Заболевания периферической нервной системы ио доцента кафедры неврологии ЗКМУ им. М. Оспанова к.м.н. Утепкалиева А.П. Классификация ЗПНС А. Этиология и локализация процесса: I. Вертеброгенные поражения: 1. Шейный уровень: 1.1 Рефлекторные синдромы: 1.1.1 Цервикалгия. 1.1.2 Цервикокраниалгия (задний шейный симпатический синдром и др.). 1.1.3 Цервикобрахиалгия с мышечно-тоническими или вегетативно-сосудистыми или нейродистрофическими проявлениями. 1.2 Корешковые синдромы: 1.2.1 Дискогенные (вертеброгенное) поражения («радикулит») корешков 1.3 Корешково-сосудистые синдромы (радикулоишемия) 2. Грудной уровень: 2.1 Рефлекторные синдромы: 2.1.1 Торакалгия с мышечно-тоническими или вегетативновисцеральными или нейродистрофическими проявлениями. 2.2 Корешковые синдромы: 2.2.1 Дискогенные (вертеброгенное) поражения («радикулит») корешков. 3. Пояснично-крестцовый уровень: 3.1 Рефлекторные синдромы: 3.1.1 Люмбаго (прострел) 3.1.2 Люмбалгия 3.1.3 Люмбоишиалгия с мышечно-тоническими или вегетативно-сосудистыми или нейро-дистрофическими проявлениями 3.2 Корешковые синдромы: 3.2.1 Дискогенные (вертеброгенные) поражения (радикулит) корешков 3.3 Корешково-сосудистые синдромы (радикулоишемия) II. Поражения нервных корешков, узлов, сплетений: 1. Менингорадикулиты, радикулиты (шейные, грудные, пояснично-крестцовые) 2. Радикулоганглиониты, ганглиониты (спинальные симпатические), трунциты 3. Плекситы 4. Травмы сплетений: 4.1 Шейного 4.2 Верхнего плечевого (паралич Эрба-Дюшенна) 4.3 Нижнего плечевого (паралич Дежерин-Клюмпке) 4.4 Плечевого (тотального) 4.5 Пояснично-крестцового (частичного или тотального) III. Множественые поражения корешков, нервов: 1. Инфекционно-аллергические полирадикулоневриты (Гийена-Барре и др.) 2. Инфекционные полиневриты 3. Полиневропатии: 3.1 Токсические: 3.1.1 При хронических бытовых и производственных интоксикациях (алкогольные, свинцовые, хлорофосные и др.) 3.1.2 При токсикоинфекциях (дифтерия, ботулизм) 3.1.3 Медикаментозные 3.1.4 Бластоматозные: при раке легких, желудка и др. 3.2 Аллергические (вакцинальные, сывороточные, медикаментозные и др.) 3.3 Дисметаболические: при дефиците витаминов, при эндокринных заболеваниях – сахарном диабете и др., при болезннях печени, почек и др. 3.4 Дисциркуляторные – при УП, ревматических и др. васкулитах 3.5 Идиопатические и наследственные формы IV. Поражения отдельных спинномозговых нервов: 1. Травматические: 1.1 На верхних конечностях: лучевого, локтевого, срединного, мышечно-кожного и других нервов 1.2 На нижних конечностях: бедренного, седалищного, малоберцового, большеберцового и других нервов 2. Компрессионно-ишемические (мононевропатии): 2.1 На верхних конечностях: 2.1.1 Синдромы запястного канала (поражение срединного нерва в области кисти) 2.1.2 Синдром канала Гийона (поражение локтевого нерва в области кисти) 2.1.3 Синдром кубитального канала (поражение локтевого нерва в локтевой области) 2.1.4 Поражение лучевого или срединного нервов в локтевой области, поражение надлопаточного, подмышечного нервов 2.2 На нижних конечностях: синдром тарзального канала, малоберцового нерва, бокового кожного нерва бедра 3. Воспалительные (мононевриты) V. Поражения черепных нервов: 1. Невралгии тройничного и других ЧН 2. Невриты, невропатии лицевого нерва 3. Невриты других ЧН 4. Прозопалгии: 4.1 Ганглиониты (ганглионевриты) крылонебного, ресничного, ушного, подчелюстного и др. узлов 4.2 Сочетанные и другие формы прозопалгии 5. Стомалгия, глоссалгия Б. Характер течения: 1. Острое 2. Подострое 3. Хроническое 3.1 Прогредиентное 3.2 Стабильное (затяжное) 3.3 Рецидивирующее: 3.3.1 Часто 3.3.2 Редко 3.4 Регредиентное В. Стадии (в случае рецидивирующего течения): 1. Обострения 2. Регресса 