ФГБОУ ВПО УГМУ Минздрава России Кафедра факультетской терапии, эндокринологии, аллергологии и иммунологии Нефротический синдром. Острое повреждение почки. д.м.н., доцент кафедры факультетской терапии, эндокринологии, аллергологии и иммунологии УГМУ, Вишнева Елена Михайловна Нефротический синдром (НС) – клинико-лабораторный симптомокомплекс, включающий протеинурию (более 3,5 г/сутки, гипоальбуминемию (менее 30 г/л), отеки вплоть до анасарки и выраженную гиперлипидемию. Диагностические критерии НС ! массивная протеинурия (>3,5 г/сут) ! гипопротеинемия (общий белок <60 г/л, альбумин < 30 г/л) • гиперхолестеринемия (общий холестерин >6,5 ммоль/л, триглицериды >2,71 ммоль/л) • отеки разной степени, вплоть до анасарки • возможна активация факторов коагуляции (в том числе гиперфибриногенемия), нарастающие нарушения фосфорно-кальциевого обмена (гипокальциемия, остеопороз) и иммунодепрессия (в частности, снижение концентрации IgG) Этиология 1. Гломерулонефриты первичные. 2. Метаболические нарушения: – диабетический гломерулосклероз, – первичный и вторичный амилоидоз и т.д. 3. Диффузные болезни соединительной ткани и системные васкулиты: – системная красная волчанка – системная склеродермия, – ANCA-ассоциированные васкулиты – синдром Гудпасчера и др. Этиология 4. Злокачественные опухоли (паранеопластический НС): – при солидных опухолях: раке бронхов, лёгких, паренхимы почек, желудка, кишечника – при лимфопролиферативных заболеваниях: лимфогранулематозе, лимфолейкозах, миеломной болезни 5. Гемодинамические нарушения: – тромбоз почечных вен, нижней полой вены, легочных артерий, слипчивый перикардит. Этиология 6. Нефротоксины: – Висмут – Золото – Ртуть – Д-пеницилламин – Антибиотики – Противоэпилептические препараты – Вакцины – Сыворотки и др. Этиология 7. Аллергены: – – – – пыльца растений пчелиный и змеиный яды Вакцины сыворотки. 8. Инфекционные и паразитарные болезни: – – – – хронические нагноительные процессы легких остеомиелит бактериальный эндокардит туберкулез (как вследствие непосредственного токсического воздействия на почки, так и развития амилоидоза) – вирусы (HBV, HCV) и др Этиология 9. Наследственные заболевания – синдром Альпорта – спондилоэпифизарная дисплазия – болезнь Фабри – синдром Марфана и др. 10. Другие причины: – заболевания печени – беременность – морбидное ожирение – трансплантация органов и тканей и др Патогенез Классификация НС По характеру течения: • Эпизодический – единичные эпизоды НС • Рецидивирующий - протекающий с обострениями • Персистирующий - постоянный НС – Прогрессирующий – Быстропрогрессирующий Классификация НС По активности: • полная ремиссия – протеинурия < 300 мг/сут • частичная ремиссия - снижение протеинурии на 50% от исходного уровня или < 2,0 г/сут • рецидив – вновь возникшая протеинурия после полной ремиссии или нарастание после частичной ремиссии. Классификация НС По тяжести: • Легкой степени (альбумины сыворотки крови 25-30 г/л) • Умеренной степени (альбумины от 20 до 25 г/л) • Тяжелой степени (альбумины менее 20 г/л) По форме: • НС без артериальной гипертензии, гематурии и азотемии • НС в сочетании с артериальной гипертензией и/или гематурией и/или азотемией Классификация НС По гистологической картине: • Болезнь минимальных изменений • Фокальный сегментарный гломерулосклероз • Мембранозная нефропатия • Мембранопролиферативный гломерулонефрит Классификация НС По чувствительности к глюкокортикоидной терапии: • гормоночувствительный НС; • гормонозависимый НС; • гормонорезистентный НС По осложнениям: • Неосложненный • Осложненный Классификация НС По объему циркулирующей крови: Показатель Гиповолемический вариант Содержание альбумина Ниже 2 г/дл в сыворотке Гиперволемический вариант Выше 2 г/дл Величина