1. Вы врач скорой помощи. Вас вызвали к больному с проникающим ранением грудной клетки справа. Состояние пострадавшего тяжелое. Он инстинктивно прикрывает рану рукой, наклонившись в правую сторону. При осмотре раны отмечается засасывание воздуха через нее в момент вдоха, а при выдохе воздух с шумом выходит из нее. Ваши действия. У больного открытый пневмоторакс – необходимо всеми подручными средствами герметично закрыть грудную клетку и доставить больного в больницу. 2.В приемный покой больницы обратился мужчина 67лет с жалобами на боли в обоих височнонижнечелюстных суставах, которые появились во вре¬мя зевоты. При осмотре рот больного открыт, зубы соприкасаются лишь в области маляров, подбородок выпячивается вперед, щеки уплощены, жевательные мышцы напряжены. Ваш диагноз? Какую помощь и как необходимо оказать больному? У больного клиническая картина двустороннего вывиха нижней челюсти. Вывих необходимо вправить. Для этого в область височно-нижнечелюстных суставов необходимо ввести 1 % раствор новокаина.Больного предпочтительно усадить в стоматологическое кресло, голову его фиксировать на подголовнике. Обернув большие пальцы полотенцем, врач надавливает ими на жевательную поверхность моляров, охватывая остальными пальцами нижнюю челюсть снизу, и таким образом смещает нижнюю челюсть вниз и вперед, а затем движением назад и вверх направляет суставные головки в ямки, ощущая при этом характерный щелчок.После вправления вывиха рекомендуется на 1,5—2 недели ограничить движения челюсти пращевидной повязкой 3. Больной С, 36 лет, пострадал во время автодорожного происшествия. Имеются резаная обильно кровоточащая рана в правой височной области и обширная рублено-рваная рана по наружной поверхности правого плечевого сустава. Признаков перелома плеча нет. Какие повязки следует наложить больному при оказании первой помощи? ОТВЕТ: При наличии кровоточащей раны в височной облас­ти рациональнее наложить так называемую узловую по­вязку. Перевязочный материал на ране в области плечевого сустава может быть надежно закреплен колосовидной повязкой. Кроме того, правая верхняя конечность в данном случае должна быть подвешена с помощью ко­сынки. 4.Мужчина, 47лет, упал с велосипеда. Жалуется на боли в области правого предплечья. Визуально отмечаются припухлость, деформация, болезненность и крепитация в проекции средней трети правой ключицы. Пульс на правой лучевой артерии удовлетворительный. Какой Вы поставите диагноз и какую бинтовую иммобилизирующую повязку наложите? У пострадавшего травматический перелом правой ключицы. Правую верхнюю конечность необходимо иммобилизировать повязкой Дезо или Вельпо 5. Юноша, 17 лет, во время поездки в автобусе, протянул в окно правую руку. Навстречу шла грузовая машина, бортом которой была за­дета высунутая рука. Произошла травматическая ампутация правой верх­ней конечности на уровне средней трети плеча (конечность висит на лоскуте кожи). Из поврежденных артерий фонтанирует алая кровь. Как остановить кровотечение? Следует срочно произвести пальцевое прижатие на протяжении плечевой или подмышечной артерии, а после этого наложить стандартный (Эсмарха) или импровизированный кровоостанавливающий жгут (жгут-за­крутку). Рану необходимо укрыть стерильной повязкой, конечность иммобилизировать, ввести обезболивающие. Больной нуждается в экстренной транспортировке в отделение хирургического профиля. 6. В хирургическое отделение доставлен больной с ко­лото-резаной раной в подколенной ямке. При ревизии раны установлено повреждение подколен­ной артерии, но Вы не владеете техникой сосудистого шва. Какие действия Вы предпримете? Ответ: Оптимальной тактикой в данном случае следует признать временное шунтирование сосуда и привлечение сосудистото хирурга для выполнения восстановительной операции. 7.В клинику поступил больной с закрытой травмой живота. При поступлении - выраженные симптомы внутрибрюшного кровотечения. В результате экстренной операции (лапаротомии) установлены разрыв передней поверхности правой доли печени размером 6x3x4 см, гемоперитонеум. Как произвести окончательную остановку кровотечения из пов¬режденной печени? Что делать с кровью, излившейся в брюшную полость? При разрывах печени глубиной более 3 см выполняют иссечение краев и удаление нежизнеспособных участков ткани, а затем на обе стороны дефекта накладывают гемостатические П-образные швы, отступая от края раны не меньше чем на 0,5 см. После достижения гемо- и желчестаза края дефекта сближают послойным наложением непрерывных или П-образных узловых швов, заходя за линию гемостатических швов (отступая от края раны не меньше чем на 1 см) и используя их для уменьшения нагрузки на рыхлую ткань печени. Швы следует затягивать осторожно. 