3. Ремиссии: 3.1 Полной 3.2 Неполной Г. Характер и степень нарушения функции: 1. Выраженность болевого синдрома: 1.1 Слабо выраженный 1.2 Умеренно выраженный 1.3 Выраженный 1.4 Резко выраженный 2. Локализация и степень двигательных нарушений 3. Локализация и выраженность нарушений чувствительности 4. Выраженность вегетативно-сосудистых или трофических расстройств 5. Частоту и тяжесть пароксизмов Вертебогенные ЗНС - Врожденные изменения - 6,3%. - Приобретенные - 93,7% (у 65% б-х - наследственно-конституциональные аномалии): - шейный отдел - 38,3%; - пояснично-крестцовый отдел - 54,4%; - грудной отдел - 7,3%. Клинические проявления вертеброгенных или спондилогенных заболеваний: - неврологические феномены, - ортопедические феномены, - рентгенологические феномены. Неврологические расстройства складываются из сочетания компрессионных и рефлекторных изменений: - корешковые, - проводниковые, - спинальные (миелопатические), - сосудистые, - комбинированные корешково-сосудистые нарушения. Причины Дегенеративно-дистрофические ► Травмы ► Первичные и метастатические опухоли ► Инфекционные и паразитарные заболевания ► Неинфекционные воспалительные спондилопатии (РА, подагра, б-нь Бехтерева) ► Метаболические заболевания ► Аномалии развития ► Европейская лига экспертов ВОЗ Примерно 80% населения развитых стран на протяжении жизни отмечают эпизоды болей в спине ● Около 60% взрослого населения периодически страдают от болей в спине (от 1 до 5 периодов временной нетрудоспособности в год) ● Частота заболеваний позвоночника имеет тенденцию повышаться в самый созидательный период в жизни человека до 40 лет ● Среди пациентов, испытывающих боли в спине в течение первого месяца диагностируется клинически значимая грыжа межпозвонкового диска у 4-5 %, спинальный стеноз у 4-5 % ● Остеохондроз позвоночника Остеохондроз – дегенеративно-дистрофическое поражение пульпозных ядер межпозвоночных дисков, сопровождающиеся их деформацией, уменьшением высоты, расслоением, утратой амортизационных функций, постепенным разрушением. Спондилез – хроническое заболевание позвоночника, заключающееся в дистрофических изменениях наружных волокон фиброзного кольца межпозвоночного диска. СТРОЕНИЕ ПОЗВОНОЧНОГО СТОЛБА В норме межпозвоночный диск содержит до 70 % хондроитин сульфата Строение хряща Физико-химические свойства хрящевой ткани Хрящевая ткань представляет собой разновидность соединительной ткани и внешне напоминает гель Хрящевая ткань Вода 70-80% Органические вещества 10-15% Физиологические свойства хряща: Минеральные соли 4-7% Упругость Эластичность Прочность Стабильность Толщина хряща составляет 1-7 мм, зависит от типа сустава и его функциональной нагрузки Типы хрящевой ткани ТИП ХРЯЩА ГИАЛИНОВЫЙ ВОЛОКНА ОСНОВНОЕ ВЕЩЕСТВО Коллагеновые волокна (II, YI, IX, X, XI типов) Гликозаминогликаны и ЭЛАСТИЧЕСКИЙ ВОЛОКНИСТЫЙ Эластические и коллагеновые волокна Содержание волокон больше, чем в других видах хряща Протеогликаны ЛОКАЛИЗАЦИЯ Трахея и бронхи, суставные поверхности, гортань, соединения ребер с грудиной Ушная раковина, рожковидные и клиновидные хрящи гортани, хрящи носа, параллельные пучки коллагеновых волокон Места перехода сухожилий и связок в гиалиновый хрящ, в межпозвоночных дисках, полуподвижные сочленения, симфиз В межпозвоночном диске: снаружи располагается фиброзное кольцо – содержит преимущественно волокна, имеющие циркулярный ход; а внутри имеется студенистое ядро – состоит из гликозаминогликанов и протеогликанов и плавающих в них хрящевых клеток ► Компрессионные синдромы - синдромы, при которых натягиваются, сдавливаются и деформируются корешок, сосуд или спинной мозг. ► Рефлекторные синдромы - синдромы, обусловленные раздражением рецепторов