КАРИЕС Кариес зубов - патологический процесс, при котором происходит деминерализация и размягчение твердых тканей зуба с последующим образованием дефекта в виде полости (рис.1). Рис.1 Кариес зубов Кариес зубов является одним из самых распространенных заболеваний в мире. Он встречается у 80-100% населения Земли. Распространенность кариеса в различных регионах зависит от ряда факторов: природно-климатических, социально- экономических, этнических, возрастных, половых и др. Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) для эпидемиологического исследования кариеса зубов используют три основных показателя: распространенность, интенсивность поражения и прирост интенсивности. Распространенность кариеса выражается в проценте лиц, имеющих кариозные, пломбированные и удаленные зубы среди определенной группы людей или всего населения. Например, в группе обследованных из 100 человек у 95 выявлены кариозные зубы — распространенность кариеса в данной группе составляет 95 %. Показатель интенсивности поражения — это среднее число зубов, пораженных кариесом и его осложнениями (К), запломбированных (П) и удаленных (У) у одного или группы обследованных. Общая сумма таких зубов является индексом КПУ и имеет определенное цифровое значение. У детей показатель интенсивности кариеса оценивают до полной замены молочных зубов постоянными и обозначается индексом кп, при смешанном прикусе – КПУ+ кп. В молочном прикусе удаленные зубы не учитываются. Индекс КПУ имеет некоторые недостатки, т.к. не учитывает кариес в стадии пятна, а также причину по которой удален зуб. При обследовании наиболее информативными являются возрастные группы 12, 15 лет и 35—44 года. Поражаемость зубов кариесом в возрасте 12 лет и состояние пародонта в 15 лет позволяют судить об эффективности профилактических мероприятий, а на основании индекса КПУ в возрасте 35—44 лет можно оценить качество стоматологической помощи. Нужно отметить, что показатели распространенности и интенсивности поражения кариесом не отображают процесс развития данного заболевания, а также эффективность профилактических мероприятий, поэтому большое значение придается показателю прироста интенсивности - количество новых кариозных поражений за определенный период. Для этого определяют интенсивность кариеса у одного и того же лица или контингента через 0,5, 1 и 3 года. Этиология и патогенез кариеса. В истории стоматологии насчитывается около 400 теорий, объясняющих причины и механизмы возникновения кариеса зубов. Первые достижения в исследовании этиологических факторов возникновения кариеса были получены в 18 веке с развитием общей химии. Этот период характеризуется возникновением химических теорий, первой из которых была теория Бардмори, согласно которой в основе развития кариеса лежит разрушение эмали под воздействием кислот, вводимых с пищей или образующихся в ротовой полости. В дальнейшем с изобретением микроскопа и изучением жизнедеятельности организмов причиной возникновения кариеса стали считаться микроорганизмы. На основе этого в 1884 г. Миллером была сформулирована химико-паразитарная теория, которую и следует считать началом научно обоснованного подхода к этой проблеме. Согласно этой теории развитие кариеса проходит в 2 этапа. На первом этапе в результате брожения углеводов происходит образование кислот (молочная кислота), которые воздействуя на неорганические компоненты твердых тканей зубов, приводят к их деминерализации. На втором этапе под воздействием микроорганизмов происходит разрушение органической матрицы тканей зуба. Кроме этого автор определенную роль уделяет условиям питания, слюне и индивидуальным особенностям микроорганизмов. Автор следующей теории Д.Энтин (1928г.), изучив физические и химические свойства зубов и слюны, предложил физико-химическую теорию, согласно которой твердые ткани зуба представляют собой биологическую полупроницаемую мембрану между двумя жидкими средами – кровью (пульпа) и слюной. Между ними возникают осмотические течения, которые направлены из полости зуба наружу (центробежно), что обеспечивает питание твердых тканей зуба. Согласно этой теории в основе возникновения кариеса лежит изменение направленности осмотических течений (центростремительно), что приводит к нарушению питания твердых тканей зуба и подготавливает почву для воздействия внешних повреждающих факторов. Эта теория подтверждается также тем, что при нарушении функции или удалении слюнных желез наблюдается рост поражения кариесом. А. Шарпенак (1949г.) основывает свою теорию возникновения кариеса на нарушении белкового обмена в тканях зуба. В основе подобных нарушений лежит алиментарный фактор: недостаток некоторых аминокислот (лизин, аргинин) и витамина В 1 в пище . В основе биологической теории возникновения кариеса по Лукомскому (1955г.) лежат нарушения нейротрофики зубных тканей, а следовательно деятельности одонтобластов. В основе протеолиз-хелационной теории Шатца-Мартина лежит воздействие протеолитических ферментов некоторых микроорганизмов, в результате которого разрушается органическая основа тканей зуба, особенно эмали, а продукты ее распада, в свою очередь, растворяют неорганические компоненты эмали, т.е. происходит хелация – расщепление фосфата кальция с образованием растворимых солей кальция. Этиологическими факторами всех перечисленных теорий являются либо только местные либо только общие воздействия. А.Рыбаков попытался предложить полиэтиологический подход в своей “рабочей концепции”, где кариес рассматривается как следствие воздействия внешних и внутренних факторов. На каждом этапе развития человека Рыбаков выделяет основные экзогенные и эндогенные факторы, взаимодействие которых и приводит к возникновению кариозного процесса в данный период жизни. Первый период жизни совпадает с 5-ой неделей внутриутробного развития, когда предрасполагающими к кариесу эндогенными факторами являются генетическая предрасположенность и нарушение формирования внутренних органов и систем, а из экзогенных факторов большое значение играют заболевания, перенесенные матерью. В следующий период жизни - 6 месяцев-6 лет – этиологическими факторами являются плохая гигиена полости рта, пищевой фактор, общие и местные заболевания. В возрасте от 6 до 11 лет кроме вышеуказанных факторов большое значение придается изменению режима питания (в связи с посещением школы). Особого внимания требует возраст от 12 до 14 лет, поскольку в этот период в организме происходят гормональные изменения. В 14-17 лет прибавляется психо-эмоциональный фактор, который приобретает наибольшее значение к 17-20 годам. В 20-40 лет основным этиологическим фактором считаются перенесенные общие соматические заболевания. У лиц старше 40 лет на фоне снижения общей сопротивляемости организма создаются условия для воздействия как общих так и местных кариесогенных факторов. Современное представление о причинах возникновения кариеса. Своеобразным графическим символом современного представления теории развития кариеса зубов являются три взаимно перекрывающиеся в центре окружности (трилистник Кейза). Эти окружности наглядно демонстрируют, что развитие кариеса возможно только при совпадении трех условий - кариесогенной микрофлоры, легкоусвояемых углеводов и низкой резистентности эмали. 1 кариесогенный фактор – микрофлора. В настоящее время точно установлено, что без микроорганизмов кариес не возникает. Из всего видового многообразия микробной флоры наиболее кариесогенными считаются стрептококки (грамположительные). К кариесогенным видам относят Str. Mutans, Str. sanguis, Str. salivarius. Ведущая роль принадлежит Str. Mutans (рис.2), который в зубном налете составляет 80-90 % общего количества микроорганизмов. Рис.2 Str. Mutans Ведущая роль Str. mutans определяется следуюшими положениями: • Str. mutans вызывает кариес у экспериментальных животных • Наличие Str. mutans в слюне способствует образованию микробной бляшки и развитию кариеса. • Удаление Str. mutans с использованием лекарственных и механических средств значительно снижает вероятность возникновения кариеса. Современные исследования установили, что Str. mutans не принадлежит к естественной бактериальной флоре полости рта. Обнаружено, что Str. mutans передается от человека к человеку, как другие возбудители инфекции, в частности, посредством слюны. Из других микроорганизмов важную роль в патогенезе кариеса играют лактобациллы и актиномицеты. Лактобациллы – грамположительные микроорганизмы, продуцирующие молочную кислоту. Однако в зубной бляшке их мало. Количество и активность резко увеличиваются при наличии кариозной полости. Актиномицеты незначительно повышают кислотность на поверхности зуба. Некоторые их виды /Actinomyces viscosus/ способствуют возникновению кариеса корня. 2 фактор развития кариеса - частое употребление легкоусвояемых углеводов. Из углеводов образуются повреждению слабые органические подповерхностного слоя эмали. кислоты, Наиболее которые вредное способствуют воздействие оказывают сахароза, глюкоза и лактоза. Они являются благоприятной средой для жизнедеятельности микроорганизмов зубного налета. Особенно большая роль отводится сахарозе, поскольку она легко диффундирует в зубной налет, растворяется и образует два моносахарида – фруктозу и глюкозу, из которых впоследствии образуются кислоты. Клейкие декстраны, образующиеся из сахарозы, препятствуют доступу слюны, и таким образом, быстрой нейтрализации кислот ее буферной системой. Однако надо заметить, что некоторые продукты питания могут выступать в качестве защиты от деминерализации. Бляшка менее способна прилипать к зубу в присутствии жира, и особенно при потреблении молочных продуктов и орехов. Продукты питания, которые требуют энергичного жевания (жвачка), могут рассматриваться как противокариозные, так как такое жевание заметно увеличивает слюноотделение, следовательно и буферную емкость ротовой жидкости. 3. фактор – резистентность эмали, которая зависит от количественного и качественного состояния органических и неорганических веществ, что обуславливается химическим составом ротовой жидкости. Важнейшими составными компонентами ротовой жидкости являются кальций, натрий, калий, фтор, хлориды и фосфаты. Ротовая жидкость обладает 2-я важными буферными ситемами - бикарбонатной и фосфатной. Наиболее важна роль бикарбонатного буфера в развитии кариеса, т.к. он наделен способностью проникать в зубную бляшку и нейтрализовывать органические кислоты. В последние годы этот символ дополнился четвертым кругом - фактор длительности воздействия. После каждого приема богатой углеводами пищи, образуются разрушающие эмаль кислоты, которые с течением времени нейтрализуются буферными системами слюны. Однако, если концентрация углеводов на поверхности эмали сохраняется длительное время, буферная система слюны не у спевает восстановить низкий рН, и возникают предпосылки для необратимого разрушения эмали. Таким образом для возникновения кариеса необходимо одновременное и длительное воздействие трех факторов. Факторы, влияющие на возникновение кариеса зуба, принято условно делить на местные и общие: Местные факторы 1. зубная бляшка, изобилующая микроорганизмами. 2. изменения количества и качества ротовой жидкости - снижение реминерализирующего потенциала; - буферная емкость; - неспецифические и специфические факторы защиты. 3. углеводистые пищевые остатки в полости рта (низкий уровень гигиены полости рта) 4. неполноценная структура и химический состав твердых тканей зуба 5. сложная форма фиссур (грушевидные, колбовидные). Общие факторы 1. неполноцeнное питание (дефицит белков, витаминов); 2. минеральный состав воды (недостаток макро- и микроэлементов) 3. наследственные и соматические заболевания, сдвиги в функциональном состоянии органов и систем организма в период закладки, развития и прорезывания постоянных зубов. 4. невысокий социальный уровень; 5. экстремальные воздействия (лучевое загрязнение, эмоциональный стресс); 6. низкий уровень стоматологической профилактики Резистентность зубов к кариесу формируется у людей, как правило, не отягощеных общими заболеваниями и их последствиями, потребляющих полноценные пищу и воду, содержащие необходимые микро- и макроэлементы. Таким образом, устойчивость зубов к кариесу или кариесрезистентность, обеспечивается следующим: • Правильным формированием и развитием зубных тканей. • Химическим составом и структурой твердых тканей зуба • Полноценным созреванием эмали после прорезывания зуба • Низким уровнем проницаемости эмали зуба. • Наличием пелликулы • Оптимальным химическим составом слюны и ее минерализующей активностью • Достаточным количеством ротовой жидкости • Хорошим самоочищением поверхности зубов • Особенностями диеты • Специфическими и неспецифическими факторами защиты полости рта Патогенез. В настоящее время ни у кого не вызывает сомнения, что кариозный процесс начинается с деминерализации. При этом наиболее выраженная убыль минеральных компонентов наблюдается в подповерхностном слое. Возникновение кариеса сопряжено с плохой гигиеной полости рта, когда микроорганизмы плотно фиксируются на пелликуле, образуя зубную бляшку. Начальное повреждение возникает, когда рН на поверхности зуба достигает критического уровня (4.5-5.5). Водородные ионы проникают глубоко в пористость межпризменных пространств, вызывая подповерхностную деминерализацию (рис 3). Рис. 3 Подповерхностная деминерализация. Резистентность поверхностного слоя эмали обусловлена особенностями его структуры и строения, а так же постоянно происходящими процессами реминерализации за счет минеральных компонентов ротовой жидкости (рис.4). Рис.4 Процесс реминерализации за счет минеральных компонентов ротовой жидкости Образование органических кислот на поверхности эмали способствует деминерализации и постоянному увеличению микропространств между призмами эмали. Это приводит к увеличению проницаемости эмали зуба. Именно проницаемость создает идеальные условия для проникновения микроорганизмов в межпризменные пространства, т.