СКФ Выше 50% от Менее 50% от нормальной величины нормальной величины Артериальная гипертензия Отсутствует Может присутствовать Ортостатическая гипотензия Наблюдается Отсутствует Клиническая картина Отёчный синдром Вначале отёки появляются на лице, особенно в утренние часы: лицо становится одутловатым, бледным, веки набухшие, глазные щели несколько сужены. Затем появляются видимые отёки на туловище, особенно хорошо заметные в пояснично-крестцовой области, на передней брюшной стенке, затем на ногах, бедрах, голенях, стопах. Отёки на ощупь обычно рыхлые, мягкие, тестоватые. Клиническая картина В дальнейшем жидкость задерживается в свободных полостях тела: • плевральной (гидроторакс) • брюшной (асцит) • перикарде (гидроперикард) • в суставных щелях Клиническая картина Артериальное давление В начале заболевания может быть снижено вследствие гиповолемии вплоть до гиповолемического шока. Затем при повышении активности РААС и увеличении ОЦК АД нормализуется. При нефротически-гипертоническом варианте нефротического синдрома АД сразу повышается и отличается рефрактерностью к проводимой терапии. Олигурия – снижение суточного количества мочи до 500-600 мл, а у 1/3 больных снижение диуреза до 200-300 мл. Клиническая картина Гипернатриемия • Жажда • Сухость во рту, приводящие к избыточному приёму жидкости и к дальнейшему нарастанию отеков Гипокалиемия • мышечная слабость • периодические судороги • Парестезии • Нарушения сердечного ритма вплоть до фибрилляции желудочков, особенно у больных с ишемией миокарда вследствие стойкой гипотонии, снижение толерантности к сердечным гликозидам Клиническая картина Анемический синдром • Одышка • Головокружение • Тахикардия • Систолический шум на верхушке сердца Причины анемии при нефротическом синдроме: а) потеря с мочой транспортных белков (трансферрина) б) потеря с мочой эритропоэтина в) нарушение всасывания железа в связи с отечнодистрофическими изменениями тонкой кишки г) разведение эритроцитов в сосудистом русле при гиперволемии. Клиническая картина Гипофункция щитовидной железы • амимичное, безучастное лицо • Сонливость • осиплость голоса • замедленная речь • выпадение волос • снижение температуры тела • резко выраженная общая слабость. Снижение функции щитовидной железы обусловлено потерей сывороточных белков, осуществляющих транспорт тиреоидных гормонов (тироксинсвязывающего глобулина). Лабораторная диагностика Общий анализ крови: • Повышение СОЭ до 70-80 мм/ч • Гипохромная анемия Общий анализ мочи: • высокий удельный вес (1030-1050) • присутствуют цилиндры, клетки жироперерожденного эпителия, лейкоциты и двоякопреломляющие липоиды • лимфоцитурия • лейкоцитурия • протеинурия (20—50 г/сут ): - селективная (выделение низкомолекулярных белков) - неселективная (выделение высокомолекулярных белков) • ферментурия Лабораторная диагностика Биохимический анализ крови: • гипопротеинемия • дислипидемия • гиперфибриногенемия • гипокалиемия (альдостерон-зависимая) • гиперкоагуляция • повышение остаточного азота • гипогликемия натощак Дифференциальная диагностика Признак Мочевой синдром Нефротический Нефритический синдром синдром Протеинурия <3,5 г/сут >3,5 г/сут <3,5 г/сут Гематурия + (микро-) - + (макро-) Лейкоцитурия + - Редко Дислипидемия - + - Нарушение мочевыделения нет нет олигоурия Морфологическая диагностика биоптата ткани почки: • Световая микроскопия: гистохимия с окраской PAS, по Массону трихром, серебрение по Джонсу, Конго-красный на амилоид • Иммуногистохимия: с набором реагентов первичных антител и вторичных антител меченных пероксидазой хрена (CD) • Иммунофлюоресценция: с набором реагентов первичных антител меченных флюорохромом Принципы лечения Диета: • Снижение потребления поваренной соли до 