позвоночника с воздействием афферентной импульсации на мотонейроны передних рогов с последующим повышением тонуса и изменением трофики соответствующих мышц. Шейный отдел Особенности строения ► С1 и С2 соединяются без посредства диска, здесь преобладают вращательные движения. При неблагоприятных обстоятельствах (гипермобильность, ишемия) возможно возникновение стволовых, спинальных, корешковых нарушений. ► Поперечные отростки шейных позвонков имеют поперечные отверстия, через которые проходит позвоночная артерия. ► Смежные тела позвонков, расположенных ниже, не полностью отделены друг от друга диском. В заднебоковых отделах тела позвонков вытянуты вверх в форме полулуний — полулунные или крючковидные отростки (processus uncinatus). Они соприкасаются с телами лежащих выше позвонков, образуя так называемые унковертебральные суставы. ► Сбоку к этим суставам примыкает позвоночная артерия, а спереди они ограничивают межпозвоночные отверстия. Синдромы компрессии спинного мозга и его сосудов ► Компрессия СМ возможна за счет задней грыжи межпозвонкового диска или задних остеофитов, особенно у лиц с узким позвоночным каналом. ► Клинические проявления: - сходны с картиной опухоли, - спастический парез ног, - проводниковые расстройства чувствительности, - боли и слабость в руках. Спондилогенная шейная миелопатия Острая или хроническая ишемизация СМ. ► Наиболее часто страдают передние рога и вентральные отделы боковых столбов с пирамидными пучками. ► Клиника: - тетрапарез, - нарушение чувствительности. ► Возможен симптом Лермитта: ощущение прохождения электрического тока вдаль позвоночника с иррадиацией в руки и (или) в ноги при сгибании или разгибании шеи. ► Синдрома БАС (при вертеброгенном синдроме нет бульбарных симптомов, вялые парезы рук и фасцикулярные подергивания не столь выражены, возможно наличие корешковых болей). ► ► Диагностика: КТ и МРТ. Синдромы корешковой компрессии Корешок С3. ► Редкая локализация. ► Боль в соответствующей половине шеи. ► Ощущение припухлости языка (связь с подъязычным нервом). ► Гипалгезия в дерматоме, соответствующем корешку С3. Корешок С4. ► Редкая локализация. ► Боль в области надплечья, ключицы. ► Атрофия задних мышц шеи (трапециевидная, поднимающая лопатку, длиннейшие мышцы головы и шеи). ► Снижение тонуса этих мышц приводит к увеличению воздушной подушки в области верхушки легкого. ► При явлениях раздражения корешков С3-С4 повышение тонуса диафрагмы приводит к смещению печени вниз; возможна боль, имитирующая стенокардию. ► При явлениях выпадения происходит расслабление диафрагмы. Корешок С5. ► Боль иррадиирует от шеи к надплечью и к наружной поверхности плеча. ► Слабость и гипотрофия дельтовидной мышцы. Корешок С6. ► Боль, распространяющаяся от шеи и лопатки к надплечью, по наружной поверхности плеча, к лучевому краю предплечья и к I пальцу. ► Парестезии в дистальных отделах данной зоны. ► Гипалгезия в дерматоме С6. ► Слабость, гипотрофия двуглавой мышцы, снижение или отсутствие рефлекса. Корешок С7. ► Боль, распространяющаяся от шеи и лопатки по наружнозадней поверхности предплечья ко II и III пальцам. ► Парестезии в дистальной части этой зоны. ► Гипалгезия в зоне корешка C7. ► Слабость и гипотрофия трехглавой мышцы, снижение или отсутствие рефлекса. Корешок С8. ► Боль, распространяющаяся от шеи к локтевому краю предплечья и к V пальцу. ► Парестезии в дистальных отделах этой зоны. ► Гипалгезия в зоне корешка С8, снижение или выпадение карпорадиального рефлекса. ► ► ► ► Шейные рефлекторные синдромы (цервикобрахиалгии) Прострелы - острые шейные боли (цервикалгии). Подострые шейные боли. Хронические шейные боли. Источник болевых импульсов - рецепторы пораженных фиброзных тканей (фиброзное