГИЧЕСКОЙ ЛИТЕРАТУРЫ ПО ТЕМЕ ИССЛЕДОВАНИЯ .... 5 1.1 Общее преставление о моторной организации речи и её нейропсихологических основах ......................................................................... 5 1.2 Междисциплинарное изучение моторной афазии .................................... 30 1.3 Проблема восстановительного обучения при моторной афазии ............ 36 Глава 2. ИЗУЧЕНИЕ ОСОБЕННОСТЕЙ НАРУШЕНИЯ РЕЧИ У БОЛЬНЫХ С МОТОРНОЙ АФАЗИЕЙ ......................................................... 38 2.1 Клинические проявления моторной афазии .............................................. 38 2.2 Социальные последствия и основные способы ресоциализации ........... 46 2.3 Основные способы ресоциализация........................................................... 50 Заключение ........................................................................................................... 61 Список литературы ............................................................................................ 62 2 Введение Выбор темы курсовой работы стоял не простой, но моим решением стала изучение довольно непростого процесса, вследствии какого либо заболевания. Одними из частых заболеваний человека вызываются поражением мозга или его нарушением, вследствие чего возможно наличие такого осложнения, как афазии, в частности её моторная форма. Чтобы разобраться в теме курсовой более тщательно, необходимо обратиться к статистике. Каждый день острое нарушение мозгового кровообращения (далее ОНМК) поражает десятки и даже сотни людей по всему миру. Только в России регистрируется ежегодно более 450 тысяч случаев инсульта, причём отмечается стремительное увеличение и их «омоложение». А значит, заболевание переходит из разряда «пожилого возраста». Если рассматривать досконально, то на 1000 населения в год приходится 2,5-3,5 случая. И это, несмотря на научные данные, всё еще приблизительная цифра. По стадиям выздоровления после перенесённого ОНМК стоит отметить, что в России среди пациентов к трудовой деятельности возвращаются лишь 10% из всех. 85% таких переболевших требуют постоянной медико-социальной поддержки, а 25% больных до конца жизни переходят в категорию глубоких инвалидов. Поэтому можно утверждать, что вследствие ОНМК проходит высокая заболеваемость, частая последующая инвалидность и даже смертность от осложнений, и это всё занимают лидирующие позиции в сопоставлении с другими патологиями. А значит необходимо уделить должное внимание людям, которые перенесли данное заболевание и помочь им ресоциализироваться. Возвращаясь к теме нашей курсовой работы, задаём себе несколько вопросов: Что такое моторная афазия? Как она связана с ОНМК? Какая клиническая картина, и какие социальные последствия могут быть при подобной форме афазии? 3 Афазия является одним из самых частых осложнений, развивающихся после перенесённого ишемического поражения центральной нервной системы больного. Конечно инсульт не единственная причина развития моторной афазии, однако, именно она является наиболее распространённой. Актуальность данной проблемы имеет существенное значение и заключается в необходимости более точного описания клинической картины, так как социальные последствия напрямую зависят от степени проявления клинической картины, а значит, коррекция и ресоциализация будет меняться в соответствии с полученными данными. Цель исследования – систематизация клинической картины и социальных последствий при моторных формах афазии. Объектом исследования являются нарушения сложившейся речи (речевой, языковой системы) вследствие локального поражения головного мозга. Предметом исследования в курсовой работе является собственно корковые структуры головного мозга, отвечающие за синтез и восприятие речи, а так же возможные способы коррекционной работы с людьми с осложнениями в виде моторной формы афазии. Задачи исследования: 1. Рассмотреть причины появления моторных форм афазии. 2. Изучить клиническую картину и социальные последствия при моторных формах афазии. 3. Изложить основные положения коррекционной работы. 4. Подвести итог написания курсовой работы. Структура работы - работа состоит из введения, двух глав, заключения, списка литературы, включающего 12 источников. 4 Глава 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЙ ОБЗОР ПСИХОЛОГОПЕДАГОГИЧЕСКОЙ ЛИТЕРАТУРЫ ПО ТЕМЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 1.1 Общее преставление о моторной организации речи и её нейропсихологических основах Согласно современным исследовательским представлениям, речь – это одна из самых сложных ВПФ (высших психических функций), участвующих в реализации психической деятельности человека. Она организует и связывает различные психические процессы такие как: внимание, восприятие, память, мышление. Описание возникновения, строения, мозговой организации, особенности речи и других высших психических функций, нарушения психических процессов у лиц младших и более старших возрастов, пути преодоления нарушений восприятия, внимания, памяти, мышления, речи, произвольных движений и действий можно найти в работах, таких специалистов, как: П. К. Анохина, О. С. Адрианова, Л. С. Выготского, А. Р. Лурия, Э. Г. Симерницкой, Э. Д. Хомской, Л. С. Цветковой, Д. Б. Эльконина и др. [6; с. 1] Итогом деятельности этих и многих других учёных стала современная нейропсихологическая теория, общепсихологическую основу которой составляет положение о системном строении высших психических функций и их системной мозговой организации. Л. С. Выготский, П. К. Анохин, А. Н. Леонтьев и А. Р. Лурия отмечали, что высшие психические функции (в том числе речь) – итог овладения общественно-сформированных видов деятельности. Они формируются прижизненно, под влиянием социальных факторов (окружающего предметного мира и людей, с которыми человек вступает в определенные взаимодействия), предопределены по своему психологическому строению (преимущественно речевой системой) и произвольны по способу свершения. 5 Речь обладает системным, непростым, многоуровневым и многозвенным строением, как и другие высшие психические функции. Такая форма общения, как речь опирается на выборочное цикличное (постоянное) образование, состоящее из существенного числа анатомических и физиологических образований. В нашем случае стоит обратить внимание на афферентных и эфферентных, но так же существуют и других ( настраивающие/ осуществляющих/ компонентов), объединенных в единую систему для достижения конечного полезного результата, и способное к пластическому изменению (функциональная мозговая система). А. Р. Лурия описывал в своих работах функциональные системы так: «не проявляются в готовом виде к рождению ребенка… и не созревают самостоятельно, но формируются в процессе общения и предметной деятельности … и являются материальным субстратом ( психофизиологической основой) психических функций». Изучая вопрос глубже стоит обратиться к сформулированному И. П. Павловым и А. А. Ухтомским принципу динамической локализации психических функций в головном мозге. Именно этот принцип гарантирует не фиксированные мозговые «центры», а «динамические системы», элементы которых не теряют своей специфичности. Это исследователи предполагает, что речь осуществляется системой одновременно действующих, но функционально высоко дифференцированных зон коры мозга, работа которых реализует ее психологическую структуру. О функциональной системе так же писал и П. К. Анохин. Он говорит так: «…функциональная система является избирательным интегративным образованием целого организма, подлинной единицей интеграции». Функциональная констелляция, союз система отдельных – это, участков прежде всего, головного действующая мозга, которые территориально независимы, объединены на основе выполнения общей задачи, которая может выполняться вариативными средствами. Каждый 6 участок мозга выполняет свою, достаточно своеобразную роль, каждая когнитивная система полирецепторна. Таким образом, речь – это самостоятельная функциональная система, одна из форм высших психических функций, которая имеет психофизиологическую и социальную основу. [5; с. 162] Психофизиологической основой речи является совместная работа ряда мозговых зон коры головного мозга, а именно: задне-лобных, нижнетеменных, височных, задне-височных-нижне-теменных-передне-затылочных (зона ТРО). Совместная работа анализаторных систем этих областей мозга (двигательно-кинетического, кинестетического, акустического, пространственного, зрительного анализаторов), проводящие афферентные и эфферентные пути, относящиеся к пирамидной и экстрапирамидной системам, анализаторам чувствительности, слуха, зрения, бульбарные отделы мозга, зрительный, глазодвигательный, лицевой, слуховой, языкоглоточный, блуждающий и подъязычные нервы так же относится к вышесказанному. Большое значение имеет состояние придаточных пазух и полости рта, играющих роль резонаторных полостей, а также координация дыхания и произношения звуков. Все анализаторные системы находятся в тесной взаимосвязи, особенно акустический и речедвигательный анализаторы (В. И. Бельтюков, 1977). И. М. Сеченов также писал о связи «слуховых ощущений» с мышечными ощущениями в груди, гортани, языке, губах, т. е. с «ощущениями при собственном разговоре». Тогда как такие исследователи, как А. Р. Лурия, Б. М. Теплов, А. Н. Леонтьев, А. Н. Соколов, Н. И. Жинкин, Л. А. Новикова и др. установили зависимость слуховых ощущений с речевыми кинестезиями. Л. А. Чистович указывала, что первым этапом распознавания речи является артикуляторное распознавание слышимой речи, которое можно 7 назвать внутренней имитацией. Для того, чтобы ребенок понял значение слова, необходимо объединение слуховых, зрительных и осязательных ощущений в единый образ предмета. Речедвигательный анализатор имеет непосредственное отношение к процессу говорения: периферический отдел осуществляет двигательный речевой акт, центральный отдел выполняет функции синтеза двигательного акта, координации, движений. Для последовательности правильного и переключаемости выполнения движений речевых необходима согласованная работа систем кинетической, кинестетической и зрительнопространственной афферентации. И. П. Павлов проприоцептивную чувствительность назвал базальным компонентом речи. В моменты эмоционального возбуждения кинестетическая и тактильно-кинестетическая импульсация от работающих мышц, кожи и слизистых оболочек поступает в центральную нервную систему немного раньше, чем аутослуховые и аутозрительные раздражения. Так создаются последовательные полисенсорные речевые образы. Он отмечал, что «речь – это, прежде всего, мышечные ощущения, которые идут от речевых органов в кору головного мозга». [6; с. 3] М. М. Кольцова показала роль двигательного анализатора в развитии речи. Оказалось, что при тренировке тонких движений пальцев рук голосовые реакции развиваются интенсивнее и становятся более совершенными. Проприоцептивные импульсы от пальцев рук вызывают активацию ассоциативных зон коры, стимулируют созревание центральной нервной системы, что в свою очередь улучшает состояние речи. По ее мнению «особенности двигательного анализатора заключаются в том, что он имеет чрезвычайно богатые связи со всеми структурами центральной нервной системы и принимает участие в их деятельности…». 