Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение Департамента здравоохранения города Москвы «Медицинский колледж №5» КУРСОВАЯ РАБОТА Лечебно-диагностическая деятельность фельдшера в оказании медикосанитарной помощи пациентам при стрептококковой ангине по специальности 31.02.01 Лечебное дело ПМ. 02 Лечебная деятельность Обучающийся: Емельянова Анна Михайловна Курс 3 Группа 305 (подпись студента) Руководитель: Вайтехович Елена Григорьевна (подпись руководителя) Допущена к защите: Курсовая работа защищена «_ »_ с оценкой « » 20 г. «_ »_ / Вайтехович Е.Г./ Преподаватель Москва 2023 20 г. 2 ОГЛАВЛЕНИЕ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ..................................................................................... 3 ВВЕДЕНИЕ................................................................................................................. 4 ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕКИЕ АСПЕКТЫ ПРОВЕДЕНИЯ ЛЕЧЕБНОДИАГНОСТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ СТРЕПТОКОККОВОЙ АНГИНЕ...................................................................................................................... 6 1.1. Общие сведения о стрептококковой ангине .............................................. 6 1.2. Общие принципы диагностики стрептококковых ангин. ................. 10 1.3. Общие принципы лечения стрептококковой ангины. ....................... 11 Выводы по теоретической главе. ...................................................................... 13 ГЛАВА 2. ИЗУЧЕНИЕ ОСНОВНЫХ ПРИНЦИПОВ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ ПРИ СТРЕПТОКОККОВОЙ АНГИНЕ В УСЛОВИЯХ АМБУЛАТОРНОГО ПРИЕМА ............................. 15 2.1. Анализ данных, представленных в медицинских картах амбулаторного больного ..................................................................................... 15 2.2. Выводы по практической главе............................................................... 21 2.3. Рекомендации ............................................................................................. 22 ЗАКЛЮЧЕНИЕ ....................................................................................................... 23 СПИСОК БИБЛИОГРАФИЧЕСКИХ ИСТОЧНИКОВ ................................. 25 ПРИЛОЖЕНИЯ ...................................................................................................... 28 Приложение А Фармакотерапевтический лист................................................ 29 3 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АСЛ-О – антистрептолизин-О АМТ – антимикробная терапия БГСА – бета-гемолитический стрептококк группы А ВЭБ – вирус Эпштейна-Барр МКБ 10 – международная классификация болезней 10 пересмотра НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты (лекарственные средства групп Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (ибупрофен**, кетопрофен**) ОТФ – острый тонзиллофарингит ПЦР - полимеразная цепная реакция PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal infections) — акроним «детские аутоиммунные нервнопсихические расстройства, ассоциированные со стрептококковыми инфекциями» Strep TSS (Toxic shock syndrome) - синдром стрептококкового токсического шока 4 ВВЕДЕНИЕ Ангина – общее инфекционное заболевание с местными проявлениями в виде острого воспаления одного или нескольких компонентов лимфаденоидного глоточного кольца, чаще всего небных миндалин. Стрептококковая ангина – ангина, ведущую роль в патогенезе которой играет бета-гемолитический стрептококк А. Актуальность темы. Актуальность данной проблемы обусловлена частотой заболеваний стрептококк-ассоциированными заболеваниями верхних дыхательных путей. Эту ситуацию можно объяснить скоростью распространения инфекции в больших городах за счёт большой плотности населения и постоянных скоплений людей. Эпидемия распространяется очень быстро, так как является достаточно контагиозной, поэтому профилактика и борьба с данной инфекцией, которая приводить к развитию общих и местных нарушений в организме является важной задачей медицины и на сегодняшний день. Заболевание острым стрептококковым тонзиллитом касается всех слоев населения, вне зависимости от возраста, пола, и места проживания. Однако доказано, что у детей до 3х лет и людей преклонного возраста ангина развивается очень редко из-за анатомо-физиологических особенностей строения верхних дыхательных путей. Также перенесенная ангина способствует возникновению других стрептококк-ассоциированных заболеваний, таких как гломерулонефрит, острая ревматическая лихорадка, стрептодермии, и прочее. Цель исследования: изучить лечебно-диагностическую деятельность фельдшера при стрептококковой ангине и составить фармакотерапевтический лист. 5 Задачи исследования: 1. Проанализировать данные современной литературы по стрептококковой ангине. 2. Изучить и описать принципы диагностики и лечения пациентов с данной нозологией в условиях амбулаторного приема. 3. Рассмотреть два клинических случая по стрептококковой ангине. 