е источник кислотообразования проникает внутрь эмали, образуя конусовидный очаг поражения. Процесс деминерализации эмали не всегда приводит к образованию поверхностного кариеса, потому что параллельно идет процесс реминерализации за счет постоянного поступления минеральных компонентов из ротовой жидкости. При равновесии процессов де- и реминерализации в эмали зуба не возникает кариозного процесса. При нарушении баланса, когда процессы деминерализации преобладают, возникает кариес в стадии белого пятна. На этом процесс может не остановиться, а послужить отправной точкой образования кариозных полостей той или иной глубины. Благоприятные условия в полости рта, рациональная гигиена, соблюдение режима питания и уменьшение употребления углеводов с пищей, санация полости рта и рациональное протезирование восстанавливают баланс процессов де- и реминерализации эмали. В некоторых случаях белое пятно может превратиться в пигментированное, которое классифицируется как стабилизированная форма кариозного процесса. Классификация кариеса зубов: 1. По локализации кариозных полостей (по Блэку): I класс – кариозные полости, расположенные в естественных фиссурах и ямках (вестибулярные и язычные фиссуры моляров, слепые ямки на вестибулярной поверхности моляров и небной поверхности верхних резцов) всех зубов; II - кариозные полости, расположенные на контактных поверхностях моляров и премоляров; III - кариозные полости, расположенные на контактных поверхностях фронтальных зубов, без повреждения режущего края или угла коронки; IV - кариозные полости, расположенные на контактных поверхностях фронтальных зубов, с повреждением режущего края или угла коронки; V - кариозные полости, расположенные в пришеечной области всех групп зубов. В настоящее время к этой классификации добавлен еще один класс, предложенный Е.Йоффе – атипичный кариес - кариозные полости, расположенные на режущем крае фронтальных, на вершинах бугров жевательных зубов, а также в области экватора. 2. По глубине кариозных полостей (клинико-морфологическая классификация): ● кариес в стадии пятна; ● поверхностный кариес; ● средний кариес; ● глубокий кариес; 3. Анатомическая классификация: ● кариес эмали; ● кариес дентина; ● кариес цемента. 4. По характеру клинического течения кариозного процесса: ●Острый кариес (кариозный процесс протекает быстро, дно и стенки кариозной полости мягкие, непигментированные; часто поражаются несколько зубов); ●Острейший кариес (кариозный процесс протекает молниеносно, дно и стенки кариозной полости очень мягкие, непигментированные; поражаются одновременно несколько зубов, более того, на одном зубе может обнаруживаться несколько полостей); ●Хронический кариес или типичный (кариозный процесс протекает очень медленно, дно и стенки кариозной полости твердые, пигментированные); ●Приостановившийся кариес или стабилизированный (кариозный процесс приостановился за счет исчезновения условий, способствующих возникновению кариеса). 5. По интенсивности поражения: ● компенсированный кариес (до 5 зубов); ● субкомпенсированный кариес (5-8 зубов); ● декомпенсированный кариес (более 8 зубов). 6. Классификация кариеса по ВОЗ: ● кариес эмали, включая меловидное пятно; ● кариес дентина; ● кариес цемента; ● приостановившийся кариес зубов; ● одонтоклазия (детская меланодентия, меланодонтоклазия); ● другой кариес зубов; ●кариес зубов неуточненный. Развитие и распространение кариозного процесса. Развитие и распространение кариозного процесса в твердых тканях зубов зависит от локализации очага поражения и толщины эмали в этой области. Распространение кариозного процесса в эмали и дентине протекает по разному, по причине различий в их химическом составе и гистологическом строении. В кариозных полостях I класса кариозный процесс в эмали распространяется в виде треугольника, вершина которого направлена к поверхности эмали, а основание – к дентино-эмалевой границе. В дентине же кариозный процесс распространяется не только вглубь, но и по периферии, образуя треугольник, основание которого направлено к эмали, а вершина – к пульпе. Вследствие большего содержания в дентине органических веществ кариозный процесс распространяется в нем активнее. Таким образом, под эмалью возникают слои размягченного дентина, и нависающие края эмали могут отламываться под действием жевательного давления. Кариозный процесс, развивающийся на контактных и пришеечных поверхностях зубов также имеет форму треугольников – в эмали вершина направлена в сторону дентина, а в дентине – к пульпе. Вследствие расположения эмалевых призм вход кариозной полости в этом случае бывает шире, чем при полостях I класса (рис. 1.). Рис.1. Распространение кариозного процесса в полостях различных классов. Клиника кариеса зубов Кариес в стадии пятна (macula cariosa). При этой стадии кариеса жалобы, как правило, отсутствуют. Если белое (меловое) или пигментированное (коричневое) пятно расположено на вестибулярной поверхности одного из зубов передней группы, то пациент может предъявлять жалобы эстетического порядка. Объективно на поверхности эмали видно чаще одиночное меловое (рис.8) или пигментированное (светло- или темно-коричневое) пятно (рис.9) диаметром 3— 5 мм. Наиболее часто кариозные поражения локализуются в естественных углублениях (фиссурах) и других ретенционных участках коронки зуба. Рис.8 Меловидное пятно Рис.9 Пигментированное пятно Электровозбудимость пульпы не изменена – 2-6мкА Диагностика. Диагностировать кариозное пятно не всегда легко даже на видимых поверхностях зуба, если оно мало изменено в цвете. На труднодоступных для осмотра поверхностях обнаружить его еще сложнее, так как зондом дефект эмали не определяется, на температурные воздействия измененные ткани не реагируют. Благодаря реминерализации эмали возможна стабилизация начального процесса ее деминерализации и даже ликвидация мелового пятна (реже самопроизвольная, чаще в результате лечения). Пигментированное пятно при стабилизации процесса сохраняется. Чаще под воздействием неблагоприятных местных факторов в последующем развивается кариозная полость. В последнее время для диагностики кариозного пятна предлагается использовать метод высушивания пораженной поверхности эмали. С помощью небольших ватных тампонов, смоченных перекисью водорода, сначала промывают обследуемую поверхность коронки зуба и после ополаскивания рта водой и изоляции зуба от слюны ватными тампонами зуб высушивают теплым воздухом, с помощью ваты или фильтровальной бумаги. На высушенной поверхности зуба более четко выявляется меловое пятно, невидимое под слоем слюны, покрывающей зуб. Метод витального окрашивания (рис.10) основан на свойстве пораженной кариесом эмали сорбировать красители типа метиленового синего, фуксина за счет увеличения микропространств в очаге деминерализации. Рис.10 Метод витального окрашивания Методика заключается в очищении исследуемой поверхности зуба от пищевого и бактериального налета, и ее высушивании. После этого на 3 мин с помощью рыхлого ватного тампона наносят тот или иной краситель. Чаще для этой цели применяют 0,5-2 % водный раствор метиленового синего, после чего оценивают интенсивность окрашивания очага поражения. При наличии «скрытых» поражений зубов можно применить также методику трансиллюминации и люминесценции (рис.11). Рис.11Люминесцентная диагностика кариеса в стадии пятна. Патологическая анатомия. При кариесе в стадии пятна изменения наблюдаются только в эмали. Выявляется очаг поражения в виде треугольника, основание которого обращено к наружной поверхности эмали. Характер изменений в участке поражения зависит от размера пятна. Если площадь поражения не более 1 мм2, на шлифах зубов выявляются 2 зоны: прозрачная и темная. При увеличении размеров кариозного пятна определяются уже 3 зоны: тело поражения, темная и прозрачная (рис.12). Рис.12 Кариес в стадии пятна на шлифе эмали. 1- тело поражения 2- прозрачная зона 3- темная зона В наружном слое эмали, дентиноэмалевом соединении и дентине изменения не обнаруживаются. Наибольшие изменения определяются в подповерхностном слое. Установлено, что на всех стадиях развития кариозного процесса увеличивается количество микропространств в эмали, что указывает на явление деминерализации. В различных участках белого и пигментированного пятен установлено снижение содержания кальция, фосфора, фтора и других минеральных веществ. По данным некоторых авторов, потеря кальция в центре очага кариозного поражения достигает 20—30 %. Если в норме эмаль содержит до 1 % микропространств, то при белом кариозном пятне процент микропространств значительно увеличивается: в наружном слое очага поражения до 3—5, а в теле поражения до 20. Доказано, что наружный слой эмали не подвергается изменениям благодаря постоянному процессу реминерализации, а также структурной особенности наружного слоя эмали зуба. Во всех зонах кристаллы гидроксиаппатита претерпевают те или иные изменения: ослабление межкристаллических связей; изменение формы кристаллов и их размеров; уменьшение микротвердости эмали в участке белого и пигментированного пятен. При кариесе в стадии пятна изменений в пульпе зуба не обнаруживается. Дифференциальная диагностика. Кариес зуба в стадии пятна следует дифференцировать от флюороза и гипоплазии эмали. При кариесе пятно чаще единичное. Оно локализуется в бороздках на жевательной поверхности или на одной из контактных поверхностей, реже — на шейке зуба. При гипоплазии и флюорозе пятна множественные и локализуются на нетипичных для кариеса участках поверхности коронок зубов (на вестибулярной и оральной поверхностях). Пятна при гипоплазии, как правило, белого цвета, с четкими границами, имеют гладкую и блестящую поверхность. Локализуются на одном уровне коронок нескольких симметрично распо ложенных зубов.Толщина слоя эмали в области пятна такая же, как и в других участках коронки зуба. Пятнистая форма эндемического флюороза характеризуется появлением множественных меловидных пятен, расположенных в различных участках коронки одного и того же зуба, не имеют четких границ. Пятна при гипоплазии и флюорозе не окрашиваются 2% раствором метиленового синего. Поверхностный кариес (caries superficialis). Поверхностный кариес возникает на месте белого или пигментированного пятна из-за деструктивных изменений поверхностных слоев эмали (рис.13). Рис.13 Поверхностный кариес Клиника. Чаще всего поверхностный кариес может протекать бессимптомно. Жалобы могут быть на эстетический дефект. Иногда при поверхностном кариесе субъективно имеются жалобы на кратковременную боль от химических раздражителей (сладкого, соленого, кислого). При объективном исследовании видна неглубокая кариозная полость в пределах эмали с неровными, иногда меловидно измененными краями, шероховатыми стенками и дном. Зондирование дефекта эмали в основном безболезнено. При локализации поверхностного кариеса на контактной поверхности зуба наблюдается накопление пищи в межзубном промежутке, что вызывает воспаление десневого сосочка. Пульпа зуба при поверхностном кариесе реагирует на ток силой 2-6 мкА. Патологическая анатомия. При поверхностном кариесе определяется участок деструкции эмали с наличием микроорганизмов, без нарушения дентиноэмалевого соединения и без изменений в дентине. При поверхностном кариесе изменений в пульпе зуба не обнаруживается. Диагностика. Поверхностный кариес диагностируется при помощи зондирования, при этом зонд задерживается в образовавшемся дефекте (рис.14). Дефект, расположенный в глубоких фиссурах или на контактной поверхности (скрытый кариес), обнаруживается с помощью трансиллюминации (рис.15), люминесцентной рентгенологическим методом. Рис.15 Обнаружение скрытого кариеса методом трансиллюминации Рис.14 Обнаружение кариеса методом зондирования диагностики или Рис.16 Обнаружение скрытого кариеса рентгенологическим методом Дифференциальная диагностика. Поверхностный кариес необходимо дифференцировать от: -среднего кариеса, -клиновидного дефекта, -эрозии зубов -некоторых форм флюороза (меловидно-крапчатой и эрозивной), -эрозивной формы гипоплазии. При среднем кариесе полость расположена уже в пределах дентина, то есть нарушена дентин-эмалевая граница, клинические симптомы более выражены, в частности боли от химических раздражителей, зондирование болезненно по дентин-эмалевой границе. Клиновидный дефект на любых этапах своего развития характеризуется типичной формой и локализацией в области шеек зубов верхней и нижней челюстей. Для неглубокого клиновидного дефекта типично наличие двух гладких и блестящих поверхностей, которые, как правило, не изменены в цвете. Эрозии имеют характерную форму блюдца и возникают чаще на вестибулярных поверхностях центральных и боковых резцов верхней челюсти, клыков и малых коренных зубов верхней и нижней челюстей на наиболее выпуклой части вестибулярной поверхности коронки зуба. Дно эрозии гладкое, блестящее и твердое. Флюороз характеризуется системным поражением, в анамнезе отмечается проживание в эндемическом очаге. Для гипоплазии также характерно системное поражение (поражаются симметричные зубы), а в анамнезе часто отмечается перенесенное тяжелое заболевание в период формирования пораженных зубов. Дефекты при некариозных поражениях не окрашиваются 2% раствором метиленового синего. Средний кариес (caries media). Для среднего кариеса характерна кариозная полость средних размеров с вовлечением в процесс дентино-эмалевого соединения, заполненная пищевыми остатками и размягченным дентином. Дно полости располагается в пределах периферических и средних слоев дентина (плащевой дентин) (рис.17). Рис.17 Средний кариес. Болевые ощущения при среднем кариесе характеризуются болью кратковременного характера от температурных и химических раздражителей; иногда боль может отсутствовать. Боль от раздражителей кратковременная, после раздражителя быстро проходит. Почти полную безболезненность устранения при среднем кариесе следует объяснить, с одной стороны, разрушением наиболее чувствительной зоны (дентино-эмалевого соединения), а с другой — образованием заместительного дентина, ослабляющего действие внешнего раздражителя на пульпу зуба. При объективном обследовании выявляется кариозная полость с узким входным отверстием, твердыми стенками и дном, заполненная размягченным пигментированным дентином и остатками пищи. При остром и острейшем кариесе края полости неровные, дно и стенки мягкие, непигментированные. Зондирование болезненно в области стенок полости. Пульпа зуба реагирует на ток силой 2-6 мкА. Патологическая анатомия. Средний кариес характеризуется следующими зонами, которые можно выявить при исследовании шлифа зуба в световом микроскопе: распада, деминерализации, прозрачного и интактного дентина, а также заместительного дентина или изменений в пульпе зуба (рис.18). 