8 Для осуществления процесса понимания речи необходимы операции: выделение звуков (фонем) из речевого потока, удержание звуков и слов в оперативной памяти, перешифровка логико-грамматических конструкций на единицы значения. Такой сложный процесс может быть размещен в ряде участков мозга – височных (обеспечивающих акустический анализ речи и удержание информации), нижне-теменных (обеспечивающих кинестетический анализ звуков), височно-теменно-затылочных (обеспечивающих анализ грамматических конструкций), лобных (обеспечивающих активность, регуляцию и контроль протекания процесса). Необходима совместная работа акустического, кинестетического и пространственного анализаторов, расположенных в этих мозговых участках. Рабочие объединения различных зон и уровней мозга, обеспечивающих ту или иную психическую функцию, могут меняться по мере ее формирования, т. е. по мере развития меняется структура функции и ее взаимоотношения с другими психическими процессами. [5; с. 164] Процесс развития морфологических структур и функциональных систем мозга имеет неравномерный характер. Неравномерность созревания различных значимостью функциональных на разных систем обусловлена их этапах индивидуального неодинаковой развития. Во внутриутробном периоде созревают главным образом те функциональные системы мозга, которые обеспечивают жизненно важные функции: дыхание, кровообращение, питание и т. п. Созревание других функциональных систем 9 происходит после рождения. В раннем детском возрасте функциональные зоны коры перекрывают друг друга, границы их диффузны, и лишь в процессе практической деятельности происходит постоянная концентрация функциональных зон в очерченные, отдельные центры. Формирование мозговой организации психических процессов в онтогенезе происходит от стволовых подкорковых образований к коре головного мозга (снизу вверх), от правого полушария мозга к левому (справа налево), от задних отделов мозга к передним (сзади наперед). Последними формируются нисходящие и регулирующие влияния от передних (лобных) отделов левого полушария к субкортикальным (А. В. Семенович, 2002). Ребенок рождается «с полностью созревшими аппаратами подкорковых образований и наиболее простых, первичных зон коры и с недостаточно созревшими аппаратами более сложных вторичных и третичных зон коры» (малый размер клеток, недостаточное развитие ширины верхних слоев, малая площадь, недостаточная миэлинизация) (А. Р. Лурия, 1973). Согласно материалам Московского института мозга, наиболее бурное увеличение территории (вторичных и третичных зон коры) отмечается в возрасте 2-3 лет, причем наиболее сложные лобные области созревают окончательно лишь к 6-7-летнему возрасту. Интенсивный рост ширины верхних (ассоциативных) слоев коры происходит к 3-3,5 годам жизни ребенка. Наиболее сложные поля увеличиваются до 7-12 лет (А. Р. Лурия, 1973). Развитие тех или иных аспектов психики зависит от того, достаточно ли созрел и полноценен мозговой субстрат (кора, подкорковые образования, мозолистое тело, различные нейрофизиологические, нейрохимические и другие системы). Для каждого этапа психического развития ребенка в первую очередь необходима потенциальная готовность комплекса определенных мозговых образований к его обеспечению. С другой стороны, должна быть востребованность извне (от внешнего мира, от социума) к 10 постоянному наращиванию зрелости и силы того или иного психологического фактора. Иначе – наблюдаются искажение и торможение психогенеза, влекущие вторичные функциональные деформации на уровне мозга. В детском возрасте очаговое поражение коры больших полушарий может не иметь четкого клинического проявления вследствие незавершенной дифференциации зон коры. Часто наблюдаются явления задержанного или нарушенного развития корковых функций. Недоразвитие или нарушение одной из корковых функций ведет к недоразвитию другой или даже нескольких функций. Однако детский мозг располагает значительными компенсаторными возможностями – функции пораженных клеток могут брать на себя другие нейроны. Неограниченные возможности ассоциативных связей в нервной системе, отсутствие узкой специализации нейронов коры создают условия для возникновения самых разнообразных межнейронных связей, формирования сложных «ансамблей нейронов», охватывающих различные функции. В этом состоит важнейшая основа способности к обучению. Процесс психического развития представляет собой целостное, системное и динамическое образование. Его специфика определяется тем, что он является биосоциальным процессом – каждая стадия имеет свои определенные взаимосвязи между биологическими и социальными факторами. Накопленные изменения в развитии включаются в последующие стадии, трансформируясь при этом и подготавливая качественные изменения в психическом развитии ребенка. Психические процессы, свойства и состояния в процессе онтогенетического развития проходят дифференциацию и интеграцию (И. И. Мамайчук, 2004). [3; с. 5] Многие исследователи указывают на взаимосвязь психического и моторного развития ребенка. А. Р. Лурия отмечал, что высшие психические функции возникают на основе относительно элементарных моторных и 11 сенсорных процессов. Исследования А. В. Запорожца, Л. А. Венгер, Н. С. Жуковой, М. М. Кольцовой, А. Н. Леонтьева, Д. Б. Эльконина и др. показали, что движения играют важную роль в психическом развитии ребенка с первых месяцев жизни. На основе движений и действий формируются процессы восприятия, что создает основу для развития более сложных видов движений и деятельности, которые, в свою очередь, способствуют становлению более сложных форм восприятия и формированию понятий. Чем разнообразнее движения, тем больше информации получает мозг, что способствует более интенсивному психическому развитию ребенка. Поэтому сенсомоторное развитие считается основой психического и речевого развития ребенка. Современные научные исследования доказывают, что ранний период развития ребенка от рождения до 3 лет выделяется в онтогенезе человека как наиболее значимый этап процесса становления основных нервно- психических функций. По мнению Л. О. Бадаляна, «в этот период происходит так называемое первичное обучение, т. е. формируются «нейронные ансамбли», которые в дальнейшем служат фундаментом для более сложных форм обучения». В формировании межнейронных связей огромную роль играет активное взаимодействие ребенка с окружающим миром, которое наиболее полно осуществляется лишь при помощи взрослых. Дефицит контактов с окружающим миром в этот период развития пагубно отражается на дальнейшем развитии психической деятельности. В работах многих исследователей, начиная с 1972-1997 гг. раскрывается значимость взрослых в процессе формирования психики и речи ребенка раннего возраста. По мнению Л. С. Выготского, социальные факторы играют определяющую роль в картине психического и речевого развития. Среда выступает в качестве источника развития высших психических функций, которые первоначально выступают как форма сотрудничества с людьми и лишь впоследствии становятся функциями самого ребенка. Известно, что у ребенка раннего возраста ведущей 12 деятельность является предметная, в процессе которой и происходит развитие моторики, восприятия, мышления, речи и других процессов. В этом возрасте общественный опыт усваивается путем подражания действиям взрослого. А. Р. Лурия указывал, что «…генетические корни языка следует искать вне языка, в тех формах конкретных человеческих действий, в которых осуществляется отражение внешней действительности, формирование субъективного образа объективного мира и основных приемов общения ребенка с окружающими». М. И. Лисина указывает, что в младенческом возрасте основным условием полноценного психического развития является эмоциональное (ситуативно-личностное) общение положительное на влияние со взрослым, формирование речи которое оказывает (дети принимают эмоциональные словесные воздействия взрослого и при ответе используют предречевые вокализации). При организации взрослым реального взаимодействия с ребенком, опосредованного употреблением предметов, во втором полугодии жизни складывается предметное, ситуативно-деловое общение (взрослый демонстрирует ребенку действия с предметами, выполняет их вместе с малышом). В это время возникает понимание речи окружающих, появляются первые вербализации. Именно во взаимодействии со взрослым по поводу предметов возникает и развивается речь как главное средство общения. М. И. Лисина отмечает, что для гармоничного психического развития ребенка необходимо, чтобы взрослый удовлетворял потребность малыша во внимании и одобрении. В дошкольном возрасте складывается внеситуативно-познавательное (общение со взрослым направлено на получение новых знаний о мире и выходит за рамки конкретной ситуации) и внеситуативно-личностное общение (характерны потребность во взаимопонимании, познавательные и личностные мотивы общения). Именно в диалоге, в процессе сотрудничества 13 со взрослым ребенок постепенно, неосознанно овладевает речью как средством общения, усваивая ее фонологические, морфологические и синтаксические формы. Общение играет решающую роль в возникновении и развитии речи, в приобретении ребенком новых знаний и умений, в обогащении содержания его сознания; оно определяет опосредованное строение высших психических функций (Л. С. Выготский). В условиях общения происходит становление самосознания человека, осознание своего «Я», без чего невозможно развитие личности. Многие авторы подчеркивают значимость деятельности общения матери и ребенка, его влияния на становление психических функций, эмоциональное развитие ребенка и его познавательную активность. Дефицит общения в сказываются диаде на «мать-дитя», развитии ошибки ребенка – воспитания формируется отрицательно тип личности, характеризующийся отсутствием потребности в общении, наличием речевых расстройств, агрессивностью, неуверенностью, неумением вступать в значимые отношения с другими людьми, ограничением объема знаний и представлений об окружающем. Вредные факторы тормозят, деформируют процесс созревания мозга, патологически влияют на функционирование сложной системы межанализаторных связей. Именно поэтому ранний опыт социального окружения, отношения с матерью очень важны для формирования личности ребенка и развития речи. Чем раньше начинается с ребенком целенаправленная педагогическая работа, тем более полной может оказаться коррекция и компенсация нарушений (Е. Н. Винарская, Е. И. Исенина, Л. Н. Галигузова, Е. М. Мастюкова, Е. О. Смирнова, Е. А. Стребелева и др.). С