ВВЕДЕНИЕ Демографическая ситуация в России является одной из главных медицинских и социальных проблем национального масштаба. Несмотря на усилия государства по повышению рождаемости, естественный прирост населения в большинстве регионов Российской Федерации остается низким. Согласно статистике бесплодия, в России 17% супружеских пар не имеют детей. Этот процент превышает глобальный уровень бесплодия, который составляет 15% и более, и представляет угрозу для демографической ситуации в стране. Частота заболеваний ведущих к женскому бесплодию: - Расстройство овуляции – возникает при нарушении процесса созревания яйцеклетки, когда не происходит овуляция (35-40%). - Трубный фактор – возникает при отсутствии или непроходимости обеих маточных труб, когда яйцеклетка не может попасть в полость матки (2030%). - Гинекологические заболевания – это воспалительные заболевания матки и придатков (15-25%). - Иммунологические причины – это образование антиспермальных антител (2%). Издавна от семьи ждали наследников. Отсутствие их всегда воспринималось и воспринимается в настоящее время как самое большое несчастье, которое только может пасть на долю человека. В 21 веке бесплодие в браке остается важной медицинской и социальной проблемой, так как неспособность иметь детей изменяет социальную, психологическую адаптацию в обществе и ведет к снижению качества жизни. Несравненно эмоционально значимым является именно женское бесплодие из-за того, что социальная роль женщины неразрывно связана с материнством. 3 Изучая структуру бесплодного брака, можно получить данные о состоянии репродуктивного здоровья популяции, что косвенно дает представление об уровне и качестве медицинской помощи, а также уровне общей и медицинской культуры населения. Проблема бесплодия с каждым годом становится все более значимой для здравоохранения. Актуальность данной темы обусловлена так же тем, что ежегодно отмечается рост частоты бесплодия примерно на 200-250 человек детородного возраста. Бесплодие приводит к возникновению депопуляции населения, а также ряду других немаловажных проблем. Прежде всего, оно остается одним из главных причин расторжения брака, так как многие пары не знают, как принять бесплодие. Не исключая социальные проблемы, бесплодие приводит к личным трагедиям, к снижению психического и физического здоровья женщин. Цель курсовой работы: изучить причины, особенности диагностики и лечения женского бесплодия Задачи исследования: 1. По результатам теоретического анализа темы определить ведущие причины, виды и диагностические критерии постановки диагноза бесплодия. 2. Определить как ЭКО может стать решением проблемы женского бесплодия. Объектом исследования является проблема женского бесплодия и экстракорпоральное оплодотворение как способ решения проблемы. Предметом исследования явились статистические данные по распространенности и причин бесплодия и применения ЭКО. 4 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОБЛЕМЫ ЖЕНСКОГО БЕСПЛОДИЯ 1.1 Виды женского бесплодия в зависимости от причины Диагноз «бесплодие» ставится женщине на том основании, если на протяжении 1-го года и более при регулярных половых отношениях без использования методов предохранения у нее не наступает беременность. Об абсолютном бесплодии говорят в том случае, если у пациентки присутствуют необратимые анатомические изменения, делающие зачатие невозможным (отсутствие яичников, маточных труб, матки, серьезные аномалии развития половых органов). При относительном бесплодии, причины, его вызвавшие, могут быть подвергнуты медицинской коррекции. Также выделяют бесплодие первичное – при отсутствии в анамнезе женщины беременностей и вторичное – при невозможности наступления повторной беременности. Бесплодие в браке встречается у 10-15% пар. Из них в 40% случаев причины бесплодия кроются в организме мужчины (импотенция, неполноценная сперма, нарушения семяизвержения), в остальных 60% - речь идет о женском бесплодии. Причинами бесплодия могут являться нарушения, связанные со здоровьем одного из супругов или их обоих, поэтому необходимо обследование каждого из партнеров. Кроме фактора физического здоровья, к бесплодию могут приводить семейное психическое и социальное неблагополучие. Для выбора правильной тактики лечения бесплодия необходимо определить причины, его вызвавшие. К женским факторам бесплодия в браке относятся: - повышенная секреция пролактина; - опухолевые образования гипофиза; - различные формы нарушения менструального цикла (аменорея, олигоменорея и др.), вызванные нарушением гормональной регуляции; - врожденные дефекты анатомии половых органов; 5 - двухсторонняя трубная непроходимость; - эндометриоз; - спаечные процессы в малом тазу; - приобретенные пороки развития половых органов; - туберкулезное поражение половых органов; - системные аутоиммунные заболевания; - отрицательный результат посткоитального теста; - психосексуальные нарушения; - неясные причины бесплодия. В зависимости от причин, приводящих у женщин к проблемам с зачатием, классифицируют следующие формы женского бесплодия: - Эндокринную (или гормональную) форму бесплодия - Трубно-перитонеальную форму бесплодия - Маточную форму бесплодия - Бесплодие, вызванное эндометриозом - Иммунную форму бесплодия - Бесплодие неустановленного генеза Эндокринная форма бесплодия вызывается нарушением гормональной регуляции менструального цикла, обеспечивающей овуляцию. Для эндокринного бесплодия характерна ановуляция, т. е. отсутствие овуляции вследствие невызревания яйцеклетки либо невыхода зрелой яйцеклетки из фолликула. Это может быть вызвано травмами или заболеваниями гипоталамо-гипофизарной области, избыточной секрецией гормона пролактина, синдромом поликистозных яичников, недостаточностью прогестерона, опухолевыми и воспалительными поражениями яичников и т. д. Трубное бесплодие возникает в тех случаях, когда имеются анатомические препятствия на пути продвижения яйцеклетки по маточным трубам в полость матки, т. е. обе маточные трубы отсутствуют либо непроходимы. При перитонеальном бесплодии препятствие возникает не в самих маточных трубах, 6 а между трубами и яичниками. Трубно-перитонеальное бесплодие обычно возникает вследствие спаечных процессов или атрофии ресничек внутри трубы, обеспечивающих продвижение яйцеклетки. Маточная форма бесплодия обусловлена анатомическими (врожденными либо приобретенными) дефектами матки. Врожденными аномалиями матки являются ее недоразвитие (гипоплазия), удвоение, наличие седловидной матки или внутриматочной перегородки. Приобретенными дефектами матки являются внутриматочные синехии или ее рубцовая деформация, опухоли. Приобретенные пороки матки развиваются в результате внутриматочных вмешательств, к которым относится и хирургическое прерывание беременности аборт. Бесплодие, вызванное эндометриозом, диагностируется приблизительно у 30% женщин, страдающих этим заболеванием. Механизм влияния эндометриоза на бесплодие окончательно неясен, однако можно констатировать, что участки эндометриоза в трубах и яичниках препятствуют нормальной овуляции и перемещению яйцеклетки. Возникновение иммунной формы бесплодия связано с наличием у женщины антиспермальных антител, то есть специфического иммунитета, вырабатываемого против сперматозоидов или эмбриона. В ряде случаев причины, вызвавшие бесплодие, остаются неустановленными, даже после полного обследования пациентки и ее партнера. Бесплодие неустановленного генеза встречается у 15% обследуемых пар. 1.2 Диагностические критерии постановки диагноза Для уточнения причины бесплодия разработан алгоритм обследования, который подходит для направления на ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение) и применения ВРТ (вспомогательных репродуктивных технологий): 7 1. Физикальное обследование. К бесплодию может привести множество заболеваний, поэтому пациентку осматривают полностью. Врач оценивает состояние кожи, волос и молочных желёз, затем переходит к осмотру половых органов. 2. Микроскопическое исследование мазка из цервикального канала и влагалища методом ПЦР для выявления в соскобе из цервикального канала следующих бактерий: - Neisseria gonorrhoeae (гонорея); - Chlamydia trachomatis (хламидия); - Ureaplasma spp. (виды уреаплазмы); - Mycoplasma hominis (микоплазма хоминис); - Mycoplasma genitalium (микоплазма гениталиум); - Trichomonas vaginalis (влагалищная трихомонада). 3. Оценка овуляции. Овуляторную функцию можно определить одним их следующих методов: - исследование уровня прогестерона в крови (за 7 дней до менструации); - проведение мочевого теста на овуляцию; - ультразвуковой мониторинг овуляции (УЗИ), который позволяет оценить созревание фолликулов, произошедшую овуляцию и формирование жёлтого тела; - биопсия эндометрия с гистологическим исследованием биоптата (материала, полученного путём биопсии) показана при подозрении на патологические процессы эндометрия, например при хроническом эндометрите, полипах и гиперплазии. 