кольцо диска, задняя продольная связка, капсулы суставов и др.) и тонически напряженных шейных мышц. Боли ноющие, мозжащие с иррадиацией в затылок и надплечье. ► Усиливаются при движениях в шее или при длительном однообразном положении (в кино, перед экраном телевизора, после продолжительного сна, особенно на плотной и высокой подушке). ► ► При глубокой пальпации - болезненность отдельных остистых отростков. ► Симптомы спондилопериартроза – болезненность капсул фасеточных суставов на больной стороне. ► Для их ощупывания голову наклоняют в больную сторону, левой рукой фиксируют противоположный лобный бугор; подушечками пальцев руки оказывают сильное давление на суставы больной стороны. Капсулы прощупываются сквозь толщу расслабленных шейных мышц по задненаружной зоне шеи на расстоянии 3-4 см от остистых отростков. Плечелопаточный периартроз Боль в области периартикулярных тканей плечевого сустава и ограничением объема движений в нем. ► Рефлекторные реакции, обусловливающие данный синдром, могут возникнуть в ответ на травматическое или другое повреждение сустава или близлежащих органов. ► Вследствие наступающей контрактуры отведение плеча становится ограниченным ("замороженное плечо"). ► Приводящие мышцы плеча уплотнены, в них иногда прощупываются болезненные узелки. Болезненны и периартикулярные фиброзные ткани как в момент пальпации, так и при их растяжении. ► Введение новокаина в пораженный шейный диск приводит у части больных к временному исчезновению мышечнотонической реакции — руку удается отвести в сторону. ► Синдром плечо-кисть Картина плечелопаточного периартроза в сочетании с отеком и другими вегетативнотрофическими изменениями в области кисти и лучезапястного сустава при интактности локтевого. ► Кисть становится припухшей, кожа ее лишается складчатости, изменяется ее цвет и температура. ► Заболевание протекает не менее 3—6 мес. ► Краниалгия - постоянная пульсирующая жгучая односторонняя боль; - усиливается при движениях, по утрам, при ходьбе, при тряской езде; - от затылка у виску, темени до надбровной области (с-м «снимания шлема») - раздражение глазничной и височной артерий; - АД асимметрично, перепады в момент усиления боли, при позных перегрузках, переохлаждении, перегревании, волнениях; - гипалгезия лица (не связана с зонами тройничного нерва). Кохлеовестибулярные нарушения - раздражение слухового нерва (паракузии, может улучшиться слух); - головокружения; - тошнота; - симптомы выпадения стволовых структур (не основной симптом, связан с атеросклерозом в ВБС на фоне ШО). Зрительные нарушения - субъективные - боль в глазах; - ощущение песка в глазах. Торакалгии (дорсалгии) - боль глубинная, мозжащая, ломящая, ноющая, в межлопаточной области жгучая; - усиливается ночью, при вращении туловища, при попытке удержать его в положении полуоборота, при наклонах; - затруднено выпрямление туловища. - болевые точки: остистые отростки, внутренний угол лопатки, трапецивидная мышца; - гипералгезия зон Захарьина-Геда; - напряжение паравертебральных мышц не выражено; - имитация сердечной патологии; - синдром болезненной грудины, ксифоидалгия; - грудинно-реберный синдром Титце. Поясничные вертеброгенные синдромы Люмбаго – прострел - острая боль на фоне неловкого движения, при травме; - застывшая поза (симптом «доски» или «струны»; - боль усиливатся при движениях, кашле, чиханьи, при волнении; - напряжение мышц спины, поясницы; - симптом Ласега; - продолжительность 5-6 дней; - у лиц старше 30-ти лет. ПровоцирующиеЛюмбалгия факторы: - переохлаждение; - статические нагрузки; - длительное пребывание в неудобной позе; - поднятие тяжестей - через 1-2 дня; - ушиб ноги; - разнашивание тесной обуви; - длительная ходьба при