нейрофизиологической точки зрения обучение и воспитание есть изменение ответных реакций по мере приобретения и накопления личного опыта, что имеет определяющее значение для психического развития ребенка: процесс обучения тесно связан с восприятием сенсорной (входящей, 14 чувствительной) информации и аналитико-синтетической деятельностью коры головного мозга. Смысл обучения (по Л. С. Выготскому) состоит в переходе зоны ближайшего развития (уровень, на котором ребенок может выполнить задание с помощью педагога) в актуальное развитие (ребенок самостоятельно выполняет предложенное ему задание). При обучении аномального ребенка нормальный переход зоны ближайшего развития в актуальный уровень затрудняется и поэтому необходимо уделять большее внимание зоне ближайшего развития. Социальную компенсацию дефекта Л. С. Выготский считал основной целью работы с аномальным ребенком и выделил условия успешной компенсации: ранние сроки начала компенсации; ситуация коллективного обучения, стимулирующая развитие психики ребенка; дифференцированный подход к детям, учитывающий возможности ребенка; системный подход к коррекционному обучению. В целом, анализ литературных источников показал, что речевое и психическое развитие ребенка происходит в процессе его созревания как социального существа, в процессе овладения навыками и знаниями в тесной взаимосвязи с речевой деятельностью. Развитие речи зависит от ряда социальных и биологических факторов, недостаточность которых вызывает различные речевые расстройства, которые негативно сказывается на процессе становления психики ребенка. В раннем онтогенезе закладываются основы всей психической деятельности человека, что обусловливает необходимость предупреждения и своевременной коррекции возникающих речевых и психических отклонений. В связи с этим вопросы преодоления задержек в развитии речи в раннем возрасте становятся приоритетными в реальной практике дошкольного образования. Вплоть до двадцатого века афазия не была самостоятельным речевым нарушениям. История изучения афазии насчитывает целую двухсотлетнюю 15 историю. Всего она включает в себя 3 периода развития изучения афазии (по мнению Л.С. Цветковой - 5 периодов). 1-й период. В первый период можно определить время, когда были выдвинуты первые предположения об организации мозговой деятельности и это - 20-30-е годы 19 века до 1868 года. На тот момент существовали две противоположные точки зрения; Ф. Галлю - основоположник идеи о дифференциации зон мозга и их связи с разными психическими функциями. Это был первый этап подъема научной мысли в области нейронауки. М. Лорансу – стал основоположником второй теории, который сделал заключение о том, что весь мозг равнозначно участвует в реализации той или иной психической функции – так называемая, эквитонциольность мозга, его равноценность. В 1836 году врач, психофизиолог Дагс первым обнаружил, что полушария мозга не равноценны в отношении речи. А спустя 30 лет эту же идею высказал П. Брока. 2-й период. Этот период ознаменовался выделением двух форм афазии. Именно моторная афазия, которая является ключевой темой курсовой работы и была полно описана Полем Брока в 1861 году. Начинается 2-ой период с 60-х годов и длится до начала двадцатого века. Он исходил из предположений, что при этой форме афазии в первую очередь страдает моторная координация речи. После открытия Брока, спустя некоторое время, уже немецкий исследователь К. Вернике дал подробное описание другой афазии сенсорной. Изучение афазии на тот момент носило описательный характер. Выдвигались две основные точки зрения: I. локализационизм 16 II. антилокализационизм 3-й период. Время существования третьего периода прослеживается с 1910-40-е годы двадцатого века. В этот период английский невролог Генри Хэд создал тесты для исследования афазии. 4-й период. Появляются первые работы отечественных психологов Л.С. Выготского, А.Р. Лурия и В.М. Когана. 5-й период. Выпадает с 20-30-е годов XX столетия до нынешнего времени. Это переход от описания симптомов к их анализу. [14; с. 6-7] Изучение афазии здесь лежит в рамках новой науки – нейрофизиологии (основоположником которой является Александр Романович Лурия). Именно в нейрофизиологии был первично проведен анализ афазии и дана классификация поражений мозга. (См.табл.1) Таблица 1 Классификация афазий до Классификация афазий «Луриевской» эпохи по А.Р. Лурия (Классификация К. Вернике) 1. 2. 3. 4. 5. Корковая моторная афазия 1. Моторная афазия: (афазия Брока); - Вербальная афазия (афазия Корковая сенсорная афазия Брока); (афазия Вернике); - субкортикальная афазия; Субкортикальная сенсорная - транскортикальная афазия. афазия; 2. Сенсорная афазия: Субкортикальная моторная - афазия Вернике; афазия; - субкортикальная афазия; Транскортикальная - транскортикальная афазия. 17 Продолжение табл.1 6. 7. моторная афазия; 3. Проводниковая афазия. Транскортикальная 4. Амнестическая афазия. сенсорная афазия; 5. Мото-сенсорная афазия. Тотальная афазия При этом А.Р. Лурией были пересмотрены основные понятия функции, локализации, симптоматики афазии. Была предложена динамическая локализация функций. А так же введены такие понятия, как «симптом – синдром». Понятие фактора позволило А.Р. Лурии пересмотреть классическое представление о синдроме в неврологии, где традиционно выделялись три основных синдрома, связанных с локальными поражениями мозга – это афазия, апраксия, агнозия. В то время господствовало представление о синдроме как выражении нарушения той или другой функции. В нейропсихологии дано новое представление о синдроме. Синдром – избирательное нарушение одной группы психических процессов, в которую входит один и тот же фактор, и сохранности других высших психических функций, в структуру которых этот фактор не входит. Это означает, что общим основанием, определяющим комплекс психических процессов, является выпадение или нарушение фактора, соответствующего структуре функции, ответственного за ее реализацию и нарушение. Симптом представляет собой нарушение той или другой высшей психической функции, имеющей определенный механизм (фактор). [7; с. 33] 18 Симптом перестал соотноситься непосредственно с очагом поражения (дисфункции) мозга. Он не совпадает и с локализацией психической функции, т. к. мы видели выше, локализуются отдельные звенья ВПФ, вся психическая функция локализуется как система. В наглядный случай можно привести следующий момент: если мы обнаруживаем симптом нарушения, к примеру, письма, то мы должны найти механизм его нарушения или трудностей, и только тогда это будет симптом. Не стоит забывать, что письмо может быть нарушено при поражении различных зон мозга, и всякий раз по причине разных механизмов, которые зависят от той зоны мозга, которая оказалась незрелой или пораженной, или в состоянии дисфункции. Современное понимание нейропсихологического симптома включает поиск причины, механизма (фактора), лежащего в основе нарушения симптома – понимания, чтения и др., и определяющего симптом. Для того чтобы перейти от установления симптома к локализации соответствующей психической функции, необходимо проделать большую работу по качественному анализу симптома (нейропсихологическую диагностику). Квалификация симптома является первым этапом в ходе анализа мозговой организации психических процессов, а на практике – в постановке топического диагноза, после этого необходим переход от симптома к анализу симптомного комплекса или синдрома, в который входит данный симптом. Таким образом, в основу нового понимания синдрома и симптома положен принцип функциональной системы (ФС) как психофизиологической основы психических процессов, которая может нарушаться по-разному, в зависимости от локализации поражения мозга. Каждая зона мозга, участвующая в реализации ФС, ответственна лишь за «свой» фактор, нарушение которого и ведет к синдромной картине нарушения, в основе всех симптомов, входящих в синдром, будет лежать один фактор. Весь путь анализа дефекта высших психических функций от симптома через фактор к 19 синдрому называется «квалификацией симптома», осуществляемого путем качественного анализа наблюдаемых явлений: данных клинической картины и экспериментального нейропсихологического обследования больного. Еще один момент, который я хотела бы изначально рассмотреть – это блоки мозга. В современной когнитивистике (междисциплинарное научное направление, объединяющее теорию познания, когнитивную психологию, нейрофизиологию, когнитивную лингвистику, невербальную коммуникацию и теорию искусственного интеллекта.) Таким образом, ученые выделяют три функциональных блока мозга – энергетическийблок; блок хранения и переработки; блок регулирования и контроля действий. (См.табл.2) Таблица 2 1-й блок 2-й блок Энергетический; блок, обеспечивающий 3-й блок Хранения и переработки тонус информации. Регулирования и контроля действий. бодроствования. 1-й блок – блок тонуса, 2-й функциональный блок – 3-й блок – эфферентный регуляции бодрствования и блок приёма, переработки и блок. сна – это подкорковые хранения структуры экстероцептивной и информации. медиабазальные Блок программирования, регуляции и контроля за отделы Этот блок включает в себя протеканием сознательной лобных и височных долей. центральные части основных психической деятельности, Сам по себе блок не анализаторов: однороден. зоны зрительного, согласно концепции А. Р. Подкорковые слухового включают подкорковые ядра, и Лурии, – кожнокинестетического. Их формированием корковые зоны расположены в 20 действий. занимается планов Продолжение табл. 2 диэнцефальные зоны, промежуточный височных, теменных мозг, и затылочных долях ряд структур мозга. Формально сюда лимбической системы, можно включить таламус, ствол мозга и центральные части мозжечок. Подкорковые вкусовой базальные и и ядра обонятельной образуют две системы: модальности, однако в стриополидарную – коре головного мозга играет особую роль в они представлены обеспечении движений незначительно человека, по и сравнению с основными лимбическую - играет сенсорными роль в организации системами.В мотивации данного эмоциональных, первичные основе блока лежат мнестических и других проекционные зоны активационных коры головного мозга, процессов. выполняющие задачу идентификации стимула. Основная функция первичных проекционных зон — тонкая идентификация свойств внешней внутренней среды уровне ощущения. 