8. Вечером в приемный покой районной больницы доставлен пострадавший в автодорожной аварии. Состояние тяжелое. Без сознания. Пульс-120 ударов в минуту. Артериальное давление110/70 мм рт.ст. Дыхание поверхностное, 24 в минуту. Зрачки широкие, на свет не реагируют .Из правого слухового прохода отмечается кровотечение. Вы-дежурный врач, терапевт по специальности. Ваши действия? Что Вы предпримете в связи с кровотечением из слухового прохода.У пострадавшего следует предполагать перелом осно­вания черепа. Надо срочно вызвать хирурга. До его при­бытия необходимо выполнить общий анализ крови, мо­чи (взять катетером! ) и рентгенографию черепа в двух проекциях. Так как у пострадавшего в любой момент может наступить остановка дыхания, нужно быть гото­вым к реанимационным мероприятиям. Тампонировать правый слуховой проход не следует, так как это может способствовать нарастанию внутриче­репной гематомы и прогрессированию сдавления мозга. Допустимо дренировать слуховой проход марлевой турундой, смоченной в антисептическом растворе, для профилактики инфицирования мозговых оболочек. 9.Вас попросили оказать первую помощь молодому мужчине, который полчаса назад упал с мотоцикла. На наружной поверхности правой голени имеется обширная ушибленно-рваная рана, загрязненная песком и сухой травой. В Вашем распоряжении автомобильная аптечка? Какой объем помощи Вы окажите пострадавшему? После применения обезболивающих из раны осторожно удаляются видимые на глаз инородные тела. Кожу вокруг раны необходимо обработать 3 % спиртовым раствором йода и наложить на голень стерильную бинтовую (спиральную с перегибом бинта) повязку. После этого надо организовать доставку пострадавшего в лечебное учреждение, где воз¬можно оказание квалифицированной помощи. Промывать водой или вытирать рану перед наложением повязки не следует 10. В поликлинику на прием к хирургу пришел юноша с фурункулом верхней губы.Температура тела - 39 °С. Выражены отеки верхней губы и век.Как хирург должен поступить с больным? Какое сле­дует проводить лечение? При локализации фурункула на лице выше уголков рта возможно развитие прогрессирующего тромбофле­бита лицевых вен, который через вены уголков глаз может переходить в систему глазной вены и далее в кавернозный синус черепа. Гнойный тромбоз кавернозного синуса почти всегда сопровождается гнойным базальным менингитом и оптохиазматическим арахноидитом — наиболее тяжелыми и обычно смертельными ос­ложнениями. Поэтому больной должен быть госпитали­зирован. Назначается постельный режим, проводится интен­сивная антибиотикотерапия, показаны антикоагулянты, антистафилококковый гамма-глобулин, плазма. Кожу в области фурункула необходимо очищать 70% этиловым или 2% салициловым спиртом. Можно накладывать по­вязку с мазью, содержащей антибиотики. После само­произвольного прорыва фурункула центральный некротизированный стержень следует осторожно удалить пинцетом 11. У больного, которому утром была произведена опе­рация по поводу паховой грыжи, к вечеру повязка на ране начала обильно промокать кровью. Применяемые местно в течение часа пузыри со льдом и мешочки с песком эффекта не дали. Какое осложнение в раннем послеоперационном пе­риоде возникло у больного? Ваша дальнейшая тактика? Ответ: У больного в раннем послеоперационном периоде возникло вторичное кровотечение. Больного следует взять в операционную, провести ревизию раны, лигировать кровоточащий сосуд или дополнительно наложить на рану 1-2 шва с целью гемостаза. 12. В приемный покой больницы доставлен больной с жалобами на боли левом коленном суставе после получения травмы. Движения в суставе ограничены, болезненны. Сустав имеет шаровидную форму. Отмечается баллотирование надколенника. На рентгенограмме повреждение костей не установлено. Ваши диагноз, и лечебные мероприятия? Как произвести окончательную остановку кровотечения из поврежденной печени? Что делать с кровью, излившейся в брюшную полость? У больного имеется гемартроз левого коленного сус­тава. Необходимо произвести пункцию сустава, нало­жить давящую повязку, иммобилизировать конечность, дополнительно рекомендовать холод на сустав. 13. Больной К., 27 лет, доставлен с ножевым ранением живота спустя 4 ч с момента травмы. Состояние крайне тяжелое. Пульс ни­тевидный, 120 ударов в минуту. Артериальное давление 70/40 мм рт.ст. Произведена экстренная лапаротомия. В брюшной полости много жидкой крови и сгустков. По мере аспирации крови установлен источник крово­течения: сосуды брыжейки тонкой кишки. Произведен гемостаз. Повреж­дений полых органов не установлено. Как поступить с собранной кровью? Нужно произвести реифузию крови( сбор и обратное вливание собственной крови больного).Кровь собрать в стерильную емкость, профильтровать через 8 слоев марли и для стабилизации добавить гепарин. 