плоскостопии. Клиника - преобладает на одной стороне поясницы; - усиливается при продолжительном сидении, стоянии, наклонов туловища; - анталгическая позв; - затруднено разгибание; - частая смена позы с опорой на ладони вытянутых рук; - ощущение усталости в пояснице; - постепенная хронизация боли с расширением зоны болевых проявлений (люмбоишиалгия); - симптом Ласега; - кокцигодиния (беременность, роды, травмы). Люмбоишиалгия Болевые и рефлекторные проявления, обусловленные остеохондрозом, распространяющиеся с поясничной на ягодичную область и ногу. ► Источник болевых импульсов - рецепторы фиброзного кольца, задней продольной связки, фасеточного сустава, связок и мышечных образований. ► Боли в ягодице, в задненаружных отделах ноги, не достигая пальцев. ► Усиливаются при перемене тела, при ходьбе и продолжительном пребывании в положении сидя, при кашле, при чиханье. ► Пальпаторно - болезненные участки у костных выступов (верхняя задняя подвздошная ость, внутренний край большого вертела, головка малоберцовой кости). ► Болезненные узелки в мышцах (триггерные точки). ► Симптомы натяжения. ► Синдром грушевидной мышцы Топография ГМ располагается под слоем большой ягодичной, начинается у переднего края верхних отделов крестца, прикрепляется к внутреннему краю большого вертела бедра. Функция: отведение бедра кнаружи. Между ГМ и крестцово-остистой связкой проходят седалищный нерв и нижняя ягодичная артерия. Клиника - боль в голени и стопе + вегетативные нарушения; - гипотрофии мышц, снижение ахиллова рефлекса; - резкий преходящий спазм сосудов ноги – перемежающаяся хромота; Кокцигодиния Болевые проявления в области копчика. ► Причины: макро- и микротравмы (беременность, роды, подвывихи копчика), дегенеративные изменения в диске и копчиковых суставах, травматизация нервных элементов. ► Развиваются мышечно-тонические реакции, дистрофические изменения и боль в области гомолатеральной мышцы, поднимающей задний проход, и в других элементах тазового дна. ► Жалобы на ноющие, мозжащие боли в области копчика, иррадиирующие нередко в задний проход, нижнюю часть поясницы, половые органы. ► Боли усиливаются в положении на спине, сидя, при акте дефекации. ► При введении указательного пальца в прямую кишку пальпаторно - плотность и болезненность (места расположения мышцы, поднимающей задний проход). ► Течение продолжительное, упорное. ► Выраженная невротизация и психопатизация больных. ► Поясничные компрессионные синдромы Верхнепоясничные корешки L1, L2, L3 (диски LI-LII, LII-LIII и LIII-LIV). ► Относительно редкая локализация. ► Грыжа диска LI-LII воздействует и на мозговой конус. ► Боли и выпадение чувствительности в соответствующих дерматомах, чаще - по коже внутреннего и переднего отделов бедра. Корешок L4 (диск LIII-LIV). ► Нечастая локализация. ► Резкая боль с иррадиацией по внутренне-передним отделам бедра, иногда до колена и немного ниже. ► Парестезии. ► Двигательные нарушения в четырехглавой мышце (нерезкая слабость и гипотрофия при снижении или отсутствии коленного рефлекса). Корешок L5 (диск LIV—V). ► Частая локализация. ► Сдавление корешка L5 грыжей диска LIV-LV после продолжительного периода поясничных прострелов (студенистое ядро успевает прорвать фиброзное кольцо и заднюю продольную связку). ► Боль с иррадиацией от поясницы в ягодицу, по наружному краю бедра, по передненаружной поверхности голени до внутреннего края стопы и больших пальцев, часто до одного лишь I пальца. ► Ощущение покалывания, зябкости. ► Усиление болей при кашле и чиханьи. ► Гипалгезия. ► Снижение силы разгибателя I пальца (мышцы, иннервируемой лишь корешком L5), гипотония и гипотрофия передней большеберцовой мышцы. ► Затруднение при стоянии на пятке с