21 и на Продолжение табл. 2 Уровни глубоких Нарушения второго блока: структур мозга, входящих в 1-ый блок: 1. в пределах височной доли — отделах полушарий мозга, может существенно пострадать расположенных впереди от Мозговой ствол продолговатый варолиев – слух; мозг, мост, передней центральной поражение теменных долей извилины (моторные, средний — мозг; нарушение кожной премоторные, чувствительности, 2. Межуточный мозг – (больному гипоталамус и таламус; 3. коры височной осязания префронтальные сложно отделы узнать коры головного мозга), в предмет на ощупь, нарушается основном в лобных долях. Медиобазальные ощущение отделы Локализуется в передних нормального Поражения данного отдела лобной и положения тела, что влечёт за мозга ведут к нарушениям доли – собой гиппокамп; потерю чёткости опорнодвигательного движений); 4. Мозолистое тело. поражения области Энергетически аппарата, движения теряют и в затылочной свою плавность, прилегающих двигательные первый участков мозговой коры — распадаются. навыки При этом блок имеет три основных ухудшается процесс приёма и переработка информации и источника обеспечения: обработки зрительной речь 1. Обменные процессы - информации. дыхание, пищеворение, белковый (гипоталамус); 2. Модальная не подвергаются изменениям. специфичность При сложных глубоких обмен является отличительной чертой повреждениях коры лобной работы мозговых систем 2-ого области, Ориентировочный блока. Основа представленного относительная возможна сохранность рефлекс – человек впадает блока – первичные зоны коры, двигательных функций, но в сон, из которого может выполняющие синтетическую действия человека перестают его вывести приток новой функцию. подчиняться информации; программам. 22 заданным Продолжение табл. 2 3. Способность коры Целесообразное планировать, создавать поведение намерения особую заменяется и т.д., инертным, роль здесь стереотипным либо играет речь. импульсивными Сформулированный в речи замысел, вызывает активность подкорковых структур. реакциями на отдельные впечатления. Вторичную играют зону премоторные отделы лобной области. Синдромы поражения Выделяемые При поражении этих 1-ого функционального патологические отделов блока мозга: сокращение различных состояния: 1. Расстройство сна, нарушение кора комплексов движений. регуляции (зрительная): бодрствования; 2. Затылочная происходит Левое полушарие 1. Первичные отделы (премоторный отдел): Расстройство (17-ое поле Бродмана) Гемианопсия; внимания; 3. Флуктуативность – Центральная Кинетическая апраксия (эфферентная); Инертные колебание психической слепота; стереотипии и активности (в разное Правосторонняя персеверации; время тонус коры не фиксирования Нарушение плавной одинаков); 4. Персеверации на выходе продукции; речевой гемианопсия; 10 последовательности Фотопсии. двигательного акта; 2. Вторичные отделы (18-ое, 19-ое поля 23 Эфферентная (кинетическая) афазия; Продолжение табл.2 5. Нарушение в Бродмана) эмоционально-волевой сфере; Сложно личности, оформленные 6. Изменение галлюцинации; мотивационной структуры в Зрительная виде предметная агнозия; неустойчивости мотивационных агнозия; образований, Изменение Симультанная характера, снижение критичности, ослабление воли. Правое полушарие: Моторная амузия; Нарушение динамического Синдром Балинта - праксиса; лабильности мотивов и оптико-моторная Нарушение желаний больных; агнозия (психический узнавания и 7. Вторичные паралич взора); классификации дефекты памяти – модальнопамяти в непосредственном воспроизведении объеме и в удержания вербальных и невербальных стимулов; 8. Изменение интеллектуальных процессов; 9. Агностическая фотографий (литеральная) алексия; неспецифические нарушения Диэнцефальные синдромы; 10.Синдром эмоционально Агнозия на лица выразительных лиц. (прозопагнозия); Агнозия на цвета; Аномия на цвета. Слуховая (височная) кора: 1. Первичные (провокационные) зоны (41-ое поле Бродмана) Повышение порогов слуховой чувствительности. 2. Вторичные зоны 24 Третичные зоны коры (префронтальные отделы) Продолжение табл.2 «расщепленного» слуховой коры (22-ое, мозга; 42-ое и частично 21-ое 11.Латеральные поля Бродмана) различия в организации Правое полушарие: вербальных и невербальных процессов на организованные уровне слуховые галлюцинации таламуса; (звуки музыки, голоса и 12. При т.п.); левостороннем очаге поражения – изменение речи Сложно Слуховые агнозии; Сенсорные амузии в форме (поражение «подкорковой афазии»; височной 13. правой доли): При тональная правостороннем глухота вмешательстве – трудности ухудшение глухота, на мелодии, восприятия ритма; непроизвольного Аритмия; запоминания, трудности воспроизведения и запоминания Нарушение восприятия и воспроизведения невербального просодических материала, изменение в личностной сфере, нарушение зрительно- компонентов речи. Левое полушарие: пространственного гнозиса, «схемы тела»; 14.Двусторонние 25 Продолжение табл.2 дефекты приводят к модальнонеспецифическим расстройствам Сенсорная афазия или «речевая акустическая агнозия» (афазия активного внимания и Вернике); эмоциональной сферы. Акустико- мнестическая афазия (поражение левой, средней височной извилины), фонематический слух сохранен, снижен объем слухо-звуковой памяти. Теменная кора 1. Первичные зоны (3е поле Бродмана) Афферентный парез. 2. Вторичные зоны (1ое, 2-ое, 5-ое, 7-ое, часть 40-ого поля Бродмана) Возникновение комплексных кожных и кинестетических ощущений; Нижнетеменной 26 Продолжение табл.2 синдром Астереогноз (тактильная агнозия), имеет вида: два тактильная текстуры - агнозия объема; - тактильная предметная агнозия; Дермоалексия (тактильная алексия); Пальцевая агнозия; Афферентная кинестетическая апраксия, апраксия позы; Афферентная моторная афазия. 3. Третичные зоны (7ое, 39-ое, 40-ое, 21-ое, 37-ое поля Бродмана) Левое полушарие: Трудности ориентации в системе пространственных координат; Синдром Герстмана-Шильдера; 27 Продолжение табл.2 Нарушения при выполнении зрительноконструктивных проб; Затруднения в вербализации понятий; Пространственная апрактоагнозия; Зона ТПО амнестическая – афазия, семантическая афазия; Идеоторная афазия. Правое полушарие: Соматоагнозия; Нарушение идентификации интонационновыразительных компонентов речи. При этом особого внимания заслуживают законы построения коры: 1. Закон иерархического построения коры; 28 Продолжение табл.2 2. Закон убывающих специфических иерархических зон коры; 3. Закон прогрессивной латерализации функций. 29 1.2 Междисциплинарное изучение моторной афазии Что такое афазия и её причины? Афазия – это распад или утрата вербального общения, вследствие какого-либо заболевания или травмы, после того, как речевая функция была ранее сформированной. Этот процесс вызван локальным органическим поражением речевых зон головного мозга, например, таких как зона Брока и речевой центр Вернике. У больных с афазией наблюдается системное нарушение речи, т. е. в той или иной степени страдает: экспрессивная речь - звукопроизношение, словарь, грамматика; импрессивная речь - восприятие и понимание; внутренняя речь; письменная речь - чтение и письмо. Афазия относится к числу наиболее сложных расстройств, так как помимо речевой функции также страдает двигательная, сенсорная, личностная сфера, а так же психические процессы, поэтому изучением подобного распада или утраты уже имеющейся речи занимаются сразу несколько специалистов (группа специалистов) - это неврологи, логопеды и медицинские психологи. В процессе реабилитации после ОНМК подключаются не только физиотерапевтические методы, медикаментозные методы, но и психологические, логопедические, помогающие пациентам как можно быстрее ресоциализироваться. И так, мы выяснили, что афазия в отличие от алалии, при которой речь не формируется изначально. является следствием органического поражения коры речевых центров головного мозга. Действие факторов, приводящих к 30 возникновению афазии, происходит в период уже сформировавшейся у индивида речи. Возможными причинами афазии могут стать: Инсульты. Сосудистые заболевания головного мозга находятся в первом ряду причин афазии и им уделяется наибольшее – это геморрагические и ишемические инсульты. При этом тотальный или смешанный афазический синдром перенесших геморрагический отмечается инсульт, когда у у больных, пациентов с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения, это будет моторная, сенсорная или тотальная афазия. Черепно-мозговые травмы такие как: ушибы головного мозга, сотрясения. Воспалительные заболевания мозга такие как: Абсцесс, энцефалит, лейкоэнцефалит . Опухоли головного мозга такие как: Астроцитомы, глиомы, глиобластомы и др. Хронические прогрессирующие заболевания ЦНС: очаговые варианты болезни Пика и болезни Альцгеймера. Операции на головном мозге: эвакуация внутримозговых гематом, удаление опухолей. К факторам риска, повышающим вероятность возникновения афазии, относятся: атеросклероз сосудов головного мозга, перенесенные транзиторные ишемические атаки, травмы головы, пожилой возраст, семейный анамнез, ревматические пороки сердца, 31 гипертоническая болезнь. Стоит отметить, что тяжесть синдрома афазии будет зависить от возраста пациента, локализации и обширности очага поражения, этиологии нарушения речи и некоторых других факторов. Так, афазические расстройства нарастают постепенно, если мы говорим, например, об опухолях головного мозга, когда при ЧМТ и ОНМК они развиваются резко. Внутримозговое кровоизлияние сопровождается более тяжелыми нарушениями речи, чем тромбоз или атеросклероз. Восстановление речи у молодых пациентов с травматическими афазиями происходит быстрее и полнее за счет большего компенсаторного потенциала и т. д. Виды моторных форм афазии и её проявления. Данная курсовая работа сосредоточена на моторных формах афазии. Что касается отличий, то, например, от динамической моторная афазия отличается сохранностью грамматического построения фраз, от акустикогностической — уменьшенной речевой продукцией. Разделим моторную форму афазии еще на две части по исследованиям Александра Романовича Лурия: на эфферентную и афферентную 1. Эфферентная моторная афазия связана с поражением нижних отделов премоторной области, так называемые зоны Брока. Центральным речевым дефектом при афазии Брока выступает один из видов нарушений произвольных движений и действий при поражении нижних отделов премоторной области коры больших полушарий (кинетическая артикуляционная апраксия). Она делает недостижимым переключение артикуляторной позиции с одной на другую. В этом случае у человека сильно нарушается повторение, но сохраняется ситуативная речь. При такой форме афазии, помимо прочего 32 наблюдается нарушение понимания устной речи. Людям с эфферентной моторной афазией характерна неконтролируемая речь, состоящая из случайного набора букв и слов. Чаще речь скудная, многие пациенты не используют предлоги. Их беспокоит невозможность переключения с одного положения на другое из-за поражения нижних отделов премоторной области коры больших полушарий (кинетическая апраксия). На фоне этого в речи происходят перестановки звуков и слогов. Продолжительные остановки – ключевое отличие этой формы болезни. При этом всём совсем не нарушается произношение отдельных друг от друга звуков. Также, отмечаются некоторые грубые нарушения, в частности, избирательное нарушение способности к овладению навыками письма и чтения, но с сохранением общей способности к обучению (дислексия). 