Опухоли почек Клинико-морфологическая классификация доброкачественные: -эпителиальные (аденома, онкоцитома) -мезенхимальные (ангиомиолипома, ангиолейомиома, миолипома, липома, лейомиома, гемангиома, фиброма и др.) -смешанные (врожденная мезобластическая нефрома) злокачественные: -светлоклеточный, альвеолярный (классический гипернефроидный рак) -зернистоклеточный (темноклеточный), солидно-тубулярный рак -веретеноклеточный (полиморфно-клеточный), саркомоподобный рак -железистый рак (аденокарцинома) Классификация международного противоракового союза T - первичная опухоль T0 - нет признаков первичной опухоли T1 - нет увеличения размера почки, изменения на урограммах минимальные, опухоль до 7 см T1А - размер опухоли 0-4 см T1В - размер опухоли 4-7 см T2 - почка увеличена, но без нарушения ее подвижности, при экскреторной урографии определяется выраженная деформация одной или более чашечек или смещение мочеточника, опухоль от 7 до 10 см T3 - опухоль более 10 см, подвижность ее ограничена, при урографии выявляется деформация лоханки или имеются признаки компрессии сосудов T3А - прорастание в околопочечнцю клетчатку или жир синуса почки, но не запределы фасции Герота, микро- или макровенозная инвация не далее устья почечной вены T3В - макровенозная инвация в нижнюю полую вену (НПВ), ниже устьев печеночных вен T3С - интралюминальный опухолевый тромбоз НПВ выше уровня впадения печеночных вен T4 - прорастание за пределы фасции Герота и в соседние органы (надпоченик, печень, кишечник и др. окружающие органы), почка увеличена и полностью неподвижна N - регионарные лимфатические узлы NX - невозможно выявить наличие регионарных лимфатических узлов N0 - при обследовании нет изменений регионарных лимфатических узлов N1 - регионарные лимфатические узлы при деформированы, увеличены или в виде конгломерата M - отдаленные метастазы M0 - отдаленные метастазы не определяются MХ - данных о наличии метастазов нет M1 - имеются отдаленные метастазы M1А - одиночный метастаз M1B - множественные метастазы R0 - отрицательный хирургический край R1 - положительный хирургический край (микро) R2 - положительный хирургический край (макро). Клиника синдром опухолевой интоксикации болевой синдром гематурия пальпируемая опухоль артериальная гипертензия гиперпирексия (симптом Израэля) варикоцеле анемия обследовании Дополнительные методы обследования клинический анализ крови: ускорение СОЭ, анемия, реже полицитемия биохимический анализ крови: повышение уровня щелочной фосфатазы, гипоальбуминемия, гиперглобулинемия, гипопротромбинемия (симптом Штауфера) общий анализ мочи: гематурия, протеинурия УЗИ: размеры и локализация опухоли, наличие опухолевого тромба в почечной и нижней полой вене, метастазы в печени обзорная урография: увеличение почечной тени, неровность и деформация ее контуров экскреторная урография: деформация ЧЛС, ампутация одной или нескольких чашечек, отклонение медиально верхней трети мочеточника ретроградная пиелография: только при подозрении на рак лоханки или мочеточника КТ: наличие опухоли размерами больше 2 см, локализация опухоли по отношению к сегменту почки, ее поверхности и воротам, наличие тромба в почечной и нижней полой венах, увеличение парааортальных и паракавальных лимфоузлов, наличие отдаленных метастазов брюшная аортография, селективная артериография почки: локализация опухоли и ее взаимоотношение с окружающими органами, наличие патологических сосудов и скопления контрастной жидкости в зоне опухоли в виде «озер» или «лужиц», артериальные тромбозы венокавография (нисходящая или восходящая): характеристики опухолевого тромба позитронно-эмиссионная компьютерная томография для исследования лимфоузлов и скелета рентгенография грудной клетки Лечение хирургическое: -паллиативная нефрэктомия -радикальная нефрэктомия -лапароскопическая (в т.ч. радикальная) нефрэктомия -резекция почки (открытая, лапароскопическая, ретроперитонеоскопическая) -экстракорпоральное удаление опухоли с последующей аутотрансплантацией при опухоли единственной почки или двустороннем поражении -венокаватромбэктомия -лимфаденэктомия -адреналэктомия, спленэктомия -резекция сегмента кишки -пульмонэктомия, лобэктомия, клиновидная резекция легкого -остеорезекции, ампутации, экзартикуляции -трепанация черепа, удаление метастаза в головной мозг, «Гамманож» химиотерапия - эффективность 6-15% (таргетная терапия - 19-27%) иммунотерапия - эффективность 12-18% лучевая терапия только при костных метастазах симптоматическая терапия (обезболивание, гемостатическая, антигиперпиретическая терапия) Опухоли почек Опухоли почек Клинико-морфологическая классификация доброкачественные: -эпителиальные (аденома, онкоцитома) -мезенхимальные (ангиомиолипома, ангиолейомиома, миолипома, липома, лейомиома, гемангиома, фиброма и др.) -смешанные (врожденная мезобластическая нефрома) злокачественные: -светлоклеточный, альвеолярный (классический гипернефроидный рак) -зернистоклеточный (темноклеточный), солидно-тубулярный рак -веретеноклеточный (полиморфно-клеточный), саркомоподобный рак -железистый рак (аденокарцинома) Классификация международного противоракового союза T - первичная опухоль T0 - нет признаков первичной опухоли T1 - нет увеличения размера почки, изменения на урограммах минимальные, опухоль до 7 см T1А - размер опухоли 0-4 см T1В - размер опухоли 4-7 см T2 - почка увеличена, но без нарушения ее подвижности, при экскреторной урографии определяется выраженная деформация одной или более чашечек или смещение мочеточника, опухоль от 7 до 10 см T3 - опухоль более 10 см, подвижность ее ограничена, при урографии выявляется деформация лоханки или имеются признаки компрессии сосудов T3А - прорастание в околопочечнцю клетчатку или жир синуса почки, но не запределы фасции Герота, микро- или макровенозная инвация не далее устья почечной вены T3В - макровенозная инвация в нижнюю полую вену (НПВ), ниже устьев печеночных вен T3С - интралюминальный опухолевый тромбоз НПВ выше уровня впадения печеночных вен T4 - прорастание за пределы фасции Герота и в соседние органы (надпоченик, печень, кишечник и др. окружающие органы), почка увеличена и полностью неподвижна N - регионарные лимфатические узлы NX - невозможно выявить наличие регионарных лимфатических узлов N0 - при обследовании нет изменений регионарных лимфатических узлов N1 - регионарные лимфатические узлы при деформированы, увеличены или в виде конгломерата M - отдаленные метастазы M0 - отдаленные метастазы не определяются MХ - данных о наличии метастазов нет M1 - имеются отдаленные метастазы M1А - одиночный метастаз M1B - множественные метастазы R0 - отрицательный хирургический край R1 - положительный хирургический край (микро) R2 - положительный хирургический край (макро). обследовании Клиника синдром опухолевой интоксикации болевой синдром гематурия пальпируемая опухоль артериальная гипертензия гиперпирексия (симптом Израэля) варикоцеле анемия Дополнительные методы обследования клинический анализ крови: ускорение СОЭ, анемия, реже полицитемия биохимический анализ крови: повышение уровня щелочной фосфатазы, гипоальбуминемия, гиперглобулинемия, гипопротромбинемия (симптом Штауфера) общий анализ мочи: гематурия, протеинурия УЗИ: размеры и локализация опухоли, наличие опухолевого тромба в почечной и нижней полой вене, метастазы в печени обзорная урография: увеличение почечной тени, неровность и деформация ее контуров экскреторная урография: деформация ЧЛС, ампутация одной или нескольких чашечек, отклонение медиально верхней трети мочеточника ретроградная пиелография: только при подозрении на рак лоханки или мочеточника КТ: наличие опухоли размерами больше 2 см, локализация опухоли по отношению к сегменту почки, ее поверхности и воротам, наличие тромба в почечной и нижней полой венах, увеличение парааортальных и паракавальных лимфоузлов, наличие отдаленных метастазов брюшная аортография, селективная артериография почки: локализация опухоли и ее взаимоотношение с окружающими органами, наличие патологических сосудов и скопления контрастной жидкости в зоне опухоли в виде «озер» или «лужиц», артериальные тромбозы венокавография (нисходящая или восходящая): характеристики опухолевого тромба позитронно-эмиссионная компьютерная томография для исследования лимфоузлов и скелета рентгенография грудной клетки Лечение хирургическое: -паллиативная нефрэктомия -радикальная нефрэктомия -лапароскопическая (в т.ч. радикальная) нефрэктомия -резекция почки (открытая, лапароскопическая, ретроперитонеоскопическая) -экстракорпоральное удаление опухоли с последующей аутотрансплантацией при опухоли единственной почки или двустороннем поражении -венокаватромбэктомия -лимфаденэктомия -адреналэктомия, спленэктомия -резекция сегмента кишки -пульмонэктомия, лобэктомия, клиновидная резекция легкого -остеорезекции, ампутации, экзартикуляции -трепанация черепа, удаление метастаза в головной мозг, «Гамманож» химиотерапия - эффективность 6-15% (таргетная терапия - 19-27%) иммунотерапия - эффективность 12-18% лучевая терапия только при костных метастазах симптоматическая терапия (обезболивание, гемостатическая, антигиперпиретическая терапия) Опухоли мочевого пузыря Международная гистологическая классификация эпителиальные опухоли: -переходно-клеточная папиллома -переходно-клеточная папиллома, инвертированный тип -плоскоклеточная папиллома -переходно-клеточный рак -варианты переходно-клеточного рака: а) с плоскоклеточной метаплазией б) с железистой метаплазией