разогнутой стопой. Корешок Si (диск LV—SI). Частая локализация. ► Заболевание часто начинается сразу с корешковой патологии. ► Период люмбаго и люмбалгии короткий. ► Боль с иррадиацией от ягодицы или от поясницы и ягодицы по наружнозаднему краю бедра, по наружному краю голени до наружного края стопы и последних пальцев, иногда лишь до V пальца. ► Нередко боль распространяется лишь до пятки, больше до наружного ее края. ► Ощущение покалывания и парестезии. ► Усиление болей при кашле и чиханьи. ► Гипалгезия. ► Снижение силы трехглавой мышцы голени и сгибателей пальцев стопы (особенно сгибателя V пальца), гипотония и гипотрофия икроножной мышцы. ► Затруднение при стоянии на носках. ► Снижение или отсутствие ахиллова рефлекса. ► Сдавление конского хвоста. При срединных грыжах (давление в дуральном мешке в месте компактного расположения корешков конского хвоста). ► Боли жестокие, распространяются на обе ноги. ► Выпадение чувствительности по типу "штанов наездника" (аногенитальная зона). ► Тазовые расстройства. ► Синдромы ишемии спинного мозга. ► Спинальный инсульт – острый процесс. ► Подострый и хронический процесс – миелопатия (сдавление корешковых артерий). ► Течение радикуломиелоишемий двухстадийное: - вследствие раздражения грыжей диска рецепторов задней продольной связки возникают поясничные боли; - затем (в одном из обострений) инсультообразно развиваются парез или другие спинальные нарушения. Сдавление корешково-спинномозговой артерии L5 и SI. ► Парализующий ишиас (ишемия передних рогов СМ): - боли в ноге и пояснице, - слабость в стопе, - нарушений чувствительности не возникает. ► ► При поражении более обширных зон СМ - мозговой конус, эпиконус и грудные отделы спинного мозга - тяжелые параличи и чувствительные расстройства в области ног и нижних отделов туловища, а также тазовые нарушения. Диагноз и дифференциальный диагноз Диагноз: - клинические признаки (двигательные, рефлекторные, чувствительные и вегетативные расстройства + мануальнодиагностические признаки изменения состояния мышц и связок. ► Рентгенография, КТ, МРТ позвоночника. ► Рентгенологические признаки остеохондроза: - изменение конфигурации данного сегмента (местный кифоз вместо лордоза); - деформация замыкающих пластинок противолежащих тел позвонков — утолщение, неровность, остеофиты; - уплощение диска — уменьшение высоты межпозвоночной щели, протрузии или пролапсы межпозвонковых дисков, утолщения желтой связки, сужение межпозвонкового канала, гипермобильность отдельных позвонков. ► Клинические, биохимические анализы крови (СД, системные заболевания и др.). ► Показания к проведению МРТ исследования ► Травмы позвоночника (например, после падений, ушибов, ДТП). Неврологические нарушения: корешковые симптомы (слабость и нарушение чувствительности), признаки сдавления спинного мозга (нарушения мочеиспускания и дефекации, прогрессирующая слабость в ногах). ► При сохранении интенсивной или умеренной боли в спине более шести недель! ► ► При нарушении кровоснабжения головного мозга (снижение зрения, нарушение глотания, произношения и т. д.) выполняется МРТ шейного отдела позвоночника. Подозрение на метастазы в позвоночник при онкологии. ► Исключение туберкулеза позвоночника, сирингомиелии, болезни Бехтерева. ► Дифференциальная диагностика: - дисгормональная спондилопатия (менопауза); - эндокринные заболевания (тиреотоксикоз, гиперкортицизм (в т.