2. Афферентная моторная афазия развивается при поражении нижних отделов постцентральной коры, примыкающей к роландовой борозде. В этом случае ведущим нарушением служит затруднение поиска отдельной произнесения артикуляторной нужного артикуляционная звука, апраксия. У так позы, необходимой называемая пациента для кинестетическая отмечается отсутствие инстинктивной речи, а так же многократное повторение слова или словосочетания при попытке говорить (речевой эмбол). Из-за сильного нарушения артикуляции, человек не в состоянии самостоятельно определить, что надо сделать, чтобы произнести конкретный звук. В разговоре люди с афферентной моторной афазией часто переставляют местами отдельные буквы или слова. 33 Классификация эфферентной моторной афазии: От выраженности нарушения клиническая симптоматика речевого дефекта может быть значительно, видоизменяться. В соответствии со степенью нарушения в том или ином случае различаются подходы и методы логопедической коррекции, поэтому так важно точно изучить клиническую симптоматику. С учетом особенностей речевой дисфункции ЭМА классифицируется на три степени тяжести: 1. Легкая Речь развёрнута, в ней присутствуют речевые штампы. Иногда наблюдается послоговое выговаривание слов. При попытках повторения фраз за врачом и назывании предметов выявляются сложности проговаривания. Диалогическая речь стереотипна, недостаточно развёрнута. 2. Среднетяжёлая Инстинктивная речь аграмматична, наблюдается, так называемый телеграфный стиль. Высказывание имеет характер разорванности, но с сохранением автоматизированной речи. При назывании или повторении и происходит устойчивое дублирование какой-либо фразы. В беседе присутствуют эхолаличные ответы. 3. Тяжёлая Попытка говорить оборачивается повторением фрагмента слова, спонтанная речевая продукция отсутствует. При общении выявляется распад автоматизированной речевой функции, замечаются сложности понимания обращённой речи. [13; с. 2] Классификация афферентной моторной афазии Афферентная моторная афазия имеет две формы, отличающиеся по своим проявлениям. Вариативность 34 обусловлена различной представленностью артикуляционных органов в постцентральной извилине право- и леворуких пациентов. Классификация была предложена так же Александром Романовичем Лурия: Первый вариант сопровождается расстройством пространственного синтеза обеспечивающих артикуляцию движений. При грубых расстройствах ситуативная речевая продукция полностью отсутствует. Наблюдается апраксия артикуляционных органов. афазия». Второй вариант более известен под название «проводниковая Характерна преимущественная сохранность клишеобразных ситуативных высказываний при выраженных нарушениях произвольных видов речи. Встречается чаще при левостороннем, чем правостороннем поражении теменного полушария у амбидекстров (людей у которых врождённое или выработанное в тренировке равное развитие функций обеих рук, без выделения ведущей руки) и больных со скрытым левшеством. [10; с. 1-2] 35 1.3 Проблема восстановительного обучения при моторной афазии Систематизировав все предыдущие работы и методики в области восстановления речи у пациентов с моторной афазией, Л.С. Цветкова предложила следующее: введение слов в смысловые контексты, без дополнительной отработки и постановки звуков. Автор предлагала частые беседы с такими пациентами, чтобы они учились слушать окружающим, понимать и реагировать на услышанное. Помимо этого она предлагала растормаживать речь при помощи автоматизированных рядов, пения песен. Далее проводилась работа по вычленению слов из отработанного и работа с ними. Автор выделяет 2 стадии коррекционной работы: 1. повторение, называние, списывание и чтение отдельных слов 2. работа по восстановлению фразы с использованием различных опор, помогающих пациенту. Также в 1963 году проблемой восстановительного обучения пациентов с моторной афазией занимался В.В. Оппель. Автор подчѐркивает, что особое значение на занятиях с такими пациентами имеет психотерапия. Он делает упор на восстановление фразовой речи и введение любого слова в контекст. при этом фраза должна быть грамматически правильно построена. Даже, когда у пациентов грубая моторная афазия и идѐт растормаживание речи, это играет немаловажную роль. Также автор считает, что в раннем восстановительном периоде важно применение шепотной речи, что ведѐт к дальнейшему переводу еѐ во внутреннюю речь. При грубой апраксии используется зеркало, то есть используется оптико-тактильный метод. 36 Таким образом, можно сделать вывод, что относительно недавно ученые стали заниматься преодолением персевераций у пациентов с эфферентной моторной афазией. А вопросы об использовании всех методов восстановительного обучения остается малоизученным и очень важным для теории и практики восстановления речи, общения, для социальной реабилитации пациентов с эфферентной 37 моторной афазией. Глава 2. ИЗУЧЕНИЕ ОСОБЕННОСТЕЙ НАРУШЕНИЯ РЕЧИ У БОЛЬНЫХ С МОТОРНОЙ АФАЗИЕЙ 2.1 Клинические проявления моторной афазии Симптомы ЭМА Разберёмся в проявлении такого синдрома. Всё дело в нарушении своевременной трансформации артикуляционных поз. Вместе с этим возникают: Многочисленные повторы слов и слогов, навязчивое повторение мыслительного, устойчивое эмоционального или двигательного акта, так называемые персеверации. Они наблюдаются на фоне расстройств просодики речи (интонации, ритма или речевого потока, а так же ударения). Проявляются, так называемые дефекты переключения. Речь невыразительная, сопровождается ошибками в существительные в ударениях, носит скандированный характер. Нарушается конструкция фразы. У ряда пациентов преобладают именительном падеже и глаголы в инфинитиве, что обуславливает телеграфный тип высказываний. К появлению длительных пауз приводит именно инертность протекания речевых процессов. Расстройство регуляции выбора слов лежит в основе появления вербальных парафразий — применения искусственно созданных слов, искажающих смысл и грамматическое построение фразы. Повторение отдельных звуков полностью сохранено, затруднения выявляются при попытке повторить серию звуков, слог, слово. 38 В ряде случаев грубая эфферентная афазия проявляется невозможностью слить в единый слог согласный и гласный звук. При лёгкой степени дефекта утрачивается лишь плавность артикуляционных переходов, а выраженность расстройства письма и чтение может отсутствовать вовсе или иметь крайне маловыраженное значение. Понимание речи преимущественно сохранено, наблюдаются отдельные затруднения восприятия грамматически непонимание переносного смысла, сложных многозначности высказываний, слова, значения пословиц. Пациенты осознают свой речевой дефект, но самостоятельно не могут его преодолеть. [11; с. 2] При средней степени расстройства доступно чтение коротких предложений, но возникают затруднения с пониманием прочитанного. В тяжёлых случаях пациент не может составить слово из набора букв, в более лёгких допускает персеверации, перестановку и пропуск букв, слогов. Подобная эфферентная афазия сопровождается грубой дисграфией. При грубой дислексии чтение имеет угадывающий характер, больной правильно раскладывает подписи под соответствующие картинки. В большинстве случаев афазия сочетается с правосторонним гемипарезом, более выраженным в верхней конечности и половине лица. Симптомы АМА Перейдём к симптомам афферентной моторной афазии. И так, таким образом при АМА артикуляционная апраксия приводит к неспособности самостоятельно воспроизвести отдельные звуки. Делая очередную попытку, больной совершает беспорядочные движения языком и губами, при этом производит звуковые замены. При работе со специалистом можно заметить, что пациент способен добиться значимого успеха, если попытается воспроизвести звук путём подражания артикуляции врача. Однако стоит 39 помнить о том, соприкосновения, что расстройство направления кинестетического движения анализа артикуляционных силы органов обуславливает смешение звуков м-п-б, о-у, н-д-т и др. Фонематические подмены сособны еще длительно сохраняться , даже на фоне постепенного восстановления речевой функции. Пример: в подобном случае больной произносит «дом» как «том», «Вова» как «Вома». Закрытые слоги более сложны для произношения, наблюдается их дробление при помощи гласных звуков. Слово «дым» произносится как «дыма», «шапка» как «ша-па-ка». Затруднения экспрессивной речи заставляют пациентов короткие слова, отдельные слоги, имеющие выраженную эмоциональную окраску.[10; с. 2] В раннем периоде, например, после черепно-мозговой травмы или инсульта АМА сопровождается непониманием услышанной речи. Состояние является преходящим, способным длится не один день, а чаще несколько. Более длительно сохраняется затруднённое распознавание на слух отдельных звуков, имеющих общий способ произношения (н-ш, б-м-п). Избыточность фонематического разнообразия слов позволяет пациентам понимать обращённые к ним высказывания. Совместно с речевой апраксией часто наблюдается нарушение конструктивно-пространственного восприятия. Другими словами пациенты, к примеру, не могут расположить по инструкции три предмета или дезориентированы в географической карте и т. п. Степень выраженности нарушения чтения и письма (дислексии и дисграфии) напрямую взаимосвязана с тяжестью афазии. Тоесть если точно определить степень, то с лёгкостью можно сопоставить её и с тяжестью нарушений. Артикуляционные сложности проявляются на письме литеральными параграфиями, в том числе пропусками согласных звуков. 40 Часто выраженная моторная форма афазии диссоциирует с относительной сохранностью письма, которое остаётся единственным способом общения пациента. Восстановление письменной речи происходит по мере нормализации речи. Стоит отметить, что в данном случае чтение, без проговаривания вслух, может восстанавливаться быстрее письма. Проводниковая афазия протекает с сохранностью автоматизированной ситуативной речи. Тоесть, больные способны общаться с близкими им людьми, используя часто употребляемые фразы и слова, такие как: не может быть , обязательно сделаю, да, хорошо и др. Однако, такие пациенты испытывают значительные затруднения произвольной речи при необходимости повторить слово или составить рассказ по картинке. Не смотря на это, они хорошо слышат собственные ошибки, стараясь их преодолевать. А нарушения письма у таких людей заключаются в сложности соблюдения порядка букв в слове. Типично зеркальное написание, например, «онко» вместо «окно». 41 Диагностика эфферентной и афферентной моторной афазии. Рассмотрим диагностику ЭМА и АМА в виде таблицы и сопоставим способы её установления. (См.