1.В первой зоне – зона распада или некроза - видны остатки разрушенного дентина и эмали с большим количеством микроорганизмов. 2.Во второй зоне – зоне диминерализации - дентинные трубочки расширены, заполнены бактериями. Дентинные отростки одонтобластов подвергаются жировой дистрофии. зоне прозрачного дентина или зоне реминерализации - располагается слой уплотненного прозрачного дентина. Повышается % содержание 3.В третьей зоне - минеральных компонентов, дентинные канальцы в этой зоне значительно сужены, вследствие чего дентин приобретает гомогенную блестящую поверхность. 4.Четвертая зона – зона интактного дентина – где дентин имеет свою нормальную структуру. Этот слой отсутствует при глубоком кариесе. 5-6.Пятая зона – зона заместительного дентина или зона изменений в пульпе - где располагается слой третичного (иррегуляторного) дентина. Этот слой отличается от здорового дентина нарушенной структурой и хаотичным расположением дентинных канальцев. Для третичного дентина характерна более высокая степень минерализации. В пульпе зуба выявляются выраженные морфологические изменения - дезориентация и уменьшение количества одонтобластов в участке соответственно очагу поражения. Дифференциальная диагностика. Средний кариес в первую очередь следует дифференцировать от: - глубокого кариеса, при котором полость находится в пределах предентина, а зондирование болезненно в области дна кариозной полости. - хронического верхушечного периодонтита. Изменение цвета зуба (серый), отсутствие реакции на любой температурный раздражитель, а также выраженное снижение возбудимости тканей зуба при проведении электроодонтодиагностики (более 100 мкА) свидетельствуют в пользу диагноза хронического верхушечного периодонтита. На рентгенограмме виден патологический очаг в периапикальных тканях. - клиновидного дефекта, для которого характерны твердые, гладкие, блестящие стенки, локализация дефекта только в пришеечной области коронок зубов. - химический некроз отличается тем, что поражаются сразу несколько зубов, а в анамнезе отмечается работа на химических заводах. Глубокий кариес (caries profunda). Характеризуется глубокой кариозной полостью, которая отделе на от пульпы тонким слоем дентина (рис.19). Рис.19 Глубокий кариес. Клиника. Субьективно имеются жалобы на острые кратковременные боли от всех видов раздражителей, после удаления которых боль сразу проходит. При объективном обследовании видна глубокая кариозная полость, заполненная остатками пищи и размягченным дентином. Зондирование болезненно по всему дну кариозной полости. Сообщение с полостью зуба отсутствует. ЭОД – 8-12мкА. Патологическая анатомия. Патанатомически различают те же слои, что и при среднем, хотя слой некроза более широкий, а слой интактного дентина отсутствует. Изменения в пульпе зуба более выражены. Дифференциальная диагностика. Глубокий кариес дифференцируют от: - среднего кариеса, - острого очагового пульпита, - хронического фиброзного пульпита, - хронического гангренозного пульпита. При среднем кариесе болезненно зондирование стенок кариозной полости, а данные ЭОД в пределах нормы. При остром очаговом пульпите боли могут быть самопроизвольные, а боли возникающие от раздражителей не проходят сразу после их удаления. Зондиродание резко болезненно на дне к ариозной полости в одной точке, ЭОД – 12-20мкА. При хроническом фиброзном пульпите клиника не так выражена, боли от раздражителей постепенно усиливаются и продолжаются еще некоторое время посли их удаления, ЭОД – больше 40мкА. При гангренозном пульпите боли более выражены от температурных раздражителей, особенно от горячего, болезненно глубокое зондирование, ЭОД-4090мкА. Лечение кариеса. Общие принципы препарирования кариозных полостей Препарирование – это обработка твердых тканей зуба с целью удаления патологически измененных тканей и создания соответсвующих условий для пломбирования, т.е восстановления анатомической формы и функций зуба. Обработка и формирование кариозной полости зависит от ее локализации и размеров, а также от анатомической формы зуба. Поскольку препарирование твердых тканей зуба процесс довольно кропотливый и болезненный, то его нужно проводить придерживаясь следующих правил: - препарирование зуба нужно проводить под анестезией - препарирование зуба нужно проводить при оптимальном естественном и искусственном освещении - все этапы препарирования необходимо производить с водяным охлаждением полости, чтобы избежать термической травмы тканей зуба. - соблюдать правила эргономики и техники безопасности - работать только стерильными инструментами - используемые инструменты должны быть острыми, неизношенными, хорошо фиксированными, а вращающиеся инструменты – центрированными и не иметь вибрации - в процессе препарирования нужно учитывать анатомо-топографические особенности зуба и кариозной полости Существует несколько принципов препарирования кариозных полостей: 1.Принцип «профилактического расширения» по Блеку. Согласно этому принципу кариозная полость должна быть обработана до «имунных» (наименее подверженных кариесу) зон, т.е. удаляются патанатомически здоровые ткани (рис. 2.). «Имунные», или кариесрезистентные зоны зуба – это выпуклые, гладкие, легко и хорошо очищающиеся поверхности зуба, на которых не накапливается зубной налет и не образуется зубная бляшка. Это бугры зуба, экватор, закругленные участки коронки. Рис. 2. Профилактическое расширение полости I класса. К положительным сторонам этого метода относятся: - хорошая адгезия пломб - низкая частота вторичного, или « рецидивного» кариеса Отрицательные стороны: - большой объем удаляемых здоровых тканей зуба - ослабление прочности коронки - большие временные затраты 2. Принцип «биологической целесообразности» по Лукомскому. При препарировании по методу Лукомского удаляются только обнаруживаемые визуально пораженные кариесом ткани зуба (рис. 3.). Рис. 3. Препарирование полости I класса согласно принципу «биологической целесообразности». Положительные стороны метода Лукомского: - сохранение непораженных тканей зуба - меньшие затраты времени Отрицательные стороны метода: - высокая вероятность возникновения вторичного кариеса - недолговечность (выпадание) пломб Этапы препарирования кариозных полостей 1. Раскрытие кариозной полости – это удаление нависающих краев эмали для создания хорошего доступа в кариозную полость. Раскрытие полости производят шаровидными или фиссурными борами, диаметр которых меньше входного отверстия кариозной полости (рис. 4.,5.). а б Рис. 4. Раскрытие кариозной полости: а – шаровидным бором; б - фиссурным бором. Рис. 5. Подбор бора для раскрытия кариозной полости: а –правильно; б – не правильно. Сохранение эмали без подлежащего дентина допускается как исключение при обработке губной поверхности у фронтальных зубов из косметических соображений и при условии, что в последующем для пломбирования применяются стеклоионамерные цементы. 2. Профилактическое расширение полости. Целью данного этапа является профилактика развития вторичного кариеса. Выполняется радикальное иссечение интактных, но «кариесвосприимчивых» участков до «иммуных зон». При препарировании полости в соответствии с методом «биологической целесообразности» И.Г. Лукомского этот этап не проводится. 3. Некротомия. На этом этапе из кариозной полости удаляют размягченный и пигментированный дентин, остатки пищи. Объем некрэктомии зависит от клинического течения, локализации и глубины кариозного процесса. Некректомию производят экскаваторами и шаровидными борами, лучше твердосплавными. Причем дно кариозной полости нужно препарировать на малых скоростях. Во избежание случайного вскрытия полости зуба удаление дентина экскаватором нужно начинать не от стенок кариозной полости, а с центральных участков ее дна (рис. 6.). Рис. 6. Удаление размягченного дентина экскаватором со дна кариозной полости: а – правильное; б – неправильное. В кариозной полости нельзя оставлять рамягченый и пигментированный дентин. В отдельных случаях на дне полости допускается оставлять пигментированный, но твердый дентин. У детей при остром течении кариеса допускается оставлять слой размягченного дентина, с условием проведения реминерализационной терапии. При проведении некрэктомии необходимо учитывать топографическую анатомию зуба. Для выявления не полностью удаленного дентина применяются различные красители. Используют 0,5% раствор фуксина, который окрашивает некротизированный дентин в красный цвет, а также 1-2% водный раствор метиленового синего, который окрашивает изменненый дентин в синий цвет. При введении красителя в кариозную полость на 15 секунд размягченный, подлежащий удалению, слой дентина окрашивается, а твердый – нет. Сейчас производятся следующие препараты этой группы: «Кариес Маркер», «Кариес Детектор», «Сик» и др (рис. 7.). Рис. 7. Применение красителя для выявления не полностью удаленного дентина. Существуют также аппаратные методы проверки наличия патологических тканей ( напр. аппарат DIAGNOdent). 4. Формирование кариозной полости. Этот этап предусматривает создание благоприятных условий, способствующих надежной фиксации и длительному сохранению постоянной пломбы. Согласно классическим правилам, при поверхностном и среднем кариесе нужно сформировать полость ящикообразной формы, с ровным дном. Угол между дном и стенками должен быть равен 90 градусам (рис. 8.). Рис. 8. Положение конусовидного бора: 1 – при обработке дна полости; 2 – при обработке стенок полости. При глубоком кариесе дно кариозной полости формируют, учитывая топографию полости зуба. По дентин-эмалевой границе возможно создание ретенционных бороздок. Однако эти правила действуют при пломбировании полости материалами, не имеющими адгезии силикофосфатные к твердым цементы). тканям Использование зуба (амальгамы, композитов и силикатные и стеклоиономерных цементов предпологает создание полости с округлыми очертаниями, без четко выраженных прямых углов. 5.Обработка краев эмали. В некоторых случаях, в зависимости от используемого пломбировочного материала, по краю эмали обрабатываются скосы, имеющие угол в 45 градусов. Эти скосы называются фальцем. Фальц улучшает адгезию пломбировочного материала, так как увеличивает площадь соприкосновения его с тканями зуба. Кроме этого, благодаря фальцу делается незаметной граница между пломбой и тканями зуба (рис. 9.). Рис. 9. Обработка краев эмали. При пломбировании амальгамой фальц обрабатывается по всей толще эмали, а композитами – на половину. При пломбированиями материалами, менее прочными, чем эмаль (цементы), скос эмали не делается, так как тонкий слой пломбировочного материала быстро разрушается под действием жевательного давления (рис. 10.). Цементы Амальгама Композиты Рис. 10. Отделка краев кариозной полости в зависимости от применяемого пломбировочного материала. Это последний этап механической обработки полости. После препарирования полости её хорошенько промывают и высушивают с помощью воздушно-водяного пистолета. Использование различных антисептиков для окончательной обработки полости нежелательно, так как это может повлиять на адгезию пломбировочного материала. Особенности препарирования кариозных полостей I класса Это полости, располагающиеся в естественных фиссурах моляров и премоляров, а так же в слепых ямках зубов. При формировании полости I класса создаются следующие ее виды: ящикообразная, цилиндрическая, овальная и др. Внешние контуры сформированной полости зависят в основном от строения фиссур, а также от распространенности и глубины кариозного процесса (рис. 11.). Рис. 11. Формирование полостей I класса в премолярах. Полость I класса в премоляре верхней челюсти: а – до препарирования; б – после препарирования; в – вид полости с окклюзионной поверхности после препарирования во втором премоляре нижней челюсти. Раскрытие полостей I класса проводят фиссурным или шаровидным бором. Сформированная кариозная полость I класса, расположенная на жевательной поверхности, имеет следующие элементы: стенки (их 4), дно (поверхность, обращенная к полости зуба), края, углы (рис. 12.). Рис. 12. Элементы кариозной полости: 1 – края; 2 – стенки; 3 – углы; 4 – дно кариозной полости. Препарирование кариозных полостей I класса производится в основном согласно общим этапам препарирования кариозных полостей. Если две кариозные полости расположены на жевательной поверхности моляров и целостность эмалевых валиков между ними сохранена, то формируют изолированные полости. При значительном истончении эмалевых целесообразно создавать общую полость жевательной поверхности. на две валиков При препарировании полости на жевательной поверхности моляров и промоляров нужно учитывать, что граница «пломба-зуб» не должна находиться в области контакта зубов – антогонистов (рис. 13.). Рис. 13. Формирование полостей I класса в зависимости от поражения фиссур кариесом: а – формирование двух полостей на жевательной поверхности, разделенных прочной стенкой; б – объединение двух полостей с формированием одной; в – формирование полости с иссечением всей фиссуры. Первые моляры нижней челюсти имеют фиссуру, которая располагается продольно по жевательной поверхности. Вторые моляры нижней челюсти имеют крестообразную фиссуру. Фиссуры в этих зубах не прерываются, поэтому при формировании полостей I класса в этих зубах фиссуры должны быть иссечены полностью (рис. 14.). Рис. 14. Формирование кариозной полости в первом моляре нижней челюсти: а – кариозная полость до препарирования; б,в,г – различные варианты формирования полости. В молярах верхней челюсти фиссуры между передними и задними буграми прерываются хорошо развитым эмалевым валиком. Если этот валик не разрушен кариесом, то при формировании полости он должен быть сохранен. Следовательно, полость I класса формируют в пределах пораженной передней или задней фиссуры. В премолярах верхней челюсти между буграми жевательной поверхности расположена глубокая непрерывающаяся фиссура, которая при формировании полости I класса должна быть иссечена полностью. В первом премоляре нижней челюсти между буграми