в) с плоскоклеточной и железистой метаплазией -плоскоклеточный рак -аденокарцинома -недифференцированный рак неэпителиальные опухоли -доброкачественные (фиброма, фибромиома, гемангиома, рабдо- и лейомиома, невринома) -злокачественные: а) рабдомиосаркома б) другие новообразования смешанные опухоли -феохромоцитома -лимфома -злокачественная меланома -другие новообразования метастатические и вторичные опухоли неклассифицируюмые опухоли неопухолевые изменения эпителия опухолеподобные поражения Классификация международного противоракового союза T - первичная опухоль TX - первичная опухоль не может быть определена T0 - признаки первичной опухоли отсутствуют Tis - карцинома in situ: «плоская опухоль» TA - неинвазивная папиллярная карцинома T1 - опухоль поражает ткань подэпителиального слоя T2А - опухоль распространяется на поверхностный мышечный слой T2В - опухоль распространяется на глубокий мышечный слой T3А - опухоль распространяется на околопузырную жировую клетчатку при микроскопии Т3В - макроскопическое распространение опухоли на околопузырную жировую клетчатку T4 - опухоль распространяется на окружающие органы N - регионарные лимфоузлы NX - недостаточно данных для оценки регионарных лимфоузлов N0 - метастазы в регионарных лимфоузлах не определяются N1 - метастаз в единичный лимфоузел до 2 см N2 - метастаз в 2-5 лимфоузлах до 2 см N3 - метастазы в двух лимфоузлах размером до 5 см или в одном более 5 см M - отдаленные метастазы MX - определить отдаленные метастазы невозможно M0 - отдаленные метастазы отсутствуют M1 - наличие отдаленных метастазов G - гистологическая градация GX - степень дифференцировки не может быть установлена G1 - высокая степень дифференцировки G2 - средняя степень дифференцировки G3 - низкодифференцированные опухоли G4 - недифференцированные опухоли Клиника терминальная и тотальная гематурия дизурический синдром болевой синдром симптомы, связанные с метастазированием опухоли Дополнительные методы обследования общий анализ крови: ускорение СОЭ, анемия биохимический анализ крови: повышение уровня мочевины, креатинина общий анализ мочи: гематурия, протеинурия УЗИ: размеры и локализация опухоли, состояние верхних мочевых путей обзорная урография: наличие конкрементов экскреторная урография, антеградная цистография: состояние верхних мочевых путей, дефект наполнения в мочевом пузыре ретрорадная уретроцистография: состояние уретры, дефект наполнения в мочевом пузыре КТ: наличие опухоли размерами больше 1см, локализация опухоли, увеличение регионарных лимфоузлов, наличие отдаленных метастазов цистоскопия: проходимость уретры, емкость мочевого пузыря, локализация и характеристики опухоли, состояние устьев мочеточников, наличие конкрементов биопсия опухоли и стенок мочевого пузыря Лечение хирургическое: -трансуретральная резекция (ТУР) -секторальная резекция -гемицистэктомия с пересадкой устья мочеточника -цистэктомия с различными способами отведения мочи (уретерокутанеостомия, уретероилеостомия, уретеросигмостомия, создание артифициального мочевого пузыря и восстановление произвольного мочеиспускания) лучевая терапия: -самостоятельный метод -предоперационная лучевая терапия -послеоперационная лучевая терапия химиотерапия: -неоадъювантная (до операции) -адъювантная (после операции) -как часть интегральной стратегии в сочетании с лучевой терапией -самостоятельное лечение иммунотерапия симптоматическая терапия (гемостатическая, обезболивание) Вопрос №1 ◄ Методические указания Гиперплазия предстательной железы Гиперплазия предстательной железы Гиперплазия предстательной железы (ГПЖ) - это доброкачественное увеличение объема простаты, обусловленное нодозной гормонозависимой гиперплазией желез периуретральной и переходной зон предстательной железы. Клиническая картина Дизурические явления при гиперплазии предстательной железы (симптомы нижних мочевых путей) и включают обструктивные симптомы в виде затрудненного начала мочеиспускания, натуживания при мочеиспускании, слабой струи мочи, длительного прерывистого мочеиспускания, терминального мочеиспускания «капля за каплей», ощущения неполного опорожнения мочевого пузыря, а также ирритативные симптомы (частое, императивное мочеиспускание, ночная поллакиурия, неудержание мочи, мочеиспускание малыми порциями). Обструктивные симптомы обусловлены узостью, удлинением и девиацией простатического отдела уретры, вследствие непосредственного действия на него увеличенных гиперпластических узлов, то есть так называемым механическим компонентом инфравезикальной обструкции. Ирритативные симптомы обусловлены повышением тонуса гладкой мускулатуры ГПЖ, ее капсулы, шейки мочевого пузыря и простатического отдела уретры, вследствие симпатической активации адренэргических рецепторов этих образований, то есть так называемым динамическим компонентом инфравезикальной обструкции. Активация альфа-адренорецепторов приводит к сокращению гладкой мускулатуры и росту тонуса предстательной железы, капсулы простаты, простатического отдела уретры и шейки мочевого пузыря, а, следовательно, к увеличению уретрального давления и сопротивления току мочи и инфравезикальной обструкции. 