табл. 3) Таблица 3 ЭМА АМА Диагностический поиск включает в Диагностические мероприятия себя: совместными проверку типа речевого осуществляются расстройства, а так же установление усилиями специалистов в его характера и объёма поражения сфере логопедии и неврологии. мозговых тканей. Базовые мероприятия: Поиск направлен на проверку вида диагностические речевого расстройства, а так же неврологические и определение этиологии и объёма логопедические обследования. поражения мозга. В перечень необходимых базисных этапов диагностики входят: Консультация логопеда Консультация Диагностическое афазиолога. логопеда. обследование Подобная консультация логопедом выявляет в речи снижение обнаруживает расстройство общей речевой продукции, в тяжёлых произносительной стороны речи случаях, возможно, её полное (моторная афазия) с затруднением отсутствие. Характерной чертой для переключения артикуляционных поз, этого заболевания симптом - «поиска скандированность, персеверации, телеграфизм, позы». Подбор пациентом повторы, определённого положения губ, языка аграмматизмы. При диагностике для письменной речи определяется звука. вторичная дислексия, дисграфия. произнесения Определяется необходимого расстройство фонематического слуха, дисграфия, 42 Продолжение табл.3 Исследование статуса неврологического дислексия. констатирует центрального Обнаруживает наличие артикуляционную гемипареза апраксию, и правосторонний спастический дисфункции лицевого нерва справа. гемипарез, гемигипестезию. Полученные данные свидетельствуют Когнитивные нарушения, о расположении очага поражения в психические отклонения области моторной коры левого отсутствуют. полушария. Полученные данные свидетельствуют о поражении левой теменной области. МРТ головного мозга. Данное обследование МРТ головного мозга. позволяет В случае АМА МРТ головного мозга установить морфологическую основу так же, как и в случае с ЭМА заболевания. Отображает необходимо для уточнения интракраниальные морфологического основания объёмные образования (неоплазию, заболевания. гематому, кисту, абсцесс), зоны Позволяет диагностировать объёмное инсульта, воспалительные фокусы, образование демиелинизирующие процессы. (абсцесс, гематому, аневризму церебральных сосудов), зону геморрагии, ишемии, опухолевый процесс, демиелинизацию, атрофию, воспалительные очаги. Результаты сканирования интерпретируют в соответствии с клинической картиной заболевания. 43 Продолжение табл.3 Исследование церебральной Люмбальная пункция. гемодинамики. Проводится для Помогает оценить характер и степень исследования нарушений кровоснабжения. и цереброспинальной мозгового жидкости. Анализ даёт возможность Проводится с диагностировать инфекционно- использованием МР-ангиографии, дуплексного получения воспалительные изменения, сканирования, УЗДГ верифицировать церебральных сосудов. возбудителя нейроинфекции, выявить следы крови, опухолевые клетки. Анализ цереброспинальной жидкости. Ликвор получают путём люмбальной пункции при подозрении на инфекционно-воспалительный характер патологии. Анализ дает возможность выявить воспалительные изменения, выделить возбудителя. Таким образом, подведем небольшой итог по симптоматике и дифференцировке эфферентной моторной афазии и афферентной моторной афазии. Эфферентная моторная афазия дифференцируется от прочих речевых дисфункций. Длительные паузы, обусловленные инертностью речевых процессов, сходны с остановками при семантической афазии, связанными с амнестическими затруднениями поиска семантика слова не нарушена. 44 названия предмета. Однако Афферентная моторная афазия требует дифференцировки от иных нарушений речи. Ограничением артикуляции моторная афазия акустико-мнестической форм речевой отличается со продукции, от затруднением акустико-гностической, свойственными им логореей. При динамической афазии пациент может молчать, но отвечает на заданные ему простые вопросы, способен считать вслух, повторять слова. В отличие от афферентного варианта эфферентная форма моторной афазии не сопровождается литеральными парафразиями в устной речи, звуковая структура слогов сохранена. От динамической моторная афазия отличается сохранностью грамматического построения фраз, от акустикогностической — уменьшенной речевой продукцией. 45 2.2 Социальные последствия и основные способы ресоциализации В научных трудах учёными описано, что у страдающих различными формами афазии часто возникают отрицательные эмоциональные реакции, в частности от нарушения общей и речевой коммуникации. В том числе у таких пациентов замечается замкнутость, угнетенность, страх своей и чужой речи, отрицательные личностные установки. Больные уходят в переживания собственной инвалидизации. Однако структурные изменения личности формируются далеко не сразу, а постепенно, по мере закрепления отрицательных личностных установок, тенденций воспринимать достаточно широкий круг ситуаций как угрожающих и реагировать на них состоянием тревоги. Стоит помнить о том, что социум – это одна из форм общества, социальные отношения между людьми. Без подобного взаимодействия друг с другом сложно даже представить будущее сосуществование. Что же касается социальных последствий при моторных формах афазии? Так вот, у пациентов страдающих моторной афазией, наряду с нарушением общего и речевого взаимодействия возникают те самые отрицательные эмоциональные реакции, что значительно осложняет коммуникации. Последствия инсульта, особенно двигательная и речевая неполноценность, резко нарушают жизнь больного. Он не в состоянии теперь делать по дому то, что делал раньше, не может больше общаться в том объеме, как прежде, с членами семьи и другими людьми. [18; с. 3] Новая ситуация, сложившаяся с пациентом, приводит к разрушению уже имеющихся до болезни семейных отношений, изменению социального статуса. Жизнь таких пациентов делится на то что было до болезни и то, что происходит после. Например, кто-то занимал положение главы семьи (лидера) или был активными членами семьи (коллектива), после болезни они вынуждены стать целиком зависимыми от других членов семьи 46 и общества. Это, как правило, крайне тяжело переживается бывшим лидерам. Они не могут смириться с потерей позиций и в связи с этим часто рвут общение и связь с теми, кого раньше считали близкими и друзьями. Индивидуальные проявления моторной афазии так же зависят от характера больного, его образования, профессии, склада ума, уклада жизни, семейного положения до заболевания и тяжести этой болезни. Подобные моменты необходимо учитывать, имея дело со взрослыми больными, личность которых и социальное положение к моменту заболевания уже были сформированы и нарушились в последствии болезни. Повторимся, что афазия – это системное нарушение речи, которое тесно взаимосвязано с другими высшими психическими функциями и ведущее к серьезным дезадаптации(частичная проблемам или полная личностного утрата плана, человеком а также к способности приспосабливаться к условиям социальной среды) в различных, привычных жизненных ситуациях.Распад речи на фоне афазии приводит не только к нарушению общей и речевой коммуникации, но и к изменениям некоторых его личностных возможности характеристик. нормального Действительно, привычного общения человек, лишенный из-за нарушений вербального характера, испытывает определенный социальный дискомфорт. Пострадавшие коммуникативные функции приводят к возникновению у имеющего афазию отрицательных эмоциональных и личностных реакций – это вызывает существенные изменения самооценки больного. В результате постинсультных расстройств изменяются представления о собственной личности, эмоциональное отношение к себе и к окружающим. У больных, имеющих переживания собственной инвалидности, утраты сил, здоровья и способностей, реакция на свое заболевание и на отношение окружающих к нему могут резко изменить преморбидный характер личности, могут стать источником внутренних конфликтов, постоянного 47 напряжения, чрезвычайного раздражения, агрессивности, депрессии и других нарушений личности. Афазия изменяет “Я” целиком. Речевые нарушения вызывают у имеющих афазию повышенное чувство тревожности, приводящей к бессоннице, сопровождающейся гневом, вплоть до ярости, или ощущениями изоляции и одиночества. Широко отмечается при афазии симптом тревожности. Выделяют два вида тревожности: личностная говорящая о предрасположенности - это устойчивая человека широкий круг явлений как угрожающий и характеристика, воспринимать достаточно реактивная тревожность - это временное состояние напряженности, беспокойства, нервозности. [13; с. 2] Расстройства в личностной сфере лиц с нарушениями речи не только снижают и ухудшают их работоспособность, но и могут приводить к нарушениям поведения и явлениям социальной дезадаптации. Центральным нарушением при всех формах афазии является распад ее коммуникативной функции. Под воздействием афазии всегда возникают изменения личности, личностной реакции на нарушения, социального статуса, усложняя структуру нарушений при афазии. Афазия приводит не только к нарушению речи, но и к дезинтеграции всей психической сферы. Изменения личности при афазии могут быть первичными, т.е. быть следствием анатомических изменений мозга; и вторичными - как реакция больного на изменение жизненного статуса. Обратить внимание стоит на условия и типы изменения личности у таких пациентов. Учёные выделяют ряд условий изменения личности у больных с афазией: 1. Сама болезнь, ее специфика, связанная с грубым нарушением речи, практической невозможностью (или сниженной возможностью) вербального общения, утратой трудоспособности. 48 2. При разных формах афазии различия обнаруживаются в разном характере и степени выраженности изменения личности. Изменения самооценки и уровня притязаний на речевые задания, повышение уровня тревожности в большей степени были выражены у больных с моторными формами афазии, чем у больных с сенсорной и акустикомнестической афазией. 3. Реакции на резкое изменение личностного и социального статуса и на отношение окружающих к его нарушениям. Измерение тревожности в острой стадии заболевания показывает, прежде всего, личностную реакцию больного на свое заболевание, но постепенно, по мере закрепления отрицательных личностных установок, болезнь приводит к структурным изменениям личности. Выделено два типа изменений личности у лиц, страдающих афазией: устойчивый и динамический. При устойчивом типе изменений личности обнаружены изменения иерархии мотивов поведения, эмоционально-волевой сферы и самооценки. Наблюдаются различия в характере и в степени выраженности этих изменений при разных формах афазии. Так изменения в самооценке в большей степени выражены у больных с моторной (эфферентной и афферентной) афазией, чем у больных с сенсорной и акустико-мнестической афазией, у которых сохраняются возможности плавной (хотя и искаженной) речи. Если у этих больных нарушены контроль и осознание собственной речи, то они меньше, чем больные с моторной афазией, ощущают и переживают дефицит вербальной коммуникации (общения). У больных с моторной афазией было выявлено, что уровень притязаний на речевые задания значительно ниже, чем на неречевые. При моторных формах афазии ярко выражена тенденция к самоизоляции вплоть до отказа общения даже с родственниками, а при сенсорных формах наблюдается стремление обвинять других в своих трудностях. Функциональный аспект изменений личности при афазии обусловлен 49 специфической (неврозоподобной) реакцией на собственные нарушения и на отношения окружающих к этим нарушениям. 