имеется хорошо выраженный эмалевый валик, который как бы прерывает фиссуру и разделяет ее на две самостоятельные. Если этот валик не разрушен кариесом, то при формировании полости он должен быть сохранен, а такую полость формируют только в пределах пораженной фиссуры. Во втором премоляре нижней челюсти фиссура эмалевым валиком не прерывается, следовательно, при формировании полости I класса она в целях предупреждения поражения кариесом должна быть иссечена полностью. Другим вариантом полостей, относящихся к I классу, являются кариозные полости на щечной или оральной поверхности моляров, расположенные в естественных ямках. При небольшой кариозной полости и сохранении значительного слоя неизмененных твердых тканей на жевательной поверхности полость создается только в пределах этой естественной ямки, овальной формы (рис. 15.). Рис. 15. Формирование кариозной полости в естественной ямке на щечной поверхности моляра нижней челюсти: а – до препарирования; б – после препарирования. Когда полость достигает больших размеров, то после удаления некротизированных тканей остается тонкий слой эмали до жевательной поверхности. Во избежание его отлома при жевании полость выводят на жевательную поверхность. Если кариозные полости расположены на жевательной поверхности и щечной поверхности моляра и имеют истонченную стенку, то обе полости объединяют и формируют как бы с дополнительной площадкой на жевательной поверхности (рис. 16.). Рис. 16. Формирование полости I класса в моляре нижней челюсти с одновременным поражением щечной и жевательной поверхности: а – до препарирования; б – после препарирования; в – вид сформированной полости с окклюзионной поверхности. Кариозные полости I класса могут локализоваться также и в естественных ямках фронтальных зубов на оральной поверхности (особенно вторых резцов верхней челюсти). Их препарирование требует особой осторожности, так как дно этих полостей расположено близко к пульпе (рис. 17.). Рис. 17. Формирование полости I класса в слепой ямке резца верхней челюсти: а – до препарирования; б – после препарирования. Особенности препарирования полостей II класса Полости II класса располагаются на контактных поверхностях жевательных зубов. Существуют три основных варианта формирования кариозных полостей II класса: без дополнительной площадки, с дополнительной площадкой и медиоокклюзионнодистальная (МОД-полость). Показанием к формированию кариозной полости без дополнительной площадки является расположение полости близко к жевательной поверхности коронки зуба. Такую полость при необходимости можно продлить по жевательной поверхности (рис. 18.). Рис. 18. Формирование полости II класса в молярах без дополнительной площадки: а – до препарирования; б – после препарирования; в – вид сформированной полости с окклюзионной поверхности. Без дополнительной площадки формируют также и полость, расположенную на контактной поверхности в пришеечной области. Основным условием для этого является хороший доступ к кариозной полости за счет отсутствующего соседнего зуба. Такую полость обычно формируют овальной формы. При наличии соседнего зуба, полости II класса препарируют с дополнительной площадкой (рис. 19.). Рис. 19. Элементы сформированной полости II класса с дополнительной площадкой: 1дно основной полости; 2 – дно дополнительной площадки; 3 - стенки дополнительной площадки; 4 – стенка основной полости; 5 – придесневая стенка основной полости. При наличии соседнего зуба препарирование кариозной полости 2-го класса имеет следующие особенности: а) выведение полости на жевательную поверхность. Это означает, что доступ для очищения и формирования полости создается с жевательной поверхности, что облегчает некрэктомию, и создает благоприятные условия для пломбирования. б) создание дополнительной площадки на жевательной полости. Цель создания этой площадки - обеспечить дополнительную устойчивость пломбы и перераспределить на неё жевательную нагрузку. Дополнительную площадку препарируют в пределах фиссур без нарушения целостности бугорков. При пломбировании цементами и амальгамой длина дополнительной площадки должна быть в 2 раза больше длины основной полости, глубина на 1мм ниже дентин-эмалевого соединения, а ширина – 1/3 жевательной поверхности зуба. При пломбировании композитами дополнительную площадку можно формировать в пределах эмали, поскольку адгезия композитов к эмали наиболее прочная. в) создание наклона придесневой стенки. Придесневая стенка препарируется с небольшим наклоном в сторону дна полости для лучшей фиксации пломбы (рис. 20., 21.). Рис. 20. Формирование полости II класса: а – до препарирования; б – после препарирования. Рис. 21. Формирование полости II класса при сочетанном поражении контактной и жевательной поверхностей: а – до препарирования; б – в процессе препарирования; в после препарирования. МОД-полости формируются при одновременном поражении кариесом обеих контактных поверхностей. В этих случаях дополнительную площадку формируют в фиссуре на жевательной поверхности с обязательным сошлифовыванием бугров для профилактики отлома части коронки (рис. 22.). Рис. 22. Формирование МОД-полости II класса: а – до препарирования; б – после препарирования; в – вид сформированной полости с окклюзионной поверхности. При наличии кариозных полостей на смежных контактных поверхностях рядом стоящих зубов их препарирование производят в одно посещение. В настоящее время с появлением стеклоиономерных пломбировочных материалов был предложен метод тоннельного препарирования (рис. 23.). Рис. 23. Тоннельное препарирование полости II класса: а – до препарирования; б – в процессе препарирования. Метод тоннельного препарирования применяется при расположении кариозной полости в области экватора или несколько ниже его. Цель метода – сохранить контактную стенку и краевой гребень на жевательной поверхности. Доступ к кариозной полости проводят из фиссуры на жевательной поверхности. При этом методе возможно случайное вскрытие полости зуба и неполное удаление кариозного дентина, что является нежелательным осложнением. Особенности препарирования полостей III класса Это полости, котрые располагаются на контактных поверхностях фронтальных зубов, не затрагивая режуший край. Техника препарирования зависит от размеров полости и наличия соседнего зуба. При отсуствии соседнего зуба препарируется полость треугольной формы с вершиной, направленной к режущему краю, и основанием, направленным к десне. Придесневую стенку рекомендуется препарировать под острым углом ко дну полости (рис. 24.) Рис. 24. Формирование кариозной полости III класса при отсуствии соседнего зуба: а – до препарирования; б – после препарирования. При расположении небольшой кариозной полости в придесневой области ее форма может быть овальной (при условии хорошего доступа к ней). Дополнительная площадка не создается также при наличии глубоких полостей с поражением оральной стенки (рис. 25.). Рис. 25. Формирование глубокой кариозной полости III класса: а – до препарирования; б – после препарирования. При наличии соседнего зуба возникает необходимость препарирования полости с небной (язычной) стороны, создавая здесь дополнительную площадку и максимально сохраняя вестибулярную поверхность. Основные требования к созданию дополнительной площадки: ● ширина дополнительной площадки на оральной поверхности должна быть равна ширине основной полости или быть меньших размеров при обширном поражении контактной поверхности; ● по длине она должна быть не менее 1/3 оральной поверхности зуба, по глубине – ниже эмалево-дентинного соединения на 1мм; ● стенка у режущего края должна располагаться не ближе 2,5-3мм от него (рис. 26.). Рис. 26. Формирование кариозной полости III класса с дополнительной площадкой: а – до препарирования; б – после препарирования. В полостях III класса удаляется весь пигментированный дентин, независимо от степени его твердости. Фальц по краю полости делается под более острым углом для того, чтобы граница между пломбой и зубом была незаметной. Зачастую, препятствием для обработки и формирования полости может явиться гипертрофия десневого сосочка. Перед началом обработки полости рекомендуется удалить гипертрофированый сосочек. Особенности препарирования полостей IV класса Это полости, располагающиеся на контактных поверхностях фронтальных зубов с вовлечением режущего края. Основной целью препарирования и обработки-создание наилучших условий для восстановления угла коронковой части зуба. Препарирование кариозных полостей IV класса сходно с препарированием полостей III класса. Без дополнительной площадки полость формируется при хорошем доступе к ней и при достаточно прочных вестибулярной и оральной стенках. Ее форма соответствует кариозному поражению (рис. 27.). Рис 27. Формирование кариозной полости IV класса без дополнительной площадки: а – до препарирования; б – после препарирования. При затрудненном подходе к кариозной полости для лучшей фиксации пломбировочного материала создается дополнительная площадка на оральной поверхности. Она препарируется так же, как при III классе (рис. 28.). Рис. 28. Формирование кариозной полости IV класса с дополнительной площадкой: а – до препарирования; б – после препарирования. В полостях IV класса удаляется весь пигментированный дентин, независимо от степени твердости. При широком режущем крае дополнительная площадка создается непосредственно вдоль него. В этом случае необходимо учитывать топографическую анатомию зуба. Для лучшей фиксации пломбы и восстановления режущего края целесообразно создавать различные ретенционные пункты. Особенности препарирования полостей V класса Это полости, которые располагаются на пришеечных участках всех зубов. В основном поражаются вестибулярные поверхности зубов. Часто нижний край кариозной полости находится ниже десневого края, что является причиной местного катарального или гипертрофического гингивита. Это мешает обработке и формированию кариозной полости, поэтому заранее нужно вылечить гингивит или удалить разросшийся десневой край. Учитывая, что эта область зуба чувствительна к болевым рздражителям, обработку полости, вне зависимости от ее глубины, необходимо проводить под анестезией. Полости V класса формируются овальной формы, между стенками и дном полости углы должны быть слегка острые, а не прямые, т.е. входное отверстие должно быть уже, чем дно кариозной полости, что способствует более прочной адгезии пломбировочного материала. Дно полости должно быть выпуклым, учитывая расположение пульпарной камеры зуба, а придесневая стенка должна быть наклонена в сторону дна полости (рис. 29., 30.). Рис. 29. Формирование полости V класса в резцах: а – до препарирования; б – после препарирования. Рис. 30. Формирование полости V класса в молярах: до препарирования; б – после препарирования. Ошибки и осложнения возникающие при препарировании кариозных полостей Возможные ошибки при препарировании кариозных полостей: 1. Препарирование кариозной полости без оценки гигиенического состояния полости рта. У всех пациентов заранее необходимо определить индекс гигиены и провести контроль качества чистки зубов. Пренебрежение этим правилом снижает эффективность проведенного лечения. 2. Ошибки диагностики встречаются при недостаточном разъяснении жалоб пациента и недостаточной оценки состояния пульпы зуба. 3. Препарирование кариозной полости без коффердама или рабрдама. В этом случае не обеспечиваются необходимые условия изоляции зубов, а также возможна аспирация боров в верхние дыхательные пути и пищевод. 4. Использование несоответствующих по размеру борчиков, а также старых, тупых, искривленных борчиков. Препарирование в этом случае будет неэффективным, а также возможны перфорации стенок и дна кариозной полости, переломы коронки зуба, перегрев тканей зуба. 5. Препарирование кариозной полости без водяного охлаждения, что может привести к перегреву пульпы зуба и развитию пульпита. 6. Избыточное удаление тканей зуба может привести к переломам стенок зуба. 7. Неполноценное препарирование кариозной полости. Причины: недостаточное раскрытие кариозной полости, не использование кариес-детекторов, а также опасения врача вскрыть пульпарную камеру. Недостаточное удаление размягченного и пигментированного дентина может привести к развитию вторичного кариеса, пульпита и выпадению пломбы. 8. Неправильное формирование кариозной полости. Каждая кариозная полость в зависимости от локализации, глубины и используемого пломбировочного материала имеет свои особенности формирования: Пренебрежение установленными правилами может привести к различным осложнениям: отлом пломбы или эмалевого края, выпадение пломбы и др. 9. Неправильное или недостаточное финирование краев эмали (фальц). Данная ошибка приводит к ухудшению адгезии пломбировочного материала, краевого прилегания и эстетических характеристик. 10. Случайное вскрытие полости зуба. Встречается при недостаточном расширении кариозной полости, а также при незнании толщины стенок и использовании при обработке дна полости турбинных наконечников. 11. Повреждение соседнего зуба (при полостях II класса). Причина в том, что полость не была выведена на жевательную поверхность и препарирование было проведено через межзубной промежуток. 