4. Составить фармакотерапевтический лист при стрептококковой ангине на лечебно-диагностическом этапе. Объект исследования: лечебно-диагностическая деятельность фельдшера при оказании медицинской помощи пациентам со стрептококковой ангиной в условиях амбулаторного приема. Предмет исследования: тактика фельдшера при оказании медицинской помощи пациентам со стрептококковой ангиной в условиях амбулаторного приема. Методы исследования: 1. Информационно-поисковой 2. Информационно-аналитический 3. Анализ клинического случая 4. Наблюдение База исследования: «Станция скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова Департамента здравоохранения г. Москвы» 6 ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕКИЕ АСПЕКТЫ ПРОВЕДЕНИЯ ЛЕЧЕБНОДИАГНОСТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ СТРЕПТОКОККОВОЙ АНГИНЕ 1.1. Общие сведения о стрептококковой ангине Определение. Ангина – общее инфекционное заболевание с местными проявлениями в виде острого воспаления одного или нескольких компонентов лимфаденоидного глоточного кольца, чаще всего небных миндалин. Стрептококковая ангина – ангина, ведущую роль в патогенезе которой играет бета-гемолитический стрептококк А. Факторы риска, этиология и патогенез заболевания. БГСА передается воздушно-капельным путем. Источниками инфекции являются больные и реже бессимптомные носители. Вероятность заражения увеличивается при высокой степени обсемененности и тесном контакте с больным. Вспышки острого БГСАтонзиллита чаще всего встречаются в организованных коллективах (в детских дошкольных учреждениях, школах, воинских частях и т. д.). Поражаются преимущественно дети в возрасте 5-15 лет, а также лица молодого трудоспособного возраста. Наибольшая заболеваемость отмечается в зимневесенний период. Осложнения. БГСА довольно быстро преодолевает естественные барьеры слизистой оболочки миндалин, после чего высвобождаются медиаторы воспаления, повышается проницаемость стенок сосудов, происходит отёк паренхимы миндалин, образуются налёты на поверхности, повреждается капсула миндалины. Затем, при отсуствии лечения, гнойный процесс распространяется в околоминдаликовую клетчатку(паратонзиллярный абсцесс), он развивается в окологлоточное пространство и средостение(медиастинит), приводя к тонзиллогенному сепсису. В ином случае после прохождения естественных барьеров БГСА распространяется по лимфатическим сосудам. Он выделяет экзотоксины, появляется лихорадка, токсическое действие на сердце, нервную систему, 7 нарушение функций иммунитета. Начинают появляться антитела к эндотелию сосудов, сердца, почек, синовиальной оболочки суствов, развивается ревматизм, эндокардит, гломерулонефрит, васкулит. Сведения о возбудителе. Бета - гемолитический стрептококк группы А (пиогенный стрептококк, БГСА, S. pyogenes) - грамположительный, неспорообразующий, неподвижный микроорганизм. [21] Встречается повсеместно, часто колонизирует кожные покровы и слизистые оболочки человека, а в холодный сезон частота носительства в носоглотке у школьников может достигать 25%. Резервуаром служит больной человек или носитель. Главными путями передачи являются воздушнокапельный, контактный и пищевой. Патогенез заболеваний связан с продукцией токсинов: гемолизина, стрептолизина, стрептокиназ А и В, дезоксирибонуклеазы, гиалуронидазы. [21] Основные нозологические формы заболеваний представлены поверхностными (ангины, фарингит, импетиго, рожа), инвазивными (некротизирующий фасциит, миозит, менингит, эндокардит, пневмония, послеродовой сепсис) и токсинопосредованными (скарлатина, синдром токсического шока) инфекциям. Со стрептококковой инфекцией связано также возникновение неврологических расстройств у детей, проявляющихся обсессивнокомпульсивными расстройствами (PANDAS-синдром). Streptococcus pyogenes сохраняет 100%-ю чувствительность к бета-лактамным антибиотикам (пенициллинам, цефалоспоринам, карбапенемам). Они остаются единственным классом антибиотиков, к которым у S.pyogenes не развилась резистентность. [19] Актуальной проблемой является устойчивость к макролидам, которая в некоторых регионах мира превышает 30%. Почти в 90% случаев резистентность к макролидам была обусловлена метилированием рибосом, в остальных случаях она была связана с активным выведением (эффлюксом) антибиотика из клетки. Классификация: Первичные виды: 8 -катаральная -лакунарная -фолликулярная -язвенно-пленчатая Вторичные: - при острых инфекционных заболеваниях – дифтерии, скарлатине, кори, туляремии, брюшном тифе, инфекционном мононуклеозе. - при заболеваниях системы крови – агранулоцитозе, алиментарно-токсической алейкии, лейкозах. Выделяют особые формы ангин: вирусную, грибковую, сифилитическую. [10] Клиническая картина первичных ангин. Катаральная ангина обычно протекает в легкой форме: начало заболевания острое, температура тела субфебрильная. Общие явления (головная боль, слабость, недомогание, ломота в суставах) выражены умеренно. Боль в горле незначительная. При осмотре ротоглотки: гиперемия слизистой оболочки небных миндалин, небных дужек, мягкого неба; увеличение небных миндалин, налеты отсутствуют. Регионарные лимфоузлы увеличены незначительно (до 1 см в диаметре), умеренно болезненные. Фолликулярная ангина. Состояние пациентов средней тяжести и тяжелое: температура тела 38–39 °С и выше, выражены симптомы интоксикации (озноб, головная боль, боли в мышцах и суставах, бледность кожных покровов, нарушение сна и аппетита). Интенсивная боль в горле. У детей может быть сонливость, рвота, судороги, нарушение стула. При мезофарингоскопии: яркая гиперемия и отек слизистой небных дужек и миндалин. Последние увеличены в размерах, на поверхности субэпителиально видны округлой формы желтоватые возвышения (нагноившиеся фолликулы). Язык обложен белым налетом, сухой. Регионарные лимфоузлы увеличены (1 см в диаметре и более), резко болезненные.[20] Лакунарная ангина клинически протекает как фолликулярная ангина. При осмотре ротоглотки: гиперемия слизистой небных дужек и миндалин. Небные 9 миндалины увеличены в размерах. На их поверхности имеются налеты беложелтого цвета, располагающиеся в устьях лакун, могут сливаться между собой и покрывать всю поверхность, не выходят за пределы миндалин, частично снимаются шпателем, не оставляя кровоточащей поверхности, растираются между двумя шпателями или предметными стеклами, растворяются в сосуде с водой, создавая муть. В процесс могут вовлекаться боковые валики глотки, становясь отечными и гиперемированными.