ч. при длительной терапии кортикостероидами), акромегалии, гипогонадизме, гиперпаратиреозе); - другие заболевания, протекающие с остеопорозом (заболевания ЖКТ, сопровождающиеся нарушением всасывания кальция, неопластические заболевания (миеломная болезнь), сенильный остеопороз). ► Клинические проявления остеопороза: - боли в спине, - снижение роста, - наличие компрессионных переломов (чаще ДXII и LIIII), приводящих к деформации позвоночника (кифоз). ► Лечение Острый болевой синдром ► Несколько дней – постельный режим, чтобы уменьшить объем и выраженность движений в пораженной области. ► Анталгическая поза (слегка поднятая спина, согнутые колени). ► Твердая постель. ► Холод или легкое тепло. ► При расширении физической активности – избегать резких движений, временное ограничение физической активности, поднятие тяжестей. ► Ношение корсета несколько дней при наличии признаков нестабильности ПДС и тенденции к рецидивированию. ► После полного купирования боли и устранения дискомфорта необходимо начинать занятия ЛФК с обучением больного правильным движениям без увеличения нагрузки на позвоночник, укрепление мышц спины и шеи, массаж, плавание в теплой воде. ► Анальгетики принимаются курсом, не дожидаясь усиления боли (кетонал, кетанов, седалгин). ► Обезболивающая смесь в/в кап. N3 ч/день: - анальгин 50% - 2,0 - димедрол 1% - 1,0 - но-шпа – 2,0 - преднизолон 30 мг - лазикс – 40 мг - физ.раствор – 150,0-200,0 ► НПВП – диклофенак (вольтарен, дикловит), ортофен, ибупрофен, индометацин, пироксикам, кетопрофен, кетонал, кеторолак, ксефокам. - в/м, per os, свечи ► Комбинированный прием: в течение дня инъекции и таблетки, на ночь – свечи. Продолжительность действия свечей больше. ► Курс лечения НПВП – 7-14 дней. ► Селективные ингибиторы ЦОГ 2-го типа: найз, нимесулид, целебрекс, мелоксикам (мовалис) использую коротким курсом 5-7 дней (более щадящие для ЖКТ). ► Целебрекс – препарата выбора (в анамнезе язва). Мовалис – в остром периоде – ежедневно 3-6 дней, в/м по 15 мг, далее пер ос – 15 мг в день. ► При выраженном болевом синдроме - трамадол, трамал. В среднем 50-1000 мг/сут, не более 400 мг/сут в/м или в таблетках. Необходимо воздерживаться от управления автомобилем, при длительном применении возможно развитие лекарственной зависимости. При нестерпимых болях – наркотические препараты – промедол. ► Местные аппликации димексида (водный раствор 10-3050%). - 0,5-2% новокаине из расчета 2 : 1. - Димексид 5,0 мл + новокаин 0,5%-10 мл + гидрокортизон для в/суставных введений 2,5 мл–75 мг) 5 дней 1 раз в день. - Димексид 5,0 мл + новокаин 0,5%-10 мл + вольтарен 3,0 мл 5 дней 1 раз в день. - 5-слойную марлю пропитывают раствором и накладывают на проекцию болевых точек под местную тепловую повязку на 30-40 минут 1 раз в день. ► Местнораздражающие и отвлекающие средства – мази, рефлексотерапия, физиотерапевтические мероприятия. Воздействие на мышечно-тонический компонент – постизометрическая релаксация, массаж, ЛФК, блокады триггерных и болезненных точек растворами местного анестетика и/или кортикостероида. ► При затяжной миофасциальной боли миорелаксанты – сирдалуд, баклофен, мидокалм. ► Эффективны при острых болезненных мышечных спазмах и хронических спазмах спинального и церебрального происхождения. Сирдалуд (по 2-4 мг 3 раза в день, в тяжелых случаях – дополнительно на ночь 2-4 мг). ► Баклофен 30-75 мг/сут. ► Мидокалм 2,0 в/м или по 150 мг 2-3 р в день. ► ► Улучшение метаболизма, микроциркуляции, симптоматическое лечение. - Трентал – пентоксифиллин по 400 мг 2-3 раза в сутки внутрь или 100-300 мг в/в капельно на 200,0 мл физ.