4. Оценка овариального резерва при УЗИ – это подсчёт числа фолликулов в яичниках. Низкий овариальный резерв – это менее трёх антральных фолликулов (фолликулов на последней стадии созревания). 5. Определение гормонов в крови проводится на 2-5 день менструального цикла. При отсутствии менструаций (аменорее) анализы можно сдавать в любой день. Определяют концентрацию следующих гормонов: 8 - ФСГ (фолликулостимулирущего); - АМГ (антимюллерова); - ПРЛ (пролактина); - ЛГ (лютеинизирующего); - Е2 (эстрадиола); - Т (тестостерона); - ТТГ (тиреотропного). - антител к тиреопероксидазе. 6. Инструментальная диагностика бесплодия у женщин: - УЗИ малого таза рекомендовано всем женщинам с бесплодием для оценки размеров матки и яичников и выявления образований матки и придатков. УЗИ покажет аномалии развития внутренних половых органов, патологии эндометрия (полипы, гиперплазия, хронический эндометрит) и поможет определить толщину эндометрия и количество антральных фолликулов. УЗИ рекомендовано при подозрении на СПКЯ – при заболевании яичники увеличены, и присутствует более 12 фолликулов. - Оценка проходимости маточных труб проводится методами гистеросальпингографии (ГСГ, исследование при помощи рентген-аппарата с введением контрастных веществ) и/или соногистеросальпингографии (УЗИ с контрастным веществом), по показаниям – лапароскопии (операция через небольшие разрезы). С помощью ГСГ и соногистеросальпингографии также определяют размер и форму матки, её врождённые и приобретённые аномалии. К приобретённым аномалиям относятся субмукозная миома, полипы, внутриматочные синехии. - Магнитно-резонансная томография (МРТ) выявляет пороки развития внутренних половых органов, новообразования, очаги эндометриоза, опухоль гипофиза. - Гистероскопия позволяет оценить состояние канала шейки матки, полости матки, а также устья фаллопиевых труб. 9 - Лапароскопию выполняют при подозрении на трубный фактор бесплодия: спайки в малом тазу, эндометриоз, пороки развития внутренних половых органов. 7. Консультации других специалистов: - терапевта – при соматических заболеваниях; - эндокринолога – при заболеваниях эндокринной системы; - консультация нейрохирурга – при подозрении на аденому гипофиза; - консультация онколога – при подозрении на опухоли молочных желёз; - консультации других специалистов при выявлении соответствующей патологии. 10 2. ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЕ ОПЛОДОТВОРЕНИЕ КАК СПОСОБ РЕШЕНИЯ ПРОБЛЕМЫ ЖЕНСКОГО БЕСПЛОДИЯ 2.1 ЭКО: показания, противопоказания, подготовка к процедуре, методика, осложнения ЭКО – это один из методов лечения бесплодия, суть которого заключается в том, что яйцеклетка оплодотворяется и развивается вне организма будущей матери. В матку женщины переносится уже эмбрион (зародыш, состоящий всего из нескольких клеток). Дальнейшие стадии развития плода происходят в матке, точно так же как при естественном оплодотворении. Показания к экстракорпоральному оплодотворению: Патология маточных труб (аномалии строения, аномалии функционирования в результате перенесенных воспалительных заболеваний органов малого таза, внематочной беременности, эндометриоза); Длительное безуспешное лечение эндометриоза и синдрома поликистоза яичников и других тяжелых заболеваний женских половых органов. Противопоказания к экстракорпоральному оплодотворению: Соматические и психические заболевания, являющиеся противопоказанием для вынашивания беременности и родов; Врождённые пороки развития или приобретенные деформации полости матки, при которых невозможна имплантация эмбрионов или вынашивания беременности; Опухоли яичников; Доброкачественные опухоли матки, требующие оперативного лечения; Острые воспалительные заболевания любой локализации; 11 Злокачественные новообразования любой локализации, в том числе в анамнезе. Подготовка к процедуре экстракорпорального оплодотворения: 1. Со стороны женщины: Анализы на сифилис; Исследование на ВИЧ; Исследование HBsAg; Исследование на определение суммарных антител к вирусу гепатита С; Исследования на вирусы герпеса; Клинический анализ крови с микроскопией лейкоцитарной формулы; Биохимический анализ крови; Химическая коагулограмма; Иммуноферментный анализ на антитела класса IgM, IgG к вирусу краснухи; Общий анализ мочи с микроскопией осадка; Цитологическое исследование мазка на микрофлору; Цитологическое исследование мазка на онкоцитологию шейки матки; УЗИ органов малого таза; УЗИ молочных желез; Электрокардиография. 