[20] Инструментальные и лабораторные исследования. При катаральной форме - в анализе крови: небольшой лейкоцитоз, повышение СОЭ. Фолликулярная форма - В анализе крови: лейкоцитоз более 12,0 × 109 г/л нейтрофильный сдвиг формулы влево, ускоренная СОЭ (20–50 мм/ч). В анализе мочи могут отмечаться следы белка, микрогематурия. При лакунарной форме изменения лабораторных показателей схожи с таковыми при фолликулярной ангине.[20] Дифференциальная диагностика. Распознать стрептококковую этиологию заболевания важно для адекватной терапии. Часто приходится дифференцировать катаральную ангину от вирусного фарингита, при котором в отличие от бактериального процесса часто есть кашель, может быть насморк, нет увеличения и болезненности лимфоузлов. Бронхоэктатическая болезнь. Чаще всего сопровождается грубыми сухими разнокалиберными хрипами при аускультации, выделяется большое количество гнойной мокроты, а по результатам КТ бронхи расширены и их стенки уплотнены. В настоящее время нет строго специфических клинических симптомов, указывающих на стрептококковую этиологию острого тонзиллита. Рядом исследователей разработаны оценочные шкалы, использование которых могло бы помочь врачу предположить возможность развития стрептококкового тонзиллофарингита в каждом конкретном случае.[1] Таблица 1 – скрининговая шкала McIsaak(МакАйзек) Повышение температуры тела выше 38С + 1 балл Отсутствие кашля + 1 балл Увеличение и болезненность передних шейных ЛУ + 1 балл 10 Отёчность и гиперемия нёбных миндалин, налёты на них + 1 балл Возраст младше 3 лет + 1 балл Возраст старше 45 лет + 1 балл При оценке состояния пациента в 3 балла вероятность стрептококковой этиологии составляет около 30 %, при оценке в 4 балла – около 70 %. Прогноз и исход. Прогноз при своевременном лечении обычно благоприятный, однако при позднем начале лечения и несвоевременной диагностике стрептококковой этиологии заболевания очень высок риск развития стрептококк-ассоциированных осложнений, которые снижают шансы пациента на успешное лечение и полное восстановление трудоспособности. Общие принципы диагностики стрептококковых ангин. 1.2. Диагноз стрептококковый тонзиллит рекомендуется устанавливать на основании жалоб и анамнестических данных пациента, патогномоничных данных физикального обследования. Жалобы пациента и анамнез. Основными жалобами при ангинах являются боль в горле, усиливающаяся при глотании, и лихорадка. При неосложненном течении, как правило, боль имеет симметричный характер. В раннем детском возрасте, при невозможности вербализовать или правильно описать болевые ощущения, обращает на себя внимание отказ ребенка от еды или от проглатывания пищи, предпочтение гомогенной или жидкой пищи. Специфический анамнез, как правило, отсутствует, за исключением эпидемиологических данных об очаге острой стрептококковой инфекции (однако в последнее время вспышки острого стрептококкового тонзиллофарингита достаточно редки). Физикальное обследование. При фарингоскопии - небные миндалины гиперемированы, инфильтрированы, отечны, возможно появление экссудата (налетов) белого, грязно-белого или желтого цвета, задняя стенка глотки гиперемирована, язычок отечный. Миндалины, особенно у детей, могут увеличиваться в размерах. Увеличение миндалин при ангине носит 11 симметричный характер, что позволяет дифференцировать ангину от паратонзиллярного абсцесса. Лабораторная диагностика и инструментальные исследования. 1)стандартная эндоскопия ЛОР-органов; 2) бактериологическое обследование на BL (бациллу Леффлера) – мазки из зева и носа на дифтерию (по приказу № 950 от 1996 г. обследование на дифтерию при любых налетах на миндалинах и паратонзиллитах); 3) общий анализ крови и мочи; 4) бактериологическое исследование (выделение культуры возбудителя из мазков с поверхности миндалин и/или задней стенки глотки); 5) экспресс-определение стрептококкового антигена с помощью тест-полосок с поверхности миндалин; 6) иммуносерологическое исследование (определение антистрептолизина О (АСЛО), антиДНКазы В или других противострептококковых антител). Первые два диагностических мероприятия являются обязательными (стандарт медицинских исследований при ангине), остальные – желательны. Общий анализ крови выполняют в начале заболевания для дифференциальной диагностики первичных и вторичных острых тонзиллитов. После перенесенной ангины с учетом риска развития осложнений показаны следующие исследования: 1) контрольное исследование крови и мочи; 2) ревмопробы (С-реактивный белок, АСЛО, серомукоид); 3) ЭКГ; 4) консультации специалистов (по показаниям): инфекциониста, терапевта, кардиоревматолога и др.[5] 1.3. Общие принципы лечения стрептококковой ангины. Цели лечения: 1) Устранение симптомов и улучшение качества жизни; 2) Уменьшение будущих рисков, профилактика обострений; 3) Пофилактика и предотвращение распространения заболевания. 12 Немедикаментозное лечение. Домашний или стационарный режим в зависимости от тяжести больного, социальных условий. Госпитализация осуществляется в инфекционную больницу. При тяжелом и среднетяжелом течении ангины, когда отмечаются фебрильная температура тела, выраженные симптомы интоксикации – головная боль, слабость, боли в животе, рвота, показана инфузионная терапия и постоянное наблюдение врача. Также немаловажна изоляция пациента, особенно это касается семей с большим количеством детей. Необходим постельный режим, для снижения нагрузки на миокард и профилактики одного из возможных осложнений стрептококковой ангины, а также щадящая молочно-растительная витаминизированная диета. Следует искючить острую и грубую пищу, требующую много энергии на её переваривание.