14. В хирургическое отделение поступила больная с профузным желудочно-кишечным кровотечением. В течение ряда лет она страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и гипертонической бо­лезнью III стадии. Рабочее давление 190/100 мм рт.ст. На момент поступления дефицит ОЦК составляет более 30%. Можно ли больной переливать кровь? Да, можно. Для восстановления центральной гемодинамики используют трансфузию физиологического раствора, раствора Рингера, базис-раствора. В качестве коллоидного кровезаменителя может быть использовансреднемолекулярныйполиглюкин. Восстановление микроциркуляции осуществляется с помощью низкомолекулярных коллоидных растворов (реополиглюкин, гемодез, желатиноль). Кровь переливают для улучшения оксигенации (клетки красной крови) и свертываемости (плазма, тромбоциты). Так кок при активном ЖКК необходимо и то, и другое, целесообразно перелить цельную кровь. При остановившемся ЖКК, когда дефицит ОЦК восполнен солевыми растворами, для восстановления кислородной емкости крови и купирования высокой степени гемодилюции целесообразно перелить эритроцитарную массу. Прямые переливания крови имеют значение главным образом для гемостаза. 15. Мальчик,13лет, -заколачивая гвоздь, промахнулся и нанес себе удар молотком по указательному пальцу левой кисти. Моментально появились сильная боль в пальце, рефлекторное щадящее ограничение подвижности в нем и посинение кожи на его тыльной поверхности. Какую помощь Вы окажите ребенку? Убедившись, что нет вывиха и перелома, палец необходимо смазать вазелиновым маслом и охладить струей хлорэтила из стандартной ампулы до появления инея на коже. Но поскольку в бытовых условиях, как правило, это невозможно, следует немедленно поместить палец под струю холодной воды из-под крана и держать до онемения кожи. Если нет охлаждающей струи, то ушибленный палец погружается в холодную воду, обкладывается снегом или льдом. После охлаждения палец осушается, осматривается, проверяется возможность движений в нем. Охлаждение повторяется до тех пор, пока не утихнет боль и не улучшатся движения. После охлаждения, если нет ссадин, повязка не накладывается. В последующем ребенок должен быть осмотрен хирургом. 16.Вы-врач скорой помощи. Вас срочно вызвали к 34-летнему больному, который жалуется на "пронизывающую" боль в правой половине грудной клетки. Боли появились внезапно около часа назад во время очередного приступа кашля. Больной лежит на правом боку. Кожные покровы бледные. Легкий акроцианоз. Дыхание поверхностное, 28 в мин. Температура тала 36,7 С. Артериальное давление-120/85 мм рт.ст. Справа над легкими дыхание не прослушивается, перкуторно определяется коробочный звук. Живот мягкий, безболезненный. Ваш предположительный диагноз? Как Вы поступите с больным? У больного следует предположить спонтанный (идиопатический) пневмоторакс справа. Из неотложных мероприятий ему необходимо ввести обезболивающие и сердечные средства, наладить ингаляцию кислорода и на носилках с приподнятым головным концом транспортировать в лечебное учреждение. 17 В сельскую участковую больницу обратился мужчина 23лет, которого около часа назад на свадьбе незнакомый ударил ножом в живот. Состояние средней тяжести. Пульс-92 удара в мин. Артериальное давление-120/80 мм рт.ст. На передней брюшной стенке левее и ниже пупка имеется колото-резаная рана до 3.5см в длину с выпавшим из нее сальником. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга сомнительный. Перкуторно печеночная тупость сохранена. Как участковый врач, какую помощь Вы окажите пострадавшему. Что делать с выпадающим из раны сальником? У пострадавшего проникающее ножевое ранение живота. Его следует уложить, ввести обезболивающие (в данном случае диагноз абсолютно ясен). Выпавший в рану большой сальник вправлять в брюшную полость не следует, так как это приведет к дополнительному инфицированию брюшной полости и развитию перитонита. Асептическая повязка после смазывания кожи вокруг раны накладывается поверх выпавшего сальника. Пострадавшего следует срочно транспортировать в районную больницу 18. На прием пришел больной с гнойным подкожным панарицием ІІ пальца правой кисти. Показания к операции безусловные. Согласие больного на вмешательство получено. Но перед вскрытием, чтобы тщательным образом удалить все пораженные, нежизнеспособные ткани, необходимо эффективное обескровливание пальца. Каким образом Вы его создадите? Ответ: сухое операционное поле при оперативном вмешательстве на пальце можно создать путем наложения жгутика на основу пальца. Чтобы уменьшить болевые ощущения от сжимания, жгутик накладывается на предварительно обезболенный участок. 19.