3 г/сут, а при выраженных отеках до 1-2 г/сут • Объем жидкости за сутки не должен превышать объем выделенной мочи более чем на 200 мл • При лечении кортикостероидами следует ограничить прием сахара • Физиологическое потребление животного белка (1 г на 1 кг массы тела • Ограничение животные жиры, можно использовать растительное масло, морские продукты. Принципы лечения Медикаментозное терапия направлена: 1. уменьшение отеков 2. патогенетическое лечение основного заболевания 3. устранение осложнений Диуретики • При умеренных отеках – тиазидные диуретики. • При их неэффективности или больших отеках – петлевые диуретики в постепенно возрастающих дозах – от 40 до 600 мг/сут при пероральном приеме и от 20 до 1200 мг при в/в введении. • Для усиления мочегонного эффекта фуросемид можно сочетать с другими диуретиками: метолазоном, тиазидами, верошпироном, а также с в/в введением эуфиллина. • При массивных рефрактерных отеках может быть применены бессолевой альбумин, который вводят в/в в дозе 100 мл 20% раствора или реополиглюкин 200-400 мл в сочетании с фуросемидом. Глюкокортикостероиды Показания для назначения: • НС без выраженной гипертонии и гематурии при идиопатических гломерулонефритах (морфологические формы – минимальные изменения клубочков, мезангиопролиферативный и мембранозный) • НС, развившемся на фоне системных заболеваний Противопоказания: • сахарный диабет • Сосудистый тромбоз • Опухолях • Амилоидоз Глюкокортикостероиды Кортикостероиды применяются в дозе 1-2 мг/кг массы тела в сутки дробно в 2-3 приема (в более высокой дозе в утренние часы) или однократно утром сроком 4-8 недель. Для лечения идиопатического и при системных заболеваниях быстропрогрессирующего ГН с полулуниями применяется пульс-терапия метилпреднизолоном в дозе 0,51,0 г в течение 3 дней. После подавления активности процесса дозу преднизолона медленно снижают до поддерживающей дозы (10-20 мг). Сроки приема поддерживающей дозы обычно составляют 2 месяца, а при ГН, связанных с системными заболеваниями поддерживающая терапия проводится более длительно, иногда в течение нескольких лет. Цитостатики • Антиметаболит азатиоприн (имуран) и алкилирующий препарат – циклофосфамид. В дозе 2-4 мг/кг массы тела в сутки. Длительность курса 6-12 месяцев. • Селективные иммунодепрессанты – циклоспорин А, такролимус и микофенолат-мофетил. Для лечения НС применяют сочетанные схемы лечения, среди которых наиболее распространены схемы лечения глюкокортикоидами и цитостатиками Цитостатики Показания: • При наличии противопоказаний для лечения кортикостероидами • При неэффективности кортикостероидов • При часто рецидивирующем НС, обусловленным БПГН или системными заболеваниями Противопоказания: • Амилоидоз • Беременность • наличие очагов инфекции • Цитопении • ХПН без признаков активности заболевания Гиполипидемическая терапия Лечение липидных нарушений включает диетическое питание, а также применение статинов. Осложнения НС 1. Бактериальные, вирусные, грибковые инфекции Возникающие главным образом в связи со снижением иммунитета и активной иммунодепрессивной терапией НС. Особенно часты пневмонии, плевриты, трансформирующиеся из рецидивирующего гидроторакса. Способствуют этому повторные эвакуации содержимого плевральных полостей. Нарушение целостности кожных покровов может приводить к развитию рожистого воспаления. Возможно развитие бактериального перитонита. Осложнения НС 2. Сосудистые осложнения: • ТЭЛА • тромбоз артерий почки с развитием инфаркта ее паренхимы • Инсульт • Инфаркты миокарда Осложнения НС 3. ОПН – относительно редкое осложнение НС, развивается вследствие тромбоза почечных вен, гиповолемии, использования НПВП и рентгеноконтрастных веществ. 