12. Химический ожег пульпы. Может возникнуть при обработке глубокой кариозной полости сильными антисептиками (спирт, эфир, перекись водорода высокой концентрации). Пломбирование кариозных полостей Выбор пломбировочного материала для пломбирования зависит от локализации кариозных полостей, групповой принадлежности зуба, глубины поражения и положительных и отрицательных свойств материалов. В настоящее время немаловажное значение имеет стоимость пломбировочного материала, наложенной пломбы. Особенности пломбирования кариозных полостей в зависимости от их глубины. При пломбировании глубокой кариозной полости на ее дно необходимо наложить лечебную (содержащую зависимости от того гидроксид кальция) и изолирующую каким постоянным пломбировочным прокладки. В материалом будет запломбирована кариозная полость, лечебная и изолирующая прокладки ставятся следующим образом: - при использовании композита химического отверждения, цемента или амальгамы, лечебная прокладка накладывается на дно кариозной полости на близжайшую к пульпе точку, а изолирующая – на дно и стенки полости до дентиноэмалевой границы. - при использовании композита светового отверждения, лечебная прокладка накладывается на дно кариозной полости на близжайшую к пульпе точку, а изолирующую – только на лечебную прокладку, поскольку роль изолирующей прокладки, закрываюшей дентинные канальцы, будет выполнять дентин-протектор (праймер). При среднем кариесе нет надобности накладывать лечебную прокладку, поэтому ставится только изолирующая, и то только в случае пломбирования амальгамой, цементом или химическим композитом. При пломбировании композитом светового отверждения изолирующую прокладку не накладывают. При кариесе в стадии пигментированного пятна на постоянных зубах и поверхностном кариесе лечебная и изолирующая прокладки не накладываются, полость непосредственно пломбируется постоянным пломбировочным материалом. Особенности пломбирования кариозных полостей различных классов. Для пломбирования кариозных полостей I класса используются следующие пломбировочные материалы: ● Полости небольшого размера с небольшой окклюзионной нагрузкой: - силикофосфатные цементы; - стеклоиономерные цементы реставрационные химического светоотверждаемые; - компомеры. ● Полости значительного размера с большой окклюзионной нагрузкой: отверждения и - амальгамы; - композиты химического отверждения и светоотверждаемые гибридные, микрогибридные, нанокомпозиты обычной консистенции и пакуемые; - ормокеры. В настоящее время амальгаму применяют при лечении моляров верхней челюсти, т.е. там, где она не заметна при улыбке. При пломбировании глубоких полостей с затрудненным доступом для полимеризации нужно использовать композиты химического отверждения. При пломбировании композитами для первого, самого нижнего слоя пломбы желательно использовать жидкотекучие композиты, и предпочтительно полимеризационный свет пропустить через эмаль. Толщина композита не должна превышать 2 мм. Компомеры и стеклоиономерные цементы используют при пломбировании маленьких полостей, а также в тех случаях, когда необходимо фторирование тканей зуба. Для пломбирования полостей I класса можно использовать методы «послойной» реставрации и «сендвич-технику». Для пломбирования кариозных полостей II класса используются следующие пломбировочные материалы: ●Полости небольшого размера без выхода на окклюзионную поверхность: - силикофосфатные цементы; - стеклоиономерные цементы реставрационные химического отверждения и светоотверждаемые; - компомеры. ● Полости значительного размера с выходом на окклюзионную поверхность, с дополнительной площадкой, в МОД-полостях: - амальгамы; - композиты химического отверждения и светоотверждаемые, макрофильные, гибридные, микрогибридные, нанокомпозиты обычной консистенции и пакуемые; - ормокеры. Общие принципы пломбирования кариозных полостей II класса те же, что и I класса. Однако особенностью пломбирования этих полостей является восстановление контактного пункта (точка соприкосновения соседних зубов), локализующегося в области экватора зуба. Для этого используются различные матрицы и межзубные клинья. Межзубные клинья прижимают матрицу к краю зуба, обеспечивая плотное прилегание её к зубу и предотвращая образование нависающего края пломбировочного материала в межзубном промежутке. После пломбирования контактные поверхности полируют при помощи штрипсов (металлических или пластиковых). Качество восстановления контактной поверхности проверяют с помощью флоссов – межзубных нитей. Для пломбирования кариозных полостей III класса используются следующие пломбировочные материалы: ● Полости небольшого размера без выхода на вестибулярную поверхность: - силикатные цементы; - стеклоиономерные цементы реставрационные химического отверждения и светоотверждаемые; - компомеры; - текучие композиты. ● Полости значительного размера с выходом на вестибулярную поверхность, с дополнительной площадкой: - композиты химического отверждения и светоотверждаемые, микрофильные, гибридные, микрогибридные, нанокомпозиты обычной консистенции и пакуемые; - ормокеры. При пломбировании полостей III класса также нужно использовать матрицы и клинья для правильного востановления контактного пункта. Для пломбирования кариозных полостей IV класса используются следующие пломбировочные материалы: ● Полости небольшого размера: - компомеры; - текучие композиты. ● Полости значительного размера с дополнительной площадкой на оральной поверхности и режущем крае: - композиты светоотверждаемые, гибридные, микрогибридные, нанокомпозиты; - комбинация стеклоиономерных цементов, композитов микрофильных, гибридных, микрогибридных (техника слоеной реставрации); - ормокеры. Основная трудность при пломбировании полостей этого класса является восстановление угла коронки и обеспечение достаточного эстетического эффекта. Комбинация прочных компомеров, ормокеров и гибридных композитов с эстетичными микрофилами, которые накладываются в качестве последнего поверхностного слоя, обеспечивает хороший результат при восстановлении угла зуба и достижении максимальной эстетичности. Для достижения прочной фиксации пломбировочных материалов необходимо использовать околопульпарные (в случае живой пульпы) или внутрипульпарные штифты. Для пломбирования кариозных полостей V класса используются следующие пломбировочные материалы: ● полости небольшого размера: - силикатные, силикофосфатные цементы; - стеклоиономерные светоотверждаемые; цементы реставрационные химического отверждения и - компомеры; - текучие композиты. ●Полости значительного размера: - композиты химического отверждения и светоотверждаемые, макрофильные, гибридные, микрогибридные, нанокомпозиты; - сочетание стеклоиономерных цементов, текучих, гибридных, микрогибридных композитов, нанокомпозитов; - стеклоиономерные цементы реставрационные химического отверждения и светоотверждаемые; - компомеры. Так как при развитии кариозного процесса в пришеечной области маргинальная десна почти всегда бывает воспаленной, то пломбирование кариозных полостей V класса иногда производится в два посещения: - в первое посещение препарируется кариозная полость, лечится воспаление десны или удаляется гипертрофированный десневой сосочек, накладывается временная пломба на зуб. - во второе посещение временная пломба заменяется на постоянную. При пломбировании кариозных полостей V класса обязательно нужно проводить ретракцию десны с помощью ретракционной нити или коффердама. Пломбирование кариозных полостей различными пломбировочными материалами. Пломбирование амальгамой Этапы пломбирования амальгамой: 1.Обезболивание (по необходимости). 2.Препарирование кариозной полости. Кариозная полость препарируется по классическим правилам, т.е. формируется ящикообразная полость с прямыми углами между дном и стенками. Для улучшения фиксации пломбы можно создать ретенционные бороздки по дентин-эмалевой границе. Также обязательно делается скос эмали (фальц) под углом 45 градусов. 3.Изоляция полости от слюны, промывание и высушивание. 4. Наложение лечебной (если нужно) и изолирующей прокладок. Изолирующая прокладка ставится на все дно и стенки полости до дентин-эмалевого соединения, причем ставится базовая прокладка, т.е. имеющая толщину в 1-1,5 мм, чтобы защитить пульпу от термического раздражения. Стенки полости дополнительно можно покрыть специальной адгезивной системой, что улучшает адгезию и краевое прилегание пломбы. 5. Внесение амальгамы в полость и её конденсация. Первую порцию амальгамы вносят в полость сразу же после её замешивания (в течение 1 минуты), тщательно уплотняют при помощи штопфера (рис. 31.) или амальгамтрегера. Рис. 31. Штопферы для конденсации амальгамы: а – общий вид инструментов; б,в – рабочая часть инструментов. При этом на поверхности амальгамы выделяется избыток ртути, который необходимо удалять. После этого вносятся следующие порции амальгамы, каждая из которых обрабатывается аналогично первой. Полость заполняется амальгамой с небольшим избытком. 6. Моделирование пломбы. Сперва производят грубое моделирование при помощи плотного ватного тампона, смоченного в спирте и отжатого. Затем острым экскаватором удаляют излишки пломбы с поверхности зуба по краям пломбы. После этого гладилками формируются фиссуры на поверхности пломбы. Время твердения амальгамы – 60 минут, а окончательная кристаллизация сплава наступает через 6-8 часов. Поэтому пациент не должен принимать пищу в течение 1-1,5 часов и не жевать запломбированной стороной в течение суток. 7. Шлифование и полирование пломбы. Этот этап проводится через 24 часа после пломбирования. Пломбу полируют и шлифуют финирами, полирами, при этом движения полиров производят от центра пломбы к её периферии (рис. 32., 33.). Рис. 32. амальгамы. Полирование пломбы из Рис. 8.33. Финирование пломбы из амальгамы. Существуют различные наборы для отделки пломб из амальгамы. Так, набор эластичных головок цветокодирован: синие головки применяют для предварительной отделки пломб, розовые – для окончательной (рис. 34.). Рис. 34. Набор эластичных головок для отделки пломб из амальгам. После полирования пломба должна: - восстанавливать анатомическую форму коронки зуба - иметь зеркальный блеск - зонд не должен задерживаться при движении по границе пломбы и тканей зуба. Пломбирование стеклоиономерными цементами Основные правила работы со стеклоиономерными цементами: 1. Препарирование кариозной полости. - нет необходимости профилактически иссекать здоровые ткани; - нет необходимости формировать классическую полость; - не нужно создавать ретенционные пункты; - не нужно создавать скос эмали (фальц); - клиновидные дефекты и эрозии не препарируются, очищаются от налета абразивной пастой; - в глубоких полостях применяют наложение лечебной пасты на основе гидроксида кальция. 2. Выбор цвета пломбы. При выборе цвета пломбы нужно учитывать, что затвердевая, цемент через 2-3 недели немного темнеет, т.е. выбирают цвет чуть посветлее. 3. Кондиционирование. У гибридных стеклоиономеров химическая адгезия к дентину и эмали хуже, чем у «классических» СИЦ, поэтому перед их применением полость на 10-15с обрабатывают кондиционером (10-25% раствором полиакриловой кислоты) для удаления смазанного слоя. 4. Промывание и высушивание полости. Необходимо избегать пересушивания полости, учитывая, что СИЦ гидрофильный материал. 5. Замешивание цемента. При замешивании стеклоиономерного цемента нельзя нарушать соотношение «порошок-жидкость». Если будет мало порошка, то пломба будет непрочной. Если же будет мало жидкости, то пломба заберет недостающую влагу из пульпы, вызывая гиперчувствительность зуба. Перед забором порошка баночку нужно хорошенько встряхнуть для разрыхления, порошок отмеривать ложечками без горки. Баночку после этого нужно сразу закрыть, так как порошок СИЦ очень гидросскопичен и забирает влагу из воздуха. Цемент замешивается в течении 30-60сек пластмассовым шпателем на гладкой стеклянной поверхности или на специальной бумаге. В жидкость вносится порошок двумя порциями, каждая порция замешивается в течение 20 с. После замешивания цементная масса должна иметь блестящую и гладкую поверхность. 6. Внесение материала в полость. Предподчтительно проводить пластмассовыми инструментами. Отверждение пломбы должно проходить в условиях абсолютного отсутствия влаги, желательно под давлением. Во время затвердевания материал нельзя трогать. Время затвердения фиксирующих цементов 4-7мин, восстановительных - 3-4мин, а прокладочных цементов - 4-5мин. 7. Изоляция пломбы от ротовой жидкости. Проводится специальным лаком, потому что в течение 24 часов пломба из СИЦ чувствительна к воздействию слюны. 8. Окончательная обработка и полировка пломбы производится через 24 часа. Пломбирование кариозных полостей композитами Методики пломбирования кариозных полостей композитами условно можно разделить на 4 группы: 1. Адгезивная техника; 2. Бондинг-техника; 3. Сендвич-техника; 4. Техника слоеной реставрации. Адгезивная техника реставрации зубов Адгезивная техника (рис. 35.) предусматривает восстановление зуба одним, как правило микрогибридным или нанокомпозитом с применением адгезивной системы, обеспечивающей связь и с эмалью, и с дентином. Наложения изолирующей прокладки в данном случае не требуется, за исключением глубоких полостей, когда показано наложение лечебной и изолирующей прокладок. Рис. 35. Адгезивная техника реставрации (схема). Адгезивная техника показана при пломбировании всех классов по Блэку. Этапы наложения композитной пломбы с использованием адгезивной техники реставрации ● Очищение поверхности зуба Эта манипуляция является общей и обязательной при пломбировании любыми материалами. Проводится удаление с поверхности пломбируемого зуба твердых и мягких зубных отложений, пигментаций и т.п. С этой целью используются ручные и механические инструменты для снятия зубных отложений, полировочные головки, чистящие щеточки с абразивными пастами, не содержащими фтор. В заключении зубы тщательно промывают водой. Более целесообразно перед началом санации полости рта провести пациенту полноценную профессиональную чистку зубов. ● Планирование построения реставрации и выбор оттенка реставрационного материала На данной стадии составляется общий план построения реставрации, намечается план препарирования твердых тканей зуба, выбираются реставрационные материалы. При планировании реставрации оцениваются: - размеры зуба; - оценка наружных контуров зуба, топографии контактных пунктов, формы режущего края; - морфологические особенности зуба; - окклюзионные взаимоотношения зуба и т.д. Для определения цвета реставрации существуют специальные расцветки. Из них универсальной считается расцветка «Vita» (рис. 36.). Согласно этой расцветке, зубы могут иметь четыре варианта цвета: - красновато-коричневый –А1; А2; А3; А3,5;А4. - красновато-желтый – В1; В2; В3; В4. - серый – С1; С2; С3; С4. - красновато-серый – D2; D3; D4. Рис. 36. Цветовая шкала «Vita». Выбор цвета лучше проводить при дневном освещении, зуб должен быть влажным. При выборе цвета нужно учитывать, что в цветовом отношении коронку зуба можно разделить на три части: шейка – более желтоватая, тело и режущий край или жевательная поверхность – более прозрачные. Выбор основного цвета определяется цветом тела коронки (рис. 37.). Рис. 37. Цветовые зоны коронковой части зуба. Кроме оттенков, пломбировочные материалы имеют также различные степени прозрачности для имитации слоев зуба, т.