2. Со стороны мужчины: Исследование на ВИЧ; Анализы на сифилис; Исследование HBsAg; Тест на определение суммарных антител к вирусу гепатита С; 12 Спермограмма + морфология + MAR-тест. Исследования способны обнаружить возможные проблемы с фертильностью, воспалительные и гормональные патологии. MAR-тест определяет, вырабатывает ли мужской организм антитела к собственным половым клеткам; Молекулярная диагностика методом ПЦР соскоба из уретры. Позволяет выявить возбудителей инфекционных заболеваний и определить их количество. Методика экстракорпорального оплодотворения: Существует ряд протоколов (схем) лечения. Выбор конкретного протокола делает врач, на основании истории болезни пациентов и результатов детального обследования. Основное отличие протоколов состоит в применении различных лекарственных препаратов и продолжительности терапии. Основные этапы стандартной процедуры экстракорпорального оплодотворения: 1. Стимуляция суперовуляции и наблюдение за развитием фолликулов при помощи ультразвукового исследования. Цель этапа — получение большого числа зрелых ооцитов для повышения шанса наступления беременности. 2. Пункция фолликулов и получение яйцеклеток. 3. Пункция фолликулов производится под внутривенной анестезией и ультразвуковым контролем. Муж пациентки в этот день сдает сперму, которая подвергается специальной обработке перед осеменением или оплодотворением яйцеклеток. 4. Непосредственно искусственное оплодотворение. Проводится врачами-эмбриологами в условиях эмбриологической лаборатории. Оплодотворение проводят одним из двух способов: инсеминация in vitro, интрацитоплазматическая инъекция сперматозоидов (ИКСИ). При первом, более простом способе к яйцеклеткам, которые находятся питательной среде, добав- 13 ляют суспензию сперматозоидов. В течение 2-3 часов один из сперматозоидов проникает в яйцеклетку и оплодотворяет ее. При втором способе сперматозоид вводят в яйцеклетку «вручную» с помощью микрохирургических инструментов. После проникновения сперматозоида яйцеклетка считается эмбрионом. Эмбрионы содержат в искусственных условиях от 2 до 5 дней. С помощью современных генетических технологий можно обследовать эмбрион, на возможные генетические заболевания, а также определить пол будущего ребёнка. 5. Перенос полученных эмбрионов. Перенос эмбрионов осуществляется специальным катетером через шейку матки на 2-й-5-й день после пункции фолликулов. Обычно переносятся 3 эмбриона, при этом остальные эмбрионы подвергаются криозамораживанию и могут быть использованы в последующих попытках ЭКО. 6. Поддержка лютеиновой фазы. Для уменьшения вероятности спонтанных абортов после переноса эмбрионов на 2 недели назначаются препараты прогестерона. Через 2 недели женщина сдает кровь для подтверждения или исключения беременности. В зависимости от результата исследования определяется дальнейшая тактика ведения пациентки. Осложнения ЭКО подразделяются на: 1. Осложнения при подготовке к ЭКО: Последствия могут быть результатом длительной интенсивной гормональной терапии или травматического воздействия при пункции яичника: 1) Осложнения лечения гормонами. Наиболее частым побочным эффектом является СГЯ, проявляющийся увеличением яичников, асцитом, гидротораксом, полиорганной недостаточностью. Лёгкая форма течения патологии встречается у 20-30% пациенток, средняя и тяжёлая – у 2-3%. Тромботические осложнения (как правило, тромбозы вен верхних конечностей, головы, шеи) наблюдаются с частотой 0,1% (в комбинации с СГЯ – 0,4%). Повышенная подвижность яичника может привести к его перекруту, апоплексии. 14 2) Осложнения аспирации фолликула. Крайне редко возникающие проблемы, связанные с травмой при выполнении пункции. Включают внешние или внутренние кровотечения (0,2-0,5%), инфицирование или обострение инфекции (0,02%). 2. Осложнения при имплантации эмбриона: После ЭКО значительно повышается риск эктопического расположения плодного яйца, причём у 1,7% пациенток развивается гетеротопическая беременность (один эмбрион в полости матки, другой – за её пределами). Имплантация часто происходит слишком низко, что влечёт предлежание плаценты. Имплантация нескольких пересаженных эбрионов также считается нежелательной ввиду высокого риска последующих осложнений. 3. Осложнения при течении беременности после ЭКО: Акушерские осложнения даже при одноплодной гестации после экстракорпорального оплодотворения наблюдаются часто. Обычно регистрируются гестозы (65%), ретрохориальная гематома (30%), фетоплацентарная недостаточность (19%), преждевременные роды (17-67%), спонтанные аборты (1730%). Рождением живых детей заканчивается 65% беременностей. 