40% общего уретрального давления у пациентов с гиперплазией предстательной железы обусловлено альфа-адренэргическим тонусом. 60% инфравезикальной обструкции обусловлено статическим давлением увеличенных гиперпластических узлов простаты. Однако эти соотношения изменяются в различных группах пациентов и связаны с уровнем симпатической активности, присутствием сопутствующего воспаления предстательной железы и мочевого пузыря, сосудистого инфаркта и других заболеваний простаты. Это объясняет факт спонтанного улучшения в клинической симптоматике у части не получавших какого-либо лечения мужчин, без спонтанного уменьшения в размерах простаты. Гиперплазия предстательной железы является медленно, но постоянно прогрессирующим заболеванием. Прирост объема предстательной железы с возрастом составляет 2% ежегодно, в результате через 35 лет железа увеличивается вдвое. Среднее снижение максимальной объемной скорости потока мочи составляет 0,2 мл/с/год. При разрастании гиперпластической ткани, простатический отдел уретры становится удлиненным, узким и обусловливает затруднение току мочи из мочевого пузыря, то есть так называемую инфравезикальную обструкцию. Детрузор мочевого пузыря отвечает на инфравезикальную обструкцию гладкомышечной гипертрофией и соответствующей тканевой инфильтрацией, что приводит к возрастанию давления потока мочи, снижению порога возбудимости мышцы мочевого пузыря и непроизвольным сокращениям мочевого пузыря, то есть так называемой нестабильности детрузора мочевого пузыря, что наблюдается у 70% пациентов с ГПЖ. Нестабильность детрузора констатируется при появлении его непроизвольных сокращений при вместимости мочевого пузыря менее 300 мл и давлении в нем около 15 см вод. ст. Вторичная нестабильность мышцы мочевого пузыря приводит к изменениям нервной системы, что выражается в уже упоминавшихся ирритативных симптомах инфравезикальной обструкции. При дальнейшем прогрессировании заболевания развиваются клинические осложнения гиперплазии предстательной железы, которые включают в себя острую (ОЗМ) и хроническую задержку мочеиспускания (ХЗМ), инфекцию мочевых путей, формирование камней и дивертикулов мочевого пузыря, суправезикальную обструкцию с дилятацией верхних мочевых путей, развитие хронической почечной недостаточности и др. Бактериурия выявляется у 9% больных, которым не предпринимались инструментальные исследования, и более чем у 15% больных, которым они были ранее проведены. Повышение уровня креатинина сыворотки крови отмечается у 7% пациентов с ГПЖ, а признаки расширения верхних мочевых путей выявляются у 5%. В 17% случаев причиной острой почечной недостаточности стала обструкция мочевых путей, которая в свою очередь была обусловлена гиперплазией простаты в 65% случаев. Частота ОЗМ составляет от 0,4% до 6% в год, при этом следует помнить, что ОЗМ является непредсказуемым осложнением и те больные, у которых она развивается, как правило, не имеют наиболее выраженных симптомов заболевания. Аутопсийные исследования выявили камни мочевого пузыря у 3,4% больных ГПЖ в сравнении с 0,4% мужчин без гиперплазии простаты и с 0,3% у женщин. Классификация 1 стадия компенсированная. Начальные изменения мочеиспускания, легкая степень симптоматики (IPSS<8 баллов), отсутствие остаточной мочи, по данным урофлоуметрии Qмакс>15 мл/с 2 стадия - субкомпенсированная. Умеренные нарушения мочеиспускания, средняя степень симптоматики (IPSS=8-19 баллов), объем остаточной мочи < 100 мл, по данным урофлоуметрии Qмакс=10-15 мл/с, признаки гипертрофии детрузора (масса > 35 г, толщина стенки > 3,5 мм) 3 стадия - декомпенсированная. Значительные нарушения мочеиспускания, тяжелая степень симптоматики (IPSS=19-35 баллов), объем остаточной мочи > 100 мл, по данным урофлоуметрии Qмакс < 10 мл/с, наличие осложнений, хроническая почечная недостаточность Диагностика выяснение жалоб с применением шкалы симптомов IPSS и анамнестических сведений физикальное обследование: осмотр наружного отверстия уретры, пальпация яичек, пальцевое ректальное исследование предстательной железы - для оценки размеров, консистенции и синтопии простаты лабораторные исследования: общий анализ мочи (лейкоцитурия, эритроцитурия, бактериурия), мочевина или креатинин плазмы крови (повышение их уровней свидетельствует о почечной недостаточности) определение