е. опаковые дентинные оттенки, прозрачные эмалевые и еще более прозрачные инцизальные (для режущего края и поверхностных слоев эмали). ● Препарирование полости При эстетической реставрации зубов композитами препарирование полости проводят с максимальным сохранением непораженных тканей зуба. ● Изоляция зуба Для изоляции пломбируемого зуба от слюны, ротовой и десневой жидкости применяются ватные валики, ретракционные нити, слюноотсос, реже - «пылесос». Наилучшая изоляция зуба и ретракция мягких тканей достигаются при использовании коффердама. ● Медикаментозная обработка и высушивание полости Медикаментозная обработка полости проводится следующим образом: в начале проводят обильное промывание полости дистиллированной водой, водно-воздушным спреем и высушивание струей воздуха из «пистолета» стоматологической установки, затем дно и стенки полости обрабатывают 2% раствором хлоргексидина биглюконата в течении 30-60 с с последующим высушиванием препарата струей воздуха. ● Наложение прокладки При применении современных адгезивных систем изолирующую прокладку при среднем кариесе можно не накладывать, так как гибридный слой обеспечивает надежную изоляцию пульпы от токсического воздействия компонентов пломбировочного материала. При глубоких кариозных полостях на участок, ближайший к пульпе зуба, накладывается минимальное количество лечебной прокладки и покрывается изолирующим материалом. Изолирующая прокладка накладывается только на дно полости без перехода на стенки. ● Применение адгезивной системы При адгезивной технике реставрации проводится обработка адгезивной системой и эмали, и дентина, и изолирующей прокладки. Адгезивная система применяется в соответствии с инструкцией фирмы-изготовителя. ● Пломбирование полости Как известно все композиты дают усадку в процессе отверждения, причем направление усадки идет в сторону тепла. В случае химических композитов усадка идет в сторону дна и стенок полости, поэтому слои композита химического отверждения накладываются горизонтально. Композиты светового отверждения вносятся в полость слоями. Толщина каждого слоя не должна превышать 2мм, а толщина первого слоя должна быть ещё меньше. Источником тепла для светоотверждаемых композитов является свет лампы, то есть усадка их идет в сторону света лампы. Поэтому слои фотокомпозитов нужно наносить более вертикально, в первые 10-20 секунд отсвечивая их через слой эмали, а затем с ближайшего к пломбе расстояния (рис. 38.). Рис. 38. Послойное внесение и направленная полимеризация светоотверждаемого композита. После наложения и отверждения пломбы на контактной поверхности и снятия металической матрицы рекомендуется провести дополнительное светооблучение области межзубного промежутка со щечной и язычной (нёбной) сторон по 20 с. (рис. 39.). Рис. 39. Дополнительное светооблучение композитной реставрации в полости II класса после снятия металлической матрицы. Важным моментом в технике пломбирования светоотверждаемыми композитами является слой ингибированный кислородом. Это поверхностный слой отвержденного композита, в котором процесс полимеризации ингибируется кислородом воздуха. Он состоит из свободных радикалов полимерной матрицы. Внешне он выглядит как блестящая, липкая пленка на отвердевшей поверхности материала, которая легко снимается инструментом. При светооблучении в изолированных от кислорода условиях он отверждается. Ингибированный слой создает условия для качественного соединения новой порции материала к ранее полимеризованной. Но ингибироиванный слой, оставленный на поверхности пломбы после окончания пломбирования, обладает повышенной проницаемостью для пищевых красителей, подвержен абразивному износу, легко повреждается инструментом, поэтому он должен быть удален. С этой целью поверхность пломбы со свех сторон шлифуется и полируется. При отверждении композита под матрицей, без доступа кислорода, наружный слой полностью полимеризуется и образует гладкую поверхность, не требующую обработки. Если в процессе пломбирования в полость попадает кровь, ротовая или десневая жидкость, то свойства ингибированного слоя нарушаются, поверхность даже после тщательной просушки утрачивает способность соединяться со следующим слоем композита. При этом необходимо 10-ти секундное протравливание и повторное нанесение адгезивной системы. ● Окончательная обработка реставрации Шлифование и полирование пломбы - важный этап реставрации зуба. От качества их проведения во многом зависит не только конечный результат, но и длительность сохранения свойств реставрации. Эта процедура состоит из нескольких этапов: 1. Макроконтурирование - коррекция формы реставрации с учетом анатомической формы зуба и окклюзионных соотношений. На данном этапе удаляются «лишние» участки реставрационного материала, выявляются и устраняются участки пломбы, завышенный прикус. Макроконтурирование проводится турбинными алмазными борами с воздушно-водяным охлаждением. Контроль окклюзионных соотношений осуществляется при помощи окклюзионной (копировальной) бумаги. 2. Микроконтурирование - создание гладкой поверхности реставрации. Эта манипуляция проводится 10-12-гранными твердосплавными финирами или алмазными борами с мелким зерном, турбинным наконечником при воздушно-водяном охлаждении. 3. Шлифование и полирование проводятся с целью создания идеально гладкий и блестящей поверхности реставрации, имитирующей блеск и гладкость естественной зубной эмали. Для шлифования и полирования композитных реставраций используют полировочные головки и диски различных степеней абразивности. Иногда применяют не содержащие абразивных частиц силиконовые полировочные чашечки в сочетании с полировочными пастами. Контактные поверхности реставраций шлифуют и полируют специальными абразивными полосками - штрипсами. Для обработки фиссур, пришеечной области зубов и других участков со сложным рельефом используют специальные полировочные щеточки, изготовленные из абразивного синтетического волокна. ● Ребондинг. На поверхность пломбы наносится поверхностный герметик с целью закрытия микротрещин. ● Рекомендации пациенту После выполнения эстетической реставрации зуба композитным материалом пациенту рекомендуют не принимать пищу в течение 2 ч и в течение суток воздерживать разжевывания твердой, грубой пищи. Если лечение проводилось под анестезией пациент должен воздержаться от жевания твердой пищи или жевательной резинки до полного восстановления чувствительности мягких тканей во избежание их прикусывания. В случае реставрации фронтальных зубов пациенту рекомендуют в течение суток воздерживаться от курения и употребления красящих продуктов - крепкого чая, кофе, цветных соков и ягод, красного вина. Женщинам не следует пользоваться губной помадой в течение 24 ч после реставрации. Бондинг-техника пломбирования зубов. Бондинг-техника (рис. 40.) применяется при пломбировании композитами, имеющими гидрофобные адгезивные системы, которые обеспечивают связь только с эмалью зуба. В этом случае на дно и стенки полости накладывается изолирующая лайнерная прокладка из цинк-фосфатного или стеклоиономерного цемента строго до эмалеводентинной границы. Рис. 40. Бондинг-техника (схема). Сендвич-техника пломбирования зубов. Сендвич-техника – это пломбирование зуба двухслойной пломбой, то есть комбинация двух постоянных пломбировочных материалов: - стеклоиономерный цемент + композит - компомер + композит. Сендвич-техника пломбирования зубов была предложена для уменьшения отрицательных свойств композитов: полимеризационной усадки, недостаточной биосовместимости композитов, отсуствия у них кариесстатического эффекта. Существует два варианта пломбирования этим методом: 1.Закрытый «сендвич» – цемент со всех сторон покрыт композитом и не контактирует с полостью рта (рис. 41.). 2. Открытый «сендвич» – цемент с какой- либо стороны не покрывается композитом и контактирует с полостью рта (рис. 42.). Рис. 41. Закрытый «сендвич». Рис. 42. Открытый «сендвич». Этапы наложения композитной пломбы методом сандвич-техники: 1. Очищение зубов от налета. 3. Подбор цвета пломбировочного материала. 4. Препарирование кариозной полости. 5. Изоляция зуба от слюны. 6. Промывание и высушивание кариозной полости. 7. Наложение прокладки. При глубоком кариесе ставится лечебная прокладка. Если используется «классический» СИЦ, то пломбирование проводится в два посещения. В первое посещение СИЦ-ом заполняется вся полость. Во второе посещение удаляется слой пломбы до дентино-эмалевой границы для последующего пломбирования композитом. Это объясняется тем, что «созревание» классических СИЦ длится около 24 часов. При протравливании, промывании водой и высушивании поверхности «несозревшего» стеклоиономера изменяется течение химической реакции отверждения цемента, нарушается образование химических связей с эмалью и дентином. Если же используется СИЦ двойного или тройного отверждения, то ставится лишь базовая прокладка, перекрывающая весь дентин, и зуб пломбируется в то же посещение. 8. Протравливание – 30 секунд эмаль, 15сек. - дентин, промывание и высушивание полости. 9. Нанесение и полимеризация адгезивной системы. 10. Внесение в полость и отверждение композита. 11. Полировка пломбы. 12. Ребондинг. 13. Рекомендации пациенту. Техника послойной реставрации. Техника послойной реставрации используется при пломбировании больших полостей на жевательных зубах для получения прочной и эстетичной пломбы. При этом используются разные виды композитов: гибриды и микрофилы, жидкие и конденсируемые. Пломбирование техникой слоеной реставрации проводится в соответствии с правилами и принципами адгезивной техники. Отличия имеются лишь на этапе наложения пломбировочного материала. 1. Очищение поверхности зуба 2.Планирование построения реставрации и выбор оттенков реставрационного материала. 3. Препарирование полости. 4. Изоляция зуба. 5. Медикаментозная обработка и высушивание полости. 6. Наложение лечебной и/или изолирующей прокладок. При среднем кариесе в случае применения адгезивных систем 5-го или 6-го поколения изолирующая прокладка не накладывается. При глубоком кариесе на участок дна полости, ближайший к пульпе зуба, наносится минимальное количество кальцийсалицилатного цемента и покрывается изолирующим материалом, лучше - гибридным стеклоиономерным цементом. Изолирующая прокладка может накладываться только на дно, без перехода на стенки. 7. Применение адгезивной системы. При данной технике обычно используются более простые в применении адгезивные системы 5-го и 6-го поколений (рис. 43.). Методика и особенности нанесения адгезивной системы - в соответствии с инструкцией фирмы-изготовителя. Рис. 43. Техника слоеной реставрации: применение адгезивной системы. 8. Создание начального адаптивного (суперадаптивного) слоя. На данном этапе все стенки полости покрываются тонким слоем текучего композита (0,3-0,5мм). Благодаря высокой текучести жидкий композит легко заполняет все микрошероховатости и неровности, обеспечивая плотное краевое прилегание пломбы. Кроме этого, слой жидкого композита амортизирует жевательное давление на зуб (рис. 44.). Рис. 44. Техника слоеной реставрации: создание адаптивного (суперадаптивного) слоя. 9. Пломбирование полости конденсируемым композитом. Заполнение полости конденсируемым композитом проводится горизонтальными слоями толщиной 2-2,5 мм (рис. 45.). Каждый слой полимеризуется отдельно. Благодаря низкой полимеризационной усадке материала и наличию под ним эластичного адаптивного слоя из текучего композита направленную полимеризацию при пломбировании применять необязательно. Конденсируемый композит обеспечивает прочность и пространственную стабильность реставрации. При пломбировании полостей II класса на данном этапе восстанавливаются контактные пункты. Полость «не допломбировывается» на 1 - 1,5 мм до окклюзионного контакта с зубами-антагонистами. Рис. 45. Техника слоеной реставрации: пломбирование конденсируемым композитом. 10. Моделирование наружного слоя реставрации. Оставшиеся 1-1,5мм заполняются универсальным микрогибридным или нанокомпозитом (рис. 46.). Этот слой придает реставрации гладкость и эстетичность. Рис. 46. Техника слоеной реставрации: пломбирование нанонаполненным или микрогибридным композитом. 11. Окончательная обработка реставрации. 12. Ребондинг. 13. Рекомендации пациенту. Ошибки и осложнения, возникающие при пломбировании кариозных полостей 1. Неправильный выбор пломбировочного материала. Осложнения – преждевременный износ, выпадение, откол пломбы, нарушение эстетики. Возникновение явлений гальванизма при пломбировании амальгамой при наличии в полости рта пациента других металлов. 2. Отсутствие контактного пункта. Наблюдается при пломбировании кариозных полостей контакных повехностей, когда не используется матрица или ее наложение произведено неправильно. В межзубном промежутке накапливаются остатки пищи, что может проявляться болью, кровоточивостью десневого сосочка или приводит к развитию воспаления. 3. Нависающие края пломбы. Это осложнение связано с неправильным наложением матрицы, когда клин не способствует плотному прилеганию матрицы к поверхности зуба, а также в том случае когда для фиксации матрицы клин вообще не используется. 4. Нарушения методики и этапов пломбирования: использование толстых слоев светоотверждаемого композита, неправильная полимеризация, несоблюдение инструкций фирмы-изготовителя при замешивании пломбировочного материала. Все это приводит к выпадению пломбы. 5. Попадание слюны или крови в пломбируемую кариозную полость приводит к выпадению пломбы или изменению её цвета. 6. Неправильное наложение или отсутствие лечебной и изолирующей прокладок при глубоком кариесе, что способствует развитию пульпитов и периодонтитов. Лечебная прокладка должна накладываться точечно на дно кариозной полости в области проекции рога пульпы, а техника наложения изолирующей прокладки зависит от вида основного пломбировочного материала. 7. Избыточное или недостаточное восстановление окклюзионной поверхности зуба пломбировочным материалом. Это приводит к повышенной или, наоборот, недостаточной функциональной нагрузке. Как следствие, развивается травматический периодонтит, атрофические изменения в альвеолярной кости или вертикальное перемещение зуба-антогониста. 