несостоятельность швов разошлись швы на кишечнике развивается перитонит,воспаление снять 20 На прием к хирургу пришел пациент с жалобами на боли в правой подмышечной области, усиливающиеся при движении в правом плечевом суставе. Болеет третьи сутки. При осмотре в подмышечной области обнаружены 3 плотных ограниченных инфильтрата диаметром от 0,8 до 1,2 см, слегка выступающих над кожей, с легкой гиперемией последней над ними. Что случилось с больным? Какова должна быть лечебная тактика? У больного правосторонний подмышечный гидраденит без признаков абсцедирования. Лечение следует начать с туалета кожи в этой облас­ти: остричь или сбрить волосы, кожу протереть спир­том, обработать йодонатом. Затем накладывается сухая или с синтомициновой эмульсией повязка. Чтобы по­вязка плотно прилегала к коже, а не провисала, лучше всего на подмышечную ямку и надплечье накладывать колосовидную повязку. Хороший эффект в начальных стадиях заболевания дают короткая новокаиновая бло­када с антибиотиками и УВЧтерапия. При абсцедировании гидраденита производится вскрытие гнойников разрезами над воспалительными очагами продольно оси конечности. 21. На приём к хирургу пришла пациентка с жалобами на боли в правом локтевом суставе, которые появились 8 дней назад после ушиба. В последние 3 дня боли усилились. При осмотре в проекции локтевого отростка имеется ссадина под коркой, из-под которой при надавливании выделяется гной. Здесь же определяются значительных размеров припухлость, гиперемия кожи, болезненность и флюктуация. Движения в локтевом суставе практически сохранены в полном объёме, безболезненны. При пункции в месте флюктуации получен гной. На рентгенограмме костно-деструктивных изменений не обнаружено. Ваши диагноз и лечебная тактика? острый гнойный бурсит правого локтевого сустава. Необходимо вскрытие синовальной сумки, дренирование. 22. Мальчик,13лет, играя в хоккей, упал на ладонь отведенной правой руки. Беспокоят боли в нижней трети предплечья. При осмотре отмечаются припухлость в области лучезапястного сустава и дистальной трети предплечья, болезненность, деформация, пронации-супинации предплечья и движений в лучезапястном суставе. Боли усиливаются в проекции нижней трети лучевой кости при осевой нагрузке на предплечье. Какой объем первой помощи должен быть оказан пострадавшему? Какие дополнительные диагностические и лечебные мероприятия необходимо выполнить в травматологическом пункте? У пострадавшего следует предположить перелом в нижней трети лучевой кости правого предплечья. В плане оказания первой помощи необходимо иммобилизировать правую верхнюю конечность, например, шиной Крамера от кончиков пальцев до средней трети плеча при согнутой под прямым углом в локтевом суставе конечности. В травмпункте выполняются рентгенологические исследования нижней трети правого предплечья (обязательно в 2-х проекциях). При подтверждении перелома лучевой кости со смещением необходимо произвести репозицию отломков и наложить тыльную гипсовую лонгету от средины плеча до фаланг пальцев при согнутом под прямым углом предплечье в среднем между пронацией и супинацией положении. В первые двое суток необходимо наблюдать за ребенком в связи с нарастанием отека и нарушением кровоснабжения конечности, чтобы вовремя разрезать бинт, фиксирующий лонгету, и раздвинуть края. 23. В приемное отделение поступил 52-летний больной с жалобами на общую слабость, ноющие боли в эпигастрии. В течение 3-ех дней был дегтеобразный стул. Около 10 лет страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Что с больным? Каковы должны быть вид санитарной обработки, способ транспортировки и неотложные диагностические исследования? У больного язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложнившаяся кровотечением. Осуществляется только частичная санитарная обработка больного. По экстренным показаниям выполняется общий анализ крови и мочи, определяются группа крови и резус-прина¬длежность, проводится фиброэзофагогастродуоденоскопия и больной на каталке транспортируется в хирургическое отделение 24. В приемный покой машиной скорой помощи достав¬лен 18-летний больной с проникающим ранением в об¬ласти левого подреберья. При обследовании кожные по¬кровы бледные, зрачки широкие, заторможен, пульс — 116 ударов в минуту, артериальное давление — 80/40 мм рт. ст., из раны умеренно истекает кровь, в отлогих местах живота определяется тупой перкуторный звук Ваши диагноз и действия? У пострадавшего проникающее ранение живота, нарастающий гемоперитонеум, шок II степени. Его необходимо немедленно транспортировать, минуя палату, прямо в операционную, где на фоне параллельно проводимых противо¬шоковых мероприятий выполняется экстренная лапаротомия и производится окончательный гемостаз в зависимости от характера повреждений. Какая-либо предоперационная под¬готовка и промедление с операцией в данном случае опасны летальным исходом 25. В приемный покой доставлен мужчина 34лет с резанной раной ладонной поверхности средней трети правого предплечья. Со слов пострадавшего рану1,5ч назад на улице нанес ножом неизвестный. Произведен туалет раны, наложены первичные швы. Медсестра перевя¬зочный материал на ране закрепила повязкой, завязав концы бинта в узел над раной. После этого она ввела больному подкожно 0,5мл столбнячного анатоксина и 300 ME противостолбнячной сыворотки. Какая ошибка допущена в технике наложения повязки? При закреплении повязки ни перекрест друг с другом концов надрезанного бинта, ни сам узел не должны накла¬дываться на раневую поверхность. 