2.3 Основные способы ресоциализация Восстановительное обучение при афферентной моторной афазии. Закрепим вышенаписанное, и так афферентная моторная афазия возникает при поражении нижних отделов теменной области мозга (у правшей), 40-го поля. Эта форма афазии связана с нарушением кинестетической речевой афферентации, поступления ощущений от артикуляционного аппарата в кору больших полушарий во время речевого акта. Возникают нарушения произношения слов вследствие трудности различения близких артикулем (по типу литеральных парафазий, паралексии, параграфии….звуки: д-л-н). Основная задача: восстановление способности артикулировать звуки, слова, включая их в доступную для больного деятельность. Идёт опора на сохранный речевой ритм, мелодию, интонацию. 1 стадия обучения: Задача: растормаживание речи с опорой на значение и смысл слова Использование интонации, мелодики, ритма (если они сохранны-задняя речевая зона, нарушены - передняя речевая зона). Методы для активации эмоциональной и интонационной сферы больного и желания говорить: 1. Интонационно-мелодический метод: фразу произносят человеку, он должен найти соответствующую интонации картинку. Затем производится работа над интонацией и связями с интонирования: заданных в картинок с соответствующими предложениями. 2. Метод письменной самостоятельного форме предложений эмоциональным сюжетом. 50 или на основе 3. читаем Метод озвученного чтения (эмоциональные методы): насыщенный событиями и эмоциями рассказ, текст, подкрепляем эмоциональной картинкой, начинает появляться ах- и ай). Ритмичное проговаривание с одновременным отстукиванием. + диалог на эмоционально значимые темы, актуализация прошлых воспоминаний, вопросы о профессии, именах близких. Невербальные методы: оживление образно предметной сферы (опосредованно воздействуем на речь) 1. Метод классов и предметов: даётся признак классификации. 2. Метод рисования по инструкции: рисуют конкретные слова по заданному признаку (усложняя: стол…мебель….) затем опять классификация этих предметов по признакам. Четвёртый лишний: из лежащих картинок больной выбирает предмет (невербальный вариант) Составление целого из частей: из картона. Все эти методы направлены на растормаживание моторной стороны соответствующих слов и предложений, на основе актуализации в предметной деятельности значений и смысла предметов, с которыми больной работает. + домино, шашки, шахматы, лото… Вербальные методы: для растормаживания произвольной речи. 1. Метод проговаривания автоматизированных рядов: речевые стереотипы, от простого к сложному. Начиная с сопряжённого проговаривания, затем сопряжено-отражённого, затем самостоятельное проговаривание. Чтение стихотворений: способствует мнестической актуализации упроченной речи. 51 и ритмикомелодической основе Метод диалога: используется так же рядовая и 2. автоматизированная речь (введение в контекст - о чём будет идти диалог, а затем вопросы привычные с односложным ответом). Цифровой 3. метод: отвлечение от самой речи, артикуляции и переключение внимания на операции с числами (так же как и в рисовании, игре, конструировании). Составление чисел из цифр и произведение арифметических действий – активизация непроизвольной речи. 2 стадия обучения: Задача-восстановление умения произносить отдельные слова, отвлечение внимания от артикуляции. Оптико-тактильный метод: человек смотрит на артикуляцию врача, затем ему дают зеркало, и он самостоятельно контролирует позы звука. Этот метод ведёт работу прямо «в лоб», действия отрабатываются на осознанном уровне. – не адекватный метод! Смыслослуховой метод: обогащение смысловых связей(так как нарушена многозначность слова) и произнесение слова целиком. Переключение внимания больного с артикуляционной стороны речи на слуховую (звуковую) и семантическую. (если затормозить двигательный компонент речи, то слуховой становится сильнее. (лимон: много предложений эмоциональных и действенных с этим словом, и педагог эмоционально читает их) – в конце произносит слово лимон! Классификация предметов: разложить по определённым свойствам предметы: сладкие и кислые,жёлтые и красные, круглые и квадратные. Этот метод идёт в связке с рисованием: самостоятельное или дорисовка предмета до целого.+игра в предметное лото. Показателем выполнения задач является – человек может произносить отдельные слова при смысловой стимуляции. 3 стадия обучения: 52 Восстановление и увеличение объёма активного словаря. Смыслослуховой метод: здесь мы не произносим слово и не даём предложений, а говорим его признаки – перед больным выкладываем картинки, на одной из них отрабатываемое слово. Закрепление идёт методом беседы, включение слов в другие контексты, связи с зарисовыванием. Показателем выполнения задач 3ёх стадий является: восстановление общего модуса работы артикуляционного аппарата, появление вербальной активности, стремление к вербальному общению, умение произносить отдельные слова, восстановление незначительного пассивного и активного словаря. 4 стадия обучения: Восстановление точного произнесения звуков. Произнесение отдельного слога: выделение ритмической структуры слова, чтение близких по артикуляции слов. Подключение письма и чтения, как методов обучения устной речи. (можно опираться на буквы разрезной азбуки) – услышать, записать, прочитать, самостоятельно произнести без всех этих предварительных операций и составить предложения. (от простого к сложному с папы и мамы) Итог: пациент может правильно говорить 5 стадия обучения: Восстановление артикуляции отдельного звука и фразовой речи (дабы избавиться от аграмматизмов и закрепился способ высказывания). Оптико-тактильный метод: с зеркалом + логопедические схемы с положениями губ, языка…здесь же работа с письменной речью, так как возникают вторичные аргамматизмы (падежи, окончания). Артикуляционный механизм произнесения звука меняется в зависимости от его положения внутри слова. (кит, кекс, окно) Пропуски окончаний: предлагают 2 варианта человек выбирает 53 Метод повторения фраз: на основе отработки содержания сюжетной картинки, повторзапись-чтение-составление фраз с заданным словом + снятие аграмматизма, восстановление порядка слов, расширение словаря. Метод составления фраз по заданным словам: сначала на основе картинки, затем записать и сам пересказать картинку. Метод диалога: стимуляция речевой активности больного. Вначале вводят в контекст, подготавливают лексический и карточный материал, Переключение с одной темы на другую, просим внимательно вслушиваться больного и подключение новых участников. Показателем выполнения задач является восстановление коммуникации! Многое зависит от мотивации больных. Восстановительное обучение эфферентной моторной афазии Моторная эфферентная афазия (афазия Брока) возникает при поражении нижних отделов коры премоторной. Локализация поражений головного мозга., при которых возникают моторные афазии, расположена в различных речевых зонах. Экспрессивная речь, представляющая собой сложный двигательный акт, включает в свой состав (на уровне её моторной организации) систему афферентных синтезов, создающих нужные материальные схемы артикуляций, и систему эфферентных аппаратов, реализующих речь и позволяющих превратить её в плавно протекающий кинетический процесс. Нарушение механизмов переключения с одной двигательной программы на другую приводит к распаду «кинетической мелодии» речи, проявляющемуся в пересеверациях и эхолалиях. Сохранной остаётся и непроизвольная, автоматизированная речь (стихотворения, тексты песен). У больных с эфферентной афазией имеются трудности включения в активную речь, при попытке спонтанного высказывания, при поиске 54 ответной реплики в диалоге и т. д. они не могут начать фразу. Но как только больному произносят первое слово искомой им фразы, эта трудность исчезает, и он может произнести фразу целиком. Описанный дефект проявляется лишь в случаях лёгкой и средней степени тяжести афазии, в грубых случаях этот симптом маскируется общей грубой картиной нарушения речи. Полностью сохранным остаётся и понимание речи! Центральной задачей восстановительного обучения, в частности, при эфферентной моторной афазии является преодоление инертности в речевом процессе. Цель состоит в восстановлении устной и письменной речи, чтения, счёта. Всё это может быть реализовано через: общее растормаживание речи, преодоление персевераций и эхолалий, восстановление общей психической активности больного и его вербальной активности. 1 стадия обучения: Задача на этой стадии заключается в восстановлении у больного способности активного выделения и произнесения слова, при опоре на автоматизированные речевые ряды (песни, счёт…). Целью является снятие грубых пересевераций, эхолалий, растормаживание речи. В этих случаях применяются такие методы обучения, которые способствуют переводу речи больного на произвольный уровень, здесь обучают больного осознанию собственной речи и произвольному говорению. А так же переключают сознание больного с произносительной стороны речи на её смысловую сторону. Метод повторения. Способы повторения речи (слов, фраз) в начале обучения применяются не одновременно, а строго последовательно (от простого к сложному). Способы: сопряжённый (совместный с педагогом, логопедом), сопряжено-отражённый, отражённый. Повторение должно быть медленным, напевным, протяжным. Психологический смысл этой процедуры заключается в том, что она увеличивает 55 время повторения, в произносительный акт включается дополнительная характеристика речи – напевность, выступающая в качестве опоры для преодоления персевераций. Ритмико – мелодический метод. Направлен на растормаживание речи (её произносительной стороны) и преодоление инертности. Способы реализации этого метода: отстукивание рукой ритма слова, фразы, пропевание голосом ритмической структуры фразы. Материалом для работы обычно является рядовая речь. После успешного усвоения этих методов (при положительных результатах) больной может самостоятельно выделить и отстучать ритмическую и пропеть мелодическую структуру любой фразы, может активно повторять отдельные слова, активно пересчитывать предметы. Метод закачивания фраз. Пациенту даются незаконченные фразы, выразительно произнесённые. Больной должен озвучить недостающее слово в конце каждой фразы (в дополнение могут даваться картинки, соответствующие фразам). Фразы подбираются от простого к сложному (сначала, несколько предложений заканчивающихся одним и тем же словом, затем – разными) и с минимальным количеством альтернатив. Приём порядкового счёта. В эту систему включается работа по пересчёту различных предметов обстановки, порядковый счёт с опорой на числа (например, начиная с 5ти…). Этот метод эффективен для снятия персевераций и в целях активизации общего речевого процесса. Приём игр. Игра переключает внимание пациента с речевой деятельности на другую деятельность, делая речь непроизвольной, автоматизированной. В процессе игры у больного могут возникать целые фраз (ситуативная речь). Игра создаёт благоприятный для занятий положительный фон, что способствует растормаживанию речи. Материалом для работы обычно конструкторы. 