уровня простатического специфического антигена (установление показаний для биопсии простаты (ПСА>4 нг/мл) при дифференциальной диагностике рака простаты) методы визуализации: УЗИ (трансректальное и трансабдоминальное) - определение объема предстательной железы, количества остаточной мочи, расширения верхних мочевых путей, наличие опухолей почек или мочевого пузыря, утолщение его стенки, камни и дивертикулы мочевого пузыря функциональные методы: -урофлоуметрия - констатация инфравезикальной обструкции при максимальном потоке мочи Qмакс менее 15 мл/с -уродинамическое исследование давление-поток - при объеме мочеиспускания менее 150 мл или объеме остаточной мочи более 400 мл - для выявления гипотонии мочевого пузыря или его гиперактивности выяснение сопутствующих заболеваний органов мочеполовой системы бактериологическое исследование мочи с антибиотикограммой уретроцистоскопия - перед эндоурологическими операциями, а также у больных с макрогематурией, стриктурами уретры в анамнезе, раком мочевого пузыря, после хирургических вмешательств на нижних мочевых путях Принципы лечения Выбор метода лечения ГПЖ основывается на двух параметрах: выраженности симптоматики ГПЖ и наличии осложнений заболевания. При отсутствии симптомов нарушения мочеиспускания и, если не имеется осложнений, показано динамическое наблюдение за пациентом. Данная стратегия может быть применена для пациентов с легкой степенью инфравезикальной обструкции (сумма баллов < 8), при полном исключении вероятности злокачественного перерождения предстательной железы. Наблюдения за этими пациентами должно включать: инструктаж о предпочтительной диете и водном режиме (исключение острых блюд, алкогольная депривация, исключение приема большого количества жидкости на ночь и др.) повторное базисное обследование 1 раз в 6-12 месяцев исследование уровня ПСА для исключения риска карциномы простаты При наличии симптомов, не вызывающих страданий у больного с ГПЖ, и при отсутствии осложнений предпочтительна медикаментозная терапия, которая позволяет контролировать рост гиперпластических узлов, уменьшать объем простаты, улучшать качество жизни пациентов в виде снижения частоты ночного мочеиспускания, улучшения струи мочи. Это также касается мужчин, которым общее состояние здоровья не позволяет подвергнуться хирургическому излечению от гиперплазии простаты. Когда симптомы инфравезикальной обструкции у больных ГПЖ резко выражены, имеются ее осложнения - рекомендуется хирургическое лечение. Условно все методы лечения гиперплазии предстательной железы можно разделить на следующие группы: динамическое наблюдение медикаментозная терапия: -альфа-адренергические блокаторы: а) неселективные б) селективные; суперселективные -ингибиторы 5-альфаредуктазы: -препараты растительного происхождения -комбинированная медикаментозная терапия минимально инвазивные инструментальные методы: -внутреннее дренирование задней уретры: а) временное б) постоянное -термальные методы: а) трансуретральная микроволновая термотерапия простаты б) термальная аблация простаты: в) трансуретральная радиочастотная аблация г) трансректальная фокусированная ультразвуковая аблация (HIFU) д) трансуретральная фотодинамическая аблация простаты е) трансуретральная игольчатая аблация (TUNA) -методы лечения с помощью лазеров: а) бесконтактная лазерная коагуляция: трансуретральная лазер-инцизия простаты (ТULIP) визуальная лазерная аблация простаты (VLAP) б) контактная лазерная вапоризация простаты в) контактная лазерная резекция простаты г) интерстициальная лазерная аблация простаты (ILAP) д) смешанная методика хирургические методы: -простатэктомия: а) чреспузырная (открытая, лапароскопическая) б) позадилобковая (открытая, экстраперитонеоскопическая) в) промежностная -трансуретральная электрохирургия простаты: -трансуретральная резекция простаты (ТУРП): а) парциальная б) субтотальная в) тотальная г) радикальная -электровапоризация простаты: а) при помощи роликового электрода б) при помощи вапоризирующей петли -плазменная резекция простаты -трансуретральная инцизия простаты. При выборе метода лечения ГПЖ необходимо помнить, что резко выраженные обструктивные симптомы заболевания (острая задержка мочеиспускания, большое количество остаточной мочи) являются одними из показаний к хирургическому лечению данной категории пациентов, и ожидание хороших результатов от медикаментозной терапии чревато большим риском развития осложнений аденомы простаты, а, следовательно, ухудшением общего самочувствия пациентов и дискредитацией самого медикаментозного метода лечения заболевания. Показания к хирургическому лечению ОЗМ, не купируемая приемом альфа-блокаторов на фоне катетеризации мочевого пузыря в течение 3-х суток хроническая задержка мочеиспускания с дилятацией верхних мочевых путей рецидивирующая гематурия или инфекция мочевыводящих путей конкременты мочевого пузыря (в т.