26. У 70-летней больной, страдающей варикозным рас­ширением подкожных вен нижних конечностей, внезапно открылось кровотечение из разорвавшегося узла по внутренней поверхности нижней трети правой голени. Из раны довольно интенсивно вялой струей изливается темная кровь. Какой объем первой помощи должен быть оказан больной? Ответ: для временной остановки кровотечения на правую голень следует наложить давящую циркулярную или спиральную бинтовую повязку, придав конечности воз­вышенное положение, и организовать транспортировку больной в хирургический стационар. 27. В приемный покой доставлен молодой мужчина с закрытой травмой грудной клетки слева. Кожные покровы бледные. Пульс - 100 ударов в минуту. Артериальное давление- 110/65мм рт.ст. Отмечаются болезненность и крепитация костных отломков в| проекции VIII, IX и X ребер справа по среднеподмышечной линии. Перкуторно спра­ва в нижних отделах определяется тупой звук, дыхание не прослушива­ется (в положении больного сидя). На рентгенограмме, кроме переломов указанных ребер, дополнительно выявлена интенсивная тень с горизон­тальным уровнем до границы VII ребра. Ваш Диагноз и тактика? + Гемоторакс – скопление крови в плевральной полости. При гемотораксе перкуторно тупой звук изза наличия жидкости, дыхание не прослушивается. Удалить кровь и воздух из плевральной полости при помощи пункции. 28. К Вам обратился юноша с жалобами на боли в правой голени и нарастающую припухлость ее после падения с мопеда. Травма произошла около получаса назад. При осмотре на передней поверхности средней трети голени имеется припухлость размерами 10x6x5 см. Кожа над ней синюшная. При пальпации отмечаются болезненность и флюктуация. Пульс на тыльной артерии правой стопы сохранен. Ваш диагноз? Какую помощь Вы окажите пострадавшему? У пострадавшего имеется подкожная гематома правой голени. Необходимо наложить давящую повязку на голень, рекомендовать местно пузыри со льдом, покой для конечности. В последующем пациент обязательно должен быть осмотрен хирургом. 29. В приемный покой больницы доставлен больной с жалобами на боли в левом коленном суставе после по­лучения травмы. Движения в суставе ограничены, болезненны. Сустав имеет шаровидную форму. Отмечается баллотирование надколенника. На рентгенограмме повреждения костей не установлено. Ваши диагноз и лечебные мероприятия У больного имеется гемартроз левого коленного сус­тава. Необходимо произвести пункцию сустава, нало­жить давящую повязку, иммобилизировать конечность, дополнительно рекомендовать холод на сустав. 30. В целях быстрого восполнения кровопотери больно­му перелито 1000 мл одногруппной резуссовместимой донорской крови, консервированной натрия цитратом. К концу гемотрансфузии у больного появились беспо­койство, бледность кожных покровов, тахикардия, судо­роги мышц. Какое осложнение возникло у больного? В чем за­ключается его профилактика? Какие необходимы ле­чебные мероприятия? У больного следует предположить возникновение цитратной интоксикации, которая может случиться при быстром и массивном переливании крови, консервиро­ванной натрия цитратом. При медленном капельном вливании крови этого не происходит, так как цитрат в организме быстро распадается и выводится. Профилактикой цитратной интоксикации является КАПЕЛЬНОЕ (!) вливание крови и внутривенное вве­дение 10% раствора кальция хлорида (глюконата) по 5 мл на каждые 500 мл цитратной крови. Лечение симптоматическое. 31. Больной К., 27лет, доставлен с ножевым ранением живота спустя 4ч с момента травмы. Пульс нитевидный, 120 ударов в минуту. Артериальное давление-70/40 мм рт. ст. Произведена экстренная лапаротомия. В брюшной полости много жидкой крови и сгустков. По мере аспирации крови установлен источник кровотечения: сосуды брыжейки тонкой кишки. Произведен гемостаз. Повреждений полых органов не установлено.Как поступить с собранной кровью? Нужно произвести реифузию крови( сбор и обратное вливание собственной крови больного).Кровь собрать в стерильную емкость, профильтровать через 8 слоев марли и для стабилизации добавить гепарин. 