8. Пломбирование моляров и премоляров без восстановления бугров и фиссур. В этом случае наблюдаются изменения окклюзии. 9. Некачественная финишная отделка пломбы – приводит к накоплению пищевых остатков, пигментов на поверхности пломбы и изменению ее цвета. Выбор метода лечения кариеса зависит от его течения, глубины кариозной полости и ее месторасположения. Лечение кариеса в основном заключается в удалении пораженных твердых тканей зуба и заполнении сформированной полости пломбировочным материалом с восстановлением анатомической формы и функции зуба. Но в некоторых случаях, при кариесе в стадии белого пятна, возможно и консервативное лечение, при помощи введения минеральных веществ в очаг деминерализации. Это возможно из-за того, что в этой области повышена проницаемость и минералььные вещества легко проникают в очаг. Этот метод лечения называется реминерализационная терапия. Реминерализационная терапия Реминерализационная терапия – лечебно-восстановительный метод, целью которого является восстановление минерального состава эмали. Показания к проведению ремтерапии: • профилактика кариеса • кариес в стадии белого пятна • некариозные поражения (эрозия, клиновидный дефект) • гиперестезия зубов • в процессе отбеливания зубов • в процессе ортодонтического лечения • острый и острейший кариес Условия, необходимые для эффективного лечения очага деминерализации: 1. Строгое соблюдение правил гигиены полости рта 2. Ограниченное употребление углеводов 3. Высокая резистентность организма Требования, предъявляемые к реминерализующим средствам: 1. Реминерализующее вещество должно проникать в подповерхностный слой эмали или переносить в него кальций и фосфор. 2. Не должны создавать избыток кальция 3. Не должны способствовать образованию зубного налета 4. Должны сохранять свойства в условиях кислой среды 5. Должны стимулировать реминерализирующие свойства слюны Для лечения кариеса в стадии белого пятна используются 2 группы лекарственных средств: 1. Средства, влияющие на минерализацию эмали (восстанавливают и пополняют отсутствующие ионы в кристаллах эмали). 2. Средства, препятствующие адсорбции органических веществ (продукты жизнедеятелюности микроорганизмов) на поверхности твердых тканей зуба К первой группе относятся соединения фтора и кальция, комплексы с минеральными компонентами (профокар) и др. Наиболее часто используют средства именно этой группы. В твердых тканей зуба фтор стимулирует образование фтораппатита, который более твердый и кислотоустойчивый, чем другие аппатиты. На поверхности эмали образуется фтораппатитовая пленка, которая препятствует проникновению микроорганизмов и их токсинов. Фтор тормозит размножение микроорганизмов и рефлекторно стимулирует образование вторичного и третичного дентина. Для лечения и профилактики кариеса используются неорганические (фторидом натрия, монофторфосфат натрия, фторид олова, комплексные соли) и органические соединения, которые в основном представлены многозвеневыми аминофторидами (Olaflur, Dectaflur). Проникновение реминерализирующих веществ в эмаль происходит в три стадии: 1. ионы из раствора проникают в гидратный слой кристалла 2. из гидратного слоя на поверхность кристалла 3. с поверхности кристалла в различные слои кристаллической решетки Если первая стадия длится минуты, то третья – десятки дней. Ремтерапию проводят при помощи аппликаций, электрофореза, фонофореза. Проведение ремтерапии методом аппликаций. Поверхность зуба тщательно очищается от зубного налета, обрабатывается раствором перекиси водорода и высушивается. Затем на область пятна на 10-15 минут накладывают ватный шарик, смоченный 10% раствором глюконата кальция, который меняют каждые 4-5 минут. После каждого третьего посещения целесообразно реминерализуемый очаг покрывать 2-4% фторидом натрия или фтор-лаком (рис.20), которые снижают проницаемость. Цикл лечения 15-20 посещений каждый день или через день. Рис.20 Покрытие зубов фторлаком. Для ремтерапии сегодня выпускается препарат “Ремодент” (рис.21), в состав которого входят кальций, фосфор, магний, калий, натрий, хлор, органические вещества. Рис.21 Ремодент. Метод применения “Ремодента” не отличается от выше перечисленных методов, однако применяется 2 раза в неделю в 10-12 посещений. Проведение ремтерапии методом электрофореза (рис.22) Рис.22 Аппарат для проведения электрофореза. Электрофорез – метод введение лекарственных веществ в ткани организма с помощью постоянного электрического тока. Этот метод основан на способности сложных веществ диссоцироваться в растворителе на ионы (+ и -). Пассивный электрод фиксируется на предплечье пациента. Активный электрод, площадь которого как правило меньше, чем у пассивного, размещают на поверхности эмали. Электрод обматывается бинтом, насыщенным нужным лекарственным препаратом. Под воздействием электрического тока в ткани поступают ионы, имеющие с электродом одинаковую полярность. Если вводятся положительные ионы, то марля с лекарственным средством помещается на анод, а если вводятся отрицательные ионы – на катод. Проведение ремтерапии методом фонофореза. В основе метода лежит сочетанное действие лекарственных средств и ультразвуковых колебаний. Преимущества метода: • позволяет сконцентрировать действие лекарственного вещества в области патологического очага • позволяет избежать некоторых побочных эффектов лекарственных веществ Зубные отложения. Методы удаления зубных отложений. Приобретенные зубные отложения можно разделить на две группы: 1) Неминерализованные зубные отложения: ● пелликула ● мягкий зубной налет (белое вещество) ● зубная бляшка ● пищевые остатки 2) Минерализованные зубные отложения: ● наддесневой зубной камень ● поддесневой зубной камень На поверхности прорезавшегося зуба различают следующие структурные образования: кутикулу (редуцированный эпителий эмали), пелликулу (приобретенная кутикула), мягкий зубной налет, зубная бляшка, зубной камень. Образование этих слоев следует один за другим. Кутикула - развивается из промежуточного слоя эмалевого органа и вскоре после прорезывания зуба стирается, особенно на жевательных поверхностях. На контактной поверхности зубов может сохраняться довольно длительное время. Пелликула – приобретенная тонкая органическая пленка, приходящая на смену кутикуле, является производным гликопротеидов слюны. Пеликула состоит из 3 слоев, из которых два располагаются на поверхности эмали, а один – внутри поверхностного слоя эмали. Пелликула имеет большую биологическую роль, как положительную, так и отрицательную. Положительное значение пелликулы: - защищает твердые ткани зубов от отрицательных воздействий окружащей среды ( химических, физических) - регулирует избирательную проницаемость эмали Отрицательное значение пелликулы: - является хорошей средой для прикрепления, развития и размножения микроорганизмов - на пелликуле происходит быстрое накопление зубного налета По аминокислотному составу пелликула является как бы промежуточным образованием между зубным налетом и преципитатом слюнного муцина. Пелликула плотно прикрепляется к поверхности эмали, а если ее снять при помощи абразивных инструментов и материалов, то она быстро восстанавливается при контактировании зуба со слюной. Образование пелликулы зависит от рельефа зубной поверхности, состояния гигиены полости рта, состава, вязкости и рН слюны, количества употребляемых в пищу легкоусвояемых углеводов, микроорганизмов ротовой полости. Зубной налет - состоит из микроорганизмов, клеток десквамированного эпителия, лейкоцитов, белков и липидов слюны, остатков пищи. По сравнению с зубной бляшкой налет слабо связан с поверхностью зуба и не имеет постоянной внутренней структуры. Налет можно увидеть невооруженным глазом, он фиксируется на поверхности зубов, пломб, протезов и десен. Зубной налет смывается водой, однако для его полноценного удаления необходима чистка зубов. По данным Левицкого и Мизиной зубной налет образуется в течение 1-9 дней, в частности в первые дни скорость его образования намного быстрее, чем в последующие дни. Участками локализации зубного налета являются пришеечная область ( над- и поддесневые участки), фиссуры и межзубные промежутки. Зубной налет бывает белым, зеленым и коричневым. Мягкий белый зубной налет - можно увидеть без окрашивания специальными растворами. Мягкий белый зубной налет в основном скапливается в условиях отсутствия гигиены полости рта, может стать причиной неприятного запаха, нарушения вкусовой чувствительности, а также быть основой для формирования зубной бляшки и зубного камня. Зеленый зубной налет (масса Пристле)- наиболее часто встречается у детей и в молодом возрасте, локализуется в виде тонкой пленки на губной поверхности фронтальных зубов. Зеленый цвет налета обусловлен наличием микроорганизмов способных к фотосинтезу, в результате чего образуется хлорофил. Другие считают, что зеленый цвет обусловлен образованием сульфметгемоглобина из-за десневых кровотечений. Коричневый зубной налет - чаще встречается у курящих. Цвет налета зависит от содержания никотина и интенсивности курения. Этот налет трудно удаляется обычной зубной щеткой и пастой, поэтому его необходимо обрабатывать особой микродисперсной пастой и жесткими щетками. Коричневый зубной налет может встречаться и у некурящих людей, у которых в полости рта в большом количестве имеются пломбы из медной амальгамы, а также у работников на производстве изделий из меди, латуни и бронзы. Зубная бляшка – располагается на пелликуле в над- и поддесневых участках. В ее состав входят микроорганизмы, эпителиальные клетки, лейкоциты, макрофаги, органические и неорганические вещества и вода. В последнее время зубную бляшку рассматривают как биопленку. Биопленка – это хорошо организованное, взаимодействующее сообщество микроорганизмов. Основные свойства биопленки: 1. взаимодействующая общность разных типов микроорганизмов 2. микроорганизмы сгруппированы в микроколонии 3. микроколонии окружены обволакивающим межмикробным матриксом 4. микроколонии имеют свои особенные микросреды, отличающиеся уровнями рН, усваевоемостью питательных веществ, концентрацией кислорода. 5. Бактерии внутри биопленки способны «обмениваться информацией» посредством выработки и восприятия определенных химических веществ. 6. Бактерии внутри биопленки устойчивы к действию антибиотиков, противомикробных препаратов и реакций макроорганизма. В процессе своей жизнедеятельности бактерии зубной бляшки способствуют синтезу внеклеточных полисахаридов: - леваны – являются источником энергии микроорганизмов - гликаны – способствуют дальнейшей адсорбции микроорганизмов на поверхности зубной бляшки - декстраны – разлагаясь образуют органические кислоты, которые способствуют деминерализации эмали Пищевые остатки – располагаются в ретенционных пунктах, легко удаляются при движениях губ, языка и при полосканиях. Клейкие составляющие (конфеты) сохраняются на зубах в течение часа. Наддесневой зубной камень – располагается на поверхности зуба выше десневого края. В основном имеет беловатый или беловато-желтый оттенок, плотную или глинообразную консистенцию. Цвет камня часто определяют пищевые пигменты или табак. Чем светлее камень, тем ниже его плотность, однако характерна высокая скорость образования и большое количество. По химическому составу зубные камни состоят приблизительно из 10% воды, 13% органических веществ и 77% неорганических веществ. Из неорганических веществ в них преобладает фосфат кальция и в небольшом количестве содержится карбонат кальция и фосфат магния. В наддесневом зубном камне преобладают g «+» нитевидные бактерии. Наддесневые зубные камни – минерализуются за счет неорганических веществ слюны. Это подтверждается тем фактом, что они откладываются в основном на тех поверхностях зубов, где открываются протоки крупных слюнных желез, т.е. на вестибулярной поверхности верхних моляров и язычной поверхности нижних фронтальных зубов. На интенсивность образования зубных камней влияют количество и качество слюны, а также такие местные факторы, как неполноценный акт жевания, связанный с отсутствием зубов-антагонистов, или привычка разжевывать пищу лишь одной стороной челюсти. Таким образом, можно сказать, что все факторы, способствующие неполноценному очищению поверхности зубов (недостаточная гигиена полости рта, некачественно изготовленные пломбы и протезы, нарушенный или односторонний акты жевания) приводят к накоплению зубного налета и превращению его в дальнейшем в зубные камни. Кроме вышеназванных местных факторов, причиной выраженного скопления твердых зубных отложений могут быть и общие, в частности, нарушенный обмен веществ в организме, при котором камни образуются не только на зубах, но и в слюнных железах и их протоках, а также в почках и желчном пузыре. Теории образования наддесневых зубных камней: 1. Слюна человека содержит большое количество фосфатов и карбонатов кальция, которые под воздействием углекислоты находятся в растворенном виде. При контакте слюны и воздуха часть углекислоты испаряется, в результате чего указанные соли выпадают в осадок и приводят к минерализации зубного налета. 2. Под воздействием разных патологических факторов происходит разрыв слабых связей между ионами кальция и белками, в результате чего ионы кальция выпадают в осадок. 