ч. множественные) почечная недостаточность большой дивертикул или опухоль мочевого пузыря неэффективность консервативной терапии в течение трёх месяцев желание пациента выполнить простатэктомию. Несмотря на внедрение новых альтернативных методик лечения гиперплазии простаты, оперативное удаление гиперпластической ткани остается единственным радикальным способом лечения пациентов данной категории. Из существующих хирургических методов лечения аденомы простаты наиболее часто применяются трансуретральная резекция простаты (ТУРП), открытая или лапароскопическая позадилобковая внепузырная, крайне редко - чреспузырная простатэктомия. ТУРП является разновидностью эндоскопической электрохирургической операции, и включает в себя - введение специального инструмента (резектоскопа) через уретру к шейке мочевого пузыря, удаление тканей (электрорезекцию) и коагуляцию сосудов электрическим током высокой частоты, подающегося на петлю инструмента и удаление кусочков гиперпластической ткани через просвет резектоскопа. ТУРП имеет ряд преимуществ перед традиционной простатэктомией: снижение травматичности вмешательства, сокращение сроков пребывания больного в стационаре, возможность восстановления мочеиспускания у больных с выраженными интеркуррентными заболеваниями, повторения вмешательства без значительного повышения его риска, хороший косметический эффект и др. Следует подчеркнуть, что ТУРП - одна из сложных операций трансуретральной эндохирургии, требующая хорошего знания эндоскопической анатомии и навыков инструментальных манипуляций. Совершенствование техники и накопление опыта позволяет расширять показания для ТУР при ГПЖ. ТУРП обоснованна тогда, когда она может быть выполнена в течение не более 60 минут, с обязательным учетом опыта хирурга. Операция обычно предпочтительней при объеме гиперплазированной предстательной железы менее 80 мл; относительно молодом возрасте пациента; когда необходимо сохранить половую функцию; подозрении на рак простаты; ожирении крайней степени; ранее перенесенных операциях на нижних мочевых путях или кишечнике; а также после термо- и лазеротерапии ГПЖ; "истинных” и "ложных” рецидивах заболевания; длительном консервативном лечении заболевания; сочетания ГПЖ с хроническим простатитом и камнями предстательной железы и др. Противопоказания ограничены общими противопоказаниями к любому хирургическому вмешательству (крайне тяжелое состояние больного, острые заболевания органов и систем, некоррегируемые коагулопатии и др.), а также острыми воспалительными заболеваниями органов мочевой и половой систем и состояниями, при которых технически невозможно выполнить ТУРП. Операция выполняется обычно под перидуральной или общей анестезией. После операции мочевой пузырь дренируется уретральным катетером на 2-3 суток, однако пациент находится под амбулаторным наблюдением врача еще в течение нескольких недель. Клинические признаки инфравезикальной обструкции улучшаются у 80-90% больных, максимальная объемная скорость мочеиспускания увеличивается после операции достаточно быстро и достигает 16-18 мл/с. Нередко учащенное мочеиспускание после ТУРП беспокоит пациентов в течение нескольких месяцев, императивные позывы и чувство жжения при мочеиспускании обычно купируются самостоятельно в течение 3-6 недель. Ретроградная эякуляция является наиболее частым осложнением трансуретральной резекции простаты (65-95%). Семя в момент оргазма попадает в мочевой пузырь, что нередко сопровождается болевым синдромом. Это является результатом нарушения замыкательного сфинктерного механизма шейки мочевого пузыря, так как шейка мочевого пузыря в момент эякуляции зияет. Семенная жидкость позже выделяется вместе с мочой. Другие осложнения ТУРП - менее частые: вторичные кровотечения (необходимость гемотрансфузии составляет 1,5-5,3%) , недержание мочи (1,5-3,2%) и стриктуры уретры (2,1-4,7%). Риск осложнений после данного вмешательства составляет 5,2-20,7%, а у 4% мужчин в течение 5 лет и у 8% в течение 10 лет развивается рецидив заболевания, что обусловливает необходимость повторной ТУРП. Открытое оперативное вмешательство (простатэктомия) предпринимается при большом объеме гиперплазированной предстательной железы (более 100 мл и невозможности поэтапной ТУРП), наличии дилятации верхних мочевых путей, невозможности консервативно купировать профузное кровотечение из расширенных вен шейки мочевого пузыря, больших дивертикулах и камнях мочевого пузыря, когда исключена возможность их эндоскопического дробления. Оперативный доступ к гиперпластической ткани простаты своим