4. Отек мозга, сетчатки при НС наблюдается обычно при наличии анасарки, но может быть следствием тяжелого гипертонического криза. Нефротический криз – внезапно возникающее резкое ухудшение состояния больного с выраженным НС, сопровождающееся развитием перитонитоподобных симптомов, рожеподобной кожной эритемы, гипертермии, гиповолемического шока. Патогенез нефротического криза Увеличение сосудистой проницаемости ↓ Нарушение микроциркуляции и транскапиллярного обмена жидкости с ухудшением обеспечения тканей кислородом ↓ Освобождение клеточных лизосомальных гидролаз ↓ Ацидоз ↓ Активация свертывающей системы ↓ Микротромбы Клинические проявление НК Первые признаки: анорексия, тошнота, немотивированная рвота. Развернутая картина: 1) мигрирующая рожеподобная эритема, 2) абдоминальные боли, 3) гиповолемический шок Лечение нефротического криза • Досаливание пищи. Возможно даже парентеральное введение растворов NaCl. • Восполнение ОЦК. • Внутривенное введение преднизолона (от 1 до 3 граммов в день, в течение 2-3 дней). • Антикалликреиновые (гепарин) и антибрадикининовые (продектин, пармидин по 2-4 г/сут) препараты. • Местно (на места эритемы) – компрессы с гепарином и бутадионовой мазью (2 раза в сутки на 6 часов). Прогноз • при тяжелом течении НС прогноз для жизни часто неблагоприятен. • при правильном лечении глюкокортикоидами и цитостатиками НС, с минимальными изменениями гломерул, имеет благоприятный прогноз. Профилактика • меры специфической профилактики развития не разработаны. • определенное значение могут иметь раннее и успешное лечение заболеваний, осложняющихся НС, • регулярная диспансеризация больных. Патологический континуум повреждения почек – это персистенция острого повреждения почечной паренхимы различной этиологии с исходом в гломеруло- и тубулоинтерстициальный склероз с формированием ХБП или ТПН, требующей ЗПТ. В условиях реальной клинической практики патологический континуум повреждения почек представлен динамикой (временными критериями) перехода от ОПП к ОБП и к ХБП. Острое повреждение почек – патологическое состояние, развивающееся в результате непосредственного острого воздействия ренальных и/или экстраренальных повреждающих факторов, продолжающееся до 7 суток и характеризующееся быстрым (часы–дни) развитием признаков повреждения или дисфункции почек различной степени выраженности Диагностические критерии ОПП Наличие, как минимум, одного из следующих критериев: • нарастание Scr≥0,3 мг/дл (≥26,5 мкмоль/л) в течение 48 ч • нарастание Scr ≥1,5 раза от исходного, которое, как известно или предполагается, произошло в течение 7 сут • темп диуреза < 0,5 мл/кг/ч в течение 6 ч. Патогенетическая классификация ОПП • преренальные (связанные с гипоперфузией почек) • ренальные (связанные с прямым повреждением основных компартментов органа – внутрипочечных сосудов, клубочков, канальцев и интерстиция) • постренальные (связанные с постренальной обструкцией тока мочи) Преренальные причины • Гиповолемия - увеличение потерь (кровотечение, ожоги, массивная рвота или диарея) или недостаточное потребление жидкости • Снижение сердечного выброса - сердечная недостаточность, тампонада сердца, массивная тромбоэмболия легочной артерии • Внутрипочечная вазомодуляция/шунтирование лекарственные препараты (НПВП, ИАПФ/АРА, циклоспорин, йод-содержащие контрасты), гиперкальциемия, гепаторенальный синдром, абдоминальный компартментсиндром • Системная вазодилатация - сепсис, синдром системного воспалительного ответа, гепаторенальный синдром Ренальные причины • Макрососудистые - стеноз почечной артерии, сдавление вен/артерий • Микрососудистые - тромботическая микроангиопатия (тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, ДВСсиндром, АФС, злокачественная АГ, склеродермическая