[19] Медикаментозное лечение. Антибактериальная терапия. Учитывая природную высокую чувствительность стрептококка к пенициллинам, применяют препараты феноксиметилпенициллин пенициллинового в дозировке 100мг/кг/сут ряда. в 4 Например, приема, или амоксициллин 30-60мг/кг/сут в 3 приема 10 дней. Также допустимы цефалоспорины 1-2 поколения, а при наличии аллергических реакций назначают макролиды – азитромицин 10мг/кг/сут в 1 прием 5 дней. Если же пациент принимал антибиотики в предыдущий месяц, то препаратом выбора будет амоксиклав 40мг/кг/сут в 2-3 приема 10 дней. При тяжёлом течении препараты вводятся парентерально. Дезинтоксикационная терапия – в лёгких случаях включает в себя обильное питье, а при тяжёлом течении и высоком риске развития осложнений показана инфузионная терапия(глюкозо-солевые растворы). НПВС – терапия для снижения температуры и снижения болевых ощущений – парацетамол 10мг/кг, ибупрофен 5-10 мг/кг, анальгин 50% 0,1мл/год жизни. Для пациентов с отягощённым аллергологическим анамнезом – лоратадин, дезлоратадин, цитеризин. 13 Местное противовоспалительное лечение – полоскание ротоглотки 2% щелочным или солевым раствором, отварами календулы, шалфея, ромашки, кашкары. Можно местно использовать антисептики и обезболивающие в виде готовых комбинированных лекарственных форм. Также возможно применение компресса с раствором димексида 1:4 разведенного с водой на область подчелюстных и шейных лимфоузлов при отсуствии гиперемии тела.[1] Хирургическое лечение. Тонзиллэктомия показана только пациентам с хронической формой, однако, основными показаниями являются: -Тонзиллит c большим количеством рецидивов. Операцию назначают, если пациент страдает от 5-7 обострений в течение 1-2 лет -Синдром остановки дыхания во сне -Гнойные осложнения патологии -Декомпенсированная форма заболевания -Нарушения глотания -Хронический тонзиллит, повышающий риски возникновения ряда сопутствующих патологий (болезней почек, ревматизма и др.). -Нарушения дыхания в дневное время. Выводы по теоретической главе. 1. Выполнив анализ имеющихся данных медицинской научной литературы, можно сделать заключение, что ангина является заболеванием, трудным в дифференциальной диагностике из-за схожей клиники, требующим своевременного лечения специфическими антибиотиками. 2. Ведущие патогенетические причины – экзотоксины бета-гемолитического стрептококка и воспалительная реакция миндалин. 3. Ведущие симптомы – повышение температуры тела, гиперемия и отёк слизистой ротоглотки, интенсивная боль в горле. 4. Основной метод диагностики – физикальное обследование и экспресс-тест на определение бета-гемолитического стрептококка А. 14 5. Прогноз благоприятный при своевременном начале лечения, однако заболевание имеет очень большой перечень осложнений и довольно сложно поддается дифференцированию, что затрудняет своевременное начало лечения. 15 ГЛАВА 2. ИЗУЧЕНИЕ ОСНОВНЫХ ПРИНЦИПОВ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ ПРИ СТРЕПТОКОККОВОЙ АНГИНЕ В УСЛОВИЯХ АМБУЛАТОРНОГО ПРИЕМА 2.1. Анализ данных, представленных в медицинских картах амбулаторного больного База исследования: «Станция скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова Департамента здравоохранения г. Москвы» Методы и методика исследования. Для проведения данного исследования были изучены данные соверменной литературы по принципам диагностики и медикаментозного лечения пациентов со стрептококковой ангиной. При прохождении практики в медицинской организации были отобраны протоколы в которых содержались данные о проводимом амбулаторном лечении. Клинический случай №1 Паспортная часть. Шабатов Юрий Олегович, 35 лет. Работник строительного предприятия(промышленный альпинист). Обратился в поликлинику к участковому терапевту в декабре 2022г. по поводу непроходящих болей в горле в течение недели, начало которых связывает с переохлаждением во время работы на стройке. Самостоятельно принимал обезболивающие, которые снимали боль на 1-2 часа, после чего она возобновлялась. Жалобы пациента. Сильная непроходящая боль в горле, незначительно купируется обезболивающими. Ухудшение сна, снижение аппетита, постоянную вялость в течение последней недели. Анамнез болезни. Боль в горле появилась 7 дней назад, после сверхурочной смены на строительном предприятии(работал на высоте 30 этажа более 12 часов подряд). Самостоятельно принимал парацетамол, который снимал боль на 1-2 часа, после чего она возвращалась. Достаточно часто болеет ОРВИ, 16 в анамнезе имеется правосторонняя нижнедолевая пневмония. Аллергические заболевания у себя и у родственников отрицает. В детстве переболел ветрянкой и гепатитом А. Анамнез жизни. Родился в полной семье, рос и развивался нормально. Работает промышленным альпинистом уже в течение 10 лет, служил и был демобилизован. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание понижено. Курит последние 5 лет примерно по 1 пачке сигарет в день. В 2009 году проводилась операция по удалению аппендикулярного отростка. В 2018 году получил травму на предприятии в результате падения с высоты, проводилась операция по поводу остеосинтеза малой берцовой кости. В 2020 году был госпитализирован с диагнозом COVID-19, выписан с диагнозом правосторонняя нижнедолевая пневмония. Контакт с больными инфекционными заболеваниями отрицает. Наследственность не отягощена. Имеет частную медицинскую страховку от предприятия. Объективные данные. Общее состояния – средней тяжести. Сознания ясное, положение активное. Астенический тип телосложения. Рост 180см, вес 57 кг. Температура тела 37.1 С, кожные покровы и видимые слизистые чистые, розового цвета, пигментация отсутствует. В правой подвздошной области послеоперационный рубец. Отёки на лице и ногах отсутствуют, влажность кожи нормальная, тургор не нарушен. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно, пальпируются передне-шейные лимфатические узлы, примерно до 1.5см в диаметре, с окружающими тканями не спаяны, резко болезненны. Зев выраженно гиперемирован, отёчен, имеется белый неснимаемый налёт. Миндалины увеличены, гиперемированы, отёчны, также содержат белый налёт. Дыхательная система. Грудная клетка астенической формы, тип дыхания - смешанный, перкуторно – легочный звук. Аускультативно: в легких дыхание везикулярное. Кашель, боль, одышка – отсутствуют. 17 Сердечно-сосудистая система. Тоны сердца ритмичные, не приглушены, перкуторно границы сердца не расширены. Частота сердечных сокращений (ЧСС) – 80 в минуту, артериальное давление (АД) – 110/65 мм рт. ст. Частота дыхательных движений (ЧДД) – 20 в минуту. Лабораторные исследования. Эритроциты 5,39 х 10^12/л, гемоглобин 163 г/л, лейкоциты 12,4 х 10^9/л, эозинофилы 2,3%, нейтрофилы 58,6%, лимфоциты 31,3%, моноциты 4,8%, СОЭ 15 мм/ч, СРБ 13мг/л, холестерин 3,4 ммоль/л. АСЛО - 967 МЕд/мл. Экспресс-тест на наличие антител к БГСА – положительный. Мазок из зева на флору и чувствительность к антибиотикам и бактериофагам выявил наличие пиогенного стрептококка. Мазок на возбудителя дифтерии(BL) отрицательный. Инструментальные исследования. Эндоскопия и исследование ЛОРорганов. При осмотре слизистая оболочка носа розовая и влажная, перегородка по средней линии, раковины не отёчны, отделяемого нет. Слизистая ротоглотки красная, нёбные миндалины отекли и покраснели, на них виднелся белый налёт, который не снимался шпателем. Определялись незначительные кровоизлияния в области язычка. Вход в гортань свободный, надгортанник развёрнут, голосовая щель широкая. Наружный слуховой проход правого и левого уха широкий, свободный, барабанная перепонка серая. На экг ритм синусовый, 72 в минуту, без патологии. Эхокардиография: аорта не уплотнена, не расширена. Клапанного поражения нет. Миокард нормальной толщины, эхогенность однородная, зон гипокинеза не выявлено. Систолическая функция левого желудочка сохранена. Перикард не изменен. Лечение. Немедикаментозное лечение – пациенту назначена щадящая диета и обильное питьё, показана изоляция от членов семьи и детей, а также постельный режим. Медикаментозное лечение – Феноксиметилпенициллин в дозировке 100мг/кг/сут в течение 5 дней(2г на один приём 3р. в сутки). 18 -НПВС – парацетамол 500мг при повышении температуры или увеличении болезненных ощущений. -полоскание горла щелочным раствором каждые 2-4 часа. -Бензидамина гидрохлорид(«Ангидак») по 2-4 впрыскивания до 6 раз в сутки после еды. Диагноз. Острый стрептококковый фарингит неосложнённый. Обоснование. Гиперемия, отёчность и налёты на миндалинах, положительный тест на антитела к БГСА, АСЛО более 625Мед/мл. Клинический случай №2 Паспортная часть. Фирсов Антон Викторович, 2 года 3 месяца, посещает детское дошкольное образовательное учреждение. Обратился к педиатру с жалобами на повышение температуры до 40С, озноб, слабость. Жалобы пациента. Повышение температуры до 40С, слабость, озноб, головная боль, недомогание, боль в горле при глотании. Анамнез болезни. Указанные симптомы появились 2 дня назад, родители пытались предпринять самостоятельные попытки снижения температуры с помощью парацетамола в дозировке 250мг. В это же время отмечался насморк. Контакты с инфекционными больными со слов матери отсутствуют. Настоящие заболевание связывает с переохлаждением так как накануне длительное время пребывал на улице детской площадки. Анамнез жизни. Растет и развивается в соответствии с возрастом, жилищные условия удовлетворительные. Контакта с инфекционным больными отрицает, проживает в благоустроенной квартире с мамой, с папой и братьями. Правила личной гигиены соблюдаются, питание регулярное, питается только дома, домашних животных нет, водоснабжение центральное, употребляет кипяченую воду. Ребенок от 5 беременности ,3 родов , 2 аборта. Роды были естественным путем на 38 недели беременности, беременность протекало без угроз. Ребенок родился доношенным, с весом 3кг 200гр, рост 55 см, приложили к груди сразу. В роддоме пребывали 7 дней. Пуповина отпала на 5 день. Заболеваний перенесенных на 19 период новорожденности нет. Вскармливался грудью до 1 месяца беспорядочно, после был переведен на искусственное вскармливание, а с 6 месяца стали прикармливать. Прививки получал по плану. Перенесенные заболевания частые ОРВИ, Ларинготрахиит, ОКИ. Объективные данные. Общее состояние ребенка средней степени тяжести за счет умеренной интоксикации и лихорадки. Сознание ясное, ребенок вялый, аппетит снижен. Грудь не сосет. Телосложение правильное. Питание удовлетворительное. Кожные покровы бледные. Цианоза нет. Конечности теплые. Сыпи нет. Язык обложен белым налетом. Глаза не запавшие. Кожная складка расплавляется сразу. Периферических отеков нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Костно - мышечная система без видимых деформаций. Органы дыхания. Дыхание через нос свободное, отделяемого гнойного, серозного нет. Кашля нет. Зев умеренно гиперемирован, на миндалинах беловатые фолликулы диаметром 2-3 мм, возвышаются над поверхностью, не снимаются шпателем с обеих сторон. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Экскурсия грудной клетки в полном объеме. Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания - смешанный, глубина средняя, частота - 20 в минуту, ритм правильный. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковой силы. При сравнительной перкуссии ясный одинаковый лёгочный звук с двух сторон. Подвижность нижних краев - 3 см. При аускультации лёгких на симметричных участках определяется везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет. Органы кровообращения. Осмотр: Область сердца без выпячивания. Верхушечный и сердечный толчок не просматриваются. Пальпация: Сердечный толчок не определяется. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье по средне-ключичной линии кнаружи, нормальной силы. ЧСС 128 в мин. 20 Перкуссия: Границы относительной сердечной тупости. Верхняя - 2 межреберье, левая - 0,5-1,5 кнаружи от среднеключичной . Правая - кнутри от правой парастернальной линии. Аускультация: Сердечные тоны ритмичные, ясные, звучные. Шумы отсутствуют. Патологические пульсации не визуализируется. Над яремными венами "шум волчка" не определяется. Над бедренными артериями систолический тон, двойной тон Траубе и тон Виноградова не выслушиваются. Органы пищеварения. Живот обычных размеров, симметричный, не изменен. Рубцов и грыжевых выпячиваний нет. Венозная сеть не выражена. В области анального отверстия и перианальной области патологии не выявлено. Пальпация: Симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя отрицательные. Живот мягкий, безболезненный. Расхождения прямых мышц живота нет. Выбуханий в области паховых колец и пупка нет. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной и левой латеральной областях в виде смещаемого цилиндра. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде смещаемого цилиндра с грушевидным расширением. Конечный отдел подвздошной кишки пальпируется в виде урчащего и перистальтирующего цилиндра с гладкой поверхностью. Восходящая, нисходящая и поперечная ободочная кишки пальпируются в виде мягких цилиндров, безболезненных. Аускультация: Выслушиваются периодически возникающие кишечные шумы. Шум трения брюшной стенки отсутствует. Печень пальпируется у края реберной дуги, безболезненная, край ее ровный, эластичный. Размеры печени по Курлову 7-6-5 см. Симптомы Кера, Мерфи, Мюсси, Ортнера отрицательные. Поджелудочная железа не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Данные лабораторных исследований. Эритроциты 4.5 х 10^12/л, гемоглобин 123 г/л, гематокрит 40%, лейкоциты 25,4 х 10^9/л, эозинофилы 2,3%, нейтрофилы 55,6%, лимфоциты 31,3%, моноциты 4,8%, СОЭ 25 мм/ч, СРБ 17мг/л, АСЛО - 781 МЕд/мл. Анализ мочи. Цвет светло желтый; Реакция щелочная; Прозрачная; Белок – отр; Сахар – отрицательно; Лейкоциты - 0-1-0 в поле зрения. Мазок из зева на 21 бетагемолитический стрептококк положительный. Мазок из носа бетагемолитический стрептококк положительный. Мазок из зева на флору положительный. Инструментальные исследования. Фарингоскопия. зев умеренно гиперемирован, на миндалинах беловатые фолликулы диаметром 2-3 мм, возвышаются над поверхностью, не снимаются шпателем с обеих сторон. Язык обложен белым налетом. Диагноз. Лакунарная ангина средней степени тяжести. Обоснование. Возраст до 3 лет(фактор риска), жалобы(температура, боли в горле), частые ОРВИ, в анализах – сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Лечение. Цефазолин 250мг 2р/сут в течение 5 дней внутримышечно. Парацетамол 200мг 3 раза в сутки для снижения температуры и уменьшения болевых ощущений. Супрастин 2% по 0,3мл внутримышечно раз в сутки. 2.2. Выводы по практической главе По результатам анализа клинических случаев и тактики ведения пациентов сделаны выводы: 1. Особенность ведения пациентов стрептоккокковым фарингитом – дифференциальная диагностика, требующая точного определения наличия в патогенетическом процессе бетагемолитического стрептококка А, что обуславливает подход к выбору антибактериальной терапии. Несвоевременная диагностика может привести к большому количеству осложнений. Ведущим фактором риска для пациента 1 стало наличие пневмонии в анамнезе(вероятнее всего она была ассоциирована с бетагемолитическим стрептококком), а также переохлаждение. Данный клинический случай является достаточно специфическим, так как ангина протекала без существенного повышения температуры, но на миндалинах имелся белый налёт, что говорит о более тяжёлой её форме. 22 Пациент 2 изначально находился в группе риска по возрасту(до 3х лет), также часто болел ОРВИ, в связи с чем была высока вероятность присутствия в патогенезе заболевания БГСА. Стандартный объём мероприятий при любом фарингите – сбор жалоб, фарингоскопия, при наличии налёта – тест на бациллу Лефлера(дифтерия). При подозрении на инфицирование БГСА дополнительно проводится посев мазка из зева и носа, экспресс тест на наличие стрептококковых антител, а также специфические иммуносерологические исследования. 1.3. Рекомендации Наибольшее внимание следует уделять дифференциальной диагностике ангин, так как они протекают с очень схожими клиническими симптомами, а формы бывают смешанными, что ещё больше затрудняет раннюю диагностику. Также важно обращать внимание на присутствие в анамнезе любых заболеваний, которые потенциально могут быть ассоциированы с бетагемолитическим стрептококком, например, пневмонии, ОРВИ, эндокардиты, рожа, гломерулонефриты. В диагностике необходимо обращать внимание на общие маркеры воспаления, так как это чуть ли не единственный лабораторный критерий, позволяющий судить об инфекционном процессе в ротоглотке, кроме местных проявлений. Важно не забывать о диагностике других ЛОР-органов, так как высока вероятность распространения очага инфекции за пределы зева. Так, например, возникают паратонзиллярные абсцессы. Немедикаментозное лечение также играет огромную роль. Постельный режим важен не только