56 служат шашки, лото, шахматы, Показателем того, что задачи 1-ой стадии обучения достигнуты, является произнесение больным отдельного слова, с которым велась работа на этой стадии. 2 стадия обучения: Задачей данной стадии является восстановление активного произнесения отдельных слов (не из речевого стереотипа). Материалом здесь сначала является рядовая речь, а затем выделение отдельных слов из ряда Последовательная активизация речевой деятельности. Реализация метода: Пациент слушает ряд и ударами рук по столу воспроизводит общую ритмику речевого ряда, фиксирует каждое услышанное им слово. Затем весь речевой ряд проговаривается сопряжено с одновременным отстукиванием ритма. После овладения этими навыками больной обучается операции по дискретному повторению (часть ряда произносит громко и часть шёпотом), далее, громкое повторение постепенно сужается до одного слова, а все остальные слова повторяются сначала громким шёпотом, а потом про себя. Теперь самостоятельное произнесение одного слова (указанного педагогом и всякий раз другого) громко, а речевого ряда шёпотом. Все эти процедуры способствуют созданию у больного способа активного произнесения слов, снятию персевераций. Метод семантических связей слова. Данный метод применяется для снятия инертности речевых процессов. Семантические поля в русском языке складываются: по семантической общности (родовая, категориальная), по морфологическому признаку (однокоренные слова), по оппозиции (белый – чёрный)… В реализации метода участвует как слуховое предъявление, так и зрительное (затем и без него). Процедура проводится с помощью сетки (таблицы) противопоставлений. Показатель того, что 2-ая стадия пройдена – есть возможность больного самостоятельно произносить отдельные слова. 57 3 стадия обучения: Задачей этой стадии обучения является восстановление предикативности речи, и глагольной структуры фразы. Метод заканчивания фразы. Больному предлагается закончить фразу одним недостающим словом, естественно - глаголом. Материалом могут служить, знакомые больному стихи и песни. Метод вербализации собственных действий. Психологическая суть данного метода заключается в связи слова с конкретным предметным действием и с вербализацией этой связи. Задание может даваться педагогом, от простого к сложному (в начале одно, и выполняется сопряжено, а затем несколько и самостоятельно). Метод семантической сетки. Работа ведётся над одним и тем же словом, но в разных семантических связях по принципу глагол – существительное – глагол - существительное… С целью преодоления экспрессивного аграмматизма (снижение доли глаголов в речи) – должна проводиться на всех стадиях восстановительного обучения. Больной сначала ищет предметные и сюжетные картинки к исходному слову, затем записывает обнаруженные связи в виде схемы, и наконец, в виде предложений (в работу должны быть включены слова, которые отрабатывались на предыдущих стадиях, слова из профессионального и бытового словаря больного). Метод активных действий с предметом в соответствии с речевой инструкцией. Психологическим механизмом действия этого приёма является связь знакомой ситуации с определёнными формами слова (его окончаниями). Работа в этом случае направлена на восстановление понимания этих связей (например: «дайте карандаш», «нарисуйте окончаний. Больному даются сюжетные карандашом»). Метод классификации картинки или фраза, в которой пропущено окончание. И несколько групп 58 окончаний, среди которых есть нужное. Пациент должен выбрать подходящее окончание, фразы записываются, читаются, повторяются. Метод «фишек». Применяется для преодоления избыточности некоторых речевых конструкций и нарушения порядка слов. Проводится путём вынесения линейной структуры фразы наружу. Схема фразы сначала задаётся вопросами. Позже развёрнутая программа сокращается – задаются две составные части предложения, затем – одна, а позже всё заменяется «фишками», даётся картинка и схема. Каждая часть схемы должна быть заполнена соответствующим словом. Показатель выполнения поставленной задачи 3-его этапа: человек может контролировать персеверации, ответить короткой фразой, понять и исправить ошибку. 4 стадия обучения: Задачей этой стадии является восстановление связной монологической фразовой речи. Расширяем так же и активный словарный запас, преодоление аграмматизма. Составление рассказа. Возможность составления текста рассказа по сюжетной картинке. Разбор предложения. Больному предлагается разобрать предложение по частям речи, выделяя все её формы. Метод письма и чтения. Здесь уже чтение и письмо выступают не как объекты, нуждающиеся в восстановлении, а как приём восстановления и закрепления связной фразовой речи. (например, больному даётся задание восстановить порядок фраз в тексте, для облегчения – по сюжетной картинке). Метод диалога. Практически применяется в процессе всего цикла обучения, начиная с первой стадии (растормаживающая речь). Однако, меняются задачи этого метода, усложняется процедура и материал, хотя цель остаётся одной и той же – восстановление устной связной речи, вербального общения. Здесь этот метод применяется для восстановления полной коммуникации. Больного учат произносить фразы, связанные по смыслу с 59 репликами собеседника, с постепенным усложнением диалога (сюжетная картинка, а затем темы семьи, работы, хобби человека). Метод ролевых игр. Данный метод как бы продолжает приём диалога, но увеличивает элемент самостоятельности в речи больного. (работа с баснями, чтение их по ролям, роли покупателя в аптеке, пассажира в транспорте). Целью этого метода служит – адаптация к жизни, социализация. Эта система приёмов направлена на восстановление способа использования связной речи – знание контекста (замысла высказывания), использование лексики и грамматического построения из реплик партнёра, использование простых нераспространённых предложений. Показателем выполнения задач является произнесение фразы (немного с аграмматизмами), контроль персевераций (даже при учёте замедленной речи). Вывод: основной задачей по восстановлению и обучению больных эфферентной моторной афазией является: обучение их фразовой речи, её восстановление, а так же письма, чтения, счёта, общей коммуникативной способности и вербальной активности. 60 Заключение Подводя итоги курсовой работы по теме: «Клиническая картина и социальные последствия при моторной форме афазии», стоит отметить, что нам удалось систематизировать знания, а также раскрыть возможные социальные последствия и возможные способы коррекции и ресоциализации при подобного рода нарушениях. Что касается профилактикой предупреждающей подобного вида нарушения, то она включает в себя своевременное обращение к специалисту при наличии беспокоящих симптомов. Не редко избежать появления стойких речевых патологий удается благодаря контролю АД (чтобы исключить ОНМК), своевременному выявлению болезней, которые связаны с нарушением функционирования мозга и лечению черепно-мозговых травм, а так же соблюдению мер безопасности. Чтобы более точно спрогнозировать восстановление речевой функции, требуется как можно конкретнее определить размер и расположение поражения. Многое в прогнозе зависит и от срока начала реабилитационных мер, от возраста и желания самого пациента. Лучшая динамика наблюдается у пациентов юного возраста. Своевременное начало восстановления дает возможность предотвратить сосредоточение патологических речевых симптомов. В среднем, работа с врачом-логопедом длится 18-24 месяцев. Актуальность данной проблемы действительно велика и необходимо приобщать к реабилитации больше молодых сотрудников с новыми методиками или с более-менее адаптированными старыми материалами по восстановлению пациентов с нарушениями в виде афферентной и эфферентной моторной афазии. Поставленную цель курсовой работы считаю достигнутой, задачи выполненными. 61 Список литературы Книги, изданные под фамилией автора (авторов) 1. Зайцев И.С. Афазия. Учебно-методическое пособие - Минск: БГПУ им. Максима Танка, 2006 – 36 с. 2. Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга. - М.: Изд-во МГУ, 1969. - 504 с. 3. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. Учеб. пособие для студ. высш. учеб. заведений. — М.: Издательский центр «Академия», 2003. — 384 с. 4. Лурия А.Р. Основные проблемы нейролингвистики. Изд. З-е. – М.: Книжный дом «ЛИБРОКОМ», 2009. – 256 с. 5. Лалаева Р.И. Нарушения письменной речи / Логопедия. Под ред. Л.С. Волковой. - М.: «Просвещение», 1995. С. 346-383. 6. Цветкова Л.С. Учеб. пособие. Нейропсихологическая реабилитация больных.: Издательство: МПСИ, Модэк. Серия: Библиотека психолога. Год: 2004. Кол-во страниц: 424. 7. Цветкова Л.С., Цветков А.В. Нейропсихологическое консультирование в практике психолога образования.: Издательство «Спорт и Культура – 2000»; Москва; 2012 8. Шохор-Троцкая М.К. Логопедическая работа при афазии на раннем этапе восстановления. Издательство «Медицина». Москва, 1972 - 133 с Книги, изданные под редакцией автора (авторов) 9. Бейн Э.С., Герценштейн Э.Н., Руденко З.Я., Таптапова С.Л., Чернова А.Д. Пособие по восстановлению речи у больных с афазией. – М.: Медгиз, 1962 -335 с. 62 Периодические издания 10. Артамонова Н.В.Статья. «Афферентная моторная афазия – причины, симптомы, диагностика и лечение» 2021. 11. Артамонова Н.В. Статья. «Эфферентная моторная афазия – причины, симптомы, диагностика и лечение» 2021. 12. Бердникович Е.С.Статья. «Восстановление речи и социальная реадаптация лиц с системным нарушением речи.» 2014 - 10 с. 13. Савельева Юлия. Статья «Восстановление речи при афазии.: коррекционные методики» 2021. Электронный ресурс 14. Барабанов Р.Е. Пособие для студентов. «Основы логопедии. Афазия, заикание, ринология. Электронное издание. Москва. 2019. – 69 с. Сетевой ресурс. 15. Статья. «Афазия. Нейропсихологический подход» Ссылка: https://www.defectologiya.pro/zhurnal/afaziya_nejropsixologicheskij_podxod/ 16. Статья. «Афазия – что это такое у взрослых, виды, формы, упражнения и лечение» Ссылка: https://yusupovs.com/articles/rehab/afaziya-vidy-i-lechenie/ 17. Статья. «Нейропсихологические основы развития речи ребенка». Ссылка:https://www.defectologiya.pro/zhurnal/nejropsixologicheskie_osnovyi_ra zvitiya_rechi_rebenka/ 18. Статья. «Синдром моторной афазии Брока при инсульте: признаки, симптомы, лечение | КИМ» Ссылка: https://www.neuro-ural.ru/patient/dictonary/ru/m/motornayaafaziya.html# 63