названием определяет надлонную чреспузырную или позадилонную внепузырную простатэктомии. Под перидуральной или общей анестезией осуществляется срединный или поперечный разрез кожи в надлобковой области живота. Длительность оперативного вмешательства составляет 6090 минут. Уретральный катетер, интраоперационно введенный для дренирования мочевого пузыря, обычно удаляется на 5-7 сутки, после прекращения макрогематурии. Улучшение симптоматики отмечает большинство пациентов (90-96%) на 80%, а максимальная объемная скорость мочеиспускания достигает 20-25 мл/с. Более того, необходимость в повторной операции по поводу рецидива гиперплазии простаты значительно ниже среди пациентов, перенесших простатэктомию (2% - в течение 5 лет, 4% - в течение 10 лет), чем среди больных подвергнутых ТУРП (4% - в течение 5 лет, 8% - в течение 10 лет). Частота осложнений, доставляющих наибольшие неудобства больным (полное недержание мочи, импотенция, ретроградная эякуляция), после простатэктомии сравнима с их частотой после ТУРП. Однако большая инвазивность открытого вмешательства обусловливает более длительную госпитализацию пациентов (8-10 суток) по сравнению с ТУРП (4-7 суток), а также большую вероятность смертности в течение одного месяца после операции. Рак предстательной железы Рак предстательной железы Морфологически злокачественные опухоли предстательной железы подразделяются на эпителиальные и неэпителиальные. Среди эпителиальных новообразований выделяют аденокарциному, переходно-клеточный и плоско-клеточный рак. Две последние формы опухоли встречаются редко. Различают следующие типы аденокарценомы: мелкоацинарная крупноацинарная криброзный рак папиллярная солидно-трабекулярная эндометриоидная железисто-кистозная слизеобразующая Последние генетические исследования демонстрируют, что в большинстве случаев рак предстательной железы - процесс мультифокальный и мультицентрический. В начальных стадиях рак предстательной железы, как правило, выявляется случайно поскольку не имеет каких- либо клинических проявлений. При распространенных стадиях заболевания появляются симптомы, связанные с инфравезикальной обструкцией или с распространением опухоли на соседние органы (гематурия и боль). Также возможны проявления отдаленных метастазов. Обструкция мочевого пузыря может вызвать сопутствующую патологию - рецидивирующую инфекцию мочевых путей, которая может проявляться болезненным частым мочеиспусканием, болью в поясничной области. В зависимости от степени обструкции может возникнуть острая или хроническая задержка мочеиспускания. Опухоль предстательной железы может распространиться на прямую кишку и сдавить ее просвет. В подобных случаях заболевание будет проявляться запором, кровотечением и даже толстокишечной непроходимостью. Рак предстательной железы наиболее часто метастазирует в плоские кости, что сопровождается болью. Кроме костей, частой локализации метастазов становятся лимфатические узлы. Диссеминация опухоли может привести к поражению практически любой группы лимфатических узлов: шейных, паховых, надключичных, подвздошных. Основные методы исследования при подозрении на рак простаты пальцевое ректальное исследование простаты определение уровня простатоспецифического антигена (PSA) трансректальное ультразвуковое исследование с последующей биопсией железы. При пальцевом исследовании выявляются следующие изменения: асимметрия предстательной железы участки предстательной железы плотной или хрящеподобной консистенции (плотность может определяться в виде отдельных узлов либо различной величины инфильтратов, вплоть до их перехода на стенки таза) неподвижность железы вследствие сращения её с окружающими тканями пальпируемые семенные пузырьки. Данные, полученные при пальпации, необходимо использовать при дифференциальной диагностике с такими заболеваниями, как: доброкачественная гиперплазия предстательной железы камни предстательной железы простатит, склероз простаты опухоли прямой кишки воспаления семенных пузырьков. Определение уровня ПСА имеет большое значение не только для диагностики и лечения, но и для прогноза рака простаты. Пороговым уровнем этого антигена принято считать 4 нг/мл. Уровень ПСА может быть повышен в результате различных причин: рака простаты доброкачественной гиперплазии простаты простатита ишемии или инфаркта простаты эякуляции накануне исследования диагностических манипуляций в прямой кишке (трансректальное УЗИ, колоноскопия). Стандартом в диагностике рака предстательной железы также считается транректальное УЗИ. Наиболее характерные признаки рака простаты - один или несколько узлов неправильной формы и пониженной эхогенности. По мере роста опухоли появляются бугристые контуры железы с признаками пенетрации