как фактор сохранения энергии, но и профилактика развития или прогрессирования эндокардитов. Более подробная диагностика органов сердечно-сосудистой системы точно не будет лишней при установлении факта присутствия БГСА. 23 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Острый фарингит относится к числу широко распространённых заболеваний верхних дыхательных путей. В структуре ЛОР-патологии около 40 % обращений приходится на фарингиты. По данным медицинского отдела статистики МЗ РФ число больных с фарингитом различной этиологии неуклонно повышается, в 1997 г. -760800 чел., а в 1998 г. - 795500 чел. Поверхность слизистой оболочки глотки, регулярно подвергаясь воздействию микроорганизмов, представляет собой один из основных путей их проникновения в организм человека. В обычных условиях бактерии задерживаются в верхних дыхательных путях, в то время как нижние остаются стерильными за счёт эффективно работающих защитных механизмов (мукоцилиарный и иммунный). В результате несостоятельности указанных защитных механизмов развивается воспалительный процесс. Появление антибиотиков, ставших достижением века, изменило медицинские прогнозы в отношении очаговой и общей инфекций. Однако, спустя несколько лет, благодаря постоянно действующим механизмам приспособления, многие виды бактерий приобрели устойчивость к самым распространённым классам антибиотиков. Появление резистентных штаммов является основной проблемой в лечении заболеваний верхних дыхательных путей. В практике лечения ангин, в том числе стрептококковой этиологии особенно выделяется диагностический фактор. Несвоевременная диагностика приводит к развитию тяжелейших осложнений, вплоть до летальных. Также немаловажным является непонимание пациентами опасности осложнений ангин, ассоциированных с БГСА, так как большинство уже сталкивались с таким явлением, как фарингит, и не считают данное заболевание угрожающим их жизни и здоровью. 24 В медицинской практике важен фактор пропаганды здорового образа жизни, объяснения населению реальной опасности многих заболеваний, изменение подхода к сбору анамнеза и диагностике, а также рекомендации к прохождению периодических диспансеризаций, которые статистически снижают возникновение как опасных для жизни заболеваний, так и обострений хронических. Практическая значимость работы заключается в распространенности данного заболевания и высокой контагиозности, а также большом количестве стрептококк-ассоциированных осложнений и необходимости своевременной терапии. Социальная значимость состоит в том, что на данный момент огромное количество населения страны сфокусировано в городах, что обеспечивает высокую плотность населения и быстрое распространения БГСА среди жителей таких городов. Высокий риск осложнений может привести к полной или частичной потере трудоспособности граждан, а если учесть, что чаще всего болеют лица молодого возраста, то становится ясна социально-экономическая значимость проблемы. 25 СПИСОК БИБЛИОГРАФИЧЕСКИХ ИСТОЧНИКОВ 1. Клинические рекомендации: Острый тонзиллит и фарингит, Министерство Здравоохранения РФ (возрастная категория: взрослые, дети) / М., 2021. 2. Внутренние болезни: ключевые моменты. Практическое руководство / Ж.Д. Кобалава [и др.]; под редакцией Ж.Д. Кобалава. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022. – С. 117, 135. 3. Пауков В.С. Основы патологии: учебник для медицинских училищ и колледжей / В.С. Пауков. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. – С. 114. 4. Тактика врача-терапевта участкового: практическое руководство / О.М. Драпкина [и др.]; под редакцией О.М. Драпкиной, А.И. Мартынова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. – С. 223 5. Респираторная медицина [Электронный ресурс] / Под ред. А. Г. Чучалина - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017. http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785423502621.html 6. Общая врачебная практика. В 2 т. Т. 1 [Электронный ресурс] : национальное руководство / под ред. акад. РАМН И.Н. Денисова, проф. О.М. Лесняк. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017. http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970441640.html 7. Клиническая фармакология и фармакотерапия : учебник / под ред. С. В. Оковитого, А. Н. Куликова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022 Р 8. Ангины / М.Т. Галченко, М.В. Субботина. – Иркутск, 2009. 9. Инфекционные болезни: атлас-руководство. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 384 с. : ил. 10. Оториноларингология: национальное руководство / Под ред. В.Т. Пальчуна. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 960 с. - (Серия "Национальные руководства") 11. Рациональная фармакотерапия. Справочник терапевта : руководство для практикующих врачей / под ред. А. И. Мартынова, В. Н. Лариной. - 2-изд. - 26 Москва : Литтерра, 2022. Серия "Рациональная фармакотерапия" Режим доступа: https://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785423503796.html 12. Бактериальные болезни : учебное пособие / под ред. Н. Д. Ющука. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 976 с. 13. Острые тонзиллиты (ангины) в практике скорой и неотложной медицинской помощи : руководство для врачей и фельдшеров / Н. Ф. Плавунов, В. А. Кадышев, Л. Н. Проскурина. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. Серия "Скорая медицинская помощь" 14. Больничный лист в вопросах и ответах [Электронный ресурс] / Шишов М.А., Полинская Т.А., Шлык С.В. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2019. 15. Клиническая диагностика [Электронный ресурс]: учебник / Чучалин А.Г., Бобков Е.В. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. 