3. В минерализации зубного налета основная роль принадлежит его микроорганизмам (лептотрикс, актиномицеты), которые способны из слюны поглощать ионы кальция. По своим структурным признакам твердые зубные отложения, по Колесову, могут быть разделены на 3 основные группы: а) кристаллически- зернистые б) концентрически-скорлуповидные в) колломорфные В камнях кристаллически-зернистой структуры кристаллы неорганических веществ беспорядочно распологаются в слоях органического вещества, причем процент неорганических веществ в них довольно низок. Концентрически-скорлуповидная структура камня характеризуется чередованием отложений неорганических и органических веществ. В этих камнях содержание неорганических веществ больше, чем в предыдущих. В камнях колломорфной структуры процент неорганического вещества очень высок, и оно располагается в виде массивных скоплений кристаллов, между которыми имеются небольшие прослойки органического вещества. Наддесневые зубные камни имеют тенденцию к увеличению и распространению, причем в трех возможных вариантах: - образование незначительного количества наддесневого камня, который за короткое время разрушает зубодесневую бороздку и, проникая в периодонт, формирует поддесневой зубной камень, который интенсивно растет внутрь по корню, разрушая связочный аппарат периодонта и вызывая развитие пародонтальных и костных карманов. - образование выраженного наддесневого зубного камня без разрушения зубодесневой борозды - образование выраженного наддесневого камня с проникновением в периодонт и формированием поддесневого зубного камня. Электронно-микроскопическое исследование показало, что наддесневые зубные камни состоят из ромбовидных кристаллов- кристаллов витлокита, между которыми расположены различные минерализованные бактерии в виде песочных часов. Большая часть бактерий зубного камня не жизнеспособна. Достигая определенного максимума, индивидуального для каждого человека, рост зубного камня приостанавливается. Срок необходимый для максимального роста камня от 10 недель до 6 месяцев. Поддесневые зубные камни – локализуются в десневом или пародонтальном карманах. Они более плотные, твердые, темно-коричневого или зеленовато-черного цвета, сильнее зафиксированы на поверхности зуба, чем наддесневые. Поддесневой зубной камнень относится к серозному типу, так как источником минерализации этого камня является десневая жидкость, напоминающая плазму крови. Поверхностные слои поддесневого зубного камня содержат g «»нитевидные микроорганизмы, а средние и глубокие слои - g «+». Количество поддесневых камней зависит от выраженности воспалительного процесса, а также от степени нарушения обменных процессов в зубодесневом кармане. Обнаруживают поддесневые зубные камни путем зондирования пародонтального кармана и рентгенологически. Удаление назубных отложений В воздействии твердых зубных отложений на десны есть 2 фактора: а) механический – постоянная механическая травма десен негладкой, шершавой поверхностью зубных камней, вызывающая их воспаление. При этом создается порочный круг, при котором воспалительный процесс способствует увеличению размеров камней, а они, в свою очередь усугубляют воспаление. б) инфекционный – связан с вирулентностью микроорганизмов, находящихся в поверхностном, неминерализованном эндотоксины слое зубных камней. Выделяемые микроорганизмами экзо- и вызывают воспаление десны, а после разрушения зубодесневой связки, и периодонта. Таким образом, удаление назубных отложений является важнейшим лечебным и профилактическим мероприятием. Различают индивидуальное и профессиональное удаление зубных отложений. Индивидуальное удаление производится в домашних условиях с применением зубной пасты, порошка, зубной щетки, флоссов и др. Средств личной гигиены. При этом возможно удаление только мягкого налета и профилактика его повторного образования. Для удаления зубной бляшки и зубного камня необходим профессиональный подход. Профессиональное удаление включает следующие стадии: 1. Удаление над- и поддесневых камней 2. Отшлифовывание коронковой и корневой поверхности 3. Обработка очищенной поверхности кальций и фтор содержащими препаратами (2% NаF и 10% Ca-глюконат). Существует несколько методов удаления назубных отложений: а) механический - с помощью ручных инструментов б) химический – с использованием 18-20% органических кислот в) физический – с помощью ультразвукового скелера В первую очередь необходимо провести ирригацию полости рта растворами антисептиков (хлоргексидин, фурацилин и др.) или настойками лечебных трав (зверобой, ромашка, шалфей, календула, эвкалипт). При необходимости проводят аппликационную или инфильтрационную анестезию, после чего и начинают удаление отложений. Мягкие зубные отложения удаляют полосканиями полости рта растворами антисептиков и с помощью тампонов, смоченных в растворе перекиси водорода или перманганата калия. Если этого недостаточно, то используют экскаватор. После удаления зубного налета у курильщиков, поверхность зубов обрабатывают щетками и пастами, содержащими пемзу, можно использовать также резиновые чашечки и полиры. Удаление зубных отложений начинают с дистальной поверхности нижнего правого третьего моляра, постепенно продвигаясь в мезиальном направлении в сторону фронтальных зубов, удаляя отложения со всех поверхностей зубов. Затем переходят к нижним зубам левой стороны и завершают процедуру на фронталь ных зубах. Удаление отложений на верхней челюсти также начинают с дистальной поверхности последнего зуба левой стороны, затем переходят на правую сторону и заканчивают фронтальными зубами. При механическом удалении зубных отложений должны соблюдаться следующие правила: 1. все инструменты должны быть стерильны 2. рабочий участок должен быть обработан антисептическим раствором 3. работать без резких движений 4. рука врача должна быть зафиксирована на челюсти пациента 5. подвижные зубы фиксируются свободной рукой 6. врач должен работать в очках, маске и перчатках В начале зубные отложения удаляются с вестибулярной поверхности зубов, затем- с контактной, и в конце- с небной и язычной поверхности. В течении одного посещения рекомендуется удалять камни в области 4-6 зубов, особенно если имеются поддесневые камни и грануляции. Перед удалением очень твердых камней можно использовать аппликации протеолитическими ферментами на 7-10 минут. Для удаления зубных отложений используются следующие инструменты: 1. Крючки - серповидные ∙ прямой; ∙ изогнутый - мотыгообразный 2. Кюреты ∙ универсальные; ∙ зоноспецифические. 3. Кюрветы Визион 4. Экскаваторы 5. Рашпили 6. Долота 7. Имплакеры 8. Боры perio pro 9. Ультразвуковые скелеры 10. Пескоструйные санирующие аппараты Крючок имеет заостренную рабочую часть, которая в поперечном сечении треугольная. Инструмент имеет две одинаковые боковые режущие грани. Серповидный крючок бывает двух видов- прямой и изогнутый. Прямой крючок применяют для удаления зубного камня со всех поверхностей зубов верхней и нижней челюстей, изогнутый – для удаления зубного камня в межзубных промежутках. По форме серповидный крючок предназначен для снятия средних и массивных отложений. Кончик крючка можно помещать неглубоко под десну, но большая толщина лезвия ограничивает проникновение инструмента под десну. Мотыгообразный крючок (мотыга) изогнут по отношению к ручке инструмента под углом около 1000 . Мотыга имеет один режущий край, заточенный под углом 450 . Мотыги могут проникать в зубодесневой карман на глубину до 3 мм, не теравмируя его дна. Крючки используются практически у каждого пациента и нуждаются в частой замене; следовательно, необходимо проводить проверку инструмента 1-2 раза в год, чтобы вовремя выявлять и заменять изношенные инструменты. Кюрета – это вид скелера, который предназначен для удаления средних отложений с поддесневых поверхностей зубов. Существуют различные типы кюрет для удаления отложений и сглаживания корней всех поверхностей зуба: - колено, расположенное под углом 90˚, позволяет обеспечить доступ как к фронтальным, так и оральным поверхностям зубов; - различная длина обеспечивает доступ к глубоким карманам; - степень кривизны и длина колена делает некоторые кюреты предпочтительными для использования в области фронтальных зубов, а некоторые – в области боковых; - кюреты с различным диаметром и жесткостью. Сегодня самыми популярными пародонтологическими инструментами как у пародонтологов, так и у стоматологов общего профиля являются кюреты Грейси. Они имеют остро заточенную рабочую часть только с одной стороны и один режущий край. Угол между осью стержня и лезвием составляет 70˚. Кюреты Грейси составляют набор инструментов, каждый из которых имеет уникальный дизайн колена. Различная кривизна и угол наклона колена позволяют создать лучшую адаптацию лезвия к определенной поверхности. Все кюреты Грейси имеют колена большого диаметра и жесткости. Кюрветы Визион – инструменты для работы в глубоких и узких карманах. Название «кюрвета» инструмент получил из-за изогнутого лезвия (англ. curve -изгиб), напоминающего рабочую часть крючка. Лезвие кюрветы Визион на 50% короче, чем у кюреты Грейси, и изогнуто. Экскаваторы – используются для снятия твердых наддесневых зубных отложений. Предподчтительнее использовать экскаваторы с прямоугольным рабочим концом, так как дизайн инструмента с круглой рабочей частью не позволяет его использовать в полном объеме из-за образования точечного контакта между поверхностью зуба и инструментом. Пародонтологические рашпили (напильник) - используется для снятия больших массивов камня и для реконтуризации костного гребня. Рашпиль имеет множественные режущие грани на одном основании. Рабочая часть рашпиля расположена под 90-105˚ по отношению к ручке. Очень удобны рашпили для работы в межзубных промежутках. Фуркационные рашпили – разработаны для работы в области фуркаций. Дизайн инструмента позволяет совершать возвратно-поступательные движения рабочей частью. Пародонтологические долота – имеют один режущий край, заточенный по углом 45˚ , и прямое или слегка изогнутое плечо. Используются для снятия больших массивов камня на передних зубах нижней челюсти. Имплакер – инструмент для ухода за имплантатами и абатментами. Используется для снятия отложений , исключая повреждение титановых поверхностей. Рабочая часть изготовлена из сверхпрочного пластика «Пластил». Боры perio pro – специально разработаны для удаления поддесневого камня и выравнивания поверхности корня при лечении зубов с поражением пародонта. Эти боры имеют коническую форму с уплощенными, выпуклыми или вогнутыми поверхностями. выпускают Их в соответствии с формой корней и глубиной десневого и пародонтального карманов. Ультразвуковые аппараты – передают ультразвуковые колебания на рабочие насадки различной конфигурации, что позволяет: - заменить ротационные движения стоматологических инструментов на менее травматичные осциллирующие, практически не повреждающие здоровые ткани зубов; - увеличить точность препарирования; - снизить уровень шума при работе; - уменьшить нагревание инструментов и биологических тканей; - Работать в среде активированных ультразвуком растворов, в том числе лечебных. Ультразвуковые скелеры бывают двух видов: 1. Магнитостриктивные (напр. УЗ-скелер «Cavitron»),при движениях которых активны все стороны инструмента. При этом наконечник может ударяться о зуб не только в направлении препарирования, что может вызывать дополнительную травму окружающих тканей. Значительное выделение тепла требует водяного охлаждения, что делает наконечник более тяжелым. 2. Пьезоэлектрические (напр. УЗ-скелер «Piezon Master400», «Suprasson P-Max»), в которых рабочая часть инструмента вибрирует линейно. Активными оказываются только две стороны инструмента, что менее травматично. В таких наконечниках практически не выделяется тепло, и вода используется только для промывания. Ультразвуковой метод удаления зубных камней противопоказан лицам, имеющим в сердце «водитель ритма». Ультразвуковым методом трудно удалять поддесневые камни и мелкие осколки. Пескоструйные аппараты используются для: - быстрого и безболезненного удаления налета и участков с измененным цветом эмали; - тщательного очищения зубов перед обследованием; - полировки после удаления камней; - очищения эмали перед протравливанием для последующего запечатывания фиссур; - очищения поверхностей имплантатов; - удаления с эмали технических загрязнений (адгезива и т.п.). К пескоструйным аппаратам относятся хенди-бластер и аппараты типа «Air Flow» («Air FlowS», «Air FlowS2», «Air Flow prep K1»). При помощи этих аппаратов осуществляется направленное воздействие реактивной струей аэрозоля, содержащего воду и абразивное средство, на зубные ткани. В аппаратах хенди-бластер и «Air FlowS» в качестве абразивного порошка используется бикарбонат натрия. Аппарат «Air FlowS2» сочетает в себе пескоструйную и ультразвуковую установки, что делает его универсальным. Аппарат «Air Flow prep K1» обладает повышенной мощностью; активным компонентом его чистящего состава является абразивный порошок – окись алюминия. Если при работе этого аппарата не обеспечивается соответствующее количество воды, то температура рабочей части достигает до 2000, что оказывает повреждающее действие на зубы и десны. Вода не только охлаждает рабочую часть, но и очищает обработанные участки от уже оторвавшихся отложений. Водяное облако из полости рта удаляет также многочисленные микроорганизмы, которые воздушно-капельным путем могут попасть в дыхательные пути или на слизистую глаз врача. В числе таких микроорганизмов может оказаться возбудитель гепатита. Для профилактики заражения необходимо работать в маске и защитных очках. Механическое удаление зубных отложений нужно проводить без повреждения эмали и дентина. Осторожность необходима также при обработке запломбированных зубов, так как микровибрация инструментов может привести к повреждению краев пломбы, что в дальнейшем способствует развитию вторичного кариеса. Неправильное использование инструментов может способствовать ослаблению несъемных протезов и их расцементировке. В тех случаях, когда механическое удаление зубных отложений затруднено (удаление плотно фиксированных камней на подвижных зубах), можно использовать химические средства, растворяющие зубной камень. К таким средствам относится «Detartrol ultra», в состав которого входит концентрированная хлористоводородная кислота, йод и хлороформ. Ватный тампон, смоченный этим средством помещают на обрабатываемую поверхность на 30 сек., после чего тампон удаляют, а поверхность зуба промывают водой. Зубной камень размягчается и легко удаляется. Необходимо предотвратить попадание препарата на десну. Независимо от метода удаления зубного камня процедуру следует заканчивать полированием зубов. Для этого используют пластиковые, резиновые чашечки, кисточки и щеточки. Их применяют с абразивными пастами или без них. Для полирования корня зуба после удаления поддесневого зубного камня в настоящее время используют тонкие, гибкие, покрытые алмазной крошкой файлы системы EVA. После полирования проводят повторную антисептическую обработку десневого края перекисью водорода или йодом.