32. В хирургическое отделение поступила больная с профузным желудочно-кишечным кровотечением. В течение ряда лет она страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и гипертонической бо­лезнью III стадии. Рабочее давление 190/100 мм рт.ст. На момент поступления дефицит ОЦК составляет более 30%. Можно ли больной переливать кровь? Да, можно. Для восстановления центральной гемодинамики используют трансфузию физиологического раствора, раствора Рингера, базис-раствора. В качестве коллоидного кровезаменителя может быть использовансреднемолекулярныйполиглюкин. Восстановление микроциркуляции осуществляется с помощью низкомолекулярных коллоидных растворов (реополиглюкин, гемодез, желатиноль). Кровь переливают для улучшения оксигенации (клетки красной крови) и свертываемости (плазма, тромбоциты). Так кок при активном ЖКК необходимо и то, и другое, целесообразно перелить цельную кровь. При остановившемся ЖКК, когда дефицит ОЦК восполнен солевыми растворами, для восстановления кислородной емкости крови и купирования высокой степени гемодилюции целесообразно перелить эритроцитарную массу. Прямые переливания крови имеют значение главным образом для гемостаза 33.В сельскую участковую больницу, находящуюся на 35км от райцентра, попутным транспортом с места автодорожного происшествия доставлен мужчина в возрасте 20лет. Без сознания. Ссадины на лице, ассиметрия складок. Акизокория. Локальная припухлость мягких тканей в правой теменно-височной области. Пульс-52 удара в минуту. Артериальное давление-100/70 мм рт. ст. Признаков повреждения органов грудной клетки и жи¬вота не установлено. Вы-главный врач сельской участковой больницы. Ваш предположительный диагноз? Каковы будут Ваши действия? У пострадавшего тяжелая закрытая черепно-мозговая травма, сдавливание головного мозга (возможно, внутричерепной гематомой). Больной нетранспортабельный. Следует немедленно по телефону связаться с хирургом райбольницы для решения вопроса о возможности выезда операционной бригады и выполнения экстренного оперативного вмешательства на месте. До прибытия бригады необходимо проводить дегидратационную терапию (40 % раствор глюкозы, лазикс внутривенно), класть холод на голову, держать наготове аппарат для искусственной вентиляции легких 34. Патрульным нарядом милиции вызвана машина скорой помощи. Прибыв на место происшествия, Вы обнаружили лежащего на спине мужчину, у которого в грудной клетке в VI межреберье слева по переднеподмышечной линии торчит нож. Сознание пострадавшего помрачнено, контакт практически невозможен. Зрачки узкие, пульс-120 ударов в мин., определяется только на крупных артериях. Артериальное давление-70/40 мм рт. ст. Дыхание слева резко ослаблено. Как поступите с торчащим в ране ножом? Какую помощь Вы окажите пострадавшему? Пострадавшего надо осторожно уложить на носилки и срочно транспортировать в больницу, предупредив по рации дежурного хирурга и реаниматолога. Нож из раны ни в коем случае самостоятельно удалять нельзя. Дело в том, что в глубине может быть поврежден крупный сосуд или сердце, и пока нож торчит в ране, кровотечения нет или оно отмечается в меньшей степени. Если удалить инородное тело из раны в условиях, когда нельзя тут же оказать помощь вплоть до операции, больной может погибнуть от кровотечения на месте происшествия. При транспортировке в больницу пострадавшему следует наладить внутривенное капельное введение кровезаменителей, ввести обезболивающие 35. В приемный покой поступил больной с ясной клинической картинок седалищного вывиха правого бедра. Врач после местного обезболивания в сочетании с подкожным введением 2мл 1% раствора морфина, не произведя рентгенографии области повреждения, вправил вывих по Кохеру. После этого он иммобилизировал правую нижнюю конечность с помощью задней гипсовой лонгеты, фиксирующей тазобедренный, коленный и голеностопный суставы. Пострадавший был госпитализирован. Правильны ли действия врача? Действия врача неправильны. Во всех случаях травматических вывихов в целях исключения сопутствующих переломов необходимо производить рентгеноснимки области повреждения до вправления вывиха. Кроме того, после вправления вывиха должны быть выполнены контрольные рентгеноснимки для объективного подтверждения вправления вывиха. 36. Больной М., 50лет, поскользнувшись, упал на ступеньках крыльца, ударился правым бедром. Жалуется на боли бедре. Встать не может. Правая нижняя конечность короче левой на 5см, стопа ротирована кнаружи. Пульс на правой тыльной артерии стопы удовлетворительного наполнения. Бедро увеличено в объеме, деформировано, пальпация его болезненна в средней трети. Здесь же определяется ложная подвижность. Ваш клинический диагноз? Каковы должны быть действия врача скорой помощи? У больного клиническая картина закрытого перелома диафиза правого бедра со смещением отломков по длине. В целях обезболивания и профилактики шока пострадавшему следует ввести подкожно 1—2 мл 1 % раствора морфина, 2 мл 20 % раствора камфоры. Конечность надо шинировать шиной Дитерихса или шинами Крамера. При шинировании бедра необходима иммобилизация всех трех крупных суставов: тазобедренного, коленного и голеностопного. При шинировании шинами Крамера нужно две из них связать между собой, чтобы сделать одну длиной от подмышечной впадины до пятки. Затем подготовленные шины накладывают таким образом: длинную по наружной, а короткую — по внутренней поверхности ноги. Шины плотно прибинтовывают к ноге пострадавшего поверх одежды. Больного на носилках необходимо доставить в лечебное учреждение. 37. В хирургический кабинет районной поликлиники доставлен больной, которого 3ч назад покусала бродячая собака. При осмотре на правой голени выявлено шесть укушенно-рваных ран, заполненных сгустками крови, с легким отеком и болезненностью вокруг. Какой объем помощи должен быть оказан больному? Укушенные раны не ушиваются. Необходимо провести туалет ран, кожу вокруг них обработать йодсодержащим антисептиком и наложить асептическую повязку. Кроме того, больному следует сделать профилактические прививки против бешенства (антирабическая) и столбняка. 38. В приемный покой доставлен пострадавший с резаной раной размером 2,5x0,4см в верхней трети правого предплечья, которую нанес перочинным ножом неизвестный 2ч тому назад. Какой объем хирургической помощи дол¬жен быть оказан больному? У пострадавшего свежая резаная рана с ровными и свободны¬ми от некроза краями, что позволяет рассчитывать на первичное заживление. В целях профилактики вторичного инфицирования кожу вокруг раны необходимо обработать раствором антисеп¬тика, промыть рану антисептическим раствором, лигировать кровоточащие сосуды и наложить первичные швы. Не следует забывать об экстренной специфической про¬филактике столбняка 39. В палату интенсивной терапии и реанимации доставлен пострадавший в состоянии ожогового шока. Общая площадь поражения составляет 50% от поверхности тела. Масса тела – 80 кг. Какие объемы коллоидных и кристаллоидных растворов для внутривенной инфузионной противошоковой терапии Вы назначите пострадавшему в первые сутки. С какой скоростью будите вводить растворы? Ответ: в первые сутки пострадавшему необходимо выполнить инфузию 6 л растворов. В течение первых 8 часов необходимо перелить 3 л, в следующие 8 часов – 1,5 л, в последние 8 часов первых суток – 1,5 л 40. Приехали по вызову. На улице лежит человек без сознания. Температура воздуха -20 С, ветер. При осмотре больного отмечается резкая бледность кожи кистей, капиллярный пульс не определяется, пальцы покрыты коркой льда. Ваши диагноз и действия? Обморожение ,в тёплое помещение укрыть больного,медленно вводить в теплоту,растирание щадящим образом 41. В хирургическое отделение через два дня после начала заболевания госпитализирована 50-летняя женщина с карбункулом межлопаточной области. Анализ крови: лейкоциты-11,5х10/л, палочкоядерные-б/СОЭ-17 мм/ч, сахар 4,6 ммоль/л. Несмотря на проводимое консервативное лечение (антибиотики, сульфаниламиды, витамины, антистафилаккоковый гамма-глобулин, местно-трипсин, УВЧ), воспалительно-некротический процесс продолжает прогрессировать, усилилась общая интоксикация. Какова должна быть дальнейшая тактика лечения больной? Отсутствие эффекта от консервативного лечения, про- грессирование местного воспалительного некротического процесса, нарастание интоксикации служат показаниями для оперативного лечения. Карбункул рассекают крестообразным или Н-образным разрезом с иссечением всех гнойнонекротических тканей. Образовавшуюся полость промывают 3 % раствором водоро¬да пероксида, раствором фурацилина и дренируют турундой, смоченной гипертоническим раствором натрия хлорида или мазью на водорастворимой основе. Из косметических соображений значительные кожные дефекты после выполнения раны грануляциями следует закрывать свободным кожным лоскутом по Тиршу или дерматомным 42. 70-летний мужчина на 3-й день после операции начал жаловаться на боли в области околоушной железы, затруднение и болезненность при открывании рта. Температура тела 38-39С. В околоушной области определяется плотный болезненный инфильтрат. В крови выявляются лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышенная СОЭ. Какое осложнение следует думать у больного? Ваша лечебная тактика? Паратит.Об активности восп.процесса если молодых много это воспаление,хронический процесс .операция под инкуб наркозом и ослож инкубации .противовоспалительные ,иммуностимулир если нет экссудата 43. Вечером в хирургический стационар госпитализирована молодая женщина через 16 дней после родов с жалобами на боль в правой молочной железе, озноб. Болеет больше недели. Занималась самолечением, но оно эффекта не дало. Температура тела 39,9 °С. Правая молочная железа увеличена. В нижних квадрантах ее глубоко пальпируется обширный, плотный, болезненный инфильтрат с размягчением в центре. Подмышечные лимфоузлы справа увеличены и болезненны. Ваш диагноз? Как должен поступить дежурный хирург? Как быть с кормлением ребенка? Ответ. У больной послеродовый интрамаммарный гнойный мастит, осложненный лимфаденитом. Для верификации диагноза следует выполнить пункцию гнойника толстой (!) иглой. Полученный гной нужно исследовать на микрофлору и чувствительность к антибиотикам. Безотлагательно под внутривенным наркозом гнойник должен быть раскрыт. В данном случае наиболее соответствующим является доступ Барденгейера, суть которого заключается в выполнении дугообразного разреза параллельно переходной складке молочной железы, отступив от нее приблизительно 1 см. Железа отслаивается и смещается кверху, потом делается разрез по задней поверхности собственно ткани железы. Гной эвакуируют, рану промывают 3% раствором перекиси водорода, декасаном и дренируют. Молоко необходимо сцеживать (а лучше отсасывать) из обеих молочных желез. Его следует давать ребенку после предварительной пастеризации или кипячения. 44. На прием к хирургу пришла женщина с жалобами на боли в области соска левой молочной железы через 2 месяца после родов. Ареола отечна. Отмечаются припухлость, инфильтрация в низкие полуокружности ее с четкой флюктуацией в центре. Ваши диагноз и лечебная тактика? Ганикомастия,санация вскрыть и выводим гной 45. в верхненаружном квадранте правой молочной железы имеется точечный свищ с постоянным выделением из него капель в виде молока, Проводимые консервативные мероприятия, направленные на закрытие свища, эффекта не дали. Что Вы предпримете? Каких-либо активных мероприятий, направленных на закрытие свища, не требуется. Образовавшийся молочный свищ заживет самостоятельно после прекращения лактации. Поэтому больной можно рекомендовать по необходимости заменять асептические повязки на свищ. Вопрос 46 В поликлинику на прием к хирургу пришла пациентка 20 лет с жалобами на пульсирующие боли в области копчика, повышение температуры тела по вечерам до 37,7-38,2 С. Болеет 4 дня до этого считала себя абсолютно здоровой. В межьягодичной складке в проекции копчика, несколько правее, на ограниченном участке определяются гиперемия кожи, припухлость, в центре ее флюктуация: выраженная болезненность в пределах воспаленных тканей. При пальцевом исследовании прямой кишки патологии не выявлено. Ваш предположительный диагноз? Чем может помочь хирург поликлиники данной больной? Ответ:У больной острое гнойное воспаление эпителиально- копчивого хода (копчиковой дермоидной кисты). Это врожденная патология и, как правило, проявляется она в случае абсцедирования. Под местной инфильтрационной анестезией продольным линейным разрезом над гнойником последний опорожняется от гноя (бакпосев!), промывается растворами антисептиков, дренируется турундой. После очищения от гноя рана заживает вторичным натяжением. В последующем довольно часто бывают рецидивы. Поэтому больной следует настоятельно рекомендовать радикальную операцию (иссечение эпителиально-копчикового хода) в «холодном периоде», когда купируются признаки острого воспаления. Вопрос 47 В хирургическое отделение доставлен больной с ко­лото-резаной раной в подколенной ямке. При ревизии раны установлено повреждение подколен­ной артерии, но Вы не владеете техникой сосудистого шва. Какие действия Вы предпримете? Ответ: Оптимальной тактикой в данном случае следует признать временное шунтирование сосуда и привлечение сосудистото хирурга для выполнения восстановительной операции. Вопрос 48 Больной, 30 лет, страдающий в течение 7 лет язвен­ной болезнью желудка, на протяжении истекших суток отмечал нарастающую слабость, головокружение. Утром, встав с постели, он на несколько секунд по­терял сознание. После этого однократно была рвота в виде "кофейной гущи" и "дегтеобразный" стул. Кожные покровы бледные. Живот мягкий, безболез­ненный. Какой Ваш предположитель­ный диагноз? Какие срочные дополнительные исследования необходимо выполнить для подтверждения Ва­шего предположения? Куда и каким способом Вы от­правите больного на лечение? Ответ: у больного имеется кровотечение в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, предположительно из желудка. Его следует немедленно машиной скорой помощи транспортировать на носилках в хирургическое отделение. Если это не задержит отправку больного, необходимо измерить артериальное давление и по возможности взять у него кровь для определения количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита. Результат анализа крови можно передать в стационар по телефо­ну.