16. Оториноларингология / В. В. Вишняков. - 2-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. 17. Радциг, Е. Ю. Острый тонзиллофарингит у детей / Е. Ю. Радциг, М. Р. Богомильский. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 160 с. - ISBN 978-5-97047783-0, DOI: 10.33029/9704-7783-0-ATD-2023-1-160. - Электронная версия доступна на сайте ЭБС "Консультант студента" : [сайт]. URL: https://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970477830.html (дата обращения: 06.04.2023). - Режим доступа: по подписке. 18. Амбулаторно-поликлиническая терапия. Стандарты медицинской помощи. Критерии оценки качества. Фармакологический справочник [Электронный ресурс] / сост. А. И. Муртазин - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2019. 19. Болезни уха, горла, носа в детском возрасте : национальное руководство [Электронный ресурс] / под ред. М. Р. Богомильского. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. Серия "Национальные руководства" 20. Диагностика и лечение пациентов с заболеваниями глаз и ЛОР-органов : учебное пособие / под ред. А. Ю. Овчинникова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 272 с. - ISBN 978-5-9704-7487-7, DOI: 10.33029/9704-7487-7-DIA-2023-1272. 27 21. Джером, К. Р. Лабораторная диагностика вирусных инфекций по Леннету / под ред. К. Джерома - Москва : Лаборатория знаний, 2018. - 783 с. - ISBN 9785-00101-598-7 22. Дмитриев, А. В. Инфекционные болезни у детей. Респираторные инфекции. Ангины. Менингококковая инфекция. Экзантемные инфекции : учебное пособие для подготовки к практическим занятиям по педиатрии студентов лечебного факультета / А. В. Дмитриев [и др. ] - Рязань : ООП УИТТиОП, 2017. 23. Пальчун, В. Т. Руководство по очаговой инфекции в оториноларингологии / под ред. В. Т. Пальчуна, А. И. Крюкова, М. М. Магомедова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 224 с. (Серия "Библиотека врача-специалиста") - ISBN 978-5-9704-3474-1. 28 ПРИЛОЖЕНИЯ 29 Приложение А Фармакотерапевтический лист. Лекарственное средство Феноксиметилпениц иллин Rp.: Tab. Phenoxymethylpenicil lini 0,25 №10 D.S.: Внутрь, по 1 таблетке 3 раза в день, за 1 час до еды Амоксициллин Rp.: Tab. Amoxicillini 0,5 D.t.d. №20 S.: Внутрь, до или после приема пищи, по 1 таб. 3 р/д Цефадроксил Rp.: Tab. "Cefadroxil" 1,0 № 10 D.S.: Внутрь, по 1 таблетке 2 раза в сутки Кларитромицин Rp.: Clarithromycini 250 mg D.t.d. № 10 in tab. S: Внутрь, по 1 табл. 1 раз в день, независимо от приема пищи Азитромицин Rp.: Azithromycini 250 mg D.t.d. № 6 in caps. S.: Внутрь по 1 капсуле 2 раза в день,за час до еды Амоксиклав Rp.: "Amoxiclav" 1000 mg D.t.d. № 14 in tab. Класс, действие Антибиоти к, пеницилли н Показания, побочный эффект Лечение инфекционных заболеваний. Дозировк Формы а выпуска 100мг/кг/ Таблетки сут в 4 приема Антибиоти См.выше к,пеницилл ин 30Таблетки, 60мг/кг/с капсулы, ут 3 суспензия приема 10дн Антибиоти См.выше к, цефалоспо рин 30мг/кг/с Таблетки, ут в 3 капсулы приема Антибиоти См.выше к, макролиды и азолиды 15мг/кг/с ут в 2 приема 10 дн Антибиоти См.выше к,азалиды 10мг/кг/с ут в 1 прием 5 дн Антибиоти См.выше к,пеницилл ин комбинир. 40мг/кг/с таблетки ут в 2–3 приема 10 сут Таблетки, сироп, порошок/ д приг.рра 30 S. По 1 таб. 2 раза в день, принимать в начале еды Натрия хлорид Rp.: Solutionis Natrii chloridi isotonicae 0,9% — 500 ml D. S. Внутривенно (капельно) по 1 флакону 1 раз в день Парацетамол Rp: Tab. Paracetamoli 500 mg D.t.d. №10 S. Внутрь, по 1 табл. до 4 раз в день, при высокой температуре, независимо от приема пищи Ибупрофен Rp.: "Ibuprofen" 400 mg D.t.d. № 20 in tab. S. по 1 таблетке 2 раза в день, проглатывать, запивая водой, лучше во время или после еды Флурбипрофен Rp.: Flurbipropheni 8,75 mg D.t.d. № 20 in tab. S.: Таблетку необходимо рассасывать в полости рта до полного растворения, по 1 таблетке не более 5 раз в сутки Анти-ангин Rp.: "Anti-Angin" № 24 плазмозаме В комплексе нители дезинтоксикационной терапии 500мл в сутки в/в Флаконы НПВС, анилиды 10мг/кг по требован ию Таблетки, сиропы, суппозит ории НПВС НПВС Антисепти к, анестетик Для облегчения боли в горле при инфекционновоспалительных заболеваниях полости рта и глотки (в качестве симптоматического средства). Возможно обострение эрозивноязвенных заб.ЖКТ. Для облегчения боли в горле при инфекционновоспалительных заболеваниях полости рта и глотки (в качестве симптоматического средства). Возможно обострение эрозивноязвенных заб.ЖКТ. Для облегчения боли в горле при инфекционновоспалительных заболеваниях полости рта и глотки (в качестве симптоматического средства). Возможно обострение эрозивноязвенных заб.ЖКТ. Противопоказан до 18 лет. Профилактика и лечение инфекционновоспалительных заболеваний полости рта и глотки. Возможна 5-10мг/кг Таблетки, по суспензия требован ию 1 таб. До 5 раз в сутки таблетки Не более 3 таб/сут таблетки 31 D.S. по 1 пастилке повышенная каждые 4 ч, но не чувствительность к более 3 пастилок/сут. препарату. Лизобакт антисептик Лечение инфекционноRp.: Tab. "Lysobact" воспалительных №30 заболеваний слизистой D.S.: Рассасывать по оболочки полости рта, 1 таблетке 3 раза в десен и гортани. сутки Возм.гиперчувствитель ность Мирамистин Антисепти Комплексное лечение Rp.: Sol. Myramistini к инфекционно0,01% - 100 ml воспалительных D.S. Для полоскания заболеваний горла 3 раза в сутки. разл.генеза. Фурацилин антисептик Комплексное лечение Rp.: Sol. Furacilini инфекционно0,02% - 100 ml воспалительных D.S. Полоскать горло заболеваний 3-4 раза в день разл.генеза. Рассасыв ать по 2 таб. 3-4 раза в сутки. таблетки 3-4 раствор полоскан ия в день Для полоскан ия горла 3-4 раза в день Таблетки, порошки д/приг.рра