капсулы. Ткань простаты становится неоднородной, с беспорядочными отражениями низкой интенсивности. Транректальное УЗИ выявляет инфильтрацию капсулы простаты, семенных пузырьков, мочевого пузыря, стенки прямой кишки, лимфатических узлов, что позволяет уточнить стадию заболевания. Рак предстательной железы растет из периферической зоны простаты, а гиперплазия - из переходной и парауретральной её зоны. Диагноз рака предстательной железы требует гистологической верификации. С этой целью выполняется пункционная биопсия под контролем ультразвука. Биопсию предстательной железы можно производить через промежность или трансректальным доступом. Иногда выполняется трансуретральная резекция простаты, которая позволяет не только уточнить диагноз, но и помогает восстановить мочеиспускание. При подтверждении рака предстательной железы в комплекс обследования включаются методы, позволяющие уточнить стадию заболевания и определить дальнейшую тактику лечения. К ним относятся: компьютерная или магнитно-резонансная томография остеосцинтиграфия позиционно-эмиссионная томографией томография с компьютерной УЗИ органов брюшной полости рентгенография лёгких урофлоуметрия Стадии рака предстательной железы рТ0 - первичная опухоль не доказана Т1 - клиническими распознается и визуальными методами опухоль не Т1А - наличие рака в менее 5% ткани простаты, обнаруженной в удаленных аденоматозных узлах Т1В - наличие рака более чем в 5% ткани простаты, обнаруженной в удаленных аденоматозных узлах Т1С - опухоль распознается идентифицируется биопсией, клинически не Т2 - опухоль ограничена простатой Т2А - опухоль в одной доле Т2В - опухоль в обеих долях Т3 - опухоль прорастает в простатическую капсулу Т3А - уни- или билатеральное экстракапсулярное распространение Т3В - инфильтрация семенных пузырьков Т4 - опухоль инфильтрирует в соседние структуры, кроме семенных пузырьков Т4А - опухоль инфильтрирует шейку мочевого пузыря или задний проход Т4В - опухоль фиксируется на стенке таза N0 - нет метастазов в регионарных лимфоузлах N1 - имеются метастазы в регионарных лимфоузлах М0 - нет отдаленных метастазов М1 - определяются отдаленные метастазы М1А - метастазы в нерегионарные лимфоузлы М1В - костные метастазы М1С - отдаленные метастазы других локализаций Кроме анатомической классификации, в оценку степени злокачественности входит градация, которая обозначается буквой G. G1 - опухоль хорошо дифференцированная, число Глисона 2-4 G2 - опухоль умеренно дифференцированная, число Глисона 5-6 G3 - опухоль плохо дифференцированная, число Глисона 7 G4 - опухоль недифференцированная, число Глисона 8-10 Различают следующие виды рака простаты, которые дают ясное представление об особенностях их распространения: локальный - ограничен пределами капсулы простаты локально-инвазивный - прорастает в шейку мочевого пузыря или семенные пузырьки (Т3А-Т3В) местно-распространённый (Т4) диссеминированный (метастатический) - наличие метастазов в лимфоузлах и отдаленных органах инцидентальный - обнаруживаемый в удаленных аденоматозных узлах гормонально-рефрактерный рак - устойчивый к гормонотерапии Метод лечения рака предстательной железы определяется стадией заболевания. При локализованном раке могут быть предложены три равноправных метода: радикальная простатэктомия, дистанционная лучевая терапия, брахитерапия. В настоящее время выполняется нервосберегающая простатэктомия по Волшу. Операция заключается в тазовой лимфаденэктомии, в радикальном удалении простаты и семенных пузырьков единым блоком с последующим анастомозированием мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Вмешательство выполняется из позадилонного и промежностного доступов. В настоящее время широко применяется лапароскопическая простатэктомия, а также робот-ассоциированная простатэктомия. Сейчас применяются три вида облучения простаты: дистанционная, внутритканевая (брахитерапия) и сочетанная лучевая терапия. Дистанционное облучение производится гамма-пушками или линейными ускорителями. При брахитерапии в ткань простаты к опухолевому узлу подводятся гранулы радиоактивного йода, золота или радия под контролем ультразвука. Андрогеносупрессивная терапия является краеугольным камнем лечения поздних стадий рака простаты. Этот метод лечения основан на кастрации. Последняя может быть хирургической (орхидэктомия) или фармакологической. С целью фармакологической кастрации применяются стероидные (Андрокур) и нестероидные (Касодекс) антиандрогены. Для максимальной андрогенной блокады данные препараты дополняются введением ингибиторов гонадотропин рилизинг гормона (Залодекс, Дифереллин). В настоящее время становится популярной иммунотерапия рака простаты. С этой целью применяется ослабленная вакцина БЦЖ.