почка, склеродермический почечный криз, преэклампсия, лекарственно индуцированная), холестериновая эмболия Ренальные причины • Гломерулярные - быстропрогрессирующий гломерулонефрит (с полулуниями); иммунокомплексные заболевания (IgA-нефропатия; постинфекционный острый гломерулонефрит; системная красная волчанка; ANCAассоциированный васкулит; тромбоз почечных вен; миеломная болезнь, болезнь легких цепей • Тубулоинтерстициальные - острый интерстициальный нефрит: медикаментозный, инфекционный, при лимфопролиферативных заболеваниях, пигментной нефропатии (рабдомиолиз, массивный гемолиз), кристаллическая нефропатия (синдром лизиса опухоли); острый канальцевый некроз при ишемии (шок, сепсис), воспалении (сепсис, ожоги), медикаментозный Постренальные причины • Мочевой пузырь - доброкачественная гиперплазия предстательной железы, рак, стриктура, блокада сгустками крови • Мочеточник - двусторонняя (односторонняя при блокаде конкрементом): конкременты, опухоль, ретроперитонеальный фиброз • Почечная лоханка - папиллярный некроз (НПВП), конкременты Этиология: Факторы риска Неизменяемые: – Возраст ≥65 лет – Мужской пол – Черная раса Изменяемые: – Ятрогенная гипоперфузия почек – Неконтролируемая низконатриевая диета (гиповолемия) – Прием мочегонных препаратов на фоне низконатриевой диеты – Артериальная гипотензия – Прием иАПФ, антагонистов АТ1-рецепторов, НПВП Ассоциированные состояния • • • • • • Хроническая болезнь почек Анемия Сахарный диабет Артериальная гипертензия Застойная сердечная недостаточность Билатеральный стеноз почечных артерий Стадии ОПП (KDIGO, 2012) Стадия Уровень креатинина в сыворотке Объем мочи 1 В 1,5–1,9 раза выше исходного или < 0,5 мл/кг/ч за 6 - 12 повышение на ≥0,3 мг/дл (≥26,5 ч мкмоль/л) в течение 48 ч – 7 сут 2 В 2,0-2,9 раза выше исходного < 0,5 мл/кг/ч за 12 24 ч 3 В 3,0 раза выше исходного или повышение до ≥4,0 мг/дл (≥353,6 мкмоль/л), или начало ЗПТ, или у больных < 18 лет, снижение рСКФ до <35 мл/мин на 1,73 м2 < 0,3 мл/кг/ч за ≥24 ч или анурия в течение ≥12 ч Классификация ОПП в зависимости от длительности • Транзиторное – разрешается в пределах 48 ч • Персистирующее – разрешается в пределах 48 ч – 7 сут. Общие жалобы • • • • • • • Слабость Жажда Сухость во рту Отсутствие аппетита Тошнота/рвота Одышка уменьшение объема выделяемой мочи или отсутствие мочи • периферические отеки. Анамнез: • сведения о заболеваниях почек и АГ, данные предыдущих анализов мочи и биохимических анализов крови на креатинин и мочевину, а также причину выполнения этих исследований. • события на протяжении ближайших месяцев или недель до развития ОПП, в том числе: - характер проводившихся оперативных вмешательств, - течение и осложнения послеоперационного периода, - эпизоды гипотонии и/или кровотечения, - сведения о гемотрансфузиях. Анамнез: Сведения о заболеваниях, предшествовавших развитию ОПП: - эпизоды лихорадки и сопутствовавшая им клиническая симптоматика (ознобы, диарея, рвота, запоры, артралгии, артриты, кожные высыпания, похудание), - боли в поясничной области, - изменение цвета мочи, - приступы почечной колики, - затруднения мочеиспускания, - дизурические явления. - Сведения о наблюдении у уролога, гинеколога, онколога. Анамнез: • сведения о медикаментозном лечении на протяжении ближайших месяцев или недель до развития ОПП -. о полихимиотерапии по поводу злокачественного заболевания, - о лечении ИАПФ, - НПВП, аналгетиками - антибиотиками, сульфаниламидами, и др.), - об употреблении трав или какого-либо алкоголя, а также о контакте с токсическими веществами. Лабораторные исследования Биохимический анализ крови • Креатинин в сыворотке крови и расчет СКФ по Jelliffe • Мочевина или азот мочевины • Калий, натрий • Кальций, магний, фосфор • Кислотно-основное состояние крови Общий анализ мочи Биохимический анализ мочи • Осмолярность • Осмотический концентрационный индекс (отношение осмолярности мочи к осмолярности плазмы крови) • концентрационный индекса креатинина (отношение креатинина мочи к креатинину плазмы крови) • Относительная плотность мочи • Концентрация в моче натрия • Фракционная экскреция натрия. Общий анализ крови • • • • Анемия Тромбоцитопения или тромбоцитоз Лейкоцитоз или лейкопения Ускорения СОЭ. Определение общего белка и белковых фракций крови • гипер-протеинемия • гипо-альбуминемия • гипер-α2 и γ-глобулинемии Ультразвуковое исследование почек Почка в В-режиме. Допплеросонография Почка в триплексном режиме (B-режим + цветное допплеровское картирование + импульсный допплер) Нефробиопсия Показания: • наличие анурии или продолжительной олигурии (более 2–3 нед) • клинические данные (анамнез, физикальное и лабораторное исследование), свидетельствующие о системном процессе (СКВ, васкулиты) • быстропрогрессирующий нефритический синдром • легочно-почечный синдром • наличие выраженной артериальной гипертензии в отсутствие признаков гиперволемии (после коррекции артериального давления) • наличие ОПП у тяжелых соматических больных в отсутствие данных за пре- и постренальную дисфункцию почек. Нефробиопсия Относительные противопоказания: • наличие единственной функционирующей почки (врожденная или приобретенная патология) • анатомические аномалии развития мочевыводящей системы • гидронефроз (с одной или двух сторон) • симметрично уменьшенные в размерах почки (длина <9 см по данным УЗИ) • наличие локальных инфекций (периренальной, на коже в месте предполагаемой пункции) • неконтролируемую артериальную гипертензию • множественные кисты обеих почек или подозрение на опухоль почки • некомплаенсного больного Формулировка диагноза: Диагноз Основной Ds: Сепсис, катетер-ассоциированный, вызванный Staph. aureus. Осложнение: Острое повреждение почек, 2 стадия. Основной Ds: Острое повреждение почек, ассоциированное с диклофенаком, 2 стадия. Осложнение: Гиперкалиемия (6.5 ммоль/л, 12.03.11), АВ блокада 3-4:1 с гипотензией. Сопутствующий Ds: Гипертоническая болезнь, II стадия, риск 3. ХБП 3а стадия. Основной Ds: ИБС: стабильная стенокардия III ФК. Ангиопластика передней межжелудочковой артерии голометаллическим стентом. Сопутствующий Ds: Контрастная нефропатия, Острое повреждение почек. Лечение: • Адекватное введение жидкости: 500 мл (250 мл при сердечной недостаточной в анамнезе). • Инотропные препараты/вазопрессоры (вазопрессин, норадреналин, добутамин, допамин): при выраженной гипотензии и шоке. • Диуретики: не влияют на выживаемость, показаны при перегрузке объемом. • Отказ от нефротоксичных препаратов. • 25–35 ккал/кг/сут и до 1.7 г/кг/сут аминокислот при гиперкатаболическом состоянии и заместительной терапии. • Коррекция вводимых лекарств в соответствии с измененной функцией почек. • Гемодиализ. Показания к ЗПТ: Биохимические: • Рефрактерная гиперокалиемия >6.5 ммоль/л. • Рефрактерный метаболический ацидоз <7.15. • Мочевина плазмы >27 ммоль/л. • Рефрактерные электролитные нарушения: гипонатриемия, гипернатриемия или гиперкальциемия. Клинические: • Выделение мочи <0.3 мл/кг/ч более 24 ч или анурия более 12 ч. • ОПП с полиорганной недостаточностью. • Рефрактерная гиперволемия. • Повреждение органов: перикардит, энцефалопатия, нефропатия, миопатия, уремическое кровотечение. • Тяжелое отравление или передозировка лекарств. • Тяжелая гипотермия или гипертермия. Профилактика ОПП: • Активное лечение основного заболевания. • Адекватная инфузия изотонического (0.9%) рра, натрия бикарбоната по показаниям. • Отказ от нефротоксичных препаратов у пациентов с факторами риска ОПН.