2.2 Анализ данных статистики распространенности женского бесплодия и применения ЭКО в РФ. С каждый годом демографическая ситуация в стране становится хуже и хуже, одной из причин этого является высокий процент бесплотных пар. Около 15% пар детородного возраста в России являются бесплотными, из них в 90% бесплотной является женщина, и лишь в 10% мужчина. 15 Сравнение показателей распространенности мужского и женского бесплодия на 100 тыс. населения 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 2012 2013 2014 2015 2016 Женщины 2017 2018 2019 2020 2021 2022 Мужчины Что касается применения вспомогательных репродуктивных технологий, таких как ЭКО, то средний показатель наступления клинической беременности в России при ЭКО составляет 38,5%. Основными пациентками клиник репродуктивной медицины являются женщины в возрасте старше 30 лет. Ежегодно в России совершается более 60000 циклов ЭКО, в результате которых рождается примерно 0,93% от общего числа детей. 2.3 Практические рекомендации по профилактике женского бесплодия. Для предотвращения такого заболевания, как женское бесплодие необходимо проводить профилактику населения, которая заключается в своевременности и должна быть направлена на формирование здорового образа жизни, сокращение гинекологической заболеваемости женщин, разумного сексуального поведения и предотвращение абортов. Чтобы в будущем девушкам не пришлось столкнуться с проблемой бесплодия, рекомендуется придерживаться следующих правил: 16 необходимо проводить профилактику детских заболеваний, влияющих на формирование половой системы и вызывающих воспаление гениталий; отслеживать нарушения в физическом развитии в подростковом возрасте; своевременно выявлять нарушения менструального цикла; рекомендуется отказаться от употребления алкоголя и курения; посещать гинеколога не реже 1 раза в год; использовать надежную контрацепцию. Очень важно, чтобы подбором контрацептивных средств занимался квалифицированный специалист; правильное питание. Не менее важным в профилактике бесплодия является информирование женщин о возможных осложнениях от проведения абортов. 17 ЗАКЛЮЧЕНИЕ С каждым годом большая часть пар фертильного возраста сталкивается с проблемами репродуктивного здоровья. Одной из главных проблем является бесплодие, причем как женское, так и мужское. На сегодняшний день более 15% супружеских пар не могут зачать ребенка. Существует большое количество причин, которые приводящих к нарушению функции зачатия. Основными причинами, приводящими к женскому бесплодию, являются: заболевания эндокринной системы, искусственное прерывание беременности, и вместе с ними большую роль играют социальные факторы и особенности полового поведения. К ним относится раннее начало половой жизни, наличие нескольких половых партнеров и отсутствие контрацепции, которое в дальнейшем может приводить к инфицированию и развитию воспалительных заболеваний органов малого таза, в результате чего возникает бесплодие. С целью предотвращения развития женского бесплодия необходимо проводить профилактику, которая будет направлена на снижение числа ранних абортов, регулярные посещения гинеколога, снижение числа воспалительных заболеваний органов малого таза, а также просвещать о современных методах контрацепции. Развивающиеся и совершенствующиеся вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) дают женщинам надежду на то, что на современном этапе развития медицины они смогут забеременеть и родить, не следя за своим здоровьем. Более того, по свидетельству врачей-репродуктологов, многие женщины считают себя здоровыми, если у них нет серьезных жалоб, и твердо уверены, что беременность может наступить когда угодно – стоит только захотеть. Но ЭКО и другие репродуктивные технологии не панацея – не стоит всецело на них рассчитывать, есть много факторов, которые в совокупности могут помешать забеременеть и с помощью ВРТ. 18 СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ 1. https://www.kommersant.ru/doc/5040056 2. http://dspace.bsu.edu.ru/bitstream/123456789/41005/1/Gushhina_Professionalnaya_19.pdf 3. https://medvestnik.ru/content/news/Summarnye-poteri-v-rojdaemosti-izza-besplodiya-v-Rossii-ocenili-v-17-21.html 4. https://www.vidal.ru/encyclopedia/gynecology/ekstrakorporalnoeoplodotvorenie 5. https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_gynaecology/female_sterility 6. https://probolezny.ru/zhenskoe-besplodie/ 19