р-ра, 10% раствор курантила – дипиридамол – 75 мг в/в кап. ► Для улучшения периферического кровообращения – компламин или теоникол по 150-300 мг 3 раза в день, никотиновую кислоту от 1 до 6 мл в/м, препараты, стимулирующие венозный отток – эскузан, троксевазин, гливенол. ► Для улучшения трофики тканей спинного мозга, мышечносвязочного аппарата – 20% р-р актовегина по 2-5 мл в/м 14 дней, танакан. ► Витамины группы В, РР нормализуют проведение нервного импульса по периферическим нервным волокнам и через нервномышечный синапс способствуют снижению чувства боли, уменьшению отека. ► Нейромидин 1,5% (0,5%)- 2,0 в/м, затем в таблетках до 1-1,5 мес. ► Хондропротекторы стимулируют регенерацию хрящевой ткани, уменьшают воспаление и ослабляют боль в пораженных суставах и позвоночнике : - румалон 1-2 мл в/м ч/д, - артепарон 1 мл в/м 2 раза в неделю, - препараты хондроитин-сульфата (артрон 1-2 мл в/м, структум 750 мг 2 раза в сутки 3 недели, далее 500 мг 2 раза в сутки, хондроксид, алфлутоп 1 мл в/м, глюкозамин (дона) 1,5 мг внутрь). - хондроксид 2-3 раза в день втирают 2-3 минуты до полного впитывания (ультрафонофорез). ► Головокружение, особенно у пожилых, беспокоит чаще в период ремиссий. - Бетасерк (СД 48 мг, курс лечения до 2-3 мес) - Циннаризин - Стугерон - Винпоцетин (кавинтон) - Трентал - Танакан и др. ► При выраженном корешковом синдроме сроки лечения - 6-8 недель, в стационаре: - постельный режим 10-14 дней, анальгетики, НПВС, эпидуральные блокады. ► При корешковых синдромах, обусловленных верифицированными грыжами межпозвоночного диска – внутридисковое введение химопапаина в целях ферментативному лизису диска. ► При хронизации болевого синдрома (более 3-х месяцев) – тщательное обследование больного, акцент переносится на немедикаментозные методы воздействия – массаж, ЛФК, плавание, рефлексотерапия, физиотерапия, расширение двигательного режима. Введение препаратов путем фонофореза (мазь хондроксид). Курс лечения 12-15 процедур. Интенсивность ультразвука 0,2-0,4 Вт/см2 в импульсном режиме по лабильной методике в течение 8-10 минут. ► Консультации психотерапевта, психиатра. «Мягкие» антидепрессанты или транквилизаторы. Индикаторы эффективности лечения - отсутствие болевого синдрома, ► - увеличение объема движений, ► - отсутствие двигательных и чувствительных расстройств, ► - восстановление трудоспособности. ► Смычек В.Б., Чапко И.Я., Филиппович А.Н., Черевко Т.В., Милькота В.А. Медицинская экспертиза пациентов с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза // Медицинские новости. 2013. №1 (220). Показания для госпитализации ► Показания для экстренной госпитализации: острые дискогенные радикулопатии с выраженным болевым синдромом. ► Показания для плановой госпитализации: выраженный болевой синдром, не купирующийся в течение 7-10 дней на амбулаторном этапе; обследование для уточнения причины длительного болевого синдрома (объемный процесс, воспаление, травма). ► Оперативное вмешательство показано в следующих случаях: 1 — при остром сдавлении конского хвоста, сопровождающемся нарастанием нижнего парапареза и тазовых нарушений; 2 — при сдавлении корешка, вызывающего нарастающий парез; 3 — при тяжелом инвалидизирующем болевом синдроме, не поддающемся консервативному лечению (в этом случае решающее слово принадлежит самому больному). Экспертиза временной нетрудоспособности проводится с учетом необходимости постельного режима в первые дни любого обострения. ► При люмбаго иногда достаточно 6—10 дней, после чего (при отсутствии субъективных и объективных остаточных явлений) больному можно закрыть больничный лист. ► Частые обострения (несколько раз в год) - перевод пациента на другую работу (более легкую), если он занят тяжелым физическим трудом. ► В отношении лиц сидячих профессий частые обострения являются сигналом для активизации профилактических мероприятий и для удлинения периода пребывания на больничном листе в период обострения. ► При люмбоишиалгии пребывание на больничном листе около 3-х недель. ► При тяжелом течении (стойкий болевой синдром и другие проявления